R O S A E S T E L A R O M E R O A G U I L A RR E S I D E N T E D E 2 D O A Ñ O

U R O L O G Í A

ANATOMÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR Y

GENITALES MASCULINOS

PELVIS ÓSEALos huesos pelvicos son:• El sacro• 2 huesos ilion

Ilion formado x la fusión de os centros de osificación:• ilíaco• isquiático• púbicoA nivel de acetábulo

Isquion + pubis = foramen obturador

Se divide enPelvis Mayor • cuenco• fosas ilíacas • en gran parte en

contacto con contenido intraperitoneal

Pelvis Menor• circular • órganos

urogenitales

En el estrecho superior la pelvis mayor y menor estan separadas por:Línea arcuatadesdeel promontorio sacro hasta la línea pectínea del pubis

La lordosis lumbar en postura erecta inclina el eje del estrecho superior disponiéndose paralelo al sueloEl estrecho superior se enfrenta hacia delanteLas ramas isquiopubianas inferiores se ubican horizontales

Al explorar pelvis con una incisión baja en línea media se observa la pelvis menor directamente

Las espinas ilíacas anteriores y posteriores, las crestas ilíacas, los tubérculos del pubis y las tuberosidades isquiáticas son puntos de referencia palpables que

orientan el cirujano pélvico.

El ligamento pectíneo: • Cubre la línea pectínea• Sosten seguro para suturas en hernioplastías y uretropéxias

La espina ciática • Palpable por vía transvaginal

• Se fija al diafragma pelviano y al ligamento supraespinoso

El ligamento sacroespinoso • separa los agujeros ciáticos mayor y menor.Junto con el ligamento sacrotuberoso, • estabiliza la articulación SI impidiendo la rotación hacia

abajo de el promontorio del sacro.

La articulación Sacro-Iliaca

Aquiere > fortaleza por los sigamentos anterior y posterior

El pubis• El + delgado de los huesos pelvicos• En caso de fx se pueden lesionar la vejiga la uretra y la

vagina• La resección o falta congénita no afecta la deambulación

PARED ABDOMINAL ANTERIOR

PIEL Y FASCIAS SUBCUTÁNEAS

• Para minimizar la formación de cicatrices las incisiones de la pared abdominal anterior y flancos deben de seguir las líneas de Langer

Fascia de Camper:X debajo de la piel Capa laxa de tej adiposoVasos Iliacos externos superficiales pudendos externos, y epigástricos inferiores superficiales

Fascia de Scarpa:• X debajo de la fascia

de camper y hacia arriba y afuera se fusionan

• Hacia abajo se fusionan con la fascia profunda del muslo 1cm abajo del lig inguinal

• Medialmente continua con la fascia de Colles

La fascia de Colles se fija al borde posterior del diafragma urogenital y la rama isquipubiana inferiorContinua con el Dartos del pene y el escroto

Pueden limitar la propagación de infección en fascitis necrotizante de escrotoy la extensión de la extravasación

urinaria en lesión de uretra anterior

MUSCULATURA ABDOMINAL

X de bajo de la fascia de ScarpaPared abdominal anterior:• Oblicuo mayor• Oblicuo menor • TransversoSe fusionan en la línea alba y forman la vaina del M. recto del abdomen

Línea Alba:avascular, acceso a cavidad peritoneal y pélvica

Recto abdominal:Se origina en el pubis por dentro de la espina púbica y se inserta sobre la apófisis xifoides y los cartílagos costales adyacentes

CONDUCTO INGUINAL

Cordón espermático en el hombreLigamento redondo en la mujerN. Ilioinguinal en ambos

Pared anterior y suelo=> M. oblicuo externo: se pliega sobre si mismo=> ligamento inguinalLa aponeurosis de este se dividen y forman los bordes laterales del anillo inguinal superficialSus fibras transversas unen los pilares => borde superiorPared posterior => Fascia transversalis

Anillo inguinal profundo: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina púbica, 4cm por fuera del superficialLa fibras del M oblicuo interno y transverso forman su techo

SUPERFICIE INTERNA DE LA PARED ABDOMINAL

3 elevaciones peritoneales:• Pliegue umbilical

mediano• Cubre el uraco

• Pliegue umbilical medio• Arteria

umbilical obliterada

• Pliegue umbilical lateral• Vasos

epigástricos

VÍSCERAS PÉLVICAS

RECTO

Comienza en la desaparición del mesenterio sigmoideo S3

El peritoneo continua hacia adelante sobre los 2/3 sup del recto como • Fondo de saco rectovesical (H)• Fondo de saco rectouterino o de Douglas (M)

Irrigación

Drenaje Venoso

Drenaje Linfático

• En porción inferior del ámpula las fibras del M. longitudinal del recto se unen a la fascia de Denorvilles y al esfínter uretral estriado posterior al vértice del cuerpo perineal• Estas fibras (2-10mm) se cortan para acceder a la

próstata en un abordaje inferior

• El vértice del ámpula rectal y próstata están en intima proximidad = lesiones rectales durante las prostatectomías radicales

URÉTER PÉLVICO

• División de uréter por la A. iliaca común en:• Abdominal y

pélvico

Los uréteres se encuentran a 5 cm cuando cruzar los

vasos ilíacos.

Al entrar en la pelvis, divergen a lo largo de las paredes laterales de la pelvis hacia las espinas isquiáticas.

Viajan sobre la superficie anterior de los vasos ilíacos

internos

Cerca de la espina isquiática, el uréter se convierte delante y hacia dentro para llegar a la

vejiga

En los hombres al tomar un sentido medial, se cruza por delante por los conductos deferentes y discurre con las A. vesicales inferiores,

venas y nervios en los ligamentos vesicales laterales.

En las mujeres corre posterior al ovario y luego se vuelve media y profundo hacia a la base del ligamento ancho antes de entrar en un túnel de tejido conectivo laxo a través de la sustancia del ligamento cardinal

La disección de los vasos ováricos es una causa frecuente de lesión ureteralPasa al frente de la A. uterina lesión en HTA

IrrigaciónArteria ilíaca común y la mayoría de las ramas de la A. ilíaca interna. vesicales inferiores y uterinas Llega lateralmente x lo que la incisión en el peritoneo solo debe hacerse en su lado medial

El drenaje linfático es hacia los y externos.Inervación del plexo pelviano

VEJIGA

• Capacidad de 500cc=>forma ovoide.• El uraco la fija a la pared abdominal

anterior.• Superficie superior cubierta de

peritoneo.• Con la distención sale de la pelvis y

separa el peritoneo de la pared abdominal anterior.

• Separada y protegida de la pared anteroinferior y lateral pelviana por la grasa y tejido conjuntivo laxo (Retzius)

La base está relacionada con las vesículas seminales, los conductos deferentes y el uréter terminal. El cuello vesical, que se encuentra en el meato uretral interno, descansa 3 a 4 cm por detrás del punto medio de la sínfisis del pubis. Se encuentra fijado por la fascia pélvica y por su continuidad con la próstata

En la mujer el peritoneo de la superficie superior se repliega sobre el útero para formar el fondo de saco vesicouterino y rectouterino.La vagina y el útero están interpuestos entre vejiga y recto.

La superficie interna está revestida por epitelio transicional de 6 células de espesor y yace sobre una delgada membrana basal. En su profundidad, la lámina propia forma una capa gruesa de tejido conjuntivo fibroelástico que permite distensión considerable. Debajo de esta capa se encuentra el músculo liso de la pared vesical.

Las fibras musculares relativamente grandes forman ramificaciones, y se entrelazan de forma laxa configurando las capas:• Longitudinal interna• Circular media• Longitudinal externaEsta malla de músculo detrusor es ideal para el vaciado de la vejiga.

Cerca del cuello vesical, el músculo liso es morfológica y farmacológicamente distinto del resto de la vejiga debido a que las fibras son mucho más finas. En los hombres, las fibras longitudinales internas radiales atraviesan el meato interno para tornarse continuas con la capa longitudinal interna de músculo liso de la uretra.

La capa media forma un esfínter circular preprostatico que es responsable de la continencia a nivel del cuello vesical.La pared posterior de la vejiga por detrás del meato uretral interno y el estroma fibromuscular de la próstata forma una estructura anular continua en el cuello de la vejiga (esfínter)

Las fibras longitudinales externa son más gruesas por detrás en la base vesical y se entremezclan con el musculo liso prostático para reforzar el trígono

UNIÓN URETERO VESICAL Y EL TRÍGONO

Cuando el uréter al alcanzar la vejiga las fibras de musculo liso espiraladas se tornan longitudinales.

A 2-3cm de la vejiga la vaina fibromuscular de Waldeyer se extiende sobre el uréter y lo sigue hasta el trígono.

El uréter perfora la pared vesical oblicuamente, recorre 1.5-2cm y termina en el orificio ureteral (uréter intramural)La porción intravesical se ubica debajo del urotelio vesical, con el llenado vesical esta disposición conduce a la oclusión pasiva del uréter como una válvula

• Trígono vesical: triangulo de urotelio entre los orificios ureterales y meato uretral.

• Pliegue interuretérico o Barra de Mercier, engrosamiento de la muscular.

• Musculo de Bell, entre los uretères y el meato

Capas musculares del trígono: 1. Superficial,

longitudinal, del uréter

2. Profunda, desde la vaina de Waldeyer

3. Capa detrusora; musculo liso longitudinal externo y circular medio de la pared vesical.

Además de las ramas vesicales puede ser irrigada por cualquier ateria adyacente originada de la A iliaca interna• pedículos lateral y posteriorLas venas de la vejiga confluyen la vena iliaca interna y en el plexo vesical y desembocan en la vena iliaca internaLa mayor parte de la linfa pasa a los ganglios Iliacos externos

Circulación vesical

INERVACIÓNFibras eferentes autónomas de plexo pélvico(plexo vesical)La pared vesical es ricamente inervada por terminaciones colinérgicas parasimpáticasEl cuello vesical masculino tiene gran cantidad de receptores alfa-1-adrenergicosInervación aferente por los nervios hipogástricos

PRÓSTATA

Pesa 18gr3cm longitud x 4cm ancho x 2cm de espesorEs atravesada por la uretra prostáticaUna superficie anterior, posterior y lateralVértice por debajo y base amplia arribaEnvuelta en una cápsula de colágeno elastina y abundante músculo liso.

Los ligamentos puboprostáticos fijan la próstata al pubis desde su vértice.A los lados se asienta en la porción pubococcígea del elevador del anoDebajo de la unión de la fascia endopélvica parietal y visceral (arco tendinoso) se separa la capsula prostática y encontramos el complejo de la vena dorsal

El vértice de la próstata se continua con el esfínter uretral estriado.Los músculos circular medio y longitudinal interno se extienden como esfínter pre prostático hacia abajo por la uretra

70% de elementos glandulares y 30% estroma fibromuscular.El estroma continua con la cápsula (colágeno + musculo liso)rodeando el componente glandularSe contrae durante la eyaculación

La uretra discurre más próxima a la superficie anterior.La cresta uretral discurre por la uretra prostática y desaparece en el esfínter estriado.Senos prostáticos: a cada lado de la cresta, dos surcos donde drenan los elementos glandulares.

La cresta uretral se ensancha y protruye desde la pared posterior para formar el Verum Montanum (coliculo seminal)En el vértice del coliculo encontramos el utrículo prostático, y a cada lado se abren los orificios de los conductos eyaculadores.

IRRIGACIÓN PROSTÁTICAArteria vesical inferior: 1)Arterias uretrales 2)Arterias capsularesEl drenaje venoso es al plexo periprostàtico.El drenaje linfàtico es a los ganglios obturadores e iliacos internosInervaciòn simpàtica y parasimpàtica del plexo pelviano, discurre hacia la prostata por los nervios cavernosos.

• El drenaje linfático se dirige principalmente hacia los ganglios obturadores e iliacos internos

• La inervación simpática y parasimática proveniente del plexo pelviano discurre hasta la próstata a través de los nervios cavernosos

URETRA MEMBRANOSA2-2.5cmRodeada por el musculo esfinter externo, el cual se inserta en el cuerpo perinealCuando el esfìnter se contrae las paredes son traccionadas posteriormente.

El tejido conjuntivo profundo de las paredes lateral y anterior se inserta en los lig. Puboprostàticos y el suspensorio del pene para sostener la uretra.Glandulas Bulbouretrales (Cowper), encima de la membrana perineal

CONDUCTO DEFERENTE Y VESICULAS SEMINALESNacen en la cola del epidídimo, se ubica detrás de los vasos del cordón.Recorre el conducto inguinal e ingresa en la pelvis junto a los vasos epigástricos inf.La porción terminal es dilatada y tortuosa (ampolla), puede almacenar espermatozoides.

Pared gruesa de musculo liso longitudinal ext. Y circular int. Recubierto con epitelio cilíndrico seudoestratificado.La vesícula seminal es una evaginaciòn lateral del conducto deferente, 5cm longitud, capacidad 3-4cc, contribuye a la mayor parte del liquido de la eyaculación

PENE

La raíz del pene está fija al periné dentro del fondo de saco superficial.Los cuerpos cavernosos se unen por debajo del pubis (hilio peniano), separados por un tabique.Sus espacios vasculares se comunican libremente, cubiertos por una resistente túnica albugíneaLa piel del pene es sumamente elástica y se repliega en su parte distal para formar el prepucio.

Fibras longitudinales externas y circulares internas, cuyos haces atraviesan los cuerpos eréctiles para formar los senos cavernosos.El cuerpo esponjoso discurre en la cara ventral y se expande para coronarlos como el glande

La uretra atraviesa el cuerpo esponjoso en toda su longitud, dilatada en el segmento bulbar y glande ( fosa navicular).Galndulas de Litre; secretoras de mocoLa fascia de Buck rodea ambos cavernosos dorsalmente y se divide para rodear el cuerpo esponjoso en la parte ventral.

Su irrigaciòn deriva de las ramas pudendas externas de los vasos femoralesLa arteria peniana común continua por el canal de Alcock, encima de la membrana perineal, 3 ramas: 1) Arteria Bulbouretral (uretra, cuerpo esponjoso y glande) 2) Arteria Cavernosa ( senos cavernosos) 3) Arteria Dorsal del pene ( cuerpo esponjoso). Ramas cavernosas y circunferenciales

La vena Dorsal del pene drena en el plexo periprostático.Venas circunflejas, presentes en 2/3 distales Los nervios dorsales proporcionan inervación sensitiva.Los nervios cavernosos, perforan los mismos y llevan inervación simpática y parasimpática desde el plexo pelviano

ESCROTO•Piel pigmentada, con vello, rica en glándulas sebáceas y sudoríparas•Rafe, separaciòn en dos compartimientos por un tabique.•La capa de musculo liso del Dartos se continua con la Fascia de Colle, la fascia de Scarpa y el dartos del pene

Fascias espermáticas: 1. Externa; deriva de la fascia del

Oblicuo ext.2. Musculo y fascia del cremaster;

Oblicuo int.3. Interna; continuaciòn de la fascia

trasnversalis4. Túnica vaginal; del peritoneoEn el borde posterolateral se fija a la pared escrotal las túnicas vaginales.

La pared anterior del escroto está irrigada por los vasos pudendos ext. E inervada por los nervios ilioinguinal y genitofemoral, no cruzan el rafe.El dorso posterior irrigado por las ramas escrotales posteriores e inervado por los N. perineales.Las fascias espermáticas las irriga la A. cremasterica, A. del deferente y testicular

El pene y escroto drenan en los ganglios inguinalesGanglio de Cloquet, Fuera del anillo femoral, no atraviesan el rafe de la linea media y drenan en los ganglios linfàticos superficiales homolaterales

TESTICULO

4-5 cm de longitud, 3cm ancho y 2.5cm de espesor, vol. 30cc.Cubiertos por una capsula que comprende: 1) Tùnica vaginal visceral, 2) Tùnica albuginea, 3) Tùnica vascular.El Epidìdimo se fija a la cara posterolateral Por debajo la tùnica albuginea se invagina para formar el mediastino testicular o cuerpo de Higmoro

200-300 lobulillos cónicos que contienen a los túbulos seminíferosLas células intersticiales de Leydig se ubican en el tejido laxo que rodea los túbulos producen testosterona

El cordón espermático esta formado por:• conducto

deferente• Vasos

testiculares• Fascias

espermáticas

Arteria testicular: 1) rama interna, 2) rama inf. 3) rama capital ( cabeza del

epidídimo)Las A. testiculares ingresan al mediastino y se ramifican en la túnica vascular.Por la distribución vascular , el polo superior es más indicado para biopsiar o suturar.Plexo pampiniforme, rodea la A. testicular. Intercambio de calor por contracorriente

El testículo izquierdo drena en la V. renal, el derecho en la VCI.Las venas testiculares pueden anastomosarse con las pudendas externas, cremastéricas y del conducto deferente.Los vasos linfáticos drenan en los ganglios Paraaórticos e Interaortocavos.Inervación: Plexo renal, aórtico y pelviano. Ramo genital del genitofemoral inerva la túnica vaginal y escroto suprayascente.