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MODULOS DE GUIAS DE MANEJO DE ENFERMEDADES PREVALENTES EN ISBM ABRIL-2013 INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL SUB DIRECCION DE SALUD DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

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MODULOS DE GUIAS DE MANEJO DE

ENFERMEDADES PREVALENTES EN ISBM

ABRIL-2013

INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL

SUB DIRECCION DE SALUD

DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NORMALIZACIÓN

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Presentación

El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial a través de su política de desarrollo institucional

ha promovido una mejor organización técnica y administrativa orientada al cumplimiento de su

misión de proveer servicios de calidad a los maestros/as y su grupo familiar.

La atención primaria en salud, es la asistencia sanitaria esencial y accesible; en este sentido los

policlínicos y consultorios magisteriales representan, el primer nivel de contacto, del maestro(a),

la familia y la comunidad educativa con el Programa Especial de Salud, el cual trabaja para llevar la

atención de salud, lo más cerca posible al lugar donde los educadores y su familia, viven y

trabajan.

Con la finalidad de regular la calidad de atención que el ISBM desea brindar a sus afiliados, el

Consejo Directivo aprobó en diciembre del 2011, un organigrama de funcionamiento distinto.

En este nuevo esquema de organización el Programa Especial de Salud está funcionando bajo la

conducción de la Subdirección de Salud; de la cual depende la División de Servicios de Salud,

quien a través de Normalización es la responsable de estandarizar procesos asistenciales para la

prevención primaria, secundaria y terciaria.

En este sentido, la “MODULOS DE GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDADES PREVALENTES EN

ISBM”, enfermedades reportadas por el sistema información entre las diez primeras causas de

consulta externa” en ISBM.

Este documento tendrá como objetivo, guiar a los profesionales, en el proceso de atención clínica

especifica; constituyéndose en una herramienta valiosa para los establecimientos de primer nivel

de atención, quienes deberán poner en práctica, divulgar, y dar cumplimiento obligatorio.

Lo que se transcribe para conocimiento y efectos pertinentes.

Profesor Rafael Antonio Coto López

Director Presidente.

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GUIAS DE MANEJO DE ENFERMEDADES

PREVALENTES EN ISBM

ABRIL – 2013

INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL

SUB DIRECCIÓN DE SALUD

DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NORMALIZACIÓN

NORMALIZACIÓN

ISBM

MANUALES

NORMAS

GUIAS

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CONSEJO DIRECTIVO DEL

INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL

Prof. Rafael Antonio Coto López

DIRECTOR PRESIDENTE

Prof. Simón Marcelino Díaz Salazar

DIRECTOR PROPIETARIO

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

Lic. Jorge Edgardo Portillo Monge

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

Profa. Gloria Marina Muller Díaz

DIRECTORA PROPIETARIA

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

Lic. Alfonso Antonio Sánchez Machuca

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

Lic. Salomón Cuéllar Chávez

DIRECTOR PROPIETARIO

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA

Lic. Carlos Gustavo Salazar

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA

Dr. Milton Giovanni Escobar

DIRECTOR PROPIETARIO

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD

Dra. Sofía Célica Villalta Vda. De Delgado

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD

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Ing. José Oscar Guevara Álvarez

DIRECTOR PROPIETARIO

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS

Lic. Ernesto Antonio Esperanza León

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS

Prof. Paz Zetino Gutiérrez

DIRECTOR PROPIETARIO

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN

EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN

Lic. José Efraín Cardoza Cardoza

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN

EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN

Licda. Gladys Emeli Argueta de López

DIRECTORA PROPIETARIA

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN

EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN

Lic. Pedro Alfredo Rodríguez Ozuna

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN

EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN

Lic. José Carlos Olano Guzmán

DIRECTOR PROPIETARIO

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN

EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN

Lic. José Edgardo Guidos Hernández

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL

ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE

DIRECCIÓN

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EQUIPO TÉCNICO

Dr. Jorge Avelino González Montenegro

SUBDIRECCIÓN DE SALUD

Dr. Johsnny Eddie Gómez López

DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Omar Keller Catalan Vásquez

DIVISIÓN DE SUPERVISIÓN Y CONTROL

Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires

NORMALIZACIÓN

Dra. María Eugenia Fuentes Rubio

DOCENCIA EN SALUD

CRÉDITOS:

Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires: Elaboración de documento

Dra. María Eugenia Fuentes Rubio: Revisión técnica.

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MEDICOS ESPECIALISTAS PARTICIPANTES VOLUNTARIOS:

Dr. Herbert Salazar Alergólogo

Dr. Hernán Darío Sánchez Ramos Fisiatra

Dr. José Alfredo Martínez Martínez Oftalmólogo

Dr. Carlos Aníbal Monge López Medicina Interna

Dr. Carlos Henríquez Nefrólogo

Dr. Carlos Miguel Ortiz Zepeda Dermatólogo

Dra. María Eugenia Fuentes Rubio Medicina Interna

Dra. Ivy Ivonne Galdámez de Torres Endocrinóloga

Dra. Ana Elda Flores de Reyna Ginecóloga

Dra. Carolina Mejía Neumóloga Dra. Carolina Jeannette Recinos Bolaños Endocrinóloga Dra. Rosa Violeta Huezo Medicina Interna Dr. Héctor Rodolfo Castro Neurólogo, Dr. Carlos Ernesto Argueta Acevedo Otorrinolaringología, Dr. Néstor Godofredo Ayala Gómez Nefrólogo Dra. Marta Patricia Rivera de Quintanilla Oftalmóloga Dr. Jorge Sergio Hasbun Dermatólogo Dr. William Edgardo Ramos Vega Urólogo Dra. Francisca de la Paz Flores de Galán Dermatóloga Dra. Diana Svetlana Morales Villanueva Ginecóloga Dra. Ligia Vásquez Neumóloga

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Contenido

MODULO I

CONTENIDO ADMINISTRATIVO PÁGINA

1. Introducción 11 2. Objetivos 11 3. Ámbito de aplicación 13 4. Disposiciones generales 13 5. Observancia de la guía 13 6. Modificación de guía 13 7. Vigencia de la guía

MODULO II

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

8. Rinitis Alérgica, CIE- 10-J30 14 9. Asma CIE- 10-J45 20 10. Rinofaringitis Aguda, CIE- 10-J00 27 11. Faringitis Aguda, CIE- 10-J02 30 12. Amigdalitis Aguda, CIE- 10-J03.9 30 13. Sinusitis AgudaCIE-10-J01.9 33 14. Otitis Media CIE-10-H66.9 35 15. Bronquitis Aguda, CIE- 10-J20.9 36 16. Neumonía Adquirida en la Comunidad, CIE-10-J18.9 40

MODULO III

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

17. Dispepsia CIE-10 K-30 45 18. Gastritis Crónica no específica CIE-10-k29.5 48 19. Diarrea y Gastroenteritis, CIE-10-A09 50 20. Síndrome de Colon Irritable CIE-10-K58 56

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MODULO IV

ENFERMEDADES DE SISTEMA URINARIO

21. Infección de Vías Urinarias, CIE-10-N39.0 60

MODULO V

ENFERMEDADES METABOLICAS

22. Hipertensión Arterial CIE-10- I10 65 23. Diabetes Mellitus CIE-10-E10-E14 75 24. Hipotiroidismo CIE-10 (E02.0) 86

25. Dislipidemia CIE-10(E78-E78.2) 88 26. Obesidad CIE-10-E66.0) 95

MODULO VI ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VIRUS Y HONGOS

27. Dengue CIE-10-A90 112 28. Varicela / Zoster CIE-10- BO1.9 114 29. Tiña Crural CIE-10-B35; Tiña corporal CIE10-B36 116

30. Tiña de uñas CIE-10-B37; Candidiasis ungueal CIE-10-B37 118

MODULO VII ENFERMEDADES DE LA CABEZA Y COLUMNA VERTEBRAL

31. Cefalea CIE-10-51 119 32. Cervicalgia y dorsalgia CIE-10-M54.2 125 33. Lumbalgia CIE-10-M54.5 131

MODULO VIII, ENFERMEDADES DE LOS OJOS

34. Conjuntivitis aguda CIE-10-H10.3 135

MODULO IX PARASITISMO INTESTINAL

35. Ascaridiasis CIE-10-B77 138 36. Oxiuros CIE-10-B80 139 37. Ancylostoma Duodenale CIE-10-B76 140 38. Amebiasis intestinal CIE-10-A06 141 39. Giardiasis CIE-10-A07.1 144

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MODULO X ENFERMEDADES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

40. Infecciones Vaginales CIE 10- N76.0 – N76.1 146 MODULO XI EMERGENCIAS MÉDICAS

41. Guía de atención de emergencias 150 • Criterios de signos vitales 158 • Criterios de clasificación de signos y síntomas cardiovasculares 158 • Criterios de clasificación de signos y síntomas respiratorios 159 • Criterios de clasificación de signos y síntomas neurológicos 160 • Criterios de clasificación de signos y síntomas abdominal 161 • Criterios de clasificación de signos y síntomas musculo esqueléticas 162 • Criterios de clasificación de signos y síntomas oculares 163 • Criterios de clasificación de signos y síntomas genitales masculinos 164 • Criterios de clasificación de signos y síntomas oídos 164 • Criterios de clasificación de signos y síntomas nariz, boca y garganta 165 • Criterios de clasificación de signos y síntomas urinarios 166 • Criterios de clasificación de signos y síntomas genitales femeninos 167 • Criterios de clasificación de signos y síntomas psiquiátricos 168 • Criterios de clasificación de signos y síntomas tegumentarios 169 • Criterios de clasificación de signos y síntomas endocrinos 170

ANEXOS 171 GLOSARIO DE TÉRMINOS 176 BIBLIOGRAFÍA 183

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MODULO I

CONTENIDO ADMINISTRATIVO

_____________________________________________________________

1. INTRODUCCIÓN Las Guías Clínicas contienen recomendaciones e indicaciones necesarias para la estandarización de los procesos de atención, en el primer nivel de atención Son realizadas mediante la revisión bibliográfica y revisadas por profesionales de las diferentes especialidades y subespecialidades con la finalidad de ayudar al médico magisterial en la toma de decisiones sobre el manejo de las enfermedades más frecuentes según nuestro perfil epidemiológico La guía de manejo pretende:

Ser un instrumento útil para mejorar la calidad de la en primer nivel y de atención

Disminuir las referencias al segundo y tercer nivel de atención por problemas de salud, que pueden ser manejadas en el primer nivel de atención.

Estandarizar los manejos de las diferentes patologías que son tendidas en el primer nivel de atención.

2. OBJETIVOS:

OBJETIVIO GENERAL:

Mejora la calidad de la atención de consulta externa de primer nivel, que se brinda en el

programa especial de salud, a través de la Red Integrada e Integral de Servicios de Salud

Magisterial, del ISBM.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

a) Manejo adecuado de las Enfermedades del Aparato Respiratorio

Manejo adecuado de la Rinitis alérgica

Manejo adecuado de Asma

Manejo adecuado de Rinofaringitis aguda

Manejo adecuado de Faringitis

Manejo adecuado de Amigdalitis

Manejo adecuado de Otitis media

Manejo adecuado de Sinusitis

Manejo adecuado de Bronquitis aguda

Manejo adecuado de Neumonía

b) Manejo adecuado de las Enfermedades Gastrointestinales

Manejo adecuado de Síndrome de Colon Irritable

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Manejo adecuado de Diarrea y Gastroenteritis

Manejo adecuado de Dispepsia c) Manejo adecuado de las Infecciones del Tracto Urinario

Manejo adecuado de la Infección de Vías Urinaria

d) Manejo adecuado de Enfermedades Metabólicas

Hipertensión Arterial

Diabetes Mellitus

Hipotiroidismo

Obesidad

Dislipidemia e) Manejo de enfermedades transmitidas por virus y hongos

Dengue,

Varicela,

Tiña crural,

Tiña corporal

Tiña de uñas y

Candidiasis ungueal f) Manejo de enfermedades de la cabeza y columna vertebral

Cefalea

Cervicalgia y dorsalgia

Lumbalgia

g) Manejo de enfermedades de los ojos

Conjuntivitis aguda

h) Parasitismo intestinal

Ascaridiasis

Oxiuros

Ancylostoma Duodenale

Amebiasis intestinal

Giardiasis i) Enfermedades del aparato reproductor femenino

Infecciones Vaginales j) Emergencia médica

Guía de atención de emergencias

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3. AMBITO DE APLICACIÓN: La presente guía de manejo es de observancia obligatoria para los profesionales médicos que

brindan atención de consulta externa en Consultorios y Policlínicos Magisteriales.

4. DISPOSICIONES GENERALES

a) Deberá haber un flujo ordenado de personas que permitan el funcionamiento del primer y segundo nivel de atención.

b) A toda persona que se le brinde atención, se le elaborará expediente clínico tradicional o electrónico. Se atenderán por orden de llegada.

c) Todo acto médico deberá registrarse en los formularios que para esos fines están establecidos en los contratos convenio o normas de atención del ISBM a saber:

Hoja de atención de consulta externa

Formulario de referencia y retorno(B y C si son requeridos)

Consentimiento informado

Recetas

Otros

5. OBSERVANCIA DE LA GUIA La vigilancia de la presente guía de manejo les corresponde a los Supervisores de Apoyo Médico

Hospitalario, a través de los médicos, involucrados en la atención de servicios salud, en los

niveles I, II del sistema de red del instituto.

6. MODIFICACION DE GUIA: Las disposiciones no contempladas en esta guía serán consideradas por la División de Servicios de

Salud y aprobadas por la Subdirección de Salud.

7. VIGENCIA DE LA GUIA: La presente guía de atención de enfermedades prevalente en el Instituto, entrará en vigencia a

partir del mes de abril del 2013. San Salvador, 9 abril 2013.

Autorización

Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires Dr. Johsnny Eddie Gómez López

Normalización Jefe de División de Servicios de Salud

Dr. Jorge Avelino González Montenegro

Sub director de Salud ISBM

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MODULO II

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

8. RINITIS ALERGICA CIE- 10-J30

DEFINICIÓN: Es una enfermedad inflamatoria que afecta la mucosa nasal, causada por mecanismo inmunológico mediado o no por inmunoglobulina E (IgE).

Se caracteriza principalmente por las manifestaciones clínicas siguientes: estornudos, picor, obstrucción, secreciones nasales y en ocasiones falta de olfato. Suele ser muy persistente y dar síntomas diarios, aunque dependiendo de la causa de la inflamación puede dar síntomas solo en temporada concretas.

Epidemiologia: En los países industrializados la enfermedad, afecta el 20-30 % de la población

general, a unos 55 millones de personas (10-20%) en Europa, y a 50 millones en E.U.

Representando en términos de costos directos e indirectos 5,000-7,000 millones de dólares en E.U

y 3000-4000 millones de euros por año en la Unión Europea.

CLASIFICACIÓN

Según el documento ARIA, (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma) la Rinitis alérgica se clasifica

según duración de síntomas en intermitente o persistente y según gravedad de los síntomas y

afectación de la calidad de vida en leve moderada y grave

CLASIFICACION DE LA RINITIS ALERGICA DURACIÓN Y GRAVEDAD

ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma):

INTERMITENTE PERSISTENTE

< de 4 días a la semanas O < 4 semanas

> de 4 días a la semanas Y > 4 semanas

Leve

Sueño normal No se altera actividad diaria, deporte,

tiempo, libre. Escuela y trabajo normal No síntomas molestos

Moderada-Grave (uno más ítems)

Sueño alterado Alteración de actividad diaria, deporte,

tiempo, libre Escuela y trabajo alterados Síntomas molestos

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Historia clínica

Las principales características de la rinitis alérgica son Rinorrea episódica, estornudos, obstrucción

de las vías nasales con lagrimeo y prurito conjuntival, de la mucosa nasal y la bucofaringe.

Al examen físico la mucosa nasal se encuentra pálida y turbia, la conjuntiva se encuentra

congestionada y edematosa y la faringe no suele mostrar signos. El edema de los cornetes y las

mucosas con obstrucción de los orificios sinusales y las trompas de Eustaquio origina infecciones

secundarias de los senos para nasales y el oído medio, respectivamente. Los pólipos nasales, que

representan protrusiones de la mucosa que contienen líquido edematoso con números variables

de Eosinófilos, incrementan los síntomas obstructivos y al mismo tiempo pueden aumentar en la

nasofaringe o en los senos para nasales.

Diagnóstico y exámenes de laboratorio

El diagnóstico de rinitis alérgica es clínico depende básicamente de la historia clínica, en la que se

relata la aparición del cuadro coincidiendo con la polinización de las hierbas, las plantas o los

árboles causantes, usualmente no amerita estudios complementarios

Radiografía de senos para nasales: a menudo los pacientes con rinitis perenne presentan pólipos

nasales y secreción pos nasal vinculada con engrosamiento de las membranas sinusales en la

radiografía.

Exámenes de laboratorio y gabinete (deberán ser valorados por el ORL)

Rinoscopia anterior Endoscopia nasal, proporciona una información más completa Rinomanometría anterior (informa sobre el grado de obstrucción) Tomografía axial computarizada (TAC) La IgE sérica. Pruebas cutánea, son más sensibles pero menos especifica que la titulación de la IgE en

suero

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

Evitar contacto con alérgenos Farmacoterapia Inmunoterapia Educación del usuario (maestro (a) y grupo familiar)

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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Medidas preventivas, (modificación del medio ambiente)

Los factores modificables que ayudan a evitar la aparición de la enfermedad o a reducir la

progresión de la misma son: disminuir la hiperreactividad nasal y la exposición a alérgenos:

Humo de tabaco Aire acondicionado Cambios súbitos de temperatura Olores fuete o irritantes, (perfumes, desodorantes) Exposición a luz intensa Ácaros, (polvo de casa) Cucarachas Pelos de mascotas (perros, gatos, Hámster, otros) Exposición a polen Consumo de alcohol Consumo de medicamentos Limpieza de habitación Descartar uso de alfombras

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

a) Sintomático Antihistamínicos H1

Entre los receptores de histamina el subtipo H1 es el que tiene influencia sobre la permeabilidad

vascular y el reflejo sensitivo-colinérgico responsables de la secreción glandular y vascular.

Eficaces en picor nasal, estornudo y rinorrea acuosa y poco efecto sobre congestión y bloqueo

nasal.

La segunda generación de antihistamínicos tiene poco efecto sobre el sistema nervioso central.

Incluyen, lorotadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, misolastina, fexofenadina, azelastina,

levocavastina, acrivastina, rupatadina.

Corticoides

Tanto sistémicos como tópicos tienen un potente efecto antiinflamatorio, actuando sobre

receptores específicos3), por una parte bloquean la acción de factores transcripcionales celulares y

por otra actúan en la región promotora de múltiples genes induciendo (antiinflamatorios) o

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reprimiendo su expresión (pro inflamatorios). Actualmente se dispone de varios fármacos como:

Beclometazona, Flunisolida, Budesonida, Fluticasona, Triamcinolona y Mometasona.

Dosis intranasal: 100-400ug al día e inician su efecto a las 10 -12 horas y su efecto máximo a las 2-

3 semanas

Inmunoterapia:

En los últimos años se ha documentado la eficacia y confianza en la inmunoterapia como

tratamiento profiláctico de la rinitis alérgica perenne (ácaros, gato, hongos). Su mecanismo de

acción está relacionado con la regulación de los linfocitos TH2.

RINITIS ALERGICA MEDICAMENTO DE ELECCION Y SINTOMATOLOGIA PREDOMINANTE:

Fármaco Estornudo Rinorrea Obstrucción

nasal

Prurito

nasal

Síntoma

ocular

Inicio de

acción

Duración de

acción

Antihistamínicos H1

Orales

Intranasal

Ocular

Corticoides

Intranasal

Cromonas

Intranasal

Ocular

Descongestionante

Intranasal

Oral

Anti colinérgico

+++

++

0

+++

+

0

0

0

0

0

+++

+++

0

+++

+

0

0

0

+++

+

+

+

0

++

+

0

++

+

0

++

+++

++

0

++

+

0

0

0

0

0

++

+

+++

+

0

++

0

0

0

++

1-2h

<15 m

<15 m

12h

Variable

Variable

5-15m

15-30m

12-24h

6-12h

6-12h

12-48h

2-6h

2-6h

3-6h

12h

4-12h

Fuente: Adaptado de ARIA (0, no efecto; +efecto leve; ++ efecto moderado; +++ efecto intenso)

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DOSIS DE FARMACOS DE CUADRO BASICO DEL ISBM

Nombre

genérico

Concentración Forma

farmacéutica

Presentación Dosis

Clorfeniramina

maleato

2mg/5ml Jarabe Frasco de 120ml 5ml, oral cada 6

horas

Clorfeniramina

maleato

10mg/ml Solución

inyectable IM, IV

Ampolla de 1ml Un ampolla IM

cada 8- 12 horas

Clorfeniramina

maleato

4mg Tableta ranurada Empaque primario

individual

Una tableta oral

cada 6 horas

Hidroxicina

Clorhidrato

25mg Tableta Empaque primario

individual

Una tableta oral

cada 8 horas

Loratadina 10mg Tableta Empaque primario

individual

Una tableta oral

cada día

Mometasona 50mcg/dosis Aerosol nasal Dispositivo inhalador

60 y 140 dosis

dos inhalaciones

nasales cada 12

horas

FARMACO, EFECTO ADVERSO, CONTRAINDICACIONES, MECANISMO DE ACCION

FARMACO EFECTO ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO DE ACCION

Clorfeniramina maleato

Antihistamínico

(1ª. Generación)

Somnolencia, Mareos,

taquicardia, anorexia,

rash, visión borrosa

Hipersensibilidad a la

Clorfeniramina,

Hipotensión severa.

Recién nacidos y

prematuros

Compiten con la histamina

en los receptores H1

Hidroxicina Clorhidrato

(1ª. generación)

Somnolencia, hipotensión boca seca y visión borrosa.

Hipersensibilidad a

hidroxicina

Compiten con la histamina

en los receptores H1

Loratadina

Antihistamínico

(2ª.generacion)

Fatiga, cefalea, somnolencia, resequedad oral, náuseas, gastritis y rash. Hiperquinesia, nerviosismo

Hipersensibilidad o

idiosincrasia. embarazo,

lactancia

Antagónica sobre los

receptores H1 periféricos

Mometasona Furoato

Inhalador nasal

alteraciones del sentido del gusto o del olfato ardor o irritación dentro de la nariz o garganta tos dolor de cabeza aumento de dolor o calambres durante períodos menstruales sangrado por la nariz

Hipersensibilidad a a los

componentes. Niños

menores de 2 años

bloqueo de la

inmunoglobulina E

inhibiendo la

degranulación del

mastocito; esto impide la

liberación de histamina,

prostaglandinas,

leucotrienos y citoquinas,

actuando sobre la fase

inmediata de la reacción

alérgica

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REFERENCIA a segundo nivel (Internista)

Rinitis de difícil manejo Este decidirá si amerita referencia a subespecialista

RETORNO DE REFERENCIA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL ATENCION A PRIMER NIVEL.

Usuarios con control de factores de riesgo

INCAPACIDAD:

1-3 días dependiendo de su estado de gravedad.

PLAN EDUCACIONAL:

Está orientado para el grupo familiar, con el propósito de contribuir al cumplimiento de las

medidas preventivas.

Prevención primaria:

Disminuir la exposición a agentes altamente irritantes o contaminantes del ambiente en el hogar y trabajo.

Exposición a humo de tabaco, principalmente, niños y embarazadas Pecho materno exclusivo en los primeros 6 meses de vida Limpieza adecuada del hogar

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ALGORITMO DE MANEJO RINITIS ALERGICA

ENT (Otorrinolaringólogo por sus siglas del Ingles)

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9. ASMA CIE 10-J45

DEFINICIÓN:

Según el documento del consenso de la Estrategia Global para Manejo y Prevención del Asma

(GINA) ,2011.

Trastorno crónico, inflamatorio de vías respiratorias en cual están implicados muchas células y

elementos celulares. La inflamación crónica se asocia a una hiperrespuesta de las vías aéreas, lo

que lleva a episodios frecuentes de disnea, sibilancias, dolor de pecho y tos, particularmente en la

noche o temprano por la mañana. Estos episodios están asociados usualmente a obstrucción del

flujo aéreo que frecuentemente revierte espontáneamente o con tratamiento

EPIDEMIOLOGIA: En términos generales es más frecuente en niños que en adultos y afecta en 5 a

10% de la población en una relación de varones mujeres de 1,5 en la infancia.

Factores de riesgo para asma

Factores pre disponente: atopia, género.

Factores causales: alérgenos domésticos, medio ambientales, aspirina y ocupacionales.

Factores facilitadores: Infección Respiratoria Aguda (IRA), bajo peso al nacer, dietéticos, polución

ambiental y tabaquismo.

Factores agravadores: alérgenos, IRA, ejercicio físico, meteorológicas, dióxido de sulfuro,

alimentos, aditivos, fármacos.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA: se basa en criterios clínicos y medidas de flujo respiratorio:

Clasificación clínica del asma según su gravedad

Categoría Síntomas Síntomas nocturnos Función respiratoria

Intermitente Máximo 2 veces/semana Máximo 2 veces /mes FEV ó PEF mínimo 80%.

Variabilidad de PEF 20%

Persistente leve

Máximo 2

veces/semana;

puede afectar

actividad

Más de 2 veces /mes FEV ó PEF mínimo

80%. Variabilidad de

PEF 20% a 30%

Persistente

moderada

Síntomas diarios uso

de beta agonistas;

puede durar días

Más de 1 veces

/semana

FEV ó PEF mayor de

60% y <80%.

Variabilidad de PEF

superior 20%

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22

Persistente grave

Síntomas continuos

Actividad física

limitada,

Exacerbaciones

frecuentes

frecuentes FEV ó PEF máximo

60%. Variabilidad de

PEF superior 30%

PEV: Volumen espiratorio máximo en primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo

GINA 2003.

Control del asma

Se define como el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas

por las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos del tratamiento. Incluye las

características clínicas de la enfermedad (síntomas y exacerbaciones) y las pruebas de función

pulmonar. El asma se ha dividido en función del grado de control, de forma arbitraria, en: asma

bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada.

Clasificación del control del asma en adultos.

Características Bien controlada( todos los siguientes)

Síntomas diurnos. Ninguno o menor o igual dos días a la semana

Síntomas nocturnos. Ninguno

Limitación de actividades. Ninguna

Necesidad de medicación de rescate. Ninguna o menor o igual dos días a la semana

Función pulmonar (PEF o VEF1) * Mayor de 80 % del mejor valor personal/mayor de 80 % del valor teórico

Parcialmente controlada (presente cualquiera de los siguientes)

Síntomas diurnos. Menos de dos días a la semana

Síntomas nocturnos. Cualquiera

Limitación de actividades. Cualquiera

Necesidad de medicación de rescate. Menos de dos días a la semana

Función pulmonar (PEF o VEF1) Menor de 80 % del mejor valor personal/menor de 80 % del valor teórico

Exacerbaciones Mayor o igual a una al año

Mal controlada

Síntomas diurnos. Si mayor o igual a tres características de asma parcialmente controlada Síntomas nocturnos.

Limitación de actividades.

Necesidad de medicación de rescate.

Función pulmonar (PEF o VEF1)

GINA 2011

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23

DIAGNOSTICO

Criterios diagnósticos. Para hacer el diagnóstico se deben tomar en cuenta las siguientes

características que incrementan la probabilidad de asma:

Más de uno de los siguientes síntomas: Tos, disnea, sibilancias y opresión torácica. Particularmente si los síntomas empeoran en la noche o temprano en la mañana, se presentan al realizar esfuerzo, exposición a alérgenos, aire frio o aparecen después de tomar aspirina o β-bloqueadores. Historia personal de enfermedades atópicas. Historia familiar de asma y/o enfermedades atópicas. Sibilancias audibles difusas a la auscultación torácica. VEF1 o PEF bajo que no puede ser explicado de otra forma. Eosinofilia en sangre periférica que no puede ser explicada de otra forma. “

Exámenes de laboratorio y gabinete

Hematología y bioquímica no reportan nada relevante, salvo eosinofilia.

La Espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección, dado que las principales

alteraciones funcionales del asma son la obstrucción del flujo aéreo, su reversibilidad, la

variabilidad y la hiperrespuesta bronquial. La cual puede ser realizada a partir de los cinco

años de edad.

Inmunología: sensibilidad a alérgenos prevalentes.

TRATAMIENTO

“Escalones terapéuticos para alcanzar el control del asma son:

Escalón 1: El primer paso consiste en el uso de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados

(salbutamol) exclusivamente a demanda.

- Se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de dos días a

la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada.

- El paciente se encuentra asintomático entre los episodios y mantiene una función pulmonar

normal, aunque no está exento del riesgo de sufrir exacerbaciones.

- El uso de un agonista β2 adrenérgico de acción corta inhalado a demanda más de dos días a la

semana para tratar los síntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del

ejercicio) indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia de

mantenimiento.

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24

- Los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados se deben administrar con una

anticipación de 10 - 15 minutos, son los medicamentos de elección para prevenir la bronco

constricción inducida por ejercicio.

- Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta se

recomienda utilizar un anti colinérgico inhalado como medicación de alivio.

- Un paciente con asma bien controlada requiere poco o ningún tratamiento con β-2 agonista de

corta acción. Usar dos o más frascos de salbutamol inhalado por mes o más de diez o doce

inhalaciones por día es un pobre marcador de control de asma que expone al paciente en un

riesgo de asma fatal o casi fatal.

Escalón 2:

En el tratamiento de elección para este nivel se debe indicar glucocorticoide inhalado a dosis bajas

de forma regular. Este escalón suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma

persistente que no han recibido tratamiento previo.

- Si el paciente presenta síntomas dos o más veces por semana, síntomas nocturnos una vez por

semana o si tiene un VEF1 o flujometría menor de 80% se debe iniciar un tratamiento de

mantenimiento para mejorar el control.

- Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el

asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de

exacerbaciones.

- La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se

consigue el mismo grado de control de los síntomas diarios que con el tratamiento regular.

Escalón 3:

En este nivel, el tratamiento de elección es la combinación de glucocorticoide a dosis bajas con un

agonista β-2 adrenérgico de acción larga (salmeterol) inhalado, que pueden administrarse

preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado. Con esta combinación disminuyen los

síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de

alivio de forma más pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides.

- Si al agregar un β-2 adrenérgico de larga acción no hay control, se debe descontinuar y aumentar

la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis medias. Si se logra un control parcial, se debe

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25

mantener el β-2 adrenérgico de larga acción y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a

dosis media, si aún el control es inadecuado.

- Los agonistas β-2 adrenérgicos de acción larga nunca deben utilizarse en monoterapia.

- Alternativas: Glucocorticoides inhalados hasta dosis medias; glucocorticoide inhalado a dosis

bajas asociado a un antileucotrienos, ha mostrado ser superior a la monoterapia con

glucocorticoides y ofrece una excelente seguridad.

En pacientes de todas las edades con dosis moderadas o altas de un glucocorticoide inhalado

presurizado (aerosol), el uso de espaciador de volumen se debe recomendar para mejorar la

biodisponibilidad del medicamento a la vía aérea, reducir el depósito orofaríngeo y la absorción

sistémica.

Escalón 4.

- Para el tratamiento de elección en este nivel se debe usar una combinación de un glucocorticoide

inhalado a dosis medias con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga.

- Si con la combinación de un β-2 adrenérgico de larga acción y el glucocorticoide a dosis medias

no hay control, se debe descontinuar el β-2 adrenérgico de acción larga y aumentar la dosis del

glucocorticoide inhalado a dosis altas. Si se logra un control parcial, mantener el β-2 adrenérgico

de larga acción y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media. Si aún el control es

inadecuado, pasar al próximo escalón de tratamiento.

- Otra alternativa es la utilización de glucocorticoide inhalado a dosis medias o altas, asociado a

una xantina oral pueden también proporcionar beneficio.

Escalón 5:

Se deben de utilizar glucocorticoides inhalados hasta una dosis alta en combinación con un

agonista β-2 adrenérgico de acción larga.

- A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se deben administrar habitualmente dos

veces al día.

Si el control del asma es inadecuado con la combinación de un β-2 adrenérgico de larga acción y el

glucocorticoide a dosis altas, se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento a este subgrupo

de pacientes.

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26

Escalón 6:

En los pacientes cuya asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de

glucocorticoides inhalados en combinación con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga, con o

sin otros fármacos de mantenimiento (teofilina), y que tengan limitación diaria de sus actividades

y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de glucocorticoides orales, a la dosis

más baja eficaz y durante el mínimo tiempo posible, aunque también se asocia con efectos

adversos, en ocasiones graves.”

Guías MINSAL.

Cuadro resumen

Categoría Tratamiento de elección

Intermitente B2 Agonista adrenérgico de acción corta1

inhalado

Persistente leve Corticosteroide inhalado2< 500microgr;

antagonista de leucotrienos3

Persistente moderada Corticosteroide inhalado 500-1000microgr;

B2 Agonista adrenérgico de acción larga4

inhalado; antagonista de leucotrienos3

Persistente grave Corticosteroide inhalado >1000microgr;

B2Agonista adrenérgico de acción

larga4inhalado; antagonista de leucotrienos;

Corticosteroide oral5

Guía española para manejo de asma

INCAPACIDAD:

1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.

Nivel de atención y referencia

En el primer nivel o Medico Magisterial: se debe de tratar a pacientes con asma intermitente,

asma persistente leve, exacerbaciones leves y con exacerbaciones moderadas. Y este referirá

únicamente al segundo nivel o Internista.

En el segundo nivel o Médico Internista se debe tratar a pacientes con asma moderada

persistente, asma severa persistente, pacientes con problemas diagnósticos y/o terapéuticos en el

primer nivel de atención, exacerbaciones moderadas que no responden a tratamiento en el primer

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27

nivel de atención, exacerbaciones severas no complicadas. Y este referirá a Neumólogo de ser

necesario.

Medidas preventivas.

Evitar inhalación de humo de tabaco

Pólenes,

Ácaros,

Gatos, perros

Hongos

Educación

Mejorar la adhesión al tratamiento

Explicar la naturaleza inflamatoria de la enfermedad

Evitar algunas conductas específicas e inespecíficas

Mecanismo de acción de fármacos

Adiestramiento en el uso de los dispositivos para inhalación de fármacos

Adiestramiento en empleo de medidores de flujo domiciliario

10. RINOFARINGITIS AGUDA, CIE- 10-J00

DEFINICIÓN:

Infección aguda del sistema respiratorio superior, localizado en la mucosa nasal, conocida por la

población en general por catarro común, resfrío; causada principalmente por rinovirus y

coronavirus.

Etiología

Principalmente viral y descrita en orden de importancia de la forma siguiente:

Rinovirus (30-40%), Picornavirus (99 serotipos tipos )6,7

Coronavirus (10-15%)

Virus de influenza (5-15%)

Para influenza humano

Virus sincitial respiratorio

Adenovirus

Enterovirus

Metapneumovirus

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28

Clasificación:

Aguda: dura de 1 a 3 días

Crónica: mayor de 15 días en cuyo caso hay que investigar complicaciones COMPLICACIONES

Infección del oído

Sinusitis

FACTORES DE RIESGO

Lugares cerrados con personas infectadas

Ambiente o lugares secos

Consumo de tabaco

Reposo insuficiente (<7 horas/d)

Cambios bruscos de temperatura (frio-caliente-frio)

Manos sucias

DIAGNOSTICO:

Los síntomas principales son: estornudos, secreción nasal hialina, goteo y congestión nasal, dolor

de cabeza, lagrimeo, picor, dolor o flema en la garganta, tos, cansancio y malestar general.

Cuando es grave puede presentarse fiebre, dolores musculares y temblor.

Es una enfermedad auto limitada, cura espontáneamente, dura de 3 a 10 días, ocasionalmente se

prolonga a tres semanas.

El examen físico no evidencia signos importante en boca, nariz y garganta; oídos, cuello, senos,

pulmones sin anormalidades, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dengue

Otitis media

Sinusitis

EXAMENESDE LABORATORIO Y GABINETE

Ninguno examen de laboratorio ayuda al diagnóstico

TRATAMIENTO

El tratamiento es sintomático, no existe al momento tratamiento que combata al virus

directamente. Es la respuesta inmunológica del organismo la que destruye al virus. Produciendo

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29

en masa anticuerpos, para impedir que se infecten más células; contribuyen los mastocitos que

mediante la fagocitosis destruye el virus.

DOSIS DE FARMACOS MÁS USADOS

Nombre genérico Concentración Forma

farmacéutica

Presentación Dosis

Clorfeniramina

maleato

2mg/5ml Jarabe Frasco de 120ml 5ml, oral cada 6

horas

Clorfeniramina

maleato

10mg/ml Solución

inyectable IM, IV

Ampolla de 1ml Un ampolla IM

cada 8- 12

horas

Clorfeniramina

maleato

4mg Tableta

ranurada

Empaque primario

individual

Una tableta

oral cada 6

horas

Loratadina 10mg Tableta Empaque primario

individual

Una tableta

oral cada día

Acetoaminofen 500mg Tableta Empaque primario

individual

500 mg, una

tableta oral

cada 6 horas

Acetoaminofen 120mg/5ml Jarabe Frasco de 120ml 10-15mg/kg,

5ml, oral cada 6

horas

Dextrometorfano 10mg/5ml ó

15ml/5ml

Jarabe Frasco de 120ml 5ml, oral cada 6

horas

FARMACO, EFECTO ADVERSO, CONTRAINDICACIONES, MECANISMO DE ACCION

FARMACO EFECTO ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO DE

ACCION

Clorfeniramina maleato

Antihistamínico

(1ª. Generación)

Somnolencia, Mareos,

taquicardia, anorexia,

rash, visión borrosa

Hipersensibilidad a la

clorfeniramina, Hipotensión

severa. Recién nacidos y

prematuros

Compiten con la

histamina en los

receptores H1

Page 30: MODULOS DE GUIAS DE MANEJO DE … DE MANEJ… · • Criterios de clasificación de signos y síntomas genitales masculinos 164 • Criterios de clasificación de signos y síntomas

30

Loratadina

Antihistamínico

(2ª.generacion)

Fatiga, cefalea, somnolencia, resequedad oral, náuseas, gastritis y rash. Hiperquinesia, nerviosismo

Hipersensibilidad o idiosincrasia.

embarazo, lactancia

Antagónica sobre

los receptores H1

periféricos

Acetoaminofen Rash, urticaria, edema,

hepatoxicidad, trastorno

renal

Hipersensibilidad al

acetaminofén. Precaución en

insuficiencia hepática o renal

Inhibe la biosíntesis

de las

prostaglandinas a

nivel del SNC

Dextrometorfano Estreñimiento, nausea o

vómitos, dolor

abdominal, cefalea,

confusión, mareo leve,

somnolencia

Hipersensibilidad al fármaco u

otros, ingredientes: Procaina,

butacaina, benzocaina. En niños

< 5 años, Embarazo, lactancia

SNC

INCAPACIDAD:

1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.

Para bloquear la cadena de trasmisión en el lugar de trabajo.

REFERENCIA Y RETORNO

No se necesita referencia; debe Ser manejada por Medico Magisterial

Educación

Evitar contacto con persona enferma Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional

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11. FARINGITIS AGUDA, CIE- 10-J02 12. AMIGDALITIS AGUDA, CIE- 10-J03.9

DEFINICIÓN:

Infección aguda de la faringe y amígdala por lo tanto lo correcto sería denominarla

faringoamigdalitis (FA), ya que en la faringe existen los cordones laterales con el mismo tejido que

compone el anillo de Linfático de Waldeyer.

ETIOLOGIA Y CLASIFICACION

Viral (80%): rinovirus, adenovirus (fiebre faringoconjuntival, influenza, para influenza, coxsackie (faringitis vesicular o herpangina), echo virus, virus de Epstein Barr, virus del herpes simple (gingivoestomatitis en los niños), VIH (infección primaria), citomegalovirus, etc.

Bacterias: la más importante es Estreptococos pyogenes del grupo A (SPA). Su frecuencia en niños es de 15% a 30% y en adultos de 5% a 10%, siendo poco común después de 55 años. Tiene potencial capacidad de causar complicaciones graves no supurativas.

Otros gérmenes: Estreptococos beta hemolíticos no grupo A (grupo C y G), Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, infecciones mixtas con gérmenes anaerobios, etc. Staphylococcus aureus, Estreptococos pneumoniae y Chlamydia trachomatis pueden ser aislados de la orofaringe sin ser la causa de la faringitis.

DIAGNOSTICO

a) Historia Clínica, los signos y síntomas de FA, varían de un dolor de garganta y malestar moderado (30-40%) de los casos, hasta fiebre alta, nauseas, vómitos y deshidratación (10%) de los casos. Inicio abrupto, agudo, caracterizado por odinofagia, fiebre alta 39° a 40°C, cefalea y dolor abdominal.

b) Examen físico, se encuentra la mucosa con hiperemia, edema con exudado muco purulento en 50 a 90% de los casos. Adenopatías cervicales en 30- 60%. El exantema escarlatiniforme cuando e presenta es indicativo de infección bacteriana pero es poco frecuente. Exudado amigdalino y ganglios dolorosos son signos importantes para el diagnostico

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Generalmente no son necesarios realizar exámenes, el diagnóstico es clínico.

COMPLICACIONES:

Flemón peri amigdalino, otitis media, sinusitis, adenitis cervical, abscesos y flemones de cuello.

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32

TRATAMIENTO.

La mayor parte de las faringitis no requieren tratamiento etiológico porque son de origen viral y no

hay antivirales efectivos.

El objetivo principal del tratamiento es eliminar S. pyogenes para acortar el período de

enfermedad y evitar las complicaciones. El antibiótico de elección es la penicilinapor v/o o i/m. En

casos de alergia la alternativa son los macrólidos, aunque eritromicina pueden tener mala

tolerancia digestiva.

FALLAS EN TRATAMIENTO: incumplimiento de tratamiento, mala absorción de droga, defectos

inmunológicos, producción de beta-lacta masa.

INCAPACIDAD:

1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.

REFERENCIA Y RETORNO

No es necesario referencia ya que debe ser manejada por Medico Magisterial

EDUCACION

Evitar contacto con persona enferma Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional

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13. SINUSITIS AGUDA CIE-10 J01

DEFINICIÓN: Es la infección de uno o más senos para nasales por agentes virales o bacterianos. En

la mayoría de los casos corresponde a la complicación de una enfermedad viral del tracto

respiratorio superior.

CLASIFICACION

Agudas, cuando los síntomas duran menos de 10 días.

Recurrente, más de tres episodios en seis meses o cuatro al año. Asintomáticos entre las crisis

Crónicas, síntomas leves, continuos > de 12 semanas (tos nocturna recurrente).

Aguda complicada; cuando independientemente del tiempo presenta signos de toxemia, fiebre o celulitis peri orbitaria o cefalea importante.

FACTORES ASOCIADOS

Rinitis viral o alérgica, Infección dental, Desviación del tabique nasal, pólipos, cuerpo extraño.

Etiología

Los senos para nasales son normalmente estériles. Los gérmenes que con más frecuencia causan

sinusitis aguda purulenta son: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella

catarrhalis. Con menos frecuencia se aíslan enterobacilos, Staphylococcus aureus, Streptococcus

pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se

aíslan en pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso

infeccioso está causado por una asociación de gérmenes. Una sinusitis aguda fétida unilateral hace

pensar en su origen dentario con la participación de gérmenes anaerobios.

En huéspedes inmunodeprimidos la sinusitis puede estar causada por hongos: especies de

Aspergillus, Histoplasma, etc. En sinusitis crónicas aumenta la frecuencia de enterobacilos,

Pseudomonas sp. y anaerobios.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

El diagnóstico es eminentemente clínico y uno de los signos es la secreción que baja por

rinofaringe conocido como goteo nasal posterior. (Goteo nasofaríngeo posterior.)Los síntomas

respiratorios referidos son: secreción nasal de cualquier cualidad (purulenta, mucoide o serosa),

tos diurna, que empeora por la noche o ambas. Fiebre, cefalea, dolor muscular entre otros.

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EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Radiografía de senos para nasales con enfoques específicos: es útil en mayores de 18meses de

edad.

Los reportes radiológicos en fase aguda describen: engrosamiento mucoso moderado, dicho

engrosamiento debe valorizarse si es mayor de 4mm.

Otros que serán evaluados por especialista o subespecialista:

Estudio bacteriológico mediante punción espirativa de senos paranasales.

TAC en pacientes con sinusitis severa o cuando se sospecha complicación endocraneana u

orbitaria.

COMPLICACIONES: Meningitis, abscesos cerebrales, empiema subdural, trombosis venosa, osteítis

de las estructuras óseas vecinas.

TRATAMIENTO: Al tratamiento antibiótico específico agregar descongestivos nasales y

humidificación del aire para facilitar la eliminación de gérmenes junto con las secreciones de los

senos.

INCAPACIDAD:

1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.

REFERENCIA Y RETORNO

Las sinusitis deben ser manejadas por el Médico Magisterial

Las complicaciones serán referidas a médico internista o a la red hospitalaria según sea el caso.

EDUCACION

Evitar contacto con persona enferma Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional

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14. OTITIS MEDIA AGUDA, CIE-10-H66.9

DEFINICIÓN: es la inflamación del oído medio y está definida por la presencia de líquido en el

mismo. En la enorme mayoría de los casos corresponde a una causa infecciosa. Es más frecuente

en niños.

ETIOLOGÍA Los gérmenes que más habitualmente ocasionan este procesos son: respivirus (virus

respiratorio sincitial, influenza, enterovirus y rinovirus), Streptococcus pneumoniae, Haemophylus

influenzae y Moraxella catarrhalis. Son poco frecuentes: Streptococcus grupo A, Staphylococcus

aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, enterobacterias y otros. Pueden

asociarse gérmenes anaerobios. En las otitis medias crónicas supuradas la flora es polimicrobiana,

aumentando la frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas sp., S. aureus y anaerobios.

DIAGNÓSTICO. Historia clínica, dolor de oído, fiebre, antecedentes de procesos respiratorios

agudos recientes, secreción de conducto auditivo externo.

Examen físico otoscopía: dolor al halar pabellón auricular, tímpano opaco, tímpano hiperemico o

perforado, con evidente salida de líquido amarillo o purulento.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Usualmente no son necesarios exámenes complementarios el diagnóstico es clínico

Cultivo de secreción de oído para estudio bacteriológico, es cuadros a repetición o que no mejoran

con tratamiento empírico.

COMPLICACIONES: Mastoiditis, laberintitis, meningitis aguda, absceso de cerebro, epidural o

subdural; trombosis del seno lateral.

TRATAMIENTO

Ver cuadro anexo

INCAPACIDAD:

1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.

REFERENCIA Y RETORNO

Otitis Agudas: Debe ser tratado por Médico Magistral

EDUCACIÓN

Evitar contacto con persona enferma

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36

Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional.

15. BRONQUITIS AGUDA, CIE- 10-J20.9

DEFINICIÓN: enfermedad benigna en personas sanas, puede tener complicaciones severas, en

personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Proceso inflamatorio agudo del árbol

bronquial, habitualmente de causa infecciosa.

ETIOLOGÍA En pacientes sanos, sin afección previa de su árbol traqueobronquial, la mayoría de las

bronquitis agudas tienen una causa viral, por lo que no están indicados los antibióticos. Cuando se

sospecha que son causadas por Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae deben

prescribirse macrólidos. Cuando ocurre sobreinfección por gérmenes bacterianos, los más

frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella

catarrhalis, y más raramente S. aureus. Estos mismos agentes son los que causan empujes agudos

en EPOC. En situaciones particulares de pacientes con bronquitis crónica, que hacen empujes

agudos de su enfermedad bronquial y requieren reiteradas internaciones, la flora microbiana

implicada varía, encontrándose además de los gérmenes mencionados: Moraxella catarrhalis,

enterobacterias, Pseudomonas sp. Y Staphylococcus aureus.

DIAGNÓSTICOS: El diagnóstico de bronquitis aguda o de exacerbación aguda de bronquitis

crónica, es clínico. El pilar principal es la historia clínica; y los síntomas más comunes son: dolor de

espalda, tos, expectoración, fiebre, antecedentes de procesos respiratorios agudos superiores

recientes.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Hemograma completo

Radiografía de tórax: No es útil para el diagnóstico de bronquitis. Sirve para descartar otra

enfermedad pulmonar aguda.

Estudio microbiológico de expectoración: En la práctica no se solicita para la bronquitis aguda. Se

debe realizar si la expectoración es purulenta y/o hay fiebre.

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TRATAMIENTO

Cuadro anexo

INCAPACIDAD:

1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.

REFERENCIA Y RETORNO

No es necesaria la referencia debe ser manejada por medico Magisterial

En caso de complicación o duda diagnostica referir al segundo nivel con Internista

EDUCACION

Evitar contacto con persona enferma

Uso de mascarilla

Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta.

Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus)

Uso de gel con alcohol a 70

Disminuir estrés emocional

ANTIBIOTICOS DE USO FRECUENTE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS DE CUADRO BASICO

Antibiótico Dosis Vía administración Patología

Penicilinas

Penicilina benzatínica 1.2 a 2.4 millones de UI

dosis única

Intramuscular (IM) Faringoamigdalitis

Amino penicilinas Dosis Vía administración Patología

Amoxicilina 500mg -1gr cada 6-8

horas

Oral **Faringoamigdalitis *Otitis

media aguda, *Sinusitis,

*Bronquitis,

Amoxicilina/clavulanico

500/125; 1gr/250 mg c/

6-8 horas

Oral, (fallas terapéuticas) *Otitis media aguda,

*Sinusitis *Bronquitis.

Macrólidos Dosis Vía administración Patología

Claritromicina 500 mg. cada l2 horas Oral ó endovenoso **Faringoamigdalitis *Otitis

media aguda, *Sinusitis,

*Bronquitis,

Eritromicina 500 mg c/12 h Oral *Faringoamigdalitis *Otitis

media aguda, *Sinusitis,

*Bronquitis

Cefalosporinas II G. Dosis Vía administración Patología

Cefadroxil 500 mg a 1 gr. c/12 h Oral **Faringoamigdalitis

Cefalosporinas III G.

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38

Ceftriaxona 1 - 2 g/24 h; en niños 50

a 75 mg /kg

I.M. ó Endovenoso *Otitis media aguda,

*Sinusitis,

Fluorquinolonas (FQ) Dosis Vía de administración Patología

Ciprofloxacina 500 mg c/12 h,

200 a 400 c/12h

Oral

Endovenoso

*Bronquitis,

Levofloxacina 500 mg/día Oral, Endovenoso *Bronquitis,

LINCOSAMIDAS Dosis Vía de administración Patología

Clindamicina 150-300 mg c/6-8 h Oral **Faringoamigdalitis *Otitis

media aguda, *Sinusitis

*Duración de tratamiento de 10 a 14 días;** duración de tratamiento 5 a 10 días.; h, horas

ANTIBIOTICOS, EFECTOS ADVERSO, CONTRAINDICACIONES Y MECANISMO DE ACCION

ANTIBIÓTICO EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION

Amino penicilinas

Penicilina benzatínica

(betalactamico)

Shock anafiláctico;

neutropenia, anemia

hemolítica(raro);

nausea, vómito; flebitis

Antecedentes de

sensibilización; embarazo,

lactancia

Bactericida, membrana

Penicilina V(betalactamico) Shock anafiláctico;

neutropenia, anemia

hemolítica(raro);

nausea, vómito; flebitis

Antecedentes de

sensibilización; embarazo,

lactancia

Bactericida, membrana

Amino penicilinas EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION

Amoxicilina Náusea, vómitos,

anorexia, diarrea,

gastritis y dolor

abdominal, disfunción

eréctil

Reacción anafiláctica,

eritema, dermatitis, rash,

necrólisis, Stevens-

Johnson.

Bactericida, membrana

Amoxicilina/clavulanico/sul

bactam

Náusea, vómitos,

anorexia, diarrea,

gastritis y dolor

abdominal, disfunción

eréctil

Reacción anafiláctica,

eritema, dermatitis, rash,

necrólisis, Stevens-

Johnson

Bactericida, membrana

Macrólidos EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION

Claritromicina Náusea, vómitos,

diarrea, malestar

estomacal, cefalea

Reacción alérgica, eritema,

dermatitis, Ictericia

Inhibe biosíntesis proteica,

translocación del peptidil

ARN, Ribosoma 50s

Eritromicina Náusea, vómitos,

diarrea, malestar

estomacal, cefalea

Reacción alérgica, eritema,

dermatitis, Ictericia

Inhibe síntesis proteica,

translocación del peptidil

ARN, Ribosoma 50s

Cefalosporinas II G. EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION

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39

Cefadroxil Molestias

gastrointestinales y

diarrea. Nausea (si se

ingiere alcohol

además).

Reacciones alérgicas

eritema, dermatitis,

Interrumpe la síntesis de

la capa de peptidoglicano

de la pared celular

bacteriana.

Cefalosporinas III G. EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION

Ceftriaxona Molestias

gastrointestinales en

2% de los casos;

deposiciones blandas o

diarrea; náusea;

vómito; estomatitis y

glositis. Los cambios

hematológicos se

observan en 2% de los

casos y consisten en

eosinofilia, leucopenia,

granulocitopenia,

anemia hemolítica,

trombocitopenia.

Está contraindicada en

pacientes con

hipersensibilidad conocida

a las cefalosporinas; en

pacientes sensibles a la

penicilina se deberá

considerar la posibilidad

de reacciones alérgicas

cruzadas.

Cuando existe enfermedad

hepática y renal

combinada se debe

disminuir la dosis

Interrumpe la síntesis de

la capa de peptidoglicano

de la pared celular

bacteriana.

Fluorquinolonas (FQ) EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION

Ciprofloxacina

Náuseas y vómitos,

diarrea y dolor

abdominal confusión,

depresión, mareos,

alucinaciones,

temblores y muy

raramente, ideas de

suicidio.

hipersensibilidad a las

quinolonas, no debe

usarse en niños,

adolescente, embarazo y

lactancia

Bactericida, inhibe la ADN

girasa bacteriana o la

enzima topoisomerasa IV

inhibiendo la replicación

del DNA y transcripción Levofloxacina

LINCOSAMIDAS EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION

Clindamicina Leucopenia, leucoci-

tosis, anemia y

trombocitopenia,

diarrea, náusea,

vómito y dolor

abdominal, esofagitis,

puede causar arritmias

severas como fibri-

lación ventricular,

alargamiento del

intervalo QT y arritmia

ventricular polimórfica,

bigeminismo

ventricular y bloqueo

cardiaco.

Historia de enfermedad

gastrointestinal,

disfunción hepática,

Insuficiencia renal,

Hipersensibilidad

Inhibe biosíntesis proteica

uniéndose Ribosoma 50s

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40

16. NEUMONÍA ADQUIRUDA EN LA COMUNIDAD, CIE-10-J18.9

DEFINICIÓN:

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA:

La neumonía es la causa más importante de muerte en niños en el mundo, se estima 1.6 millones

de niños menores de 5 años fallecen por año, más que la malaria, tuberculosis y el síndrome de

inmunodeficiencia adquirida juntas. Se estima que 18% de todas las muertes en el mundo ocurren

en niños menores de 5 años. El costo de tratamiento en niños con neumonía en 42 de los países

más pobres del mundo se estima alrededor de 600millones anuales.

ETIOLOGÍA:

S. pneumoniae, Haemophylus influenzae son los más frecuentes, luego S. aureus y bacilos

gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.

Entre los microorganismos "atípicos" están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y

especies de Legionella así como virus neumotrópicos como los de influenza, adenovirus y virus

sincitial respiratorio.

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41

TRANSMISION

La neumonía puede ser trasmitida por varias vías. Los virus y bacterias son comunes en la nariz de

las personas e infectan el pulmón al inhalarse. La forma de trasmisión de persona a persona a

través de pequeñas gotas de saliva que se expelen al toser, estornudar y hablar. Por vía sanguínea

durante e inmediatamente después del nacimiento. Más investigaciones se necesitan para los

diferentes patógenos que causan neumonía y su mecanismo de trasmisión los cuales tienen

importancia crítica para el tratamiento y prevención.

DIAGNOSTICO.

Historia clínica, examen físico y criterio medico son la base para un diagnóstico oportuno y la

decisión de inicio de tratamiento empírico. El diagnóstico y el manejo adecuado de la neumonía se

han vuelto más complejo en visita de los cambios en la población diana.

Cuadro clínico típico: El individuo a menudo tiene fiebre y como una respuesta taquicardia,

escalofríos, hiperhidrosis (o ambas manifestaciones) y tos que a veces es productiva o no y que

expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Según la gravedad de la infección, el individuo a

veces puede emitir frases completas o le falta muy a menudo el aliento. Si hay afección de la

pleura puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar síntomas del

aparato gastrointestinal como náusea, vómito, diarrea o ambos problemas. Otros síntomas son

fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.

En la exploración física varían con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de

derrame pleural. Es frecuente observar taquipnea y el empleo de músculos accesorios de la

respiración. En la palpación se pueden detectar un frémito táctil más intenso o disminuido y en la

percusión pueden variar de mates a destacables y traducen la consolidación subyacente y la

presencia de líquido pleural, respectivamente. En la auscultación se perciben a veces estertores

crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO U HOSPITALARIO

Para calcular el PSI (índice de severidad de neumonía) se conceden puntuaciones a 20 variables

como edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración física y estudios de

laboratorio. Con base en la suma resultante se asigna al paciente a una de cinco categorías con los

Índices de mortalidad siguientes: clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3,2.8%; clase 4, 8.2% y clase

5,29.2%. Las clases 1 y 2. Se deben manejar de manera ambulatoria Los pacientes en las clases 4 y

5 deben ser hospitalizados, en tanto que en circunstancias óptimas, los de la clase 3 serán

internados en la unidad de observación hasta que se haga una decisión adecuada.

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42

FACTORES DE RIESGO PUNTOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS

Demográfico Comorbilidad

Hombre Años Neoplasia + 30

Mujer Años-10 Enfermedad hepática + 20

Institucionalizado + 10 Insuficiencia Cardiaca + 10

Laboratorio y Rx. ACV + 10

Ph arterial < 7.35 + 30 Insuficiencia Renal + 10

BUN > 30 mg/dl + 20 Examen físico

Na. < 130 + 20 Alteración de conciencia + 20

Glucosa > 250 mg/dl + 10 FR > 30 + 20

Hematocrito + 10 PAS < 90 mm Hg + 10

P° parcial de O2 < 60 mm Hg + 10 T° < 35° o > 40° + 10

Efusión pleural + 10 FC > 125 min. + 10

Los criterios de CURB-65 incluyen cinco variables: confusión (C); urea, >7 mmol/L (U); frecuencia

respiratoria >30/min (R); presión arterial, sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg (B); y edad

>65 años (65). Los pacientes con puntuación de 0, en quienes el índice de mortalidad a los 30 días

es de 1.5%, pueden ser tratados fuera del hospital; en el caso de una puntuación de 2, el índice es

de 9.2% y habría que hospitalizar a los enfermos. Si los pacientes tienen puntuaciones de 3 o más,

las cifras de mortalidad en forma global son de 22% y en estos casos es indispensable internarlos

en una unidad de cuidados intensivos”

FACTORES DE RIESGO:

Compromiso de sistema inmune

Mal nutrición

Enfermedad preexistente: alcoholismo, EPOC,

Factores ambientales: polución por cocinar o calentar con leña, madera o combustible; humo de cigarro, vivir en hacinamiento.

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EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE (PACIENTE AMBULATORIO)

Hemograma

Rayos X de tórax PA

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE (HOSPITAL)

Hemograma completo

Electrólitos

Gasometría

Radiografía de tórax, confirma el diagnóstico de neumonía por la presencia de infiltrados pulmonares. La radiografía no es sensible, ni especifica al 100%; de nuevo el criterio clínico es la base para el diagnóstico y tratamiento.

Bacteriología de expectoración. Estudio directo y cultivo.

Hemocultivos (2) para gérmenes aerobios y anaerobios.

Toracocentesis, cuando hay líquido pleural, para estudio citoquímico y examen bacteriológico (directo y cultivo).

TRATAMIENTO

En pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo:

A. Un macrólido (Azitromicina, Claritromicina, o Eritromicina) (primera opción, nivel I de

evidencia)

B. Doxiciclina (nivel III de evidencia)

En pacientes con comorbilidades como: Como insuficiencia cardiaca, pulmonar, renal o hepática;

diabetes mellitus; alcoholismo; malignidad; asplenia; inmucomprometidos, uso de drogas

inmunosupresoras, que haya usado antibióticos en los últimos 3 meses

A. una fluoroquinolona respiratoria (Moxifloxacina, Gemifloxacina, o Levofloxacina (750 mg])

(primera opción; nivel I evidencia)

B. un B-Lactámico mas un macrólido (nivel I evidencia)

C. Altas dosis de amoxicilina 1 gramo 3 veces al día o preferiblemente amoxicilina- ácido

clavulanico 2 gr. 2 veces al día. También cefuroxima 500mg 2 veces al día”

Duración de tratamiento en promedio es de 10 a 14 días

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CRITERIOS DE REFERENCIA Las Neumonías clase 1 y 2 pueden ser manejadas de manera ambulatoria por Medico Magisterial, clase 3 en adelante debe ser referida a red hospitalaria según la gravedad del cuadro.

INCAPACIDAD

De 7 a 10 días, según estado de paciente

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MODULO III

ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

17. DISPEPSIA CIE-10 K - 30

DEFINICION:

Según los criterios de la segunda reunión de internacional de Roma (Roma II), cualquier dolor o molestia localizado en la parte central y superior del abdomen, ocurridos en el 25% de los días de las últimas 4 semanas. Asociado a sensación de plenitud, saciedad precoz, distensión, eructos, nausea y/o vómitos. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes y no guardan necesariamente relación con la alimentación.

EPIDEMIOLOGIA:

Prevalencia en la población general en España oscila entre el 8 al 54%. La dispepsia se considera uno de los motivos más frecuentes de consulta de atención primaria. Estudios realizados en esa misma población estiman una prevalencia del 8.2% entre la población atendida en consulta atención primaria.

CLASIFICACIÓN

Dispepsia no investigada: personas con síntomas de dispepsia por primera vez y aquellos que presentan síntomas recurrentes, sin endoscopia y no existe un diagnóstico concreto.

Dispepsia orgánica: cuando existe causa orgánica que explican los síntomas de dispepsia y estas han sido diagnosticadas a partir de pruebas.

La dispepsia orgánica está relacionada con las patologías siguientes:

Gástricas más común: ulcera péptica (gástrica y duodenal), reflujo gastroesofágico

Gástrica menos común: cáncer gástrico, esofagitis, pancreatitis, cáncer de páncreas, litiasis biliar, mala absorción intestinal.

Endocrina: diabetes, alteraciones de tiroides, insuficiencia suprarrenal.

Otras causas: Alcohol y fármacos (AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio)

Dispepsia funcional: Cuando después de realizar pruebas (incluida la endoscopia) al usuario con dispepsia no existe ninguna causa orgánica o proceso que explique la sintomatología.

Factores asociados con dispepsia funcional:

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Diversos estudios han mostrado que existe una asociación entre trastornos psicológicos y psiquiátricos principalmente con: ansiedad, depresión, neurosis, estrés crónico, hostilidad, hipocondriacos, crisis de pánico.

DIAGNOSTICO

Historia clínica: una historia detallada debe guiarnos a la hora de establecer la orientación diagnostica entre las diferentes causas digestivas y extra digestivas. Mencionadas en la clasificación.

Síntomas de alarma:

Pérdida de peso significativa sin explicación lógica,

Disfagia,

Hematemesis,

Melenas,

Anemia,

Masa abdominal.

Edad superior a 45 años

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE.

Hemograma completo

Examen general de heces

Examen general de orina

Sangre oculta en heces

Radiografía de Tubo digestivo superior( especialista)

Endoscopía ( especialista)

Pruebas para investigar la infección de Helicobacter Pylori ( especialista)

TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacológico:

Medidas higiénico dietética

Dieta rica en fibra en féculas y especies.

Buena masticación de alimentos

Horarios de alimentación ordenados

Problemas emocionales (personalidad hipocondriaca); miedo a enfermedades graves.

Estrés respuesta afectiva, neurosis.

Ansiedad, resentimiento, hostilidad, agresividad, depresión

Problemas agudos familiares; duelo, separación, económicos, etc.

Vida sedentaria.

Tabaquismo

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Alcohol

Obesidad

Tratamiento farmacológico

Antiácidos: más útiles en control de síntomas; Hidróxido de aluminio y magnesio 30ml oral cada 8horas y antes de acostarse.

Procinéticos: Mosapride 5mg una tableta oral media horas antes de cada comida

Anti flatulento: Dimetilpolixiloxano activado (Simeticona), 50mg una tableta oral cada 8 horas.

Antagonista de receptores H2: Ranitidina 150mg una tableta oral por la noche.

REFERENCIA Y RETORNO

Criterios de referencia a Medicina Interna

Persona con 8-12 semanas de tratamiento que empeora.

Pérdida de peso progresiva

Disfagia

Dolor abdominal severo

Vómitos persistentes

Sangre oculta en heces

INCAPACIDAD

1-3 días; evaluar bien para evitar la ganancia secundaria y referir salud mental.

PLAN EDUCACIONAL

Manejo del estrés laboral y familiar

Medidas higiénico dietéticas (alimentos cítricos, chile, café , bebidas gaseosa)

Horario de alimentación, masticación adecuada.

Ingesta de alimentos en forma tranquila y sentado

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18. GASTRITIS CRONICA NO ESPECIFICA CIE-10 K29.5

El término gastritis debe reservarse para la inflamación histológicamente demostrada de la

mucosa gástrica. La gastritis no es el eritema mucoso que se observa durante la endoscopia ni es

intercambiable con el término "dispepsia". Los factores etiológicos que provocan la gastritis son

múltiples y heterogéneos. La gastritis se ha clasificado sobre la base de su cronología (aguda o

crónica), sus características histológicas y su distribución anatómica o mecanismo patógeno

propuesto.

CLASIFICACIÓN DE LAS GASTRITIS

Gastritis aguda.

Las causas más frecuentes de gastritis aguda son infecciosas. La infección aguda por H. pylori

induce gastritis; sin embargo, la gastritis aguda de esta etiología no ha sido estudiada

extensamente. Se describe como un cuadro de presentación brusca en forma de dolor epigástrico,

náusea y vómito, los limitados estudios histológicos de la mucosa disponibles demuestran un

intenso infiltrado de neutrófilos con edema e hiperemia

Gastritis crónica.

Definición: La gastritis crónica se identifica histológicamente por un infiltrado celular inflamatorio

formado sobre todo por linfocitos y células plasmáticas, con muy escasos neutrófilos. La

inflamación suele distribuirse en placas, y afecta inicialmente las porciones superficial y glandular

de la mucosa gástrica.

La gastritis crónica se ha clasificado en función de sus características histológicas: cambios

atróficos superficiales y atrofia gástrica.

Gastritis superficial es la fase precoz de la gastritis crónica. Los cambios inflamatorios se limitan a

la lámina propia de la mucosa, con edema e infiltrados celulares que separan las glándulas

I. Gastritis aguda

II. Gastritis crónica

A. Infección aguda por H. pylori B. Otras gastritis infecciosas agudas 1. Bacteriana (aparte de H. pylori) 2. Helicobacter helmanni 3. Flegmonosa 4. Micobacterias 5. Sífilis 6. Víricas 7. Parasitarias 8. Fúngicas

A. Tipo A: autoinmunitaria, predominante en el cuerpo B. Tipo B: relacionada con H. pylori, predominante en el antro C. Indeterminada I. Formas poco frecuentes de gastritis A. Linfocítica B. Eosinófila C. Enfermedad de Crohn D. Sarcoidosis E. Gastritis granulomatosa aislada

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gástricas intactas. Otros datos son disminución del moco en las células mucosas y de figuras

mitóticas en las células glandulares.

Gastritis atrófica. El infiltrado inflamatorio profundiza en la mucosa, con distorsión y destrucción

progresivas de las glándulas.

La atrofia gástrica es la etapa final de la Gastritis crónica, Se pierden las estructuras glandulares y

el infiltrado inflamatorio es escaso. Endoscópicamente, la mucosa es muy fina, lo que permite

visualizar con claridad los vasos sanguíneos subyacentes.

La gastritis crónica también se clasifica con base en la localización predominante.

El tipo A se refiere a la forma principal en el cuerpo (autoinmunitaria), mientras que el tipo B es la

forma de predominio central (relacionada con H. pylori). Esta clasificación es artificial, dada la

dificultad para distinguir estas dos entidades. Se ha utilizado el término gastritis AB para describir

un cuadro mixto que afecta el antro y el cuerpo gástricos.

GASTRITIS DE TIPO A. La forma menos común de los dos tipos de gastritis afecta principalmente al

fondo y el cuerpo, respetando el antro. Tradicionalmente esta forma de gastritis es la que se ha

asociado con la anemia perniciosa en presencia de anticuerpos circulantes contra células

parietales y factor intrínseco; por tanto, se denomina también gastritis autoinmunitaria. La

infección por H. pylori puede provocar una gastritis de distribución similar. Las características del

cuadro autoinmunitario no están siempre presentes.

GASTRITIS DE TIPO B. La gastritis de tipo B, o de predominio antral, es la forma más frecuente de

gastritis crónica. Se debe a infección por H. pylori. Aunque se ha descrito como "de predominio

antral", probablemente esta denominación es errónea, ya que hay diversos estudios que

demuestran el avance de la inflamación hacia el cuerpo y el fondo en los individuos infectados.

GASTRITIS CRÓNICA

El tratamiento de la gastritis crónica está dirigido a sus secuelas y no a la inflamación subyacente.

A los pacientes con anemia perniciosa es necesario administrarles suplementos parenterales de

vitamina B 1 2 a largo plazo. No se recomienda erradicar de forma sistemática H. pylori a menos

que exista una úlcera péptica o un linfoma MALT de escasa malignidad.

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50

19. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y GASTROENTERITIS CIE-10- A09

DEFINICION:

Es la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de

defecación. Se puede definir como diarrea aguda la que dura menos de dos semanas, como

diarrea persistente si dura de dos a cuatro semanas, y como diarrea crónica la que dura más de

cuatro semanas.

Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos; estos casos se

manifiestan a menudo por vómito, fiebre y dolores abdominales. La proporción de 10% restante se

debe a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos.

Se observa diarrea acuosa abundante secundaria hipersecreción del intestino delgado cuando se

han ingerido toxinas bacterianas preformadas, bacterias productoras de enterotoxinas, y

patógenos capaces de adherirse al intestino. En los dos primeros casos, la diarrea puede aparecer

súbitamente en cuestión de horas y se acompaña de vómito intenso con fiebre mínima o nula; en

el tercero suele haber menos vómito, mayor distensión o más dolores cólicos abdominales, y

fiebre más alta. Todos los microorganismos invasores y que elaboran citotoxinas producen fiebre

alta y dolores abdominales. Con frecuencia las bacterias invasoras y Entamoeba histolytica

producen diarrea sanguinolenta (llamada disentería). Yersinia invade la mucosa del íleon terminal

y del colon proximal, y puede causar dolores abdominales especialmente intensos, con

hipersensibilidad a la palpación, al grado de simular apendicitis aguda.

EPIDEMIOLOGIA:

Es la enfermedad más importante causante de morbilidad y mortalidad en niños en los países en

vías de desarrollo y es un coadyuvante de desnutrición infantil. Anualmente se estima una

mortalidad de 1,87 millones de niños menores de 5 años que fallecen por diarrea. Y ocho de esas

muertes ocurren en los primeros dos años de vida. En promedio en niños menores de tres años en

países subdesarrollados, tienen tres episodios de diarrea por año.

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ETIOLOGÍA:

Causas de diarrea aguda

Diarrea no inflamatoria Diarrea inflamatoria

Viral Viral

Noroviruses Cytomegalovirus

Rotavirus

Protozoos Protozoos

Giardia lamblia Entamoeba histolytica

Cryptosporidium

Cyclospora

Bacteriana Bacteriana

1. Producción de

enterotoxinas preformadas

Staphylococcus

aureus

Bacillus cereus

Clostridium

perfringens

1. Producción de citotoxinas

E coli

Enterohemorrhagica

Vibrio parahaemolyticus

Clostridium difficile

2. Producción enterotoxina

E. coli Enterotoxigenica

Vibrio cholerae

2. Invasión de mucosa

Shigella

Campylobacter

jejuni

Salmonella

Enteroinvasive E

coli (EIEC)

Aeromonas

Plesiomonas

Yersinia

enterocolitica

Chlamydia

Neisseria

gonorrhoeae

Listeria

monocytogenes

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, generalmente no es necesario realizar exámenes de laboratorio y

gabinete complementario el estudio de paciente con diarrea aguda, solo es necesario si está

presente una de las siguientes condiciones.

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52

Diarrea profusa con deshidratación

Heces con sangre macroscópica

Fiebre>38.5°C, o persiste >48 h sin mejorar

Si hay nuevos brotes en la comunidad

Cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años

Diarrea que afecte a los ancianos (de 70 años o mayores)

Sujetos inmunodeprimidos.

Relación entre los aspectos biopatológicos de los agentes causales y el cuadro clínico de la

diarrea infecciosa aguda.

Aspectos biopatológicos y agentes

Periodo de incubación

Vomito Dolor abdominal

Fiebre Diarrea

Sustancias toxígenas Toxina preformada Bacillus cereus, S. aureus, Clostridium perfringens

1-8 h 3-4+ 1-2+ 0-1+ 3-4+, acuosa

Enterotoxina Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxígena, Klebsiella pneumoniae, especies de Aeromonas

8-24 h 8-72 h

2-4 h

1-2+

0-1+

3-4+, acuosa

Entero adherente s E. coli, Giardia, Cryptosporidium, Helmintos

1-8 días 0-1+ 3-4+ 1-2+ 1-2+ acuosa

Productores de citotoxina Clostridium difficile E. coli Enterohemorrhagica

1-3 días 12-72 h

0-1+ 0-1+

3-4+ 3-4+

1-2+ 1-2+

1-3+ acuosa y a veces sanguinolenta 1-3 al inicio acuosa y luego sanguinolenta

Microorganismos invasores Inflamación mínima Rotavirus y agente de Norwalk

1-3 días 1-3+ 1-3+ 3-4+ 1-3+, acuosa

Inflamación variable Salmonella, Campybacter y especies de Aeromonas, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia

12 h-11 días 0-3+ 2-4+ 3-4+ 1-4+, acuosa o sanguinolenta

Inflamación intensa Especies de Shigella, E. coli enteroínvasora y Entamoeba histolytica

12 h – 8 días 0-1+ 3-4+ 3-4+ 1-2+ sanguinolenta

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COMPLICACIONES:

Deshidratación: manifestada por pérdida de agua y electrolitos, sodio, cloro, potasio bicarbonato

en heces liquidas. La deshidratación ocurre cuando las pérdidas no son reemplazadas

adecuadamente, desarrollándose un déficit de agua y sales.

Deshidratación leve:

En etapas tempranas de deshidratación no existen signos, ni síntomas

Deshidratación moderada: sed, impaciente o comportamiento irritable, fontanela deprimida, ojos

hundidos, llanto sin lágrimas, turgencia de piel disminuida.

Deshidratación severa: más acentuados los signos descritos en deshidratación moderada,

hipovolemia, shock, disminución de consciencia, disminución de micción, piel fría, pulso débil y

rápido, pulso radial bajo o indetectable, cianosis periférica.

.

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TRATAMIENTO

La rehidratación oral es segura y efectiva en el 90% de los casos de deshidratación por diarrea; con

excepción de la deshidratación severa, donde es necesario tratamiento intravenoso.

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Tratamiento con antibióticos (causa específica)

Causa Antibiótico de elección a Antibiótico alternativo

1. Cólera b,c

Doxiciclina Eritromicina

Adultos 300mg una dosis 250mg, 4 veces por

día x3 días

Niños 12.5mg/kg 4v/d/3 días

2. Shigella Dysentery

b

Ciprofloxacina Ceftriaxone

Intramuscular o

endovenosa

Adultos 500mg2v/d/3 días 1 gr. Endovenosa

2v/d

Niños 15 mg/kg, 2v/d/3 días 50-100mg/kg una vez

día /2-5 días

3. Amibiasis Metronidazol

Adultos 750 mg, 3v/d/5 días (10 días severa)

Niños 10mg/kg, 3v/d/5dias (10 días severa)

4. Giardiasis Metronidazol

Adultos 250mg, 3v/d/5 días

Niños 5mg/kg 3/v/d/5dias a) Todas las dosis son administradas oralmente; si el fármaco no está disponible en líquido para niños, debe usarse tabletas en las dosis

descritas anteriormente.

b) selección de antibiótico basado en sensibilidad de la cepa de Vibrio Cholera 01-0139 o Shigella.

c) Antibiótico recomendado para mayores de 2 años con sospecha de cólera y deshidratación severa

REFERENCIA

Las gastroenteritis agudas deben ser manejadas por Medico Magisterial

Se referirán al Internista los casos de:

Diarrea crónica persistente de difícil manejo Persona con diarrea crónica y pérdida de peso progresivo. INCAPACIDAD:

1-3 días dependiendo de su estado de gravedad.

PLAN EDUCACIONAL:

Prevención de diarrea

Pecho materno exclusivo durante los primeros 6 meses de vida.

Beber agua potable.

Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón.

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Consumo de alimentos higiénicos.

Uso de letrinas para disposición final de heces.

Vacunación contra sarampión.

Prevención de la deshidratación

Líquido oral abundante, agua limpia, leche, jugos de manzanas, agua de coco.

Mantener la alimentación oral, rica en nutrientes, durante y después del episodio de

diarrea.

Uso de soluciones de rehidratación oral

20. SINDROME DE COLON IRRITABLE, CIE 10 K58

DEFINICION:

El síndrome de colon irritable es un trastorno digestivo caracterizado por alteración de los hábitos

intestinales y dolor abdominal en ausencia de anormalidades estructurales detectables

Factores pre- disponentes son:

Dieta pobre en residuos Estrés emocional

Cuadro clínico

Es un trastorno que afecta a individuos de todas las edades, aunque la mayoría de los pacientes

inician con síntomas antes de los 45 años de edad. Los individuos de mayor edad tienen menor

frecuencia reportada. Se establece el diagnóstico de Síndrome de Colon Irritable en mujeres dos

o tres veces más que en varones y éstas constituyen hasta 80% de la población con Síndrome

de Colon Irritable grave. Los síntomas fundamentales para el diagnóstico de Síndrome de Colon

Irritable incluyen dolor o molestias abdominales. Estos síntomas mejoran con la defecación, o

bien pueden relacionarse con cambios en la frecuencia de las evacuaciones o con la forma de las

heces. El estreñimiento o la diarrea indolora no satisfacen los criterios diagnósticos para

clasificarla como Síndrome de Colon Irritable. Los síntomas de apoyo que no son parte de los

criterios diagnósticos incluyen esfuerzo durante la defecación, urgencia, tenesmo, evacuación de

moco y distensión abdominal.

Clasificación:

Diarrea predominante Constipación predominante Ambos síntomas

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Factores asociados a la enfermedad

Presencia de psicopatía significativa Experiencia de eventos adversos recientes en la vida Temor a padecer cáncer o una enfermedad seria

DIAGNOSTICO

El síndrome de colon irritable (SCI), eta caracterizado por alteraciones de la movilidad intestinal;

sin embargo, la estructura del intestino es normal. Dolor abdominal después de comer, se alivia al

defecar. Estreñimiento duradero y persistente o alternado con diarrea durante 6 meses.

Distensión abdominal después de comer, nauseas, vómitos, ansiedad, depresión, fatiga crónica.

Sigue siendo la historia clínica la herramienta más importante para el diagnostico de SCI y dos de

los criterios mayores, acompañados de uno de los menores, hacen diagnóstico de Colon irritable.

Criterios diagnósticos para el síndrome de colon irritable

Dolor o molestias abdominales recurrentes por al menos tres días por mes en los últimos tres

meses relacionados con dos o más de los siguientes datos:

1. Mejoría con la defecación

2. Inicio relacionado con cambios en la frecuencia de las evacuaciones

3. Inicio relacionado con cambio en la forma de las heces (aspecto).

Diagnóstico diferencial

Enfermedad intestinal inflamatoria Factores alimentarios, mala absorción Neoplasia Enfermedad psicomática Enfermedad de vías biliares Enfermedad pélvica Amibiasis intestinal Hipertiroidismo Enfermedad de vías urinarias Enfermedad ginecológica Ulcera péptica

Exámenes de laboratorio y gabinete

Primero y segundo nivel de atención

Examen general de heces Examen general de orina

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Sangre oculta en heces

Otros exámenes que deben ser valorados por especialista

Enema baritado Rectosigmoidoscopia Colonoscopia. Radiografía de tubo digestivo superior

TRATAMIENTO

Buena relación médico paciente es necesaria para el éxito terapéutico. Manejo sintomático y

prolongado.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Cambios en estilo de vida

Alimentación:

Horarios de alimentación estables Masticar bien los alimentos Sentarse a comer con tranquilidad Alimentos ricos en fibra, verduras, frutas Reducir: grasa, azúcar refinada, lácteos, cafeína, bebidas gaseosa Productos con colorantes artificiales y persevantes

Técnicas de relajación:

Respiración Diafragmática.

Relajación Muscular Progresiva Entrenamiento yoga Controlgrafía: listado de eventos agradables y desangradles que pueden modularse

Ejercicio físico:

Se trata de hacer ejercicio físico agradable tal como andar, montar en bicicleta. Lo adecuado sería dedicarle 30-40 minutos 3-4 veces por semana.

Apoyo psicológico:

Mejorar la autoestima La confianza en uno mismo, Tener alguien con quien compartir los síntomas y preocupaciones.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

INCAPACIDAD:

Evaluar de acuerdo a intensidad de síntomas y la gravedad de factores desencadenantes, 1 a 2

días.

REFERENCIA Y RETORNO

La mayoría de casos debe ser manejada por medico magisterial

Se referirá a Internista los siguientes casos

Pacientes que no mejoran con el tratamiento y presentan:

Diarrea persistente y severa Constipación permanente SCI, que requiera evaluación de salud mental Sangrado rectal Pérdida de peso Historia familiar de cáncer

EDUCACION

Ver cambios en estilo de vida.

Establecer la relación entre alteraciones de su estado de ánimo y la presencia de síntomas de SCI.

Prueba de tolerancia a los alimentos, para descarta el consumo. Dieta rica en fibra Disminuir estrés emocional

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MODULO IV

ENFERMEDADES DE TRACTO URINARIO

21. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, CIE-10-N 39.0

Definición:

Desde una perspectiva microbiológica existe una infección urinaria cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. En gran parte de los casos, la presencia >105 microorganismos/ml de una muestra de orina obtenida en forma correcta y tomada de la mitad del chorro con total asepsia indica una infección.

IVU complicada: Es la IVU en el paciente que tiene anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta inmunológica, la relacionada con instrumentación o causada por gérmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IVU tenga una alteración subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IVU complicadas.

IVU recurrente: es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o más. Si ocurre menos de 4 veces al año se la llama episódica. La IU recurrente debe diferenciarse en recaída y re infección.

Las infecciones urinarias agudas pueden subdividirse en dos categorías anatómicas generales: infecciones de la porción inferior de las vías urinarias (uretritis y cistitis) e infecciones de la porción superior (Pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos intrarrenales y perinéfricos)

EPIDEMIOLOGIA:

Se encuentra entre las primeras diez causas de consulta del Instituto Salvadoreño de Bienestar

Magisterial y del Instituto Salvadoreño del Seguro Social y del Ministerio de Salud Publica de El

Salvador ocupa el quinto lugar (4.7%) incidencia similar a la mundial que reporta 5%. En el 15% de

las personas con IVU, no se encuentra germen responsable de la sintomatología.

De acuerdo al Observatorio Regional de Salud de la OMS, las enfermedades del sistema urinario,

representan en El Salvador, el 6,41% de las causa de mortalidad en todas las edades.

ETIOLOGÍA:

La IVU generalmente es mono bacteriana. El germen más frecuente es Escherichia coli (85%),

seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante,

anciano y diabético). Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas

aeruginosa, Enterococcus sp. Ó gérmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y

Mycoplasma. Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IVU baja en

la mujer con vida sexual actividad.

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CLINICA

Cistitis. Los pacientes con cistitis refieren a menudo disuria, poliaquiuria, tenesmo y dolor suprapúbico. A menudo, la orina se opacifica y se torna maloliente, y es sanguinolenta en cerca de 30% de los casos. En el examen de la orina sin centrifugar casi siempre se detectan leucocitos y bacterias. No obstante, algunas mujeres con cistitis presentan sólo 102 a 104 bacterias/ml de orina; en estos casos no resulta posible visualizar las bacterias

Por lo general, la exploración física sólo pone de manifiesto dolor a la palpación de la uretra o de la región suprapúbica. Si existen signos de lesión genital o de secreción vaginal, en particular junto con una cifra inferior a 105 bacterias/ml en el urocultivo, se considerará la posibilidad de que existan patógenos que causen la uretritis, vaginitis o cervicitis, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Cándida y el virus del herpes simple

Pielonefritis aguda. Por lo general, los síntomas de Pielonefritis aguda se desarrollan con rapidez, en unas horas o un día, y comprenden fiebre, escalofríos, náusea, vómito y diarrea. A veces se detectan síntomas de cistitis. Además de fiebre, taquicardia y dolorimiento muscular generalizado, la exploración física revela dolor notable a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la palpación abdominal profunda.

La orina de algunos pacientes contiene cilindros leucocitos, cuya detección es patognomónica. A veces se demuestra hematuria durante la fase aguda de la enfermedad; si persiste cuando remiten las manifestaciones agudas de la infección, se considerará la posibilidad de litiasis, un tumor o tuberculosis.

Uretritis. En alrededor de 30% de las mujeres con disuria aguda, poliaquiuria y piuria, los urocultivos de la mitad del chorro tienen un recuento bacteriano insignificante o nulo. Desde una perspectiva clínica, no siempre resulta posible distinguir a estas mujeres de las que padecen cistitis. En esta situación es preciso diferenciar entre las mujeres infectadas por agentes patógenos transmitidos por contacto sexual, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae o el virus del herpes simple, y las que sufren una infección de la uretra y la vejiga con títulos bajos de E. coli o S. saprophyticus. Se sospechará una infección gonocócica o por clamidia en las mujeres con comienzo gradual de la enfermedad, síntomas de más de siete días y ausencia de hematuria y de dolor suprapúbico.

Diagnóstico

Las historias clínicas, el examen físico y el arte de ejercer la medicina siguen siendo la base para el diagnóstico de IVU. Existen tres grupos poblacionales donde se eleva la frecuencia para las infecciones del tracto urinario. Lactantes y niños pequeños por posibles malformaciones del tracto urinario. Las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad durante el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo con mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ello son el estrechamiento de las vías urinarias por la degeneración relacionada con la edad, tales como la hiperplasia prostática en hombres y trastornos del útero en mujeres.

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Los principales síntomas son; dolor suprapúbico o lumbar, disuria antes, durante y al final de micción, poliuria, poliaquiuria, fiebre, urgencia para orinar, sensación de vaciado incompleto de vejiga, orina turbia, orina con sangre o piuria.

Exámenes de laboratorio

a-Examen de orina

Del examen de orina interesa en especial el sedimento.

b-Urocultivo Aunque en la práctica el urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IVU recurrente o complicada, IVU alta, embarazada, sexo masculino, sospecha de germen resistente.

c -Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: 1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. 2) Test de estearasa leucocitaria. Una alternativa útil y práctica de detectar piuria.

e- Estudio de imágenes deben ser valorados por el especialista:

Interpretación de exámenes de laboratorio:

Examen de orina, con hematuria, leucocitosis, la posibilidad de tener una IVU es del 98%. C

Urocultivo positivo más 100,000 UFC/ml en la orina bien recolectada, 92% si bacteria es gram (-) y 70% si es gram (+)

TRATAMIENTO

Enfermedad Patógenos característicos

Circunstancias especiales

Tratamiento empírico recomendado

Cistitis aguda no complicada en mujeres

Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae

Ninguno Regímenes de 3 días: TMP-SMX, TMP, quinolona por vía oral; régimen de 7 días: Nitrofurantoína macrocristalina4'

Diabetes, síntomas durante >7 días, IVU reciente, uso de diafragma, edad >65 años

Considérese un régimen de 7 días: TMP-SMX, TMP, quinolona por vía oral'5

Embarazo Considérese un régimen de 7 días: amoxicilina, Nitrofurantoína macrocristalina, o T M P - S M X b por vía oral

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Pielonefritis aguda no complicada en mujeres

E. coli, P. mirabilis, S. saprophyticus

Enfermedad leve o moderada, ausencia de náusea y vómito; tratamiento ambulatorio

Quinolona por vía oral durante 7-14 días (si se desea, dosis inicial IV) o una dosis IV de Ceftriaxona (1 g) o Gentamicina (3-5 m g / k g ) IV seguida de TMP-SMX oral durante 14 días

Enfermedad grave o posible urosepsis: hospitalización

Quinolona, Gentamicina (± ampicilina), Ceftriaxona por vía parenteral hasta la mejoría; después, quinolona, cefalosporina o TMP-SMX por vía oral durante 14 días

IVU complicadas en varones y mujeres

E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, estafilococos

Enfermedad leve o moderada, ausencia de náusea y vómito: tratamiento ambulatorio

Quinolona por vía oral durante 10-14 días

Enfermedad grave o posible urosepsis: hospitalización

Ampicilina y Gentamicina, quinolona, Ceftriaxona, amoxicilina-clavulanico por vía parenteral hasta la mejoría; después, quinolona o TMPSMX por vía oral durante 10-21 días

REFERENCIA A MEDICO INTERNISTA

Persona con IVU recurrente

Persona con IVU complicada

REFERENCIA A TERCER NIVEL DE ATENCIÓN (urología)

Prostatitis, litiasis renal.

RETORNO DE REFERENCIA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL ATENCION A PRIMER NIVEL.

Usuarios con control de factores de riesgo

INCAPACIDAD:

1-3 días dependiendo de su estado de gravedad. Para infecciones altas de acuerdo a criterio de

especialista, 8 -15 días. (Pielonefritis, litiasis renal más infección)

PLAN EDUCACIONAL:

* Lavado de manos después de usar sanitarios.

*Ingesta de abundante agua 2 -3 litros por día.

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*Hábitos de micción: cada 3 horas y después de la relación sexual.

*Higiene anal hacia atrás, en la mujer.

*Tratar infecciones ginecológicas.

*No exponerse a ambientes excesivamente calientes.

PREVENCIÓN

Las mujeres que sufren con frecuencia infecciones urinarias sintomáticas (media anual tres o más)

son candidatas a la administración prolongada de dosis reducidas de antibióticos para prevenir las

recaídas. Se recomendará a estas mujeres que eviten el uso de espermicidas y que orinen después

del coito. La administración diaria o tres veces a la semana de una dosis única de TMPSMX (80/400

mg) o Nitrofurantoína (50 mg) ha resultado muy eficaz.

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MODULO V

ENFERMEDADES METABÓLICAS

22. HIPERTENSION ARTERIAL CIE-10-I-10

Definición: Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de la cifras de

presión sanguínea en las arterias con valores iguales o mayores que 140/90 mm. Hg, medida en

dos o más visitas separadas.

Epidemiologia: Es la enfermedad crónica más frecuente en el mundo, afecta el 25% de la

población adulta y su proporción aumenta con la edad, en el grupo de 65 a 75 años afecta al 50% y

en mayores de 75 años su frecuencia es de 75%. Datos recientes del Estudio Framingham del

Corazón sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de 65 años de edad tienen un

riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensión arterial.

Afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. En Estados Unidos se reporta 50

millones de persona afectadas y representa un problema de salud pública, por el alto costo en el

manejo de la enfermedad y de sus complicaciones. Eleva la incidencia de accidente cerebro

vascular, falla renal, infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca, elevando las tasas de morbilidad

y mortalidad.

Patogenia

La presión arterial es producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica.4 Por lo tanto, los factores determinantes de la presión arterial son factores que afectan al gasto cardíaco y a la fisiología y estructura de las arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo necesario para bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presión arterial.6 Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguíneos (componentes pulsátiles) afectan la velocidad del flujo sanguíneo, por lo que también tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulación de la presión arterial. Además, los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplificación de la resistencia vascular periférica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexión de ondas en dirección a la aorta y opuestas al flujo sanguíneo, aumentando la presión arterial sistólica. El volumen de sangre circulante es regulado por la sal renal y el manejo del agua, un fenómeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensión sensible a las concentraciones de sal sanguíneas.

Clasificación

En el 85 al 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina

«hipertensión arterial esencial», con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los

casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensiónales. A esta

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forma de hipertensión se la denomina «hipertensión arterial secundaria» que no sólo puede en

ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que

además, puede ser la alerta para localizar enfermedades aún más graves, de las que la HTA es

únicamente una manifestación clínica.

Categoría de PA

Normotensión o HTA controlada HTA

Guía Europea

Optima Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

PAS mmHg

<120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180

PAD mmHg

<80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110

JNC 7 Normal Pre hipertensión Estadio 1 Estadio 2

Fuente: Guía Europea de Hipertensión y “Séptimo Informe del Joint Nacional Comité de

Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “(JNC 7).

Además es necesario determinar la fase de daño a órgano blanco que la enfermedad ha

ocasionado en el individuo (cerebro, ojos, corazón, riñón y vasos) para establecer un criterio de

manejo por niveles de atención:

EVOLUCION NATURAL DE DAÑO A ORGANO BLANCO

FASE SIGNOS Y SINTOMAS

FASE I No se encuentra signos objetivos de alteración orgánica

FASE II Ojos: Retinopatía I-II

Corazón: Hipertrofia de ventrículo izquierdo por Rx., EKG, Eco.

Riñón: Proteinuria

Vasos: Placa ateroesclerótica por radiografía, ultrasonografía.

FASE III Ojos: Hemorragias, exudados, papiledema

Corazón: Insuficiencia ventrículo izquierdo, angina pectoris.

Infarto de miocardio.

Riñón: Insuficiencia renal

Cerebro: Hemorragia cerebral, cerebelar o de tallo encefálico;

Encefalopatía hipertensiva; trombosis arterial intracraneana.

Vasos: Aneurisma disecante de aorta; arteriopatía oclusiva Fuente: OMS, 2000

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Diagnóstico

La Hipertensión Arterial se diagnostica, realizando búsqueda activa, porque la mayoría de veces

no da síntomas y por esa razón se le llama “Asesina Silenciosa” y la población con mayor riesgo de

padecer la enfermedad está en personas con antecedentes familiares siguientes:

Hipertensión arterial

Diabetes Mellitus

Obesos

Fumadores

Alcohólicos crónicos

Embarazo

Uso crónico o automedicación con Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Personas sometidas a estrés laboral

El diagnostico de Hipertensión arterial se realiza midiendo periódicamente la presión arterial en

este cohorte de persona, es un acto realizado por el médico tratante en la consulta.

TECNICA DE TOMA DE LA PRESION ARTERIAL

30 minutos antes, no haber fumado, ni ingerido café.

5-15 minutos de reposo en sala de espera

Brazo apoyado a nivel de corazón

Colocar estetoscopio a 2.5cm por arriba de fosa ante cubital, sobre la arteria.

Inflar el tensiómetro palpando la arteria, hasta que pulso desaparezca. Aproximadamente (20 mm. Hg)

Desinflar el manguito: 2-4mm. Hg por segundo

Medir presión en ambos brazos.

HISTORIA CLINICA

El expediente de toda persona hipertensa por primera vez o subsecuente, debe tener una historia

clínica completa en la primera consulta, investigando signos y síntomas, antecedente personales y

un examen físico completo que incluye, diagnóstico y tratamiento que incluya medidas

preventivas. Resumen de la información mínima:

Historia familiar de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus o Dislipidemia.

Historia de enfermedades cardiaca y cerebro vascular

Factores ambientales y psicológicos

Historia ponderal, actividad física y sedentarismo

Tabaquismo, alcohol y uso de drogas ilícitas.

Uso de medicamentos

Evaluación dietética, ingesta de sal, grasas saturadas.

Historia de consulta previa por hipertensión.

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EXAMEN FISICO:

El examen físico debe realizarse en cada consulta, con la siguiente descripción:

Peso y talla cada tres meses.

Índice de masa corporal, IMC= Peso (Kg)/Talla2 (mts.) cada tres meses

Fondo de ojo cada año

Cuello: soplos, ingurgitación yugular.; Tórax: Desplazamiento del Punto de Máximo Impulso PMI.

Corazón: Soplos, galope; Pulmones: Estertores; Abdomen: masas, soplos; Miembros: pulso y

edema.

Determinar el estado nutricional

Se debe establecer el estado nutricional y seguimiento cada tres meses:

Clasificación de obesidad IMC en mayores de 18 años

Exámenes de laboratorio (cada año)

En persona controlada se debe hacer una vez cada año; dependiendo de cada caso puede requerir

una evaluación de laboratorio anticipada.

Primer nivel de atención (medico magisterial)

HT Glucosa Colesterol total, HDL y LDL colesterol. Triglicéridos Creatinina y nitrógeno ureico General de orina Acido Úrico Sodio y Potasio sérico

BAJO PESO < 18.9

Normal 19-24.9

Sobrepeso 25-29.9

Obesidad I - Leve 30-34.9

Obesidad II-Moderada 35-39.9

Obesidad III-Severa o Mórbida >o =40

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Exámenes de gabinete (cada dos años)

Es la recomendación, pero se puede requerir una evaluación anticipada según el caso.

Electrocardiograma Radiografía de tórax

Otros como Eco cardiograma y prueba de esfuerzo, deben ser indicados por el especialista.

Evaluación de factores de riesgo cardiovascular:

Factores de riesgo cardiovasculares mayores en pacientes con hipertensión arterial

Factores de riesgo cardiovasculares mayores Daño a órgano blanco

Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Mellitus Edad mayor de 60 años, Sexo (hombres y mujeres pos

menopáusicas) Historia familiar de enfermedad

cardiovascular ( Mujer < de 65, hombres <55 anos)

Enfermedad del corazón: Hipertrofia ventricular izquierda

Angina de pecho/ Infarto previo

Revascularización coronaria previa

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad cerebro vascular Ataque transitorio isquémico Nefropatía Enfermedad arterial periférica Retinopatía

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción de la morbilidad y

mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente

los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de PAD después del PAS, el enfoque primario debe

ser conseguir el objetivo de PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg está

asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o

enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

Modificaciones en el modo de vida.

Las modificaciones en el modo de vida que mejoren la presión arterial tienen consecuencias para

la prevención y el tratamiento de la hipertensión. Se recomiendan las modificaciones en el modo

de vida que se orientan a la salud en personas con la fase prehipertensiva y como complemento

de la farmacoterapia en individuos hipertensos. Dichas intervenciones deben ocuparse del riesgo

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global de enfermedades cardiovasculares. La trascendencia de las intervenciones en el modo de

vida en la presión arterial es más intensa en sujetos con hipertensión, pero en estudios por lapsos

breves se ha demostrado que la pérdida ponderal y la disminución del cloruro de sodio en

alimentos evitan que surja la hipertensión. En individuos hipertensos, incluso si con las

intervenciones anteriores no se logra una disminución suficiente de la presión arterial para no

recurrir a fármacos, se puede disminuir el número de medicamentos o las dosis necesarias para el

control de la presión. Las modificaciones alimentarias que disminuyen de manera eficaz la presión

arterial son la pérdida ponderal, el menor consumo de sal de mesa, mayor consumo de potasio,

moderación en el consumo de bebidas alcohólicas y un esquema global de dietas sanas

La prevención y el tratamiento de la obesidad son importantes para aminorar la presión arterial y

el peligro de enfermedades cardiovasculares. En investigaciones por lapsos breves, incluso la

pérdida ponderal no significativa puede hacer que disminuya la presión arterial y aumente la

sensibilidad a la insulina. Las actividades físicas regulares facilitan la disminución ponderal y la

presión arterial y aminoran el riesgo global de enfermedades cardiovasculares. La presión arterial

puede disminuir con 30 min de actividad física moderadamente intensa como trotar (en forma

acelerada) seis a siete días a la semana o por ejercicios más intensos y menos frecuentes. Se

observa variabilidad individual en la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio, que

pudiera tener bases genéticas. La disminución de la presión arterial al limitar el consumo diario de

cloruro de sodio a 4.4 a 7.4 g (75 a 125 meq), según los resultados de un metaanálisis, permite la

disminución tensional en hipertensos y disminuciones menores en individuos normotensos. Las

dietas con deficiencia de potasio, calcio y magnesio al parecer guardan relación con mayores

presiones arteriales y una prevalencia más alta de hipertensión. La razón sodio/potasio en orina es

un elemento de correlación más potente con la presión arterial, que los solos niveles de sodio o

potasio. El complemento con potasio y calcio ha generado efectos antihipertensivos inconstantes y

modestos, e independientemente de la presión arterial, el complemento con potasio quizá se

vincule con disminución de la mortalidad por accidente vascular cerebral. El consumo de alcohol

en individuos que consumen tres o cuatro "tragos" o copas de bebida al día (una copa corriente

contiene en promedio 14 g de etanol), se acompaña de mayor presión arterial y el aplacamiento

del consumo de alcohol se acompaña de disminución de la presión. No se han definido los

mecanismos por los que el potasio, el calcio y el alcohol de la alimentación pudieran afectar la

presión arterial.

El estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertensiori) demostró convincentemente que el

consumo de una dieta con abundancia de frutas, verduras y pocos productos lácteos, durante

ocho semanas, disminuye la presión arterial en individuos cuya presión está en el límite alto de lo

normal o tienen hipertensión mínima. Disminuir el consumo diario de cloruro de sodio a menos de

6 g (100 meq) aumentó el efecto de la dieta comentada en la presión arterial. Las frutas y las

verduras son fuentes ricas de potasio, magnesio y fibra vegetal y los productos lácteos son fuente

importante de calcio.

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71

Modificación Recomendación

Reducción

Aproximada PAS

(Rango)

Reducción de

peso

Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 18,5-24,9Kg/m2).

5-20 mmHg/10 Kg

de reducción de peso

Dieta tipo

DASH

Consumo de dieta rica en frutas, vegetales Y pocas grasas diarias saturadas y totales

8-14 mmHg

Reducción de

Sodio

En la Dieta

Reducir consumo de Sodio, no más de 100 mmol día (2.4 g sodio ó 6 de cloruro na )

2-8 mmHg

Actividad

Física

Hacer ejercicio físico aerobio regular como Caminar rápido (al menos 30´ al día, casi todos los días de la semana)

4-9 mmHg

Moderación

en consumo

de alcohol

Limitar el consumo a no más de 2 copas (30 mL de

etanol) al día en varones y no más de 1 en

mujeres

2-4 mmHg

DASH, Dietary Approaches to STOP Hipertensión.

* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar

+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en

algunos individuos.

Farmacoterapia

Se dispone de excelentes datos de resultados de estudios clínicos que muestran que el descenso

de la PA con algunas clases de fármacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas

del calcio y diuréticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA

Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva in la mayoría de estudios.

En estos Estudios, incluyendo la reciente publicación del: Antihipertensive and Lipid Lowering

Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT), los diuréticos han sido virtualmente insuperados en

la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. Los diuréticos aumentan la

eficacia antihipertensiva de múltiples regímenes, que pueden ser usados para conseguir el control

de PA, y son más asequibles que otros agentes terapéuticos. A pesar de estos hallazgos los

diuréticos permanecen infrautilizados.

Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los

hipertensos, solos o en combinación con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que

hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. Si un fármaco no es

tolerado o está contraindicado, debería usarse uno de los de otra clase que haya demostrado

reducción en eventos cardiovasculares.

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72

Manejo de hipertensión arterial según clasificación

Inicio de terapia

Clasificación

PA

PAS

mmHg

PAD

mmHg

Estilos de

Vida

Sin indicación clara Con indicación

clara

Normal <120 Y < 80 Estimular No indicado

tratamiento

farmacológico

Tratamiento

Indicado* Prehipertensi

ón

120-139 ó 80-89 Si

HTA: Estadío 1

140-159 ó 90-99 Sí Tiazidas en la

mayoría. Considerar

IECAs, ARA II, BBs,

BCC o

combinaciones

Fármacos según

las indicaciones

presentes*. Otros

antihipertensivos

(diuréticos, IECAs,

ARA II, BBs, BCC)

según sea

necesario HTA: Estadío 2

>160 ó >100 Sí Combinación dos

fármacos en la

mayoría (usualmente

tiazídicos, IECAs, o

ARA II, BBs o BCC)

*Hipertenso diabéticos o con enfermedad renal crónica

Medicamentos de cuadro básico del ISBM, dosis y efectos secundarios

Dosis Efectos Adversos

Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida,

12.5 -25 mg día.

Hiperglucemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalcemia, hipertrigliceridemia

Diurético antagonista de aldosterona: Espironolactona

50 - 100 mg día ( en ICC 25 mg día)

Hiperpotasemia, alteración en el ritmo cardiaco, debilidad y espasmo, cefalea.

Diuréticos de ASA Furosemida

40-80 mg c/día Hiponatremia, hipopotasemia, hipoacusia, calambres musculares.

Betabloqueadores Propanolol Atenolol

20 - 40 mg 3 veces al día, 100 mg día

Bradicardia, broncoespasmo, ICC, insuficiencia vascular periférica, insomnio adinamia, impotencia

Bloqueadores de canales de calcio Nifedipina, Amlodipina ,

30-60 mg día, día, 2.5-10 mg día,

Cefalea, rubor, edema de miembros inferiores, estreñimiento, entre otros.

Inhibidores de enzima 20 mg 2 veces día, 25-50mg Tos seca, angioedema,

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73

convertidora de angiotensina (IECA) Enalapril, Captopril

3 veces al día. exantema, hipogeusia.

Antagonista del receptor AT1 de Angiotensina II (ARA II) Losartan, Irbesartan*.

50mg 2 veces al día 150 - 300 mg una vez al día

Cefalea, mareo, rinitis

Betabloqueadores + Diuréticos tiazídicos Atenolol + Clortalidona

100mg/25 mg una vez al día

Mareo, Dolor de cabeza. Trastornos del sueño, Confusión, Psicosis o alucinaciones, Cambios de humor, Sequedad de boca, Diarrea, Náuseas, Pérdida del cabello, Sequedad de ojos, Erupción cutánea.

*Antagonista del receptor AT1 de Angiotensina II (ARA II)+ Diuréticos tiazídicos Irbesartan Hidroclorotiazida

150mg+12.5mg una o dos veces al día.

Nauseas/vómitos, fatiga, mareos, diarrea, lipotimia, taquicardia, enrojecimiento, edema, disfunción sexual.

Bloqueadores de calcio no dihidropiridinos Verapamilo,

240- 480 mg c/día

Náuseas, fatiga, vértigo, dolor de cabeza.

Alfa agonista de nivel central

500mg 3 veces al día Somnolencia, mareos, temblores.

*indicación por médico especialista

TIPOS DE COMBINACIONES

Tipos de Combinación

IECAs* y BCCs **

IECAs y Diuréticos

ARA II*** y Diuréticos

BBs**** y Diuréticos

Fármacos de acción central y Diuréticos

Diurético y Diurético

* Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

** Bloqueadores de canales de calcio

*** Antagonista del receptor AT1 de Angiotensina II

**** Betabloqueadores.

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Referencia a segundo nivel atención (Médico Internista)

Persona hipertensa de difícil control (respuesta inadecuada a tratamiento)

Hipertrofia ventricular Izquierda demostrada por EKG

Dos factores de riesgo cardiovasculares mayores

Hipertensión refractaria a uso de tres drogas( dosis adecuada y uso de diurético)

Creatinina > de 1.4 mg/dl

Estudio de causa secundaria

Arritmia

Sospecha de cardiopatía ateroesclerótica (CAV)

Sospecha de aneurisma aórtico

Más tres factores de riesgo CV. Ej. HTA + Diabetes + Dislipidemia + tabaquismo

Será médico Internista quien decidirá si paciente debe ser evaluado por cardiólogo.

Referencia a la red hospitalaria

Emergencia hipertensiva: Presión arterial diastólica >120mmHg. con daño a órgano

blanco(ACV, IAM)

Urgencia hipertensiva sintomática, Presión arterial diastólica >120mmHg sin daño a

órgano blanco

Retorno de referencia de segundo de atención a primer nivel.

Control óptimo de presión arterial

Estudios de laboratorio y gabinete negativos

Estudio de causa secundaria negativo

Control de factores de riesgo.

INCAPACIDAD:

Depende del estado del paciente.

PLAN EDUCACIONAL:

Durante la consulta médica se debe aprovechar para hacer educación en salud con el paciente

hipertenso

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75

En cada Policlínico se debe crear un grupo de apoyo “club” de pacientes hipertensos, dicho grupo

deberá estar conformado por un médico, psicóloga, trabajadora social (si hay), enfermera, según

personal con que se cuente en el establecimiento, se deberán programar reuniones periódicas en

las que se abordaran temas de importancia como:

Cambios en el estilo de vida como: dieta, ejercicio, pérdida de peso, complicaciones agudas y

crónicas de la HTA:

¿Qué es la hipertensión arterial?

Signos y síntomas

Formas de diagnostico

Factores que aumentan la PA

Tratamiento farmacológico

23. DIABETES MELLITUS CIE 10 E-14

DEFINICION:

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células beta de de los Islotes de Langerhans del páncreas endócrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas.

Este padecimiento causa diversas complicaciones de, dañando frecuentemente a ojos, riñones,

nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis diabética,

coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad

mientras sus complicaciones crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y

daños micro vasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad.

EPIDEMILOGÍA

Para el 2000, se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y

que llegarán a 370/360millones en 2030.

En América se estimó 35 millones de personas con diabetes, de los cuales 19 millones (54%) vivían

en América Latina y el Caribe. Las proyecciones indican que esta cifra aumentara a 64 millones en

ese mismo periodo; de las cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina.

El incremento será de 40% en países desarrollados y de 70% en países en vías de desarrollo.

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CLASIFICACION:

a) Diabetes tipo 1.

b) Diabetes tipo 2

c) Diabetes gestacional

d) Otros tipos

Clasificación.

Diabetes mellitus de tipo 1, caracterizada por una marcada tendencia a la cetosis y causada por

deficiencia absoluta de insulina

Diabetes mellitus de tipo 2, caracterizada por resistencia periférica a la acción de la insulina y

alteraciones en la liberación pancreática de la hormona.

Otros tipos específicos de diabetes, en la cual la enfermedad es secundaria a otras enfermedades

endocrinológicas o no endocrinológicas y/o fármacos.

Diabetes gestacional, considerando como tal a cualquier enfermedad diabética que es reconocida

por primera vez durante el embarazo.

Diagnostico

La Asociación Americana de Diabetes en su última revisión estable los siguientes criterios

diagnósticos

Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 6.5% O Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL, definido el ayuno como falta de ingesta calórica por lo menos por 8 horas. O Glicemia igual o mayor a 200mg/dL 2 horas posterior haber ingerido 75 gr. de glucosa disuelta en agua. O Glicemia al azar de 200 mg/dl, en pacientes con síntomas de hiperglicemia.

Diabetes gestacional

Tamizaje con 50gramos de glucosa oral, no necesita ayuno, con medición de glucosa 1 hora después de la carga, un valor arriba de 140mg/dl es sugestivo de diabetes.

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77

Sobrecarga Oral de Glucosa (SGO) de 100 gr. En ayunas. Si dos valores de glucosa son mayores o iguales a los de la tabla 1, es diabética. Se debe manejar la embarazada con insulina y 6 semanas después del parto, repetir el test con 75gramos de glucosa para verificar si continua siendo diabética o intolerante a glucosa o se normalizo su metabolismo a carbohidratos.

Ayuna >95 mg/dl

1 horas > 180 mg/dl

2 horas >155 mg/dl

3 horas >140 mg/dl

Homeostasis alterada de la glucemia

Glucemia en ayuno alterada: se diagnostica con glucemia basal. Los valores en ayuno no

cumplen con los criterios de diabetes; peo no son normales.

Glucemia en ayuno<126mg/dl pero > o = 100mg/dl

Tolerancia Alterada a Glucosa (TAG): se diagnostica con Sobrecarga Oral de Glucosa (SGO) de

75 gramos.

Glucemia a las 2 horas >140mg/dl y < 199mg/dl

Criterios de tamizaje para evaluación de diabetes en persona asintomática:

Cada 3 años a mayores de 45 años si glicemia es normal En pacientes con IMC mayor o igual a 25Kg/mt2 , Una vez al año, que tengan uno o más

de los factores de riesgo que se mencionan a continuación: Obesidad abdominal Antecedentes de diabetes en madre o padre Mujeres con antecedentes de Parto con niños macroscópicos > de 9 libras, Diagnostico de diabetes gestacional Hipertensos, PA:>= 140/90 mmHg Menor de 50 años con enfermedad coronaria Alteración previa de glucosa Diagnostico de síndrome metabólico Inactividad física Un pariente de primer grado con DM Niveles de HDL 35 mg/dL y/o triglicéridos 250 mg/dL Mujeres con Síndrome de Ovarios Poliquísticos Historia de enfermedad Cardiovascular Otras condiciones clínicas asociadas con Resistencia A LA Insulina (ej., obesidad

mórbida, acantosis nigricans.

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Exámenes de laboratorio y gabinete

Cada control con medico tratante

Glucemia

Hemoglobina glucosilada (glucosa más específica es la fracción HbA1c.)( 2 a 3 veces al año)*

Cada año con valores controlados.

General de orina Creatinina Colesterol total, HDL,LDL, Triglicéridos Depuración de Creatinina en orina de 24 horas Albumina en orina de 24 horas

Estudio de gabinete (cada 2 años)

Radiografía de tórax, (AP) Electrocardiograma, (EKG)

*Hemoglobina glucosilada: El tiempo de vida de los glóbulos rojos es aproximadamente de 120

días. Esta medición expresa el nivel de azúcar en promedio de 2 a 3 meses atrás, por lo que es un

parámetro aceptable para seguir el control de un paciente.

Tabla 2, Comparativa de Valores de Hemoglobina Glucosilada HbA1c y su equivalente de

glucosa en sangre en unidades de miligramo o miliosmoles

HbA1C% mg/dl mmol/l

6 135 7,5

7 170 9,5

8 205 11,5

9 240 13,5

10 275 15,5

11 310 17,5

12 345 19,5

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Metas de control de persona con Diabetes

HbA1c %<7.0%

Glucosa en ayuno 70 a 130 mg/dl

Glucosa postprandial < 180 mg/dl.

Las metas se deben individualizarse en base a duración de la diabetes, edad y expectativa de vida,

comorbilidades, existencia de enfermedad cardiovascular o complicaciones microvasculares,

presencia de hipoglicemias.

TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento de la DM de tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo y 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible

El tratamiento de la diabetes debe incluir cuatro aspectos básicos: La educación en salud, plan de alimentación, programa de ejercicio, farmacoterapia.

a) Educación en Salud: es el pilar fundamental para fomentar el auto cuidado y la prevención de las complicaciones de la diabetes mellitus, entre los temas importantes que se deben enseñar se encuentran autovigilancia de la glucosa en sangre, administración de insulina, cuidados de la diabetes durante enfermedades concurrentes, tratamiento de la hipoglucemia, cuidado de los pies y la piel, y actividades que modifican los factores de riesgo. Debe desarrollarse en dos ámbitos:

Individual: la que puede ser realizada por el médico, enfermera o un educador capacitado (trabajadora social) en diabetes como una consejería post-consulta.

Grupal: realizada con base a grupos organizados de diabéticos bajo la supervisión de un equipo que incluya un médico, enfermera, nutricionista y educador capacitado. Idealmente estas actividades se deben realizar con la colaboración de los propios miembros del grupo organizado que realicen tareas específicas; el personal médico y paramédico debe entrenar a miembros del grupo para que a corto plazo estén realizando actividades educativas destinadas a los pacientes. Todos los Policlínicos donde se atiendan pacientes diabéticos deben tener organizado un club de pacientes diabéticos para realizar la labor educativa indispensable. El plan educativo a desarrollar en esos grupos debe incluir como mínimo los siguientes aspectos: qué es la diabetes mellitus, auto cuidado, plan nutricional, programa de ejercicio, medicamentos utilizados, complicaciones agudas, prevención y tratamiento de complicaciones crónicas, cuidado de los pies, participación familiar, cambio en el estilo de vida. El plan educativo se debe implementar en cada Policlínico de acuerdo a los recursos con que se cuente.

b) El plan de alimentación: es el pilar fundamental del manejo y como línea general debe adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir algunos principios básicos: Eliminación del azúcar simple (incluyendo la miel y la panela).

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La base de la alimentación son los panes, cereales y vegetales harinosos, complementados con frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos alimentos deben ser consumidos en una cantidad que debe ser definida para cada paciente de acuerdo a la cantidad de calorías prescritas para corregir y/o mantener el peso corporal, alto contenido de fibra, contenido moderado de sal, restricción del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitación del colesterol a no más de 300 mg diarios, limitación del consumo de alcohol, no se deben indicar los llamados “alimentos dietéticos”. Cantidad de calorías a consumir por diferentes grupos de pacientes.

Promedio de ingesta por tipo de nutriente.

Tipo de nutriente % recomendado /día

Grasa

Grasa saturada

Grasa mono insaturada

30%

7%

15%

Hidratos de carbono complejos

azucares simples

fibra

50 a 60%

<10%

35%

Proteínas (1,2g/Kg/día) 15% a 20% (según función renal)

Diabetes, peso adecuado, actividad física y calorías recomendadas

Tipo de actividad física Calorías recomendada

Muy activo 30 a 35 Kcal./Kg./día

Moderadamente activos 25 a 29 Kcal./Kg./día

Sedentarios< 50 años 20 a 25 Kcal./Kg./día

Sedentarios> 50 años 20 Kcal./Kg./día

Diabetes, embarazo y calorías recomendadas

Edad gestacional Calorías recomendada

Primer trimestre 25 a 30 Kcal./Kg./día

Segundo y tercer trimestre 30 a 35 Kcal./Kg./día

Lactancia materna 30 a 35 Kcal./Kg./día

Plan de alimentación según condiciones específicas:

1. Pacientes con obesidad (IMC>= 30) 20-25 Kcal./Kg./día. Reducción de 250 a 500 Kcal. /día; hasta alcanzar 1200 Kcal. /día, para reducir .05 a 1.0 kg/semana. Registro de alimentos de las últimas 24 horas a su consulta

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Consumo de carne magra, res, pollo, pavo y mariscos. Incrementar consumo de pescado Aceites vegetales dos cucharaditas diarias 30ml, contenido mayor de grasa mono insaturada y poli insaturada. Reducir consumo de azucares 2. Pacientes con peso normal (IMC>18y <25kg. /m2). Valor calórico total 30-35 Kcal./Kg./día Incrementar consumo de pescado Tres comidas diarias 3. Pacientes con bajo peso (IMC <18 kg. /m2). Dieta con alto consumo calórico 35-40 Kcal./Kg./día Incrementar consumo de pescado 4. Pacientes con colesterol elevado Evitar consumo de grasa animal Incrementar consumo de pescado Utilizar aceites maíz, girasol, cártamo Evitar consumo de huevo, vísceras etc. Eliminar ácidos grasos saturados; manteca, mantequilla, aceite de coco y de palma. 5. Pacientes con triglicérido elevado Eliminar ácidos grasos saturados; manteca, mantequilla, aceite de coco y de palma. Aumentar consumo de fibra soluble; vegetales, frutas con cascara, legumbres Suprimir alcohol 6. Pacientes con ácido úrico elevado Evitar descenso brusco de peso Reducir quesos, vísceras, exceso de carne roja y embutidos. Reducir consumo de alcohol.

c) Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio físico diario, de intensidad moderada y duración entre treinta y sesenta minutos ininterrumpidos (150 minutos por semana). El ejercicio debe ser programado por el médico para cada paciente y existen razones médicas que pueden contraindicarlo: retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica, pie diabético en etapa aguda, enfermedad cardiovascular con insuficiencia cardiaca y glucemia severamente descontrolada. No se debe indicar ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el requerimiento calórico y la dosis de insulina pueden variar como resultado de una sesión de ejercicio. Debe ser aeróbico pero en pacientes de más de cuarenta años de edad o con más de diez años de evolución de un programa de ejercicio

Se recomienda la realización de caminata, natación o andar en bicicleta. Se debe realizar con precaución ejercicios como carrera, trote o ejercicios en escaleras. El paciente con diabetes debe portar una identificación al momento de realizar ejercicio fuera de casa, llevar consigo una fuente de carbohidratos simples para tratar rápidamente una hipoglucemia así como utilizar ropa y zapatos adecuados. El horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante y enfermedades concomitantes.

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Evaluación clínica antes de iniciar programa de ejercicios

Considerar los factores de riesgo cardiaco, las complicaciones micro vasculares, enfermedad

vascular de miembros inferiores, neuropatía autonómica, albuminuria o historia de hipoglucemia

severa.

Descartar complicaciones como retinopatía hipertensiva, para prevenir una hemorragia del

Humor Vítreo. Insuficiencia renal, lesiones en los pies, hipotensión postural, punto de apoyo

incorrectos en los pies, taquicardia persistente, diabetes descompensada.

Ejercicio recomendado: caminata, natación, bicicleta.

Recomendaciones generales para iniciar tratamiento farmacológico

Tipo de diabetes

Peso corporal

Edad y sexo

Tiempo de evolución diabetes

Complicaciones y enfermedades subyacentes

Actitud de la persona ante la enfermedad

Nivel sociocultural e intelectual

Se debe iniciar tratamiento farmacológico con antidiabéticos en toda persona con diabetes tipo 2

que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con los cambios terapéuticos en el

estilo de vida (CTEV) (Recomendación A)

Tratamiento farmacológico

Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 deben tenerse

en cuenta las características del medicamento: mecanismo de acción, efectividad, potencia,

efectos secundarios, contraindicaciones y costo1.

Sulfonilureas(SU): Glibenclamida

Biguanidas, Metformina: indicada en personas obesas

Insulina en forma transitoria infusión endovenosa: - Descompensación aguda severa - Descompensación por enfermedad intercurrente (infecciones, IAM,

politraumatismo, Gastrointestinales agudas, quemaduras). - Cirugía, con glucosa >180mg/dl - Embarazo y diabetes

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Insulina en forma definitiva: - Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control

glucémico, con los cambios terapéuticos de estilo de vida y el uso adecuado y suficiente de los antidiabéticos orales disponibles.

- Dosis máxima de dos o más fármacos antidiabéticos orales y control glucémico inadecuado.

- Pérdida de peso acelerada y control glucémico inadecuado. - Contraindicación de antidiabéticos orales, Insuficiencia renal - Tendencia cetosis

- Aparición de enfermedad crónica concomitante que descompense el tratamiento.

Como indicar insulina

Puede iniciarse agregando dosis de insulina intermedia (NPH) nocturna al tratamiento oral. Con

dosis de 0.1- 0.2UI/Kg/día.

Insulinización plena con insulina intermedia (NPH) con dosis de 0.5-0.7UI/Kg/día, repartida en dos

dosis: 60% al desayuno y 40% a la cena, suspendiendo los fármacos orales. Aumentando la dosis

en 2-4UI cada dos o tres días, hasta alcanzar los valores de glucemia capilar adecuados.

Características de los diferentes tipos de insulina

Tipo de insulina Inicio de efecto Pico Duración efecto

Cristalina o regular 30 -60 minutos 1.5- 5 horas 5-8 horas (s/dosis)

NPH 30-120 minutos 4-12 horas 8-24 horas(s/dosis)

Análogo de insulina

Glargina

30-120 minutos No tiene 24 hora

Fuente: Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2010

COMBINACIONES DE ANTIDIABÉTICO ORALES (ADS) EN PERSONA CON DIABETES TIPO 2

Cuando no se alcanza la meta de control metabólico con dosis media o máxima de un solo fármaco en un plazo de 2 a 3 meses.

Sulfonilureas (SU)-Metformina: Asociación segura y de elección cuando nos exista

contraindicación para ninguno de ellos.

Insulina- Sulfonilureas: Insulina NPH, al acostarse o en la cena y una SU de vida media corta antes

de cada comida.

Insulina- Metformina: en personas con sobrepeso

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POSOLOGIA DE LOS FARMACO DE CUADRO ISBM

Clase Compuesto Dosis media Dosis máxima Duración efecto

Biguanidas Metformina 850mg/día 2550mg/día 12 horas

Sulfonilureas Glibenclamida

5mg, 2veces/día

20mg/día

10-16 horas

Inhibidores de HMG-CoA reductasa: si los niveles de colesterol total y LDL elevado y HDL bajo o

normal.

Fibratos: con niveles de triglicéridos elevados

CARACTERISTICAS MECANISMO DE ACCION, EFECTO SECUNDARIO Y CONTRAINDICACIONES

DE ANTIDIABETICOS ORALES

CLASE MECANISMO

ACCION/EFECTIVIDAD

EFECTOS

SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

Biguanidas

(Metformina)

Mayor efecto

hepático, inhibe

gluconeogénesis,

sensibilizador de

insulina periférico

Intolerancia

gastrointestinal

Insuficiencia renal,

hepática y alcoholismo

(acidosis láctica)valor

de Creatinina > 1.5 En

hombres y >1.4

mujeres.

Sulfonilureas Secretagogo de

insulina

Hipoglucemia. raro

reacciones cutáneas,

hematológicas y

hepáticas

Insuficiencia renal

Creatinina > 2.5 mg

Fuente: Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2010

REFERENCIA Y RETORNO

Primer nivel

Medico magisterial: atenderá a todos los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 no complicada que previamente hayan sido evaluados por el Médico Internista y el médico magisterial les dará seguimiento. Además debe realizar la búsqueda activa de nuevos casos de diabetes.

Referir de primer nivel a segundo nivel: policlínico de mayor complejidad (medicina interna)

Cuando las complicaciones crónicas hagan difícil el manejo adecuado

Cuando no se identifica la causa del descontrol glucémico

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Diabetes tipo 1, que necesitan múltiples dosis o mezclas de insulina

Embarazadas Diabéticas

Medico internista decide cuando referir a endocrinólogo.

REFERIR 3°NIVEL OFTALMOLOGO (CADA AÑO)

Evaluación oftalmológica para descartar retinopatía diabética

RETORNO DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL A PRIMERO NIVEL

Persona DM tipo 2, controlado y sin complicaciones.

INCAPACIDAD

Evaluación y criterio de médico tratante en cada caso. Personas DM no complicadas no necesitan

incapacidad.

EDUCACIÓN

Explicar la naturaleza de la enfermedad y la importancia del control de la misma.

Plan de alimentación, disminución drástica de carbohidrato simple.

Programa de ejercicio, mínimo 3 veces por semana

Cuidado elemental de pies, dientes y tegumentos.

Técnicas de administración de insulina

Identificar signos de hipoglucemia

La Asociación Latinoamericana de Diabetes hace referencia a los tipos de Prevención de la

Diabetes Mellitus tipo 2

Prevención primaria

Tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la práctica es toda actividad que tenga lugar antes

de la manifestación de la enfermedad con el propósito específico de prevenir su aparición. Se

proponen dos tipos de estrategias de intervención primaria:

1. En la población general para evitar y controlar el establecimiento del síndrome metabólico

como factor de riesgo tanto de diabetes como de enfermedad cardiovascular

Las acciones de prevención primaria deben ejecutarse no sólo a través de actividades médicas,

sino también con la participación y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias,

utilizando los medios de comunicación masivos existentes en cada región (radio, prensa, TV,

etcétera).

2. En la población que tiene un alto riesgo de padecer diabetes para evitar la aparición de la

enfermedad. Se proponen las siguientes acciones:

Prevención secundaria

Se hace principalmente para evitar las complicaciones, con énfasis en la detección temprana de la

diabetes como estrategia de prevención a este nivel. Tiene como objetivos:

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Procurar la remisión de la enfermedad, cuando ello sea posible.

Prevenir la aparición de complicaciones agudas y crónicas

Retardar la progresión de la enfermedad. Las acciones se fundamentan en el control

metabólico óptimo de la diabetes.

Prevención terciaria

Está dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al paciente discapacitado.

Tiene como objetivos:

Detener o retardar la progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad

Evitar la discapacidad del paciente causada por las complicaciones como

insuficiencia renal, ceguera, amputación, etcétera.

Impedir la mortalidad temprana

Las acciones requieren la participación de profesionales especializados en las diferentes

complicaciones de la diabetes.

24. HIPOTIROIDISMO CIE 10 E-03

Definición: Es un estado de hipometabolismo que resulta de una producción insuficiente de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo primario se caracteriza por altas concentraciones de TSH y bajas concentraciones de T4 libre y el secundario se caracteriza por bajas concentraciones de T4 y TSH normal o bajo. En el hipotiroidismo subclínico hay concentraciones de T4 libre normales en presencia concentraciones elevadas de TSH. Epidemiologia. La prevalencia del hipotiroidismo varia del 0.1 al 2%, la prevalencia del hipotiroidismo subclínico es alta, con un rango de 4 a 10% en los adultos. El hipotiroidismo es mucho más común en mujeres que en hombres de cinco a ocho veces más. Manifestaciones Clínicas. El comienzo de los síntomas suele ser gradual. La piel está seca y existe una disminución de la sudoración, adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato córneo. El aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). Las características típicas son cara hinchada con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea. Existe palidez, a menudo con un tinte amarillento por la acumulación de carotenos. Se retrasa el crecimiento de las uñas y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se cae con facilidad. Además de la alopecia difusa haya adelgazamiento del tercio externo de las cejas, aunque éste no es un signo específico de hipotiroidismo. Otras características comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar de que el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia popular, el aumento de peso es moderado y se debe principalmente a retención de líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminuida en ambos sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga duración, pero la menorragia también es frecuente. La fertilidad disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta. Los niveles de prolactina a menudo presentan una elevación discreta y pueden contribuir a las alteraciones de la libido y la fertilidad, así como provocar galactorrea. La contractilidad miocárdica

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y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumento de la resistencia periférica puede asociarse a hipertensión, especialmente diastólica. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando frialdad de las extremidades. El 30% de los pacientes sufre derrames pericárdicos que rara vez alteran la función cardiaca. El líquido puede acumularse también en otras cavidades serosas y en el oído medio, produciendo sordera de conducción. La función pulmonar suele ser normal, pero puede aparecer disnea debida a derrame pleural, deterioro dela función de los músculos respiratorios, reducción del impulso ventilatorio o apnea del sueño. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto a menudo acuden a consulta debido al bocio y no a la presencia de síntomas de hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de consistencia firme. A menudo es posible palpar un lóbulo piramidal, habitualmente un vestigio del conducto tirogloso. Es raro que la tiroiditis de Hashimoto no complicada se acompañe de dolor. Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de la tiroiditis de Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipotiroidismo En la exploración puede observarse lentitud de relajación delos reflejos tendinosos y seudomiotonía, la memoria y la concentración están deterioradas, fascies abotagadas, ensanchamiento de la lengua, caída del cabello, mixedema, edema periorbital.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL HIPOTIROIDISMO (EN ORDEN DESCENDENTE DE FRECUENCIA)

Síntomas Signos

Cansancio, debilidad Sequedad de piel Sensación de frío Caída del pelo Dificultad para concentrarse y mala memoria Estreñimiento Aumento de peso y escaso apetito Disnea Voz ronca Menorragia (más adelante oligomenorrea o amenorrea) Parestesias Déficit auditivo

Piel seca y áspera; extremidades frías Cara, manos y pies hinchados (mixedema) Alopecia difusa Bradicardia Edema periférico Retraso de la relajación de los reflejos tendinosos Síndrome del túnel carpiano Derrames de cavidades serosas

Exámenes de laboratorio y gabinete: T3, T4, y TSH TGO, CPK, LDH, hemograma, colesterol total, sodio sérico. Ultrasonografía tiroidea. Otros: (a considerar por endocrinólogo), Centellograma tiroideo, CAAF Tiroideo, Anticuerpos Antimicrosomales.

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Diagnóstico: T3 y T4 disminuidas, TSH elevada (hipotiroidismo primario). T4 disminuida, TSH normal o baja (hipotiroidismo secundario). Tratamiento: Levotiroxina: la dosis puede variar de 50 a 200 microgramos al día. 1.6 microgramos por kilogramo de peso por día en pacientes jóvenes. En adultos con comorbilidades iniciar de 25 a 50 microgramos por día. Las dosis deben ajustarse cada cuatro semanas. Deben tenerse como metas la disminución de los síntomas y la normalizar los niveles de TSH. Criterios de referencia: Todo paciente con sospecha de hipotiroidismo debe de ser referido a médico internista. Todo paciente con hipotiroidismo tratado por médico internista. Se debe referir al paciente al nivel que tenga endocrinólogo, si este no mejora con el tratamiento médico o el diagnóstico no es concluyente. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Médico Magisterial y Médico Internista. Complicaciones. Coma mixedematoso: Es un hipotiroidismo severo, que lleva a una disminución del estado mental, hipotermia y otros síntomas relacionados con disminución de las funciones de múltiples órganos. Es una emergencia médica con alta mortalidad. Síntomas: hipotermia, hipotensión, trastornos de conciencia, bradicardia, depresión respiratoria, hipoglucemia, hiponatremia, anormalidades cardiovasculares (falla cardíaca congestiva, derrames pericárdicos) Tratamiento Levotiroxina sódica de 200 a 400 microgramos por vía oral (sonda nasogástrica si es necesario) el primer día, luego 100 microgramos/día por vía oral. Hidrocortisona 50 – 100 miligramos IV cada ocho horas. Sueros dextrosados. Mantener soporte ventilatorio y hemodinámica Identificar y tratar causa desencadenante.

25. DISLIPIDEMIA CIE 10 E-785

Concepto:

Dislipidemia es la alteración de los niveles plasmáticos de lípidos, principalmente colesterol y

triglicéridos.

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Existen 4 tipos de lipoproteínas:

Quilomicrones, encargados de transportar triglicéridos y colesterol exógeno: Colesterol va al hígado y triglicéridos al tejido periférico.

Muy baja densidad (VLDL), son de síntesis hepática. Transporte de colesterol endógeno(del hígado a tejidos periféricos), como exógeno(dieta); en la periferia se convierte en (LDL)

Baja densidad (LDL), principales transportadores de colesterol a los tejidos periféricos. Alta densidad, (HDL), intercambio de colesterol entre lipoproteínas. Transporta colesterol

desde los tejidos al hígado; es un limpiador de colesterol. (“Colesterol bueno”).

Epidemiologia

Resultados de la encuesta nacional de enfermedades crónicas, México, publicado en 2001. La

anormalidad más prevalente fue HDL bajo<34 mg/dl, en 46% de hombres y 28% en mujeres.

La hipertrigliceridemia > 200mg/dl fue segunda prevalencia, 24.3%: El aumento de LDL>160mgdl

fue observado en 11.2%.

Clasificación

Primarias, es decir, no asociada a otras enfermedades. Generalmente de origen genético y transmisión familiar (hereditarias), es la forma menos frecuente.

Elevación pura de colesterol Elevación pura de triglicéridos Trastornos mixtos

Secundarias, es decir vinculadas a dietas ricas en grasas, alcohol, medicamentos y otras entidades patológicas.

Clasificación de hipertrigliceridemia

NIVELES CATEGORIA ETIOLOGIA RIESGO

1000 mg/dl Muy altos Primaria, (HTF, Q),

secundaria

Pancreatitis,

Cardiopatía

isquémica

400 mg/dl alto Primaria(HTF,HFC,DB),

secundaria

Cardiopatía

isquémica

200 mg/dl Limítrofe Primaria (HTF,HFC,DB) Cardiopatía

isquémica

150 mg/dl Normal Secundaria Cardiopatía

isquémica

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LA VALORACIÓN DEL RIESGO

La valoración del riesgo requiere un análisis de las lipoproteínas y la identificación de otros

determinantes del riesgo. En adultos de más de 20 años se debería realizar cada 5 años un análisis

de las lipoproteínas en ayunas: colesterol total, LDL-C, colesterol de las lipoproteínas de alta

densidad (HDL-C) y triglicéridos.

El riesgo cardiovascular debe valorarse en pacientes dislipidemicos

Factores de Riesgo Cardiovascular Factores de riesgo mayores

Hipertensión Fumador de Cigarrillos Obesidad (IMC >30 Kg/m2) Inactividad Física Dislipidemia Diabetes Mellitus Microalbuminuria ó TFG<60mL/min Edad (mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura (Hombres menores de 55 ó mujeres menores de 65)

Síndrome metabólico

Muchas personas presentan diferentes combinaciones de factores de riesgo principales, factores

de riesgo relacionados con los hábitos de vida y factores de riesgo emergentes, que constituyen el

llamado síndrome metabólico. Los factores más característicos de este síndrome son la obesidad

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abdominal, la dislipidemia aterógenica, la hipertensión, la resistencia a la insulina (con o sin

intolerancia a la glucosa) y los estados protrombóticos y proinflamatorios. El ATP III reconoce este

síndrome como un objetivo secundario del tratamiento de reducción del riesgo. El diagnóstico del

Síndrome metabólico se establece en presencia de tres o más de los siguientes 5 componentes:

Obesidad abdominal (perímetro de la cintura > 102 cm en el

Hombre y > 88 cm en la mujer)

Triglicéridos ≥ 150 mg/dL

HDL-Cb < 40 mg/dL en el hombre o < 50 mg/dL en la mujer

Tensión arterial ≥ 130 / ≥ 85 mm Hg

Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dL.

Diagnóstico

Clínico

Los datos clínicos que deben indicar la presencia de una dislipidemia primaria son:

Dislipidemia severas Historia de CIP Xantomas Historia familiar de pancreatitis

Las causas de dislipidemia secundaria son:

Endocrinas: diabetes mellitus, Hipotiroidismo, obesidad síndrome cushing, acromegalia, Síndrome metabólico

Renales Hepáticas Nutricional Enfermedades del colágeno Medicamentos: estrógenos, beta bloqueadores, retiniodes, diuréticos, progestágenos,

antirretrovirales, ciclosporina, nutrición parenteral.

Laboratorio clínico y gabinete

Primer nivel de atención

Perfil lipídico (colesterol, cHDL, cLDL y triglicéridos) Glicemia, Creatinina Ex G. de orina

MEDICION DE LIPIDOS

Triglicéridos, Ayuno de 9 a12 horas.

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Colesterol total y cHDL, no requiere ayuno.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.

Dieta. La modificación de la alimentación es un componente importante en el tratamiento de la

dislipidemia. El médico debe evaluar el contenido de la dieta y hacer sugerencias o modificaciones.

En la persona con mayor concentración de LDL-C habrá que restringir el consumo de grasas

saturadas y colesterol en los alimentos. En los pacientes con hipertrigliceridemia, también deberá

limitarse la ingesta de azúcares simples. Para la hipertrigliceridemia grave (>1 000 mg/dl) es

decisiva la restricción de la ingesta total de grasas. La dieta que más ampliamente se utiliza para

disminuir el valor de LDL-C es la "dieta del paso 1" ideada por la American Heart Association. La

mayoría de los pacientes obtienen una disminución relativamente modesta (<10%) en los valores

plasmáticos de LDL-C con una dieta de paso l en ausencia de pérdida de peso concomitante.

DIETA DEL PASO 1 AHA*

NUTIRNTES PORCENTAJE

Grasas Totales

Saturadas

Monoinsaturadas

Poliinsaturadas

Carbohidratos

Proteínas

Colesterol

<30%

<10%

5-15%

<10%

50-70%

10-20%

<300 mg/día

*Asociación americana del corazón por sus siglas en ingles

Alimentos y aditivos. Determinados alimentos y aditivos alimentarios conllevan reducciones

modestas de los valores plasmáticos de colesterol. El estanol vegetal y los esteres de esteróles se

hallan presentes en diversos alimentos como pastas para untar, aderezos de ensalada y

tentempiés. Interfieren la absorción de colesterol y reducen los valores plasmáticos de LDL-C en

alrededor de 10% cuando se toman tres veces al día. La adición a la dieta de psillium, proteína de

soya o arroz chino (que contiene lovastatina) puede tener efectos modestos en la reducción de

colesterol.

Pérdida de peso y ejercicio. El tratamiento de la obesidad, de haberla, puede tener una

trascendencia favorable en los valores de lípidos plasmáticos y hay que alentarla en forma activa.

Los valores de triglicéridos plasmáticos tienden a disminuir y los de HDL-C a aumentar en obesos,

después de la disminución ponderal. El ejercicio aeróbico regular también ejerce un efecto

positivo en los lípidos en gran medida por la disminución ponderal acompañante. Los ejercicios

aeróbicos sólo incrementan muy poco los valores plasmáticos de HDL-C en muchos sujetos, pero

generan beneficios cardiovasculares que rebasan los efectos en los valores de lípidos plasmáticos.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. La decisión de utilizar fármacos depende del valor de los

lípidos y del riesgo cardiovascular.

1. Hipercolesterolemia en individuos con CHD (cardiopatía coronaria por sus siglas en inglés).

2. Los sujetos con diabetes mellitus que no tienen CHD están expuestos a un riesgo

cardiovascular semejante a los que no tienen este problema pero que sí tienen CHD

preexistente.

3. Una forma eficaz de estimar el riesgo absoluto de que surja una crisis cardiovascular en un

lapso de 10 años es utilizar un sistema cuantitativo basado en la base de datos del

Framingham Heart Study. Los individuos con un riesgo decenal absoluto de CHD mayor de

20% son considerados como "equivalentes de riesgo de CHD".

4. Los individuos con valores de LDL-C plasmáticos muy altos (>190 mg/dl) aun cuando su

riesgo de cardiopatía coronaria absoluto a 10 años no sea muy alto

5. Pacientes con valores de triglicéridos >1 000 mg/ dl La meta es reducir los triglicéridos

plasmáticos a <500 mg/dl para prevenir el riesgo de pancreatitis aguda

6. Si las cifras de triglicéridos están entre 500 y 1000 mg/ dl, la decisión de iniciar la

farmacoterapia depende de los datos de evaluación del riesgo cardiovascular

Puede ser difícil tomar la decisión de iniciar la farmacoterapia en individuos con valores

plasmáticos de LDL-C de entre 130 y 190 mg/ dl. Ya que es conveniente evitar la farmacoterapia en

pacientes con pocas posibilidades de desarrollar cardiopatía coronaria. Otras consideraciones son

por ejemplo, un valor plasmático bajo de HDL-C (<40 mg/ dl) apoya una decisión favorable a un

tratamiento más intensivo. El diagnóstico del síndrome metabólico también identifica a los

individuos con mayor riesgo, a quienes debe orientarse hacia los cambios terapéuticos en el modo

de vida y que podrían ser aptos para una farmacoterapia más intensiva.

Las directrices actuales de NCEP ATPIII indican la necesidad de farmacoterapia para disminuir la

LDL-C a menos de 100 mg/ dl en individuos con CHD establecida, otras (aneurisma aórtico,

enfermedad vascular periférica o enfermedad vascular cerebral), diabetes mellitus o equivalentes

de riesgo de CHD; y "opcionalmente" para disminuir LDL-C a menos de 70 mg/ dl en individuos con

alto riesgo de sufrir CHD. Con base en las directrices, prácticamente todos los enfermos de CHD y

con "equivalente de riesgo de CHD" necesitan hipocolesterolemiantes. Los sujetos con riesgo

moderado y que tienen dos o más factores de riesgo y un riesgo decenal absoluto entre 10 y 20%,

deben ser sometidos a tratamiento para alcanzar como objetivo LDL-C menor de 130 mg/ dl o en

forma "opcional", LDL-C <100 mg/ dl.

Inhibidores de reductasa de HMG-CoA (estatinas). La reductasa de HMGCoA es el elemento

limitante en la biosíntesis de colesterol y la inhibición de esta enzima disminuye su síntesis. Al

inhibir la síntesis del colesterol, las estatinas hacen que aumente la actividad del receptor de LDL

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(sintetizado por el hígado) y hay una aceleración en la eliminación de LDL circulante, con lo que

disminuyen los valores plasmáticos de LDL-C de una forma que depende de la dosis.

Estos fármacos también disminuyen el valor de los triglicéridos plasmáticos, Las estatinas

presentan un efecto pequeño de incremento de HDL (5 a 10%), que no depende de la dosis.

Las estatinas son toleradas satisfactoriamente y el paciente puede tomar un comprimido una vez

al día. Entre sus reacciones adversas están dispepsia, cefaleas, fatiga y mialgias o artralgias. Rara

vez con estos fármacos surge miopatía grave e incluso rabdomiólisis. El riesgo de la miopatía con

estos medicamentos aumenta por la participación de factores como ancianidad, debilidad,

insuficiencia renal y administración conjunta de fármacos que interfieren en el metabolismo de las

estatinas como Eritromicina y antibióticos similares, antimicóticos, inmunosupresores y derivados

del ácido fíbrico (en particular gemfibrozil). La miopatía grave por lo común se evita por medio de

la selección cuidadosa de pacientes, evitando interacciones medicamentosas y orientando a la

persona para que recurra al médico inmediatamente en caso de que surjan mialgias inexplicables.

En el caso de los síntomas musculares habrá que tomar la CK (creatine kinase,) plasmática para

corroborar la presencia de miopatía. Otra consecuencia de la administración de estatinas es la

mayor concentración de transaminasas del hígado (aminotransferasa de alanina y

aminotransferasa de aspartato. Es importante cuantificar la concentración antes de iniciar la

administración de estatinas, a los dos a tres meses de iniciada y después cada año. La hepatitis

clínica grave que surge con las estatinas es extraordinariamente rara y en la actualidad la

tendencia es cuantificar con menor frecuencia las transaminasas en individuos que reciben este

fármaco. El incremento en el valor de enzimas hepáticas vinculado con estatinas muestra

resolución cuando se interrumpe el empleo del fármaco. Las estatinas son los fármacos indicados

para disminuir LDL-C y con mucho son los liporreductores de mayor empleo

Derivados de ácido fíbrico (fibratos). Los fibratos son los fármacos más eficaces disponibles para

reducir los valores de triglicéridos y también aumentan en grado modesto los valores de HDL-C.

Los fibratos en general son muy bien tolerados. El efecto secundario más común es la dispepsia. La

miopatía y la hepatitis ocurren rara vez cuando no se combinan con otros fármacos

liporreductores. Los fibratos favorecen la secreción de colesterol hacia la bilis y conllevan un

mayor riesgo de cálculos biliares. Es importante que los fibratos puedan potenciar el efecto de la

warfarina y determinados fármacos hipoglucemiantes orales; se vigilarán el estado de

anticoagulación y los valores plasmáticos de glucosa estrechamente en pacientes que reciben

estos fármacos. Los fibratos son los medicamentos más adecuados en individuos con

hipertrigliceridemia intensa (más de 1 000 mg/dl) y tienen un lugar entre los fármacos de primera

línea en individuos con hipertrigliceridemia moderada (500 a 1 000 mg/dl). Los datos de estudios

clínicos con los fibratos en forma global sugieren beneficio en la esfera cardiovascular, pero los

resultados son indistintos.

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INCAPACIDAD

En general, no es necesario dar incapacidad por dislipidemia; con excepción de una complicación

como pancreatitis, enfermedad coronaria, o crisis hipertensiva.

REFERENCIA Y RETORNO

Del primero a segundo de atención nivel (médico internista)

Colesterol total de 400 LDL > 260 HDL < de 25 Triglicéridos >1000 Dislipidemia mixta severa Intolerancia farmacológica Cuando los efectos secundarios o complicaciones crónicas contraindiquen el uso de

hipolipemiantes. Elevación de transaminasas > 3 veces los valores normales. Insuficiencia hepática.

26. OBESIDAD CIE 10 E-66

Definición: es la enfermedad crónica de origen multifactorial caracterizada por el exceso de tejido

adiposo en el organismo.

Epidemiologia:

Es un problema de salud pública para muchos países desarrollados y en algunos en vías de

desarrollo. En promedio se estima una prevalencia que oscila entre el 13 al 33%.

Los Estados Unidos tiene la tasa más alta de obesidad en el mundo desarrollado. Desde 1980 al 2002 la obesidad se ha duplicado en adultos y la prevalencia de sobrepeso se ha criticado en niños y adolescentes. De 2003 a 2004, "en los niños y adolescentes en edades comprendidas entre 2 y 19 años, 17,1% tuvieron sobrepeso... y el 32,2% de los adultos de 20 años y mayores fueron obesos". La prevalencia en los Estados Unidos continúa en aumento.

En el Reino Unido, la encuesta de salud para Inglaterra predice que más de 12 millones de adultos y un millón de niños serán obesos al 2010 si no se toman acciones.

En China, desde 1991 al 2004, el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad se incrementó del 12,9% al 27,3%. Debido a un estilo de vida más sedentario y al consumo de alimentos más ricos en calorías.

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Cuando el peso se encuentra el 10% arriba del peso ideal: existen implicaciones y complicaciones para la salud:

Disminución de la esperanza de vida Desarrollo de diabetes HTA, ACV, hiperlipemia Cancer de colon, (recto, próstata, vesícula, hombre. Ovario, mama, cérvix y endometrio

(mujer). Litiasis biliar Esteatosis hepática Irregularidades menstruales Gota. Artrosis, Varices Tromboembolia Hernia de hiato.

Clasificación:

1. Obesidad exógena: La obesidad debida a una alimentación excesiva. 2. Obesidad endógena: como la tiroides (obesidad hipotiroidea) o por deficiencia de

hormonas sexuales como es el caso de la obesidad gonadal.

Según la OMS, se establece los valores publicados en año 2000 y ajustados en 2010.

Tabla 1

CLASE IMC > 18años

Bajo peso < 18,5

Peso normal 18,5-24,9

Sobre peso 25,0-29,9

Obesidad I 30,0-34,9

Obesidad II 35,0-39,9

Obesidad III (severa o

mórbida).

> 40,0

IMC: índice de masa corporal

Índice de Masa Corporal IMC o Índice de Qutelet: peso/talla2 es la medida más fácil y mejor

correlacionada con la grasa corporal total.

IMC: es la proporción entre el peso en kilos, dividido entre la estatura en metros elevada al

cuadrado. Ejemplo: persona de 70kg y una talla de 1.60metros; 70Kg/2.56, el denominador se

obtiene de multiplicar 1.60x1.60, resultado = IMC de 27.34 se clasifica como persona con sobre

peso (25,0-29,9).

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Diagnostico

Clínico

En la historia clínica es importante investigar datos como los siguientes: embarazo, lactancia,

matrimonio, desajuste afectivo, cambios vitales importantes. Influyen factores medioambientales

y genéticos. Problemas de salud mental, ansiedad, depresión y otros.

Causad de obesidad endógena y exógena:

Patología(endógena) Ingesta de Medicamentos(exógena)

Hipotiroidismo Antidepresivos

Síndrome de cushing Fenotiazinas

Insulinoma Esteroides

Ovarios Poliquísticos Antidiabéticos: Sulfonilureas, meglitinidas

Evaluar riesgo cardiovascular: con apoyo de tablas o identificando los factores de riesgo. Diabetes,

hiperlipemia, tabaco, HTA.

Circunferencia de cintura:>88cm en mujeres y >102 en hombres

Índice cintura cadera: < 0.85 mujeres y < 0.95 en hombres.

Laboratorio y gabinete

Primer nivel de Atención.

Glucosa Transaminasas Bilirrubinas Ácido úrico T3; T4; TSH

TRATAMIENTO

El objetivo primario del tratamiento es mejorar los cuadros coexistentes provenientes de la obesidad y aminorar el peligro de que surjan en el futuro. La información obtenida del interrogatorio, de la exploración física y de estudios diagnósticos se utiliza para evaluar el riesgo y elaborar un plan de tratamiento que siempre debe comenzar con modificaciones del modo de vida y puede incluir farmacoterapia o cirugía, según la categoría de riesgo basada en BMI un objetivo realista es la pérdida ponderal inicial de 10%, en un lapso de seis meses.

El tratamiento tiene tres pilares fundamentales, tomando en considerando la opinión generalizada de sociedades científicas:

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Plan de alimentación Plan de ejercicio aeróbico Terapia conductual

Estrategias para disminuir peso:

Plan para largo plazo Evitar “formulas de disminución de peso” costosas e inaccesibles. Cambios Terapéutico de Estilo de Vida(CTEV) Plan de alimentación personalizado Actividad física Evitar el uso de fármacos Fomentar el auto cuidado Bajar gradualmente las calorías, de 500 a 1000 de las calorías totales por día; para llegar a

un promedio de 1200 calorías para mujeres y 1500calorias para hombres Llevar registros de plan de alimentación Registro de factores que influyen en los esfuerzos de control de dieta Limitar ingesta de grasas No saltearse comidas Comer bien el desayuno, menos en almuerzo y mucho menos en cena. Restricción del consumo de bebidas gaseosas. Jugos y frutas. Beber agua, 10 vasos por día. Complemento vitamínico, si limita las calorías a 1400xdia. Comer lento y despacio. Disminuya carnes rojas Evitar antojos Evite alimentos fritos Aumente consumo de pescado Aumente consumo de verduras, hortalizas. Beba 1.5 a 2 litros de agua al día Dos piezas de frutas: Evite uvas, higos, cerezas y nísperos. Colocar alimentos descritos en menú diario: desayuno, almuerzo y cena. Usar platos pequeños Adherencia y supervisión de tratamiento

TIPO DE EJERCICIO

Es importante en todo programa de reducción de peso. Sin embargo en este cohorte de personas

es necesario realizar los a cambios en forma gradual. Una prueba de esfuerzo sería aconsejable

antes de iniciar el programa. La meta es 30 minutos diarios, actividad placentera, para disfrutar y

no para agotarse desde el inicio del plan.

Aeróbico (practicar actividad con oxigeno) deporte no competitivo: caminata, trote, ligero,

excursionismo, baile, natación, ciclismo.

Progresión aeróbico: 1ª semana 15minutos, 2ª semana 20minutos, 3ª. Semana 25 minutos y 4ª

30 minutos. Mantener hasta próxima consulta médica.

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99

Frecuencia: 4-5veces por semana

Intensidad: 60-85% de la frecuencia cardíaca máxima: (220-edad)

Subir gradas en vez de usar ascensor Caminar la mercado, en vez de ir en autobús Bajarse de autobús 4-5 cuadras, antes del lugar de destino Abordar autobús, 4-5 cuadras, después del lugar usual

Beneficios del ejercicio

Aumenta la capacidad de bombeo del corazón Disminuye frecuencia cardiaca Disminuye niveles de colesterol Disminuye niveles de presión arterial Disminuye niveles de azúcar en sangre Evita la osteoporosis Reduce el estrés Mejora el sueño

Condición física adecuada

Realizar actividades cotidianas, sin fatigarse y disfrutar actividades recreativas. Caminar 4.5 kilómetros o subir escaleras sin fatigarse, sin pesadez de piernas. Conversar cuando se realiza ejercicio leve o moderado, como caminata rápida.

Promedio de ingesta por tipo de nutriente.

TIPO DE NUTRIENTE % RECOMENDADO/DIA

GRASA

GRASA SATURADA

GRASA MONO INSATURADA

30%

7%

15%

HIDRATOS DE CARBONO COMPLEJOS

Azucares simples

Fibra

50 a 60%

<10%

35%

Proteínas (1,2g/Kg/día) 15% a 20% (Según función renal)

Plan de alimentación:

Pacientes con obesidad (IMC>= 30) 20-25 Kcal./Kg./día.

Reducción de 250 a 500 Kcal. /día; hasta alcanzar 1200 Kcal. /día para reducir .05 a 1.0 kg/semana.

Registro de alimentos de las últimas 24 horas a su consulta

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100

Consumo de carne magra, res, pollo, pavo y mariscos.

Incrementar consumo de pescado

Aceites vegetales dos cucharaditas diarias 30ml, contenido mayor de gras mono insaturada y poli insaturada.

Reducir consumo de azucares

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

Tipo de actividad física Calorías recomendada

Muy activo 30 a 35 Kcal./Kg./día

Moderadamente activos 25 a 29 Kcal./Kg./día

Sedentarios< 50 años 20 a 25 Kcal./Kg./día

Sedentarios> 50 años 20 Kcal./Kg./día

EMBARAZO Y CALORIAS RECOMENDADA

EDAD GESTACIONAL Calorías recomendada

Primer trimestre 25 a 30 Kcal./Kg./día

Segundo y tercer trimestre 30 a 35 Kcal./Kg./día

Lactancia materna 30 a 35 Kcal./Kg./día

Raciones diarias por tipo de alimento

Tipo de alimento Ración diaria Tipo de nutriente

Cereal Leguminosa Verduras Frutas

6-8 1-2 4-5 Máximo 4

Energía y fibra Energía, proteína, magnesio, potasio y fibra Ricas en potasio, fibra y antioxidantes Fructuosa( energía), minerales y vitaminas

Carnes y productos lácteos, queso y leche descremada huevo, aves sin piel y pescado,

2-4 ( 4 a 6onzas carnes) Una onza o un vaso 12 onzas Uno dos veces por semana 2-4 ( 4 a 6onzas carnes)

Proteínas, vitaminas, minerales, grasa Moderar uso de vísceras Consumo de bajo contenido de grasa saturada

Grasa y oleaginosa 3-4 de grasa saturada no debe exceder de 10% del total de calorías

Azúcar 1-2 cucharadas Azúcar morena

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101

Fórmulas para cálculo de Gasto Energético Basal (GEB):

Gasto Energético Basal (GEB)=(10xPeso Kg)+ (6.25 x talla cm)-(5x edad en años)+ 5 (varones) (-161 en mujeres)

Necesidades calóricas/día= GEBx1,6 en varones y x 1,5 en mujeres

Ej.: persona de 220 libras y 1.57mts y 42 años, el cálculo de GEB seria:

GEB= (10x100Kg) + 6.25x157cm)-(5x42)+ 5= (1000)+ (981.25)-210+5=1776.25

Necesidades calóricas/día: 1776.25x1.60=2842cal/día

INCAPACIDAD

Siempre que dificulte la actividad física, Obesidad Mórbida IMC >40

REFERENCIA Y RETORNO a médico internista

obesidad II o mayor obesidad mórbida IMC >40 o con diabetes

EDUCACIÓN

Consejería personalizada para persuadir a la persona a tomar la decisión de iniciar el tratamiento.

Pacto de un objetivo conjunto apegado a la realidad de la persona con obesidad. Dieta familiar única.

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102

ANEXOS DE ENFERMEDADES METABOLICAS.

EDUCACIÓN PARA EL USUARIO.

ANEXO - 1 HIPERTENSION ARTERIAL

ANEXO - 2 DIABETES MELLITUS

ANEXO - 3 DISLIPIDEMIA

ANEXO -4 OBESIDAD

ANEXO -5 HOJA DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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103

ANEXOS - 1

HIPERTENSION ARTERIAL

EDUCACIÓN PARA EL USUARIO

¿Qué es la Hipertensión Arterial?

Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de la cifras de presión sanguínea en las arterias con valores iguales o mayores que 140/90 m.m. Hg, medida en tres ocasiones, en tres visitas separadas.

Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran:

Consuma una dieta sana. Una dieta equilibrada es fundamental para la salud del corazón y del sistema vascular. Se recomienda consumir abundantes frutas y verduras, cereales integrales, carnes magras, pescado y legumbres, y poca sal y azúcar.

Haga ejercicio regularmente. Al menos 30 minutos diarios de actividad física ayudan a mantener el sistema cardiovascular en forma. Al menos 60 minutos casi todos los días ayudan a mantener un peso normal.

Evite el consumo de tabaco. El tabaco daña gravemente la salud, independientemente de cómo se consuma (cigarrillos, cigarros, pipa o tabaco para mascar). La exposición pasiva al humo del tabaco también es peligrosa. Lo bueno es que el riesgo de infarto de miocardio y AVC empieza a disminuir inmediatamente después de dejar de consumir productos del tabaco y se puede reducir a la mitad en tan sólo un año.

Verifique y controle su riesgo cardiovascular:

Mídase la tensión arterial: La hipertensión suele ser asintomática, pero puede causar infartos de miocardio o accidentes cerebro vasculares. Mídase la tensión arterial.

Mídase el azúcar en la sangre: El exceso de azúcar en la sangre (diabetes) aumenta el riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebro vasculares. Si padece diabetes, para reducir dicho riesgo es muy importante que se controle la tensión arterial y el azúcar en la sangre.

Mídase los lípidos en la sangre: El aumento del colesterol en la sangre incrementa el riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebro vasculares. El control del colesterol en la sangre requiere una dieta saludable y, si fuera necesario, medicamentos apropiados.

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104

ANEXO -2

DIABETES MELLITUS

EDUCACION PARA USUARIOS

¿Qué es la diabetes?

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce

insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que

produce.

Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran:

Alcanzar y mantener un peso corporal saludable. Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de

intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una actividad más intensa.

Consumir una dieta saludable: que contenga entre tres y cinco raciones diarias de frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas.

Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.

Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de hipertensión, obesidad, diabetes, hipocolesterolemia, tabaquismo.

Verifique y controle su riesgo:

El control de la glucemia. El control de la tensión arterial. Los cuidados podológicos. (Uñas, cambios de coloración dedos de pies) Las pruebas de detección de retinopatía (causa de ceguera). El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol). La detección de los signos tempranos de nefropatía relacionada con la diabetes. Cuidados de piel; grietas, heridas, traumas.

Explicación necesaria:

Los pacientes con diabetes de tipo 1 necesitan insulina, y los pacientes con diabetes de

tipo 2 pueden tratarse con medicamentos orales, aunque también pueden necesitar

insulina.

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105

ANEXO 3

DISLIPIDEMIA

EDUCACION PARA USUARIO

¿Qué es la dislipidemia?

Es la alteración de los niveles plasmáticos de lípidos, principalmente colesterol y

triglicéridos.

Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran:

Alcanzar y mantener un peso corporal saludable. Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de

intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una actividad más intensa.

Consumir una dieta saludable: que contenga entre tres y cinco raciones diarias de frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas.

Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.

Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de sufrir hipertensión, obesidad, diabetes, hipocolesterolemia, tabaquismo, etc.

¿Qué es la dieta baja en grasa saturada?

Carne roja, huevos (yema), productos lácteos (queso y chocolate). Piel y pellejo de cerdo, pollo, res, embutidos, vísceras y mariscos.

Reducir comidas rápidas, (pizza, hamburguesa, pollo frito, alimentos embolsados)

Verifique y controle su riesgo:

El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol, HDL, LDL, triglicéridos)

El control de la glucemia. El control de la tensión arterial. El control de obesidad, principalmente la abdominal. Apoyo familiar para cumplir plan de alimentación.

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106

ANEXO -4

OBESIDAD

EDUCACION PARA USUARIOS

¿Qué son el sobrepeso y la obesidad?

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran:

Limitar la ingesta energética: procedente de la cantidad de grasa total. Consumir una dieta saludable: que contenga tres raciones diarias de frutas y

hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas. Cereales integrales y frutos secos

Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.

Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de hipertensión, obesidad, diabetes, hipocolesterolemia, tabaquismo.

Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una actividad más intensa.

Lograr un equilibrio energético y un peso normal. Dar apoyo familiar a las personas en el cumplimiento de las recomendaciones

mencionadas más arriba, mediante un compromiso sostenido y la colaboración de toda la familia.

Verifique y controle su riesgo:

El control de la glucemia. El control de la tensión arterial. El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol). Lograr que la actividad física periódica y los hábitos alimentarios más saludables

sean económicamente asequibles y fácilmente accesibles para todos, en particular las personas más pobres.

Apoyo de profesionales de salud mental y nutrición

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107

ANEXO 5

INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL

PROGRAMA ESPECIAL DE SALUD

HOJA DE SEGUIMIENTO DE FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES

Datos generales Diagnósticos

Policlínico: 1)

Nombre del usuario: 2)

Numero de afiliación: 3)

sexo: M___ F___

Talla:____ metros 4)

Factores de riesgos no

modificables Factores de riesgos modificables OTROS

Fe

ch

a

Eda

d

Historia

familiar

de ECV

Evento

CV

IM

C

Circunf:

Abdomi

nal

Taba

co

Tensión

Arterial

(mm. Hg)

Glucemi

a

(mg/dl)

Colest

erol

Total

(mg/d

l)

C-LDL

(mg/d

l)

C-HDL

(mg/d

l)

TG

(mg/d

l)

Numero

de FR

modific

ables

Creati

nina

(mg/d

l)

Depurac

ión de

Creatini

na

calculad

a

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108

INSTRUCCIONES PARA LLENADO DE HOJA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Ed

ad

Evento cardiovascular ECV:

Criterio de identificación de factores

de riesgo

Numero de factores de riesgo

modificables

Sera considerada factor

de riesgo:

Persona con historia de haber sufrido uno o más

de IMC: > de 30

Suma de riesgos presentes en

una persona

Hombres > de 45 años

los siguientes eventos

cardiovasculares:

Circunferencia abdominal:

Mujeres > de 55 años

Infarto de

miocardio

Hombr

es: >102cm

% de riesgo de

Framingham

Historia familiar de evento cardiovascular:

Angina estable o

inestable

Mujer : >88cm

% obtenido según la hoja de

riesgo de

Antecedentes de cardiopatía isquémica

prematura: Diabetes

Tabaquismo: uno o más

cigarrillos

framingh

am

Hombres < de 55 años

Accidente cerebro vascular o Ictus

cerebral

Tensión arterial: >140/90

Mujeres < de 65 años

Enfermedad vascular

periférica

Glucemia:

>110mg/dl

Abreviaturas y

acrónimos

Aneurisma

aórtico

Colesterol HDL:

CAE: cardiopatía ateroesclerótica; C-HDL: Colesterol de lipoproteínas de alta

densidad

Hombr

es:

<

40mg/dl

C-LDL: Colesterol de lipoproteína de baja densidad; CV: cardiovascular; ECV:

evento cardiovascular

Mujer :

<

50mg/dl

FR: factor de riesgo; RCV: riesgo cardiovascular; TG: Triglicéridos

Triglicé

ridos:

>

150mg/d

l

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109

ANEXO 5

FORMULAS Y CLASIFICACIÓNES DE USO

Peso ideal: hombres=

23xtalla(m2)

Peso ideal: mujeres= 21 x

talla(m2) Clasificación

de HTA:

Índice de Masa Corporal = peso

en Kg/talla(m2)

Sistólica

Diastólica

Depuración de Creatinina, Formula de Cockroft

Gault ( ml/minutos) Estadio

1:

140-

159mmHg

90-

99mmHg

Hombres = (140-edada)peso ideal

Kg)/(72xcreatinina sérica(mg/dl) Estadio

2:

>=

160mmHg

>100mm

Hg

Mujeres = (140-edada) x peso ideal Kg)/(72xcreatinina

sérica(mg/dl)x0,85

Valores limites de circunferencia abdominal: Hombres:102cm;

mujeres:88cm

Clasificación de Obesidad

según IMC:

Meta de atención

Integral:

1. Dejar de

fumar

2. Presión arterial optima

120/80

Normal 18,5 - 24,9

3. Mejor control metabólico de los

diabéticos

4. Glicemia <110

Sobre peso 25,0 - 29,9

5. Reducir colesterol en dislipidemicos

6. Colesterol total < 200mg/dl

Obesidad I 30,0 - 34,9

7. Colesterol LDL: Diabetes: < 100mg/dl:

CAE: <70mg/dl

Obesidad II 35,0 - 39,9

8. Colesterol HDL: Hombres: > 40mg/dl;

Mujeres: >50mg/dl 9. Triglicéridos: <150mg/dl

Obesidad III 40,0 ó >

10. Reducir peso en al menos 10% al

año

11. Mejorar capacidad física de

personas

12. Reducir incidencia de complicaciones

(IRC, CAE)

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110

ANEXO 5

HOJA DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Framingham)

Paso 1: calculo de puntaje según factor de riesgo

Paso 2: Cuantificación

del riesgo en función de

la puntuación para

estimar la probabilidad

de sufrir un evento

cardiovascular en 10

años. 1. Edad

Hombr

e

Muje

r 2. Colesterol HDL 3. Presión arterial sistólica

20-24 -9 -7 mg/dl

Hombr

e y

mujer

mm. Hg

sin tratamiento con tratamiento

Hombre Mujer

35-39 -4 -3 >60 -1

Hombr

e Mujer

Hombr

e Mujer

Total

de

punto

s

Riesg

o en

10

años

(%)

Total

de

punto

s

Riesg

o en

10

años

(%)

40-44 0 0 50-59 0 <120 0 0 0 0

<0 <1 <9 <1

45-49 3 3 40-49 1

120-

129 0 1 1 3

0 1 9 1

50-54 6 6 <40 2

130-

139 1 2 2 4

1 1 10 1

55-59 8 8

140-

159 1 3 2 5

2 1 11 1

60-64 10 10 >160 2 4 3 6

3 1 12 1

65-69 11 12

4 1 13 2

70-74 12 14

5 2 14 2

75-79 13 16

6 2 15 3

4. Colesterol total

7 3 16 4

mg/dl

20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años

8 4 17 5

Hombr

e

Muje

r

Hombr

e

Muje

r

Hombr

e Mujer

Hombr

e Mujer

Hombr

e

Muje

r

9 5 18 6

<160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 6 19 8

160-199 4 4 3 3 2 2 1 1 0 1

11 8 20 11

200-239 7 8 5 6 3 4 1 2 0 1

12 10 21 14

240-279 9 11 6 8 4 5 2 3 1 2

13 12 22 17

>280 11 13 8 10 5 7 3 4 1 2

14 16 23 22

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111

5. Tabaco

15 20 24 27

mg/dl

20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años

16 25 >25 >30

Hombre

Muje

r

Hombr

e

Muje

r

Hombr

e Mujer

Hombr

e Mujer

Hombr

e

Muje

r

>17 >30

No

fumador 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fumador 8 9 5 7 3 4 1 2 1 1

Categoría de riesgo:

4) Riesgo alto: persona con infarto, angina estable, o inestable, diabetes, accidente cerebro vascular o isquemia cerebral

transitoria. Enfermedad vascular periférica o aneurisma aórtico; o puntaje >20%en score de framingham. 3) Riesgo

moderadamente alto: 2 o más factores de riesgos con puntaje de 10 -20%. 2) Riesgo moderado: 2 o más factores de riesgos

con puntaje de <10. 1) Riesgo bajo: 0 ó un factor de riesgo

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112

MODULO VI

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VIRUS Y HONGOS

27. DENGUE CIE 10: A- 90

DEFINICIÓN:

Enfermedad vírica febril que tiene comienzo repentino.

EPIDEMIOLOGÍA:

El agente infeccioso es un flavivirus, y es producida por diferentes serotipos:

Dengue 1, 2,3 y 4.

Se transmite por picadura de mosquitos infectantes, principalmente del genero Aedes aegypti.

Puede atacar a todos los grupos de edad, la forma grave, el dengue hemorrágico, causa epidemias

mortales principalmente en los niños. En El Salvador se presenta de la forma endémica y

epidémica cuando las condiciones medioambientales favorecen la replicación del mosquito

transmisor.

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113

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedades febriles eruptivas.

DIAGNÓSTICO

Clínico

Suele presentarse con fiebre continua, mayor de 38.5ºC, rara vez de más de 7 días de evolución.

Cefalea intensa, dolor retro ocular, fotofobia, mialgias generalizadas, anorexia, nauseas, vómitos y

otras molestias digestivas. Conocida como fiebre “quebranta huesos”. Hipersensibilidad a la

palpación de los músculos, hipotensión postural, taquicardia, petequias, erupción maculo-papular

generalizada y pruriginosa.

Exámenes de laboratorio

Gota gruesa

Hemograma completo

General de orina

Anticuerpos IgM. para dengue al 6º día de fiebre para confirmar la sospecha clínica.

Plaquetas.

TRATAMIENTO

1. Recomendar líquidos orales abundantes, jugos, sopas, Suero Rehidratación Oral 1 vaso

cada 2-4 horas, por lo menos en las primeras 48 horas.

2. Acetaminofén 500 mg VO c/ 6 horas durante 5 días.

3. Vigilancia de signos y síntomas c/72 horas.

4. Dar a conocer los signos de alarma para su identificación (deshidratación, piel fría,

taquicardia, sangramientos).

INCAPACIDAD

Dependerá del cuadro y evolución clínica, por lo regular de 3 a 6 días.

REFERENCIA Y RETORNO

Se referirá a la emergencia del hospital de 2º o 3º nivel de atención, los casos en los que hay

tendencia a la deshidratación, intolerancia a la vía oral o signos de sangrado.

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114

28. VARICELA / HERPES ZOSTER CIE – 10 B03

DEFINICIÓN

Enfermedad vírica aguda y generalizada, de comienzo repentino, con fiebre moderada,

síntomas generales mínimos y una erupción cutánea de tipo maculo papular, de pocas

horas de duración, y vesicular, durante 3 o 4 días, que deja costra mielicéricas. El herpes

zoster es la manifestación local, de virus reactivado que está latente en los ganglios de

raíces dorsales. Las vesículas en una base eritematosa, aparecen en la piel en zonas con

inervación de nervios sensitivos, generalmente en forma de dermatomos. Las lesiones

surgen en brotes en forma irregular, en el trayecto de los nervios, por lo común son

unilaterales. El virus de la varicela zoster pertenece a la familia de los virus herpéticos,

EPIDEMIOLOGÍA

El virus de Varicela es de distribución mundial. El ser humano es el único reservorio

conocido. Se infectan por igual ambos sexos y los individuos de todas las razas. Su

incidencia aumenta al final del invierno. Enferman más frecuentemente los niños de 5 a 9

años de edad, que representan el 50% de todos los casos.

El herpes zoster se produce en todas las edades, pero su incidencia es máxima entre el

sexto y octavo decenio de la vida. Se transmite de persona a persona por contacto

directo, a través de gotitas de saliva, líquidos de vesículas.

El periodo de incubación es de 2 a 3 semanas, generalmente 14 a 16 días. La

transmisibilidad dura 5 días, antes del comienzo de la erupción de varicela y persisten

hasta que las lesiones tienen costra.

Los enfermos con Herpes zoster pueden ser fuente de infección. Durante 1 semana

después de las lesiones pustulosas. La enfermedad es más grave en los adultos. La

infección confiere inmunidad prolongada. La varicela en los comienzos del embarazo

puede acompañarse del síndrome de varicela congénita (2%).

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

El VHZ se caracteriza por una erupción vesiculosa unilateral circunscrita a un dermatomo,

asociada a dolor intenso, dicho dolor aparece 48 a 72 horas antes del exantema. Los

dermatomos que más común se afectan son T3 a L3. Suele haber alteraciones sensitivas

en dichos dermatomos. Puede haber fiebre y meningoencefalitis. Una manifestación poco

frecuente en el SNC es la vasculitis granulo matosa con hemiplejia contra lateral.

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115

LABORATORIO Y GABINETE

Ninguno.

Es una enfermedad generalmente benigna, aunque al complicarse con una infección

bacteriana, puede dejar cicatrices dérmicas. Es de notificación obligatoria.

TRATAMIENTO

En la mayoría de las veces el tratamiento es sintomático. En varicela si se presenta fiebre,

indicar, Acetaminofén 500 mg VO cada 6 horas por 5 días, Clorfeniramina 8 mg cada 8

horas por 5 días, y líquidos orales abundantes. En los casos de herpes zoster administrar

Aciclovir 800 mg VO 5 VECES al día, durante 10 días.

En pacientes inmunodeprimidos y con HZ diseminado, debe administrarse Aciclovir E.V 10

mg/Kg, cada 8 horas durante 7 días. El tratamiento para la neuralgia post- herpética

incluye: antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina VO (25 a 75 mg/día), la

Carbamazepina VO (400 a 1200 mg/día) o la Fenitoína VO (300 a 400 mg/día) alivian el

dolor en algunos pacientes.

INCAPACIDAD

Dependerá del cuadro clínico y estadio de la enfermedad, generalmente de 5 a 10 días.

REFERENCIA Y RETORNO

Referir a la emergencia hospitalaria si el paciente está inmunodeprimido.

Se referirá a médico a internista en caso de: Varicela con conjuntivitis herpética ocular,

herpes zoster facial y genital, pacientes inmunodeprimidos.

PLAN EDUCACIONAL

Al diagnosticar un caso, es importante dar a conocer el mecanismo de transmisión.

Excluir a los infectados de su lugar de trabajo, para evitar brotes epidémicos en

personas susceptibles.

Aconsejar no acudir a sitios públicos de concentración de personas durante su

incapacidad.

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29. TIÑA CRURIS Y TIÑA CORPORIS

CIE – 10 B35.6 – B35.4

DEFINICIÓN

Micosis de la piel que no incluye el cuero cabelludo, la barba y los pies. Se presenta en forma

aplanada y se extiende con un perfil anular. Según su crecimiento, la zona central suele aclararse y

dejar la piel aparentemente normal.

EPIDEMIOLOGÍA

La tinea Corporis, es causada por especies de Microsporum trichophyton, así como también por el

Epidermophyton floccosum, Scytalidium dimidiatum y S. hyalinum, su distribución es general y

de mucha frecuencia, es más común en hombres que en mujeres. La tinea Cruris, es una micosis,

más frecuente en hombres y pacientes diabéticos, el mecanismo de transmisión, es por contacto

directo con lesiones de la piel, o indirecto por compartimiento de duchas, baños y artículos

contaminados.

El periodo de incubación es de 4 a 10 días, el periodo de transmisibilidad, es mientras exista

lesiones y persistan hongos viables en materiales contaminados, la susceptibilidad y resistencia es

general.

FACTORES DE RIESGO

Es agravada por la fricción y sudoración excesiva, en las regiones axilares e inguinales, y cuando la

temperatura y la humedad, del ambiente, son elevadas.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO Lesión

aplanada con un perfil anular de bordes rojizos, con vesículas o pústulas, que pueden ser secas y

escamosas o húmedas y encostradas, con forme la lesión se disemina a la periferia las zona central

se aclara y deja la piel aparentemente normal, usualmente pruriginosas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con la Candidiasis inguinal, dermatitis de contacto, y excepcionalmente con psoriasis.

LABORATORIO Y GABINETE

En nuestro medio no se indica ningún examen de laboratorio específico, ante duda del diagnóstico

el directo de KOH., nos indicará que la lesión es micótica. Con fines de estudios epidemiológicos el

diagnóstico presuntivo se hace por la obtención de material de raspado de los bordes periféricos

de las lesiones aclarándolo con hidróxido de potasio al 10% y por examen al microscopio corriente,

o con el microscopio ultravioleta de preparaciones de blanco Calcó flúor, para identificar

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filamentos hialinos segmentados y ramificados del hongo. La identificación definitiva se hace por

cultivo.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Enfermedad leve, frecuente en zonas con temperatura y humedad elevada.

TRATAMIENTO

Ketoconazol en crema 2 veces al día por 10 días.

En los casos resistentes al tratamiento tópico, Ketoconazol 200 mg vía oral cada día por 10

días, previa verificación del funcionamiento hepático a través de la cuantificación de la

Transaminasas.

Indicar manejo terapéutico con antibiótico de amplio espectro, cuando hay infección

sobre-agregada (tipo amoxicilina 500 mg VO 3 veces al día o Trimetroprim +

Sulfametoxazol tabletas, 160 mg / 800 mg, Vía Oral cada 12 horas por 7 días).

INCAPACIDAD

No se considera brindar incapacidad, por esta patología ya que no inhabilita la actividad laboral, se

indicará únicamente en aquellos casos que presenten sobre infección agregada, evaluándose

según sea el grado de severidad del cuadro, de 2 a3 días de incapacidad.

PLAN EDUCACIONAL

Explicarle al paciente que con el baño diario es básico para la eliminación de escamas y

costras, aplicando un secado completo después del baño.

Educar a la población, sobre la naturaleza de la infección, su modo de propagación y la

necesidad de mantener una higiene personal adecuada, así como la importancia de

cumplir el tratamiento indicado.

En personas obesas, diabéticos y ancianos, hacer énfasis en la importancia del no uso de

ropa interior de licra y jersey, recomendar el uso de ropa de algodón.

REFERENCIA Y RETORNO

Referir al dermatólogo cuando el cuadro no mejora con el tratamiento establecido a las 4

semanas.

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30. TIÑA DE LAS UÑAS Y CANDIDIASIS UNGUEAL CIE 10-B 351

DEFINICIÓN

Es un padecimiento producido por hongos llamados dermatofitos que parasitan la queratina de la

uña y también levaduras del Género Cándida. Puede estar afectada una o todas las uñas de las

manos y pies.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una de las 10 primeras causas de consulta de Dermatología.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

Uñas engrosadas amarillentas, quebradizas de color opaco. Cuando hay afección por Cándida hay

paroniquia, dolor y coloración blanquecina.

TRATAMIENTO SISTÉMICO

1. Ketoconazol dosis de 200 mg VO 1 al día por 1 a 6 meses, según evolución es necesario

indicar exámenes de pruebas hepáticas TGO y TGP antes y durante el tratamiento para ver

si función hepática no se altera, ya que es hepatotóxico.

2. FluconazoL 150 mg 1 tableta cada semana por 3 a 6 meses es necesario indicar exámenes

de pruebas hepáticas TGO y TGP antes y durante el tratamiento para evaluar la función

hepática por la hepatoxicidad.

INCAPACIDAD: Ninguna.

REFERENCIA Y RETORNO

Ninguna.

EXAMENES DE CONTROL

Cultivo directo de uñas y prueba de función hepática.

PLAN EDUCACIONAL

Evolución es crónica, se le recomienda al paciente uso de calzado de cuero, calcetines de algodón

porque puede recidivar.

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MODULO VII.

ENFERMEDADES DE LA CABEZA Y COLUMNA VERTEBRAL

31. CEFALEA CIE-10 G 44.0- G 44.8

Definición: La cefalea (dolor de cabeza o cefalalgia) constituye una de las entidades clínicas más

frecuentes por la que los pacientes acuden al médico.

La clasificación

Creada por la Sociedad Internacional de Cefalea, define a la cefalea como primaria o secundaria.

La cefalea primaria es aquella en que el dolor y sus características constituyen el cuadro

intrínseco, El dolor primario suele originar incapacidad considerable y deterioro de la calidad de

vida

Cefalea secundaria son causadas por problemas exógenos. La forma secundaria leve como la que

surge con infecciones de vías respiratorias altas es frecuente, pero rara vez genera un problema

preocupante.

Causas de Cefalea

ESTUDIO CLÍNICO DE LA CEFALEA AGUDA DE NUEVA APARICIÓN.

En los pacientes que tienen una primera cefalalgia intensa las posibilidades diagnósticas son

totalmente distintas que en los que han tenido cefalalgias de repetición a lo largo de muchos años.

En las cefalalgias intensas de nueva aparición, la probabilidad de un signo de posible gravedad es

mucho mayor que en las cefalalgias recidivantes. Las personas cuyo dolor comenzó en fecha

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reciente necesitan evaluación y a menudo tratamiento inmediato. Entre las causas graves por

considerar están meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma

y sinusitis purulenta. Si surgen síntomas y signos alarmantes (cuadro 15-2) son de máxima

importancia el diagnóstico y el tratamiento rápidos.

Un primer paso esencial en el estudio es una exploración neurológica completa. En la mayor parte

de los casos, si la exploración es anormal, se procederá a efectuar una tomografía

computadorizada (TAC) o imágenes por resonancia magnética (RM). Como procedimiento inicial

de detección sistemática de los procesos intracraneales, parece que la sensibilidad de ambos

métodos es idéntica. En algunas circunstancias también se necesita la punción lumbar (PL).

El estudio del paciente con cefalea debería incluir función cardiovascular y renal con control de la

presión arterial y análisis de orina, oftalmoscopia, medición de la presión intraocular y de la

refracción, palpación de las arterias craneales, y exploración de la región cervical en relación con el

efecto de los movimientos pasivos de la cabeza y estudios de imagen.

El médico debe valorar también el estado psíquico de la persona porque existe una relación entre

la cefalea y la depresión. Muchas personas que todos los días muestran ciclos de dolor terminan

por mostrar depresión, aunque esta última por sí misma rara vez lo causa. Los fármacos con

acciones antidepresivas también son eficaces para evitar la cefalea tensional y la migraña.

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CEFALEA SECUNDARIA La asistencia en casos de cefalea secundaria se orienta al diagnóstico y tratamiento del problema primario. MENINGITIS Las cefalea agudas e intensas con rigidez de nuca y fiebre indican una meningitis. En estos casos es imprescindible practicar una punción lumbar. A menudo, los movimientos oculares producen una agudización llamativa del dolor. La meningitis es especialmente fácil de confundir con la jaqueca, ya que en ambas se observan los síntomas cardinales de cefalalgia martillante, fotofobia, náusea y vómito. HEMORRAGIA INTRACRANEAL La cefalea aguda e intensa con rigidez de nuca pero sin fiebre debe sugerir una hemorragia subaracnoidea. También la rotura de un aneurisma, una malformación arteriovenosa o una hemorragia intraparenquimatosa pueden manifestarse sólo con cefalea. En algunas ocasiones raras, cuando la hemorragia es pequeña o se encuentra situada por debajo del agujero occipital, la TAC craneal puede resultar normal. Por tanto, para establecer el diagnóstico definitivo de hemorragia subaracnoidea puede requerirse la punción lumbar. TUMOR CEREBRAL Alrededor de 30% de los pacientes con tumores cerebrales considera que su trastorno más importante es el dolor de cabeza. La cefalalgia no suele ser específica, sino más bien intermitente, profunda, sorda y de intensidad moderada, empeora con el ejercicio o el cambio de posición, y puede acompañarse de náusea y vómito. No obstante, este conjunto de síntomas es mucho más frecuente en la jaqueca que en los tumores cerebrales. En 10% de los pacientes las cefalalgias de los tumores cerebrales interrumpen el sueño. El vómito que precede por semanas a la aparición de cefalalgia es muy característico de los tumores de la fosa posterior. Los antecedentes de amenorrea o galactorrea indican un adenoma hipofisario secretor de prolactina (o un síndrome de ovario poliquístico) como origen de la cefalalgia. Los dolores de nueva aparición en pacientes con neoplasias conocidas sugieren el desarrollo de metástasis cerebrales o de meningitis carcinomatosa. Las cefalalgias que se presentan súbitamente después de inclinarse, de levantarse o de toser pueden ser consecuencia de una lesión ocupante de espacio en la fosa posterior (o de una malformación de Chiari). ARTERITIS DE LA TEMPORAL La arteritis de la temporal (de células gigantes) es un trastorno inflamatorio de las arterias que a menudo afecta la circulación carotídea extracraneal. Es frecuente en los ancianos. La edad promedio en el momento de su aparición es de 70 años y 65% de los pacientes son mujeres. Alrededor de 50% de los enfermos no tratados se quedan ciegos por afección de la arteria oftálmica y sus ramas; de hecho, la neuropatía óptica isquémica inducida por la arteritis de células gigantes es la causa principal de la ceguera bilateral de desarrollo rápido en pacientes mayores de 60 años por lo que es importante diagnosticar cuanto antes la enfermedad. Los síntomas iníciales típicos son cefalalgia, polimialgia reumática, claudicación mandibular, fiebre y pérdida de peso. La cefalalgia es el síntoma dominante y suele acompañarse de malestar general y dolores musculares.

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El dolor de cabeza puede ser unilateral o bilateral y en 50% de los pacientes es de localización temporal, aunque puede afectar a cualquiera o a todas las zonas del cráneo. Suele aparecer de manera gradual a lo largo de algunas horas antes de alcanzar su intensidad máxima, pero a veces comienza de manera explosiva. El dolor pocas veces es pulsátil (martillante) y casi siempre se describe como sordo y pesado, con dolores lancinantes de tipo punzante superpuesto, similar a los dolores agudos de la jaqueca. La mayoría de los pacientes puede reconocer como superficial el origen de su cefalalgia y localizarlo en una zona externa del cráneo, y saber que no procede del interior del mismo (donde localizan el dolor los pacientes con jaqueca). Existe sensibilidad con la palpación, a menudo intensa, en el cuero cabelludo; peinarse o apoyar la cabeza en una almohada puede resultar imposible debido al dolor. La cefalalgia suele empeorar por la noche y agravarse por la exposición al frío. En estos enfermos pueden encontrarse nódulos enrojecidos y sensibles con la palpación o estrías rojas en la piel que cubren las arterias temporales, así como sensibilidad con la palpación de dichas arterias o, con menor frecuencia, delas occipitales. GLAUCOMA El glaucoma puede manifestarse por una cefalalgia postrante acompañada de náusea y vómito. La historia clínica suele revelar que la cefalalgia comenzó con un intenso dolor ocular. En la exploración física, el ojo suele estar enrojecido y con una pupila fija y moderadamente dilatada SÍNDROMES DE CEFALEA PRIMARIA Las cefaleas primarias son cuadros en que el dolor cefálico y signos acompañantes aparecen sin que exista causa exógena alguna. MIGRAÑA CIE-10 G43.0 La migraña, que ocupa el segundo lugar como causa de dolor de cabeza, ataca en promedio a 15% de mujeres y 6% de varones. Por lo regular es un episodio que se acompaña de algunos signos como hipersensibilidad a la luz, al sonido o al movimiento; también se acompaña a veces de náusea y vómito. Una descripción útil de la migraña es la de un síndrome benigno y repetitivo de dolor acompañado de otras manifestaciones de disfunción neurológica en combinaciones diversas (cuadro 15-3). A menudo se le identifica por los factores quela desencadenan (desencadenantes o gatillos).El encéfalo del paciente es particularmente sensible a estímulos ambientales y sensitivos y las personas predispuestas no se habitúan fácilmente a estímulos sensitivos. Dicha sensibilidad se intensifica en mujeres durante el ciclo menstrual. El dolor de cabeza puede ser provocado o agravado por algunos elementos desencadenantes como resplandores, luces brillantes, ruidos o sonidos y otros estímulos aferentes; hambre, estrés excesivo; ejercicio físico, tormentas o cambios barométricos; fluctuaciones hormonales durante la menstruación; insomnio o hipersomnia, y estimulación por alcohol u otras sustancias. El conocimiento de la susceptibilidad del paciente a elementos específicos de estimulaciones útil en las estrategias terapéuticas, que incluyen ajustes al modo de vida. Diagnóstico Se necesita la fuerte sospecha por parte del personal asistencial para el diagnóstico: el aura migrañosa que incluye perturbaciones visuales con destellos o líneas en zigzag que se desplazan

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por todo el campo visual, u otros síntomas neurológicos, ha sido uno de los señalamientos hechos por 20 a 25% de los pacientes (solamente). Un diario de los dolores suele ser útil para hacer el diagnóstico; también es útil para evaluar la discapacidad y la frecuencia del tratamiento en los ataques agudos. Se califica de enfermedad crónica a los episodios de migraña que surgen todos los días o con una frecuencia similar. Es importante diferenciar entre migraña y cefalea tensional, que es el síndrome primario más frecuente que atiende el médico en su práctica. La migraña, en su nivel más elemental, es el dolor de cabeza que se acompaña de otros signos, y la cefalea tensional es el dolor sin tales signos. Muchos sujetos con dolor incapacitante probablemente tienen migraña.

TRATAMIENTO AINES Antiinflamatorios no esteroideos. Tanto la gravedad como la duración de las crisis de jaqueca pueden reducirse en grado importante con antiinflamatorios (cuadro15-5). De hecho, muchos pacientes con jaqueca no diagnosticados se automedican con antiinflamatorios no esteroideos de venta sin receta. Existe el acuerdo universal de que los antiinflamatorios no esteroideos alcanzan su máxima eficacia cuando se toman al comienzo del episodio de jaqueca, mientras que su eficacia no suele ser óptima en las crisis moderadas o graves La FDA (Food and Drug Administration ), de Estados Unidos ha aprobado la combinación de paracetamol, ácido acetilsalicílico y cafeína para el tratamiento de la jaqueca leve o moderada. Se ha demostrado que la combinación de ácido acetilsalicílico y metoclopramida es equivalente a una dosis única de sumatriptán. Los principales efectos secundarios de los AINES son la dispepsia y la irritación gastrointestinal. AGONISTAS de 5-HT. La estimulación de los receptores 5 - H T puede detener una crisis aguda de jaqueca. La ergotamina y la dihidroergotamina son agonistas no selectivos de estos receptores, mientras que la serie de fármacos denominados triptanos son agonistas selectivos del receptor 5 - H T 1 B / 1 D CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS. Los fármacos utilizados en ataques agudos, en particular la codeína o algunos analgésicos que incluyen barbitúricos en combinación, muestran propensión a agravar la frecuencia del dolor e inducir un estado de cefalea rebelde diaria o casi diaria, con el nombre mencionado (por abuso). El problema posiblemente no constituye una entidad independiente sino una reacción del paciente a un fármaco en particular. Los pacientes que tienen

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durante la semana dos o más días de cefalea, deben recibir orientación para que eviten el consumo frecuente de analgésicos. TRATAMIENTOS PREVENTIVOS. Las personas con una mayor frecuencia de ataques migrañosos o crisis que no mejoran o lo hacen inadecuadamente a tratamientos "para yugularlas", son candidatos adecuados para recibir agentes profilácticos. En términos generales, hay que pensar en el uso de tales productos en un subgrupo de individuos que durante un mes tienen cinco ataques o más. El empleo de muchos de los agentes en cuestión se acompaña de reacciones adversas importantes; La terapia por lo común comienza con una dosis pequeña del producto escogido, y se aumenta poco a poco hasta un máximo razonable para alcanzar beneficio clínico. Es importante administrarlos todos los días, y por lo regular existe un periodo de dos a 12 semanas, como mínimo, para que comiencen a ejercer su acción. Los fármacos aprobados en Estados Unidos por parte de la FDA para el régimen profiláctico contra la migraña incluyen propanolol, timolol, valproato sódico, topiramato. Además, otros fármacos al parecer poseen eficacia profiláctica; entre ellos están amitriptilina, flunarizina , gabapentina, topiramato . CEFALEA TENSI0NAL CIE-10 G44.2 Signos clínicos. El término cefalea tensional (CT) suele utilizarse para describir un síndrome de cefalea crónica que se caracteriza por molestias bilaterales, como si una banda constrictiva rodeara el cráneo. En forma típica el dolor evoluciona lentamente, tiene oscilaciones en su intensidad y persiste de manera más o menos continua durante varios días; puedes er episódico o crónico (aparecer más de 15 días al mes).Una estrategia clínica útil es diagnosticar Cefalea Tensional en personas cuyo dolor no se acompaña absolutamente de manifestaciones como náusea, vómito, fotofobia, fonofobia, osmofobia, pulsaciones y agravamiento con el movimiento. El enfoque anterior permite separar con nitidez la migraña, que posee una o más de las características mencionadas y que es la entidad principal en el diagnóstico diferencial de Cefalea Tensional. Sin embargo, la definición de Cefalea Tensional por parte de la Sociedad Internacional de Cefalea permite combinaciones diversas de náusea, fotofobia o fonofobia, lo cual señala la dificultad para diferenciar entre las dos entidades clínicas mencionadas. Los sujetos cuya cefalea se ajusta al fenotipo de Cefalea Tensional y que tienen migraña en otras ocasiones, junto con el antecedente familiar de migraña, cuadros migrañosos en la niñez o migraña típica que desencadena los ataques migrañosos, pueden ser biológicamente diferentes delos que tienen CT sin alguna de las características comentadas.

TRATAMIENTO El dolor de la cefalea tensional por lo común se puede combatir con analgésicos sencillos como acetaminofén, ácido acetilsalicílico o AINES. También son eficaces técnicas conductuales, como la relajación. Estudios clínicos han demostrado que los triptanos en la cefalea tensional son útiles, aunque lo son la CT en combinación con migraña. En el caso de CT crónica, el único fármaco de eficacia probada es la amitriptilina (cuadro 15-7). No se ha demostrado la eficacia de otros tricíclicos, los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina ni las benzodiacepinas. No hay pruebas de la eficacia de la acupuntura. Tampoco se ha obtenido beneficio en estudios en que los testigos recibieron placebo, y se probó la toxina botulínica de tipo A en cefalea tensional crónica.

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Referencia a Medicina Interna: Duda diagnóstica de cefalea Cefalea de difícil manejo El aura es atípica, bien por sus características, bien por su temporalidad con la cefalea, bien por no estar clara su presentación Comorbilidad Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico) Efectos secundarios de los fármacos prescritos Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos Llegados a este nivel, es el Internista quien decidirá solicitar la opinión del neurólogo: INCAPACIDAD De 1 a 2 días según estado del paciente.

32. CERVICALGIA. CIE 10 M-542 Definición La cervicalgia es el dolor en la región cervical que puede extenderse al cuello, cabeza o a la extremidad superior y que limita los movimientos. La mayor parte de los dolores cervicales están causados por patología mecánica (90%) (Fernández M, 2009; Martinez C, 2010). Es frecuente la cervicalgia postraumática secundaria a un accidente de tráfico (“latigazo cervical”) El dolor cervical afecta más a mujeres, tiende a aumentar con la edad y se relaciona con trabajos con alta exigencia o en los que haya que realizar un mayor esfuerzo físico (posturas forzadas, trabajos sedentarios, sobrecarga física, y movimientos repetitivos). El ser fumador o la exposición al tabaquismo también incrementa el riesgo de cervicalgia. Además se relaciona con el estrés psíquico. Se ha observado que la personalidad neurótica y la presencia de cuadros depresivos son factores que aumentan la probabilidad de recurrencia de dolor cervical (Côté P, 2010; Haldeman S, 2008). Epidemiología Tras el dolor lumbar, la cervicalgia y la dorsalgia son una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria. Se calcula que el 10% de la población presentará dolor cervical, y en un 25% de los casos de forma crónica (>3 meses) y/o recidivante (Castellón P, 2004; Bordas JM, 2002). Etiología Las causas más frecuentes de dolor cervical se describen en la Tabla 1. Tabla 1. Causas de dolor cervical. Cervicalgia simple o aislada Dolor cervical mecánico

Cervicalgia irradiada

No segmentaria Segmentaria: radiculopatías.

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Dolor cervical inflamatorio

Enfermedades reumáticas

Artritis reumatoide. Fibromialgia. Artritis crónica juvenil. Polimialgia reumática. Espondilitis anquilosante y otras

Espondiloartropatías. Polimiositis. Enfermedad Forestier-Rotes Querol. Hiperostosis anquilosante vertebral.

Tumores (primarios o metastáticos) Infecciones Discitis.

Osteomielitis. Meningitis. Herpes zoster. Enfermedad de Lyme.

Dolor cervical referido

Enfermedades abdominales y diafragmáticas: vesícula biliar, absceso subfrénico, páncreas, hernia hiatal, úlcera péptica.

Cardiopatía isquémica. Aneurisma de aorta. Tumores del vértice pulmonar. Insuficiencia vertebrobasilar. Patología acromioclaviculares. Patología temporomandibular. Síndrome del desfiladero torácico.

La cervicalgia aislada o simple es aquella que se limita a la región cervical. Puede presentarse bruscamente, en relación a espasmos musculares que afectan a los músculos para vertebrales y se extienden hasta el músculo trapecio. Cursa con gran impotencia funcional y se relaciona con movimientos bruscos y forzados, corrientes de aire o frío. Suele ceder en unos días, pero puede durar hasta 6 semanas. La causa más frecuente de dolor cervical es la artrosis cervical (cervicoartrosis), sobre todo en las zonas de más presión C4-C5 y C5-C6. Suele tener un comienzo más insidioso. En algunos casos, el dolor no desaparece nunca existiendo periodos de exacerbación. Se acompaña de parestesias y rigidez. Puede irradiarse el dolor, pero no de forma segmentaria. Aún siendo el origen más frecuente de dolor, no toda artrosis observada en una radiografía es causa de cervicalgia. Hay una pobre relación entre el grado de artrosis observado en la radiografía y el grado de dolor. Son frecuentes las alteraciones radiográficas de cervicoartrosis en adultos asintomáticos a partir de los 30 años. El 85% de los mayores de 60 años tienen algún grado de degeneración discal (Pastor A, 2005; Contreras MA, 2002; Rojas M, 2002). El dolor cervical puede irradiarse a región occipital e incluso frontal, descrito como dolor opresivo, generalmente de curso crónico con brotes, más frecuente en mujeres. Es el síndrome cervicocefálico. Es frecuente la asociación con múltiples síntomas inespecíficos: mareos, parestesias, artralgias, epigastralgia, disfagia, etc. relacionados con patología ansiosa depresiva.

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Cuando el dolor se extiende por la metámera de una raíz o territorio de un nervio periférico, hablamos de una radiculopatía. El paciente suele describir un dolor lancinante con parestesias. Las raíces que con más frecuencia se afectan son C7, C6 y C5. El dolor suele aumentar con la hiperextensión de la cabeza. Los reflejos están abolidos o son anormales. Es más frecuente a partir de los 60 años. En la Tabla 2, se recogen las radiculopatías cervicales. Tabla 2. Radiculopatías cervicales. Raíz

Espacio Dolor y/o

Parestesias Reflejo

afectado Pérdida motora

C5 C4-C5 Cara externa del hombro y del brazo hasta el codo. Bicipital Abducción y flexión del brazo (deltoides y bíceps).

C6 C5-C6 Cara externa del hombro, brazo, antebrazo, 1º dedo y a veces 2º dedo.

Bicipital y estiloradial

Flexión del brazo y supinación de la muñeca.

C7 C6-C7 Cara posterior del hombro, brazo, antebrazo, 2º, 3º, 4º dedo.

Tricipital Extensión del brazo.

C8 C7-D1 Cara interna del brazo y antebrazo, 4º, 5º dedo. Tricipital, estilocubital.

Extensión del brazo y de la muñeca.

Cuando el dolor es de características inflamatorias es importante realizar el diagnóstico diferencial entre enfermedades reumáticas (muy frecuentemente espondilitis anquilosante y artritis reumatoide), y menos frecuente con tumores (generalmente metástasis de cánceres de próstata, mama, riñón, pulmón y tiroides) e infecciones (espondilodiscitis, ocasionada por s. aureus, M. tuberculosis y brucella, entre otros). Diagnóstico

Antecedentes personales. Tipo de trabajo, práctica de deportes, antecedentes familiares de enfermedades inflamatorias, problemas psíquicos.

Características del dolor. En principio, debemos diferenciar si se trata de un dolor mecánico o bien es de características inflamatorias (Tabla 4). Además se debe registrar cuando apareció, donde se localiza, por donde se extiende, síntomas acompañantes. Una forma de comienzo aguda sugiere contractura muscular o irritación radicular, mientras que una forma progresiva es más habitual en la patología degenerativa. El dolor referido suele tener una localización profunda e imprecisa y no suele acompañarse de parestesias. La afectación neurológica viene determinada por la existencia de déficit motor, disminución o abolición de reflejos osteotendinosos y maniobras radiculares positivas. El grado de limitación funcional puede registrarse de acuerdo a la siguiente clasificación:

Grado I: no signos de patología grave y mínima interferencia en las actividades diarias.

Grado II: no signos de patología grave pero interferencia en las actividades diarias.

Grado III: cervicalgia con síntomas o signos neurológicos (radiculopatía).

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Grado IV: cervicalgia con patología grave (fractura, mielopatía, infección tumores, etc.).

Esta clasificación puede ser útil para determinar la realización de pruebas de imagen desde el inicio y la necesidad de tratamientos más agresivos (grados III y IV).

Tabla 4. Tipos de dolor. Dolor Mecánico

No constante. Se produce con la movilización. Mejora con el reposo. Puede dificultar el inicio del sueño,

pero no despierta al paciente.

Patología degenerativa. Lesiones óseas, ligamentosas y

de partes blandas.

Dolor Inflamatorio

Constante. Aumenta con los movimientos. No mejora con reposo. Despierta al paciente por la noche.

Inflamaciones articulares. Infecciones. Tumores.

Existen una serie de maniobras especiales para explorar la región cervical. Las llamadas radiculares provocan estiramiento o compresión de las raíces nerviosas, por tanto si son positivas, indican lesión de las mismas: Tabla 5. Maniobras de exploración cervical. Maniobra de Adson

Paciente en bipedestación y el explorador detrás y a un lado. Se palpa pulso radial, se lleva brazo hacia atrás en extensión y rotación externa y se gira la cabeza hacia el lado explorado.

Si disminuye pulso radial sugiere síndrome del escaleno o costilla cervical.

Maniobra de Bustos Radiculares

Paciente sentado. Se desliza el dedo por la línea media occipital desde C2 hasta C6-C7.

No se debe palpar relieve alguno.

Síntoma de Lhermitte

Flexión de la columna cervical. Es positivo si el paciente refiere dolor como descarga eléctrica que desciende por el raquis incluso hasta EEII.

De estiramiento o de Lassegue del brazo.

Brazo en abducción 90 ºC y el antebrazo vertical. Se extiende el codo tirando del brazo hacia abajo y hacia atrás. Con la otra mano se flexiona lateralmente la cabeza del paciente hacia el lado contrario.

Es positivo si aumenta o desencadena dolor.

De compresión caudal de la cabeza o de Spurling.

Paciente sentado y explorador detrás. Con ambas manos el explorador presiona la cabeza del paciente en sentido craneocaudal y con una ligera inclinación sobre el lado afecto.

Es positivo si aumenta o desencadena dolor.

Tracción cervical Paciente sentado y explorador detrás. Maniobra contraria a la de Spurling.

Es positivo si disminuye el dolor.

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La prueba de imagen fundamental será la radiografía de columna cervical y dorsal. Se solicitarán 2 proyecciones antero posterior (AP) y lateral. La proyección AP es útil para valorar la altura y alineación de los cuerpos vertebrales, las articulaciones unciformes, así como las apófisis espinosas. La lateral es la de mayor valor, ya que visualiza el 70% de las alteraciones detectables. Se considera una proyección lateral adecuada cuando permite visualizar desde la base occipital hasta T1. En algunos casos está indicada una proyección oblicua, cuando se sospecha afectación de los agujeros de conjunción y de la articulación interapofisaria, si existe clínica de radiculopatía. Cuando exista traumatismo previo las radiografías se solicitaran desde el inicio. El diagnóstico del dolor cervical y dorsal es similar y viene recogido en el Algoritmo (Villarroel JN, 2005; Isaac Z, 2011). Algoritmo

Actuación ante el dolor cervical

Tratamiento del dolor cervical (Anderson BC, 2011; González S, 2005; Robinson J, 2011)

La mayoría de los pacientes con cervicalgia mecánica mejorarán en 2-3 semanas. El tratamiento debe incluir modificación de la postura sobre todo al dormir y ejercicios en

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casa (reeducación muscular y medidas higiénicas de la columna). Si a pesar de estos tratamientos, persiste el dolor se puede realizar rehabilitación. No se recomienda la realización de tracción cervical como tratamiento.

Tabla 6. Medidas higiénicas de la columna.

Posturales

Acostado boca arriba: deberá colocarse una almohada pequeña en cabeza sin abarcar hombros, y una almohada pequeña bajo las rodillas para mantener una flexión de 15 grados.

Acostado de lado: colocar una almohada grande entre cuello y hombro y una almohada entre las rodillas.

Acostado boca abajo: colocar una almohada bajo la cintura y una pequeña bajo los tobillos; la cabeza rotarla del lado que se desee.

Sentado: utilizar de preferencia una silla con respaldo recto con flexión de cadera a 90 grados y de rodillas a 90 grados.

De pie: se recomienda semiflexionar una rodilla (posición de descanso del soldado) o apoyarla en un banquito de aproximadamente 20 centímetros de altura. Así mismo, se deberá alternar la semiflexión de la rodilla con ambas piernas.

Adoptar las posiciones a las actividades de la vida diaria y laboral.

Manejo de cargas

Al recoger objetos del piso, pesen o no, deberá agacharse con las rodillas flexionadas y cargar el objeto pegado al cuerpo.

Al cargar un objeto, se deberá intercambiar el peso en cada brazo. Al cargar dos objetos se deberá realizar simétricamente para nivelar la carga. Para cargar objetos muy pesados se deberá auxiliar con carritos, ganchos y montacargas. Para empujar o jalar objetos, se deberá colocar una pierna adelante, flexionando la rodilla al

realizar el movimiento.

Fuente: González Ramírez et al. Guía clínica para rehabilitación de esguince cervical.

Para el alivio del dolor en dolores moderados se recomiendan tratamientos breves con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos, a los que se pueden añadir opioides menores si el dolor es grave. Si el dolor interfiere con el descanso nocturno, se puede prescribir un antidepresivo tricíclico y un relajante muscular por la noche o dosis muy bajas durante el día si existe contractura muscular.

El collarín cervical no debería ser utilizado más de 3 horas al día, sólo si existe un dolor muy importante y no más de 1-2 semanas. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso de la cabeza. No retirar durante el sueño, cuando la relajación es máxima y existe más riesgo de movilidad incontrolada.

La cirugía no se recomienda en ausencia de síntomas de radiculopatía o mielopatía. Si existe radiculopatía se debe comenzar por un tratamiento conservador con analgésicos orales y si el dolor es importante se puede añadir dosis bajas de prednisona. Cuando el dolor está controlado, se puede iniciar rehabilitación. Si a pesar del tratamiento persisten los síntomas de dolor, pero no existe empeoramiento neurológico, se pueden administrar esteroides vía epidural, antes de plantearse la cirugía.

INCAPACIDAD:

3 a 7 días dependiendo de su estado de gravedad.

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33. LUMBALGIA CIE 10 M-545 Definición: Hablamos de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. Puede ser aguda o crónica (>12 semanas). Puede irradiarse a la pierna más abajo de la rodilla (ciática) o no (lumbalgia simple). Epidemiología. Un tercio de la población tiene dolor lumbar a lo largo de 1 año y el 20% de ellos consultan a su médico de cabecera (NICE, 2009). Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad auto limitada (más del 90% se recuperan en 3-6 meses y más del 90% de las bajas duran menos de 2 meses) (Pengel LH, 2003; Koes B, 2006). En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. Clasificar a los pacientes en: lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el punto de partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas. Diagnostico Hablamos de lumbalgia sospechosa en estas situaciones:

Primer episodio ocurre antes de los 20 años o después de los 50. Dolor de características no mecánicas. Fiebre. Historia previa de cáncer. Tratamiento con esteroides. Inmunodepresión. Pérdida de peso. Síntomas o signos de déficit neurológico. Traumatismo previo.

Otros factores a tomar en cuenta

Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años. Sexo femenino. Edad superior a 50 años. Poco ejercicio físico. Dolor irradiado. Signo de Lassegue positivo. paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la

extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.

Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio. Problemas laborales (conflictos, trabajos con altas demandas, baja satisfacción laboral,

trabajos monótonos). Problemas emocionales (depresión, ansiedad).

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Algoritmo de manejo del dolor lumbar

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TRATAMIENTO Aunque aconsejar el aumento de la actividad física no ha demostrado que pueda prevenir el dolor de espalda en adultos sanos, tiene otros beneficios probados como la disminución del riesgo cardiovascular, la obesidad y la osteoporosis. No hay un tipo de ejercicio más recomendable que otro, elige el paciente el que más se adapta a sus características y posibilidades. Explicar al paciente que la lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna enfermedad grave y que si no hay signos que vayan a modificar el tratamiento no se precisan pruebas especiales ¿Reposo o actividad? Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e invalidante, no está indicado hacer reposo. FÁRMACOS Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para aliviar el dolor y mejoran la capacidad funcional. Podemos usar acetaminofén a intervalos regulares (no a demanda). Si no fuera suficiente para controlar el dolor añadiremos ibuprofeno y/o un opioide débil (tramadol a dosis bajas). No existen evidencias de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda. En pacientes con exacerbaciones importantes de lumbalgia crónica que no responden a paracetamol o ibuprofeno pueden usarse opioides, con preferencia tramadol. Existen evidencias que demuestran que los relajantes musculares son útiles en el dolor lumbar agudo sin que se hayan encontrado diferencias definitivas entre ellos. No existen evidencias que demuestren la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún nivel. Además en algunos casos los efectos secundarios pueden ser importantes. Tampoco existen evidencias sobre la utilidad de la vitamina B, por lo que se desaconseja. OTROS TRATAMIENTOS En el dolor crónico parece que los resultados son beneficiosos por disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional, a corto y medio plazo y en los sitios de trabajo. Los programas multicomponentes que incluyen información, consejos posturales y ejercicios pueden ser útiles en las personas que sufren lumbalgia crónica. Existen ensayos clínicos que apoyan esas recomendaciones. No tienen utilidad en la lumbalgia aguda y parece razonable valorar su indicación a partir de las 6 semanas de la presentación del cuadro. Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica INCAPACIDAD: De 3 a 7 días, dependiendo de la gravedad. REFERENCIA A NEUROCIRUGIA En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia progresiva, incontinencia de esfínteres o síndrome de cauda equina, debe referirse al paciente con urgencia para su intervención quirúrgica. También debe considerarse la valoración quirúrgica en caso de

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Dolor intolerable de ≥6 semanas pese a tratamiento médico. Dolor que limita la de ambulación y cede con reposo de ≥6 meses e imagen radiológica

positiva. Educación: Higiene de columna vertebral

Agacharse doblando las rodillas

Espalda apoyada en respaldo de silla

Utilizar grada o escalera para alcanzar objetos en estantes

Repartir carga de peso en ambos brazo, no mayor de 2 kilos

Barrer con escoba larga, y mover los brazos no la cintura

Planchar con tabla a la altura del ombligo y alternar los pies en grada

Sentarse en posición recta, con rodillas a la altura de cadera

Caminar en posición erguida

Cambios de posición cada 2 horas y caminar

Acostarse y levantarse de cama, colgando las piernas y apoyándose con brazos para impulsar tronco y sentarse, y luego posición de pie, para iniciar marcha.

No, levantar objetos pesados mayores de 10 libras

No sostener infantes en brazos

Realizar ejercicios indicados por facultativo (Ejercicios de Williams)

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MODULO VIII ENFERMEDADES DE LOS OJOS

34. CONJUNTIVITIS AGUDA CIE 10 Las conjuntivitis son la causa más frecuente del ojo rojo y doloroso. El dolor es mínimo y la agudeza visual apenas disminuye. CONJUNTIVITIS BACTERIANA

DEFINICIÓN:

La conjuntivitis bacteriana (CB) es la inflamación de la conjuntiva ocular como resultado de una infección bacteriana.

EPIDEMIOLOGIA:

Su incidencia anual es del 1.35% e implica un importante gasto sanitario derivado sobre todo del tratamiento. Supone el 1.5% de las visitas al médico de atención primaria que a su vez, diagnostica de Conjuntivitis Bacteriana al 41.1% del total de consultas por motivos oculares (Smith AF, 2009; Sheldrick JH, 1993).

Etiología: En su etiología están implicadas múltiples bacterias y algunas son más prevalentes en función de la edad: en recién nacidos el germen más común es la Neisseria gonorrhoeae, en los niños el estreptococo neumoniae, el haemophilus influenzae o la moraxella catarrhalis y en adultos los de la familia del estaphylococcus (Hutnik C, 2010).

DIAGNÓSTICO:

La clínica más habitual de la Conjuntivitis Bacteriana es:

Secreción mucopurulenta y párpados pegajosos. Sensación de cuerpo extraño y prurito. Hiperemia conjuntival difusa leve con edema palpebral. No suele haber dolor y la visión está conservada, aunque puede ser borrosa de forma

transitoria en relación a las secreciones. Lagrimeo, inyección conjuntival

En caso de inicio muy brusco, secreción abundante amarillo verdosa y membrana inflamatoria pensar en Neisseria gonorroheae.

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TRATAMIENTO CONJUNTIVITIS BACTERIANA:

La conjuntivitis bacteriana aguda es con frecuencia una enfermedad auto limitada, pero el uso de antibióticos está asociado a mejores tasas de remisión clínica y microbiológica (Sheikh A, 2006). No hay un antibiótico que pueda considerarse de elección de forma general. Deben tenerse en cuenta resistencias locales, previsión de cumplimiento, costo, alergias, etc. Algunos estudios mostraron mayor eficacia con fluorquinolonas (Ciprofloxacina u Ofloxacino) y Azitromicina al 1,5% que con los antibióticos clásicos (Tobramicina, Gentamicina o Trimetroprim Sulfa), aunque puede usarse cualquiera de las opciones durante 5-7 días (Hutnik C, 2010; Cochereau I, 2007). CONJUNTIVITIS ALÉRGICA. Es muy común y suele confundirse con la conjuntivitis infecciosa. El prurito, la hiperemia y la epífora constituyen las manifestaciones típicas. La conjuntiva palpebral presenta a veces hipertrofia, con excrecencias gigantes llamadas papilas en empedrado. La irritación por lentes de contacto o por la presencia crónica de cualquier cuerpo extraño también puede dar ese aspecto. La conjuntivitis atópica se manifiesta en sujetos con dermatitis atópica o asma. TRATAMIENTO CONJUNTIVITIS ALÉRGICA Los síntomas ocasionados por la conjuntivitis alérgica se alivian con compresas frías, vasoconstrictores tópicos, antihistamínicos y estabilizadores de las células cebadas como el cromoglicato sódico. Las soluciones tópicas de glucocorticoides proporcionan alivio intenso en las conjuntivitis de carácter inmunitario, pero no es aconsejable su uso duradero, por las complicaciones de glaucoma, cataratas e infección secundaria que causan. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) por vía tópica, como Ketorolaco o trometamina, constituyen una alternativa más adecuada. Conjuntivitis viral, la causa vírica más frecuente es el adenovirus. Éste produce una secreción serosa, con sensación ligera de cuerpo extraño, fotofobia, fiebre, mialgias, adenopatía preauricular a veces se asocia a faringitis. Al examen físico: la conjuntiva palpebral se observa hiperemica y abundante secreción serosa.

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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las

conjuntivitis.

Viral Bacteriana Alérgica

Afectación Unilateral al

inicio,

bilateral en

pocos días

Unilateral

al inicio,

bilateral en

24-48 horas

Bilateral con

historia

previa de

conjuntivitis

o atopia

Secreción Acuosa Purulenta Mucosa

Picor Escaso Escaso Importante

Síntomas

respiratorios

Frecuente Ocasionales No

Signos Hipertrofia

folicular y

adenopatía

pre auricular

frecuente

Hipertrofia

papilar y

adenopatía

pre

auricular

rara

Hipertrofia

papilar, sin

adenopatía

pre auricular

REFERENCIA La todos los casos de conjuntivitis aguda deben ser tratados por Medico Magisterial, salvo casos justificados en donde se referirá al Oftalmólogo como:

Duda diagnostica

Alteraciones de la visión

Fallo de tratamiento

INCAPACIDAD:

1-3 días dependiendo de su estado de gravedad

EDUCACIÓN:

Evitar contacto con persona enferma Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón Uso de gel con alcohol a 70% para aplicarse en manos

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MODULO IX PARASITISMO INTESTINAL CIE 10 B

35. ÁSCARIS LUMBRICOIDES CIE-10 B77

Prevalece en zonas de mayor desnutrición y las condiciones socioeconómicas bajas. Existen con mayor frecuencia en niños, aunque no es raro encontrarla en los adultos. Los machos miden 15 a 31 cm y las hembras 20 a 35 cm o más de longitud. AGENTE ETIOLOGICO: Áscaris lumbricoides MECANISMO DE TRANSMISIÓN: Ingestión de huevos embrionados, excretados en las heces de los enfermos, que contaminan la tierra, agua, alimentos, manos, y juguetes. PATOGENIA: El hábitat del parásito es el intestino delgado, vive en la luz intestinal sin lesionar la mucosa, tiene la particularidad de migara dentro del organismo humano, en fase de larva es tisular y al paso por el parénquima pulmonar, origina procesos de neumonía Eosinofílica o síndrome de Loffer. La hembra puede producir 250,000 huevecillos diarios, que invaden diversos órganos, a través de la circulación, corazón, hígado, pulmón. SÍNTOMAS: En ocasiones es asintomático, en parasitosis moderadas hay palidez, hiporexia, geofagia, diarrea, y expulsión de gusanos adultos por vía rectal, en casos de parasitosis masiva se observan complicaciones que requieren manejo quirúrgico, como la sub-oclusión intestinal, o alguno de ellos puede introducirse e vías biliares o migración errática a vesícula etc. DIAGNOSTICO: Examen general de heces. TRATAMIENTO: Mebendazol 200 mg diarios vía oral por 3 días sin importar peso ni edad. MEDIDAS PREVENTIVAS: a).- Saneamiento del hogar y la comunidad. b).-Eliminación adecuada de la materia fecal. C.-Tratamiento a los enfermos. d).-Lavado de manos antes y después de ir al baño e).-Aseo de juguetes que los niños se llevan a la boca. f).-Higiene Personal. g).-Evitar el fecalismo al ras del suelo. h).-Construcción de letrinas. i).-Campañas para mejorar la vida de la población.

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j).-Consumir agua potable y hervida. k).-Evitar comer alimentos en la calle. l).-Lavar y desinfectar frutas y verduras. INCAPACIDAD. Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad 36. OXIURUS CIE-10 B80 AGENTE ETIOLÓGICO: Enterobius vermiculares. PATOGENIA: El parásito adulto vive en el intestino y el ciego sin producir manifestaciones importantes, excepto prurito anal e irritación local, ocasionados por la hembra que deposita sus huevos en esa región y de ahí puede migrar a la vulva, vagina etc. La transmisión se hace por las manos sucias de los enfermos, (ano-boca) o contaminación por alimentos o bebidas o también a través de la ropa personal o de cama, cuando existe hacinamiento y promiscuidad, por migración retrograda del parásito. Es raro que los huevecillos se encuentren en las heces, por ello se aplica una abate lenguas con cinta adhesiva para aplicarla en la región perianal y ahí poder observarlos al microscopio. SÍNTOMAS: Prurito anal, insomnio, irritabilidad, dolor abdominal diarrea expulsión de Gusanos por vía rectal, en migración al aparato genitourinario, especialmente en las niñas, hay manifestaciones locales que van desde prurito vulvar y flujo vaginal hasta datos de infección de vías urinarias o enuresis. También es posible que el parásito migre al apéndice cecal y que presente un cuadro de apendicitis y que requiera un tratamiento quirúrgico. DIAGNOSTICO: Examen general de heces, (1-3 muestras). TRATAMIENTO: Mebendazol 200 mg cada 24 horas por 3 días por vía oral (sin importar peso y edad) MEDIDAS DE PREVENTIVAS: a).-Saneamiento ambiental b).-Detección y tratamiento. C-Control periódico en guarderías e internados. d).-Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. e).- Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente. f).-Instalación de letrinas en medio rural. g).- Promoción de la salud. INCAPACIDAD: Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad

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37. ANCYLOSTOMA DUODENALE CIE-10 B76.0 Ancylostoma duodenale es una especie parasita del filo de los nematodos causante de una de las parasitosis más prevalentes en el mundo, en particular en países en desarrollo. Junto con la especie Necator americanus son los causantes de la anquilostomiasis en el hombre.

MORFOLOGÍA La Ancylostoma Duodenale es un gusano redondo, no mayor a 2 cm de largo. Como el resto de los nematodos son organismos con sexos separados. Carecen de labios pero la boca está provista de una cápsula con cuatro ganchos o dientes cortantes con las que se adhiere a las vellosidades de la mucosa del intestino. Hay dos tipos de larvas:

Rabditiforme: de aproximadamente 300 μm x 17 μm. - Son redondeadas en el extremo bucal con una abertura que se comunica con un esófago y un bulbo digestivo.

Filariforme: del doble del largo (unos 500 μm).

El hábitat del adulto es el intestino principalmente el duodeno del hombre, quien es el hospedero susceptible de estos helmintos. Como resultado de la cópula, la hembra deposita los huevos en la luz del tubo, los cuales son expulsados al exterior con las heces. El huevo termina por desarrollarse en el suelo húmedo hasta que eclosiona liberando una larva rabditiforme. Al cabo de varios días, esta sufre transformaciones en el suelo y se convierte en una larva filariforme el cual es la forma infectante para el hombre. Ciclo de vida libre De ser el caso que la larva filarioide no llegase a penetrar a su hospedero, puede continuar su transformación, también llamadas mudas y convertirse en estadios larvarios dioicos, es decir con sexos en organismos separados. La reproducción sexual de estas larvas originan nuevas larvas rabditiformes (L1) infectantes, completando así un ciclo de vida libre del hospedero. Ello es función de condiciones ambientales y suelos orgánicos ricos. En el huésped Una vez que penetran la piel, las larvas filariformes alcanzan las vénulas superficiales y migran al torrente sanguíneo hasta el corazón. Al pasar a la circulación pulmonar, atraviesan la pared de los alveolos. Suben luego por el árbol respiratorio y son deglutidos al sistema digestivo y descienden al intestino delgado donde terminan desarrollándose en los adultos. DIAGNOSTICO: Examen general de heces, (1-3 muestras). Tratamiento A).-Mebendazol tableta de 100mg; 200 mg diarios vía oral por 3 días sin importar peso ni edad. Niños, suspensión frasco de 30ml, 100mg/5ml una cucharadita cada 12 horas 3dias. B).- Albendazol tabletas de 200 mg envase con 2 tab. dosis única. Niños mayores de 2 años, suspensión de 10ml 100mg/5ml dosis única. REFERENCIA No necesita debe ser manejada por Medico Magisterial INCAPACIDAD: Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad

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MEDIDAS DE PREVENTIVAS:

Saneamiento ambiental

Detección y tratamiento.

Control periódico en guarderías e internados.

Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.

Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente.

Instalación de letrinas en medio rural.

Promoción de la salud. 38. AMEBIASIS CIE-10 A06

DEFINICIÓN

La amebiasis es una infección producida por el protozoo intestinal, Entamoeba histolytica.

Alrededor de 90 % de las infecciones son asintomáticas y el restante10% presenta un variedad

de síndromes clínicos que oscila desde la disentería hasta la formación de abscesos en el hígado y

otros órganos.

Entamoeba histolytica se adquiere por la ingestión de quistes viables a partir de agua, alimentos o

manos contaminados con heces. Predomina la exposición a alimentos, sobre todo cuando lo

manipuladores de éstos diseminan los quistes, o cuando los alimentos se cultivan con agua,

fertilizantes o terrenos contaminados con heces. Además del consumo de agua contaminada,

métodosmenosfrecuentesdetransmisiónincluyenelcontactosexualoralyanal y, en muy pocos casos,

la inoculación rectal directa por medio de dispositivos para irrigación de colon. Los trofozoítos

móviles se liberan a partir de los quistes en el intestino delgado, y permanecen como comensales

inofensivos en el intestino grueso de la mayor parte de los pacientes. Tras enquistarse, los quistes

infecciosos se eliminan en las heces y pueden sobrevivir durante varias semanas en un ambiente

húmedo. En algunos enfermos, los trofozoítos invaden bien la mucosa intestinal, produciendo una

colitis sintomática, o bien el torrente sanguíneo, dando lugar a la aparición de abscesos distantes

en el hígado, los pulmones o el cerebro. Los trofozoítos pueden no enquistarse en los pacientes

con disentería activa, y a menudo aparecen trofozoítos hematófagos móviles en las heces frescas.

Sin embargo, los trofozoítos se destruyen con rapidez por exposición al aire o al ácido del

estómago y, por tanto, no pueden causar infección.

EPIDEMIOLOGÍA Cerca del 10% de la población mundial está infectada con Entamoeba, y la mayor parte por especies no invasoras. La amebiasis se produce como consecuencia de la infección por E. histolytica y es la tercera causa de muerte por enfermedades parasitarias después de la esquistosomosis y el paludismo. La amplia variedad de enfermedades clínicas causadas por Entamoeba se debe en parte a las diferencias entre estos dos géneros. Los quistes de E. histolytica tiene isoenzimas, antígenos de superficie, marcadores de DNA y propiedades de virulencia de características singulares la mayor parte de los portadores asintomáticos, entre ellos los varones

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homosexuales y los individuos con SIDA, tienen cepas de E. dispary sufren infecciones que se resuelven en forma espontánea. El hospedador también influye. En un estudio, 10% de los pacientes asintomáticos colonizados con E. histolytica presentaron colitis amebiana, mientras que el resto permaneció asintomático y eliminó la infección en un año. SÍNDROMES CLÍNICOS Amebiasis intestinal. El tipo más frecuente de infección amebiana es el quiste asintomático. Incluso en áreas de gran endemia, la mayor parte de los pacientes alberga E. dispar .Dos a seis semanas después de la ingestión de quistes infecciosos se presenta una colitis amebiana sintomática. De manera gradual aparece un dolor hipogástrico y una ligera diarrea, seguidos por malestar, pérdida de peso y dolor de espalda e hipogástrico difuso. La afección cecal puede simular una apendicitis aguda. Los pacientes con disentería bien establecida pueden presentar 10 a 12deposiciones al día. Las heces con tienen escaso materia fecal y están formadas sobre todo por sangre y moco. A diferencia de los pacientes con diarrea bacteriana menos de 40% de los individuos con disentería amebiana presentan fiebre. Casi todos los enfermos tienen heces positivas para el hemo. La infección intestinal más fulminante, con dolor abdominal intenso, fiebre alta y diarrea profusa es muy poco frecuente y se produce de manera predominante en los niños. Los pacientes pueden presentar megacolon toxico, que es una dilatación intestinal grave con aire intramural. Los enfermos que reciben glucocorticoides tienen riesgo de sufrir una amebiasis más grave. Con escasa frecuencia, los pacientes sufren una forma crónica de colitis amebiana, que puede confundirse con una enfermedad inflamatoria intestinal. La asociación entre complicaciones graves de amebiasis y tratamiento con glucocorticoides resalta la importancia de descartar la amebiasis en cualquier individuo en el que se sospeche una enfermedad inflamatoria intestinal. Algunos pacientes sólo tienen una masa asintomática o blanda producida por un ameboma, que con facilidad se confunde con un cáncer en los estudios con bario. Una pruebas serológica o una biopsia positiva puede evitar la realización de una intervención quirúrgica innecesaria con este cuadro. El síndrome de colitis posamebiana, diarrea persistente que sigue a la curación de una colitis, amebiana, es polémico; no puede encontrarse ninguna prueba de infección amebiana recurrente, y la repetición del tratamiento no surte casi nunca efecto. Absceso hepático amebiano. A06.4 La infección extraintestinal por E. histolytica suele afectar con mayor frecuencia al hígado. Entre los viajeros que presentan un absceso hepático amebiano tras dejar un área endémica, 95% lo hace en los primeros cinco meses. Los pacientes jóvenes con un absceso hepático amebiano tienen una mayor probabilidad de acudieron con síntomas importantes de menos de 10 días de duración. La mayor parte de los enfermos tienen fiebre y dolor en el hipocondrio derecho, que puede ser sordo o de naturaleza pleurítica e irradiarse al hombro. Es frecuente el dolor puntual con la palpación del hígado, así como el derrame pleural derecho. La ictericia es rara. Si bien el lugar inicial de infecciones el colon, menos de un tercio de los pacientes con un absceso amebiano padece diarrea activa. Los ancianos de las áreas endémicas tienen una probabilidad mayor de sufrir un curso subagudo de unos seis meses de duración, con pérdida de peso y hepatomegalia. Cerca de un tercio de los pacientes con presentaciones crónicas tiene fiebre. Así, el diagnóstico clínico de un absceso hepático amebiano puede resultar difícil de establecerse, debido a que los síntomas y los signos con frecuencia son inespecíficos. En vista de

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que 10 a 15% de los enfermos sólo acuden con fiebre, el absceso hepático amebiano debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Examen General de Heces TRATAMIENTO Enfermedad intestinal. Los fármacos para tratar la amebiasis se pueden clasificar según su lugar de acción principal. Los amebicidas luminales se absorben poco y alcanzan concentraciones altas en el interior del intestino, pero su actividad se limita a los quistes y a los trofozoítos que están junto a la mucosa. En Estados Unidos sólo se dispone de dos fármacos luminales: el yodoquinol y la paromomicina. Las indicaciones para la utilización de los medicamentos luminales son la erradicación de los quistes en los pacientes con colitis o un absceso hepático, y el tratamiento de portadores asintomáticos. Los amebicidas hísticos alcanzan concentraciones altas en la sangre y los tejidos tras su administración por vía oral o parenteral. Los individuos con colitis amebiana deben tratarse con metronidazol por vía intravenosa u oral. Entre los efectos secundarios se encuentran náusea, vómito, malestar abdominal y un efecto tipo disulfiram. Todos los pacientes deben recibir un ciclo completo de tratamiento con un fármaco de acción luminal, porque el metronidazol no erradica los quistes. Se ha logrado resistencia al metronidazol por selección en laboratorio, pero no se ha observado en cepas en la clínica. Las recaídas no son infrecuentes REFERENCIA No necesita debe ser manejada por Medico Magisterial Incapacidad: Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad MEDIDAS DE PREVENTIVAS: a) Saneamiento ambiental b) Detección y tratamiento. c) Control periódico en guarderías e internados. d) Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. e) Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente. f) Instalación de letrinas en medio rural. g) Promoción de la salud. ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO.CIE-10: A 06.4 El Metronidazol es el fármaco más indicado contra el absceso hepático amebiano. Con un tratamiento y un diagnóstico oportunos, la mortalidad por absceso hepático amebiano no complicado es de menos de 1. No existen pruebas de que el tratamiento combinado con dos fármacos sea más eficaz que con un solo fármaco. Los estudios realizados en pacientes sudafricanos con abscesos hepáticos demostraron que 72% de los enfermos sin síntomas intestinales estaban colonizados con E histolytica-, así pues, todas las pautas de tratamiento deben contener un fármaco luminal para erradicar los quistes e impedir la posterior transmisión. El absceso hepático amebiano rara vez vuelve a aparecer.

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Indicación Tratamiento

Portados asintomático Furoato de Diloxanida 500 mg c/8horas por 10 días.

Colitis aguda Metronidazol 750 mg VO c/8horas por 10 días más Furoato de Diloxanida 500 mg c/8horas por 10 días

Absceso hepático amebiano Metronidazol, 750 mg VO 0 IV c/8horas por 5 a 10 días más Furoato de Diloxanida 500 mg c/8horas por 10 días.

REFERENCIA A Medicina Interna o red hospitalaria según estado de paciente. INCAPACIDAD: 2 a 5 días. Evaluar según estado del paciente. 39. GIARDIASIS CIE-10: A07.1 Giardia lamblia es un protozoo cosmopolita que habita en el intestino delgado del ser humano y de otros mamíferos. La giardiasis es una de las enfermedades parasitarias más frecuentes tanto en los países desarrollados como los que están en vías de desarrollo y ocasionan enfermedad intestinal y diarrea de carácter endémico o epidémico. La infección sobreviene cuando se ingieren los quistes resistentes al medio los cuales se abren en el intestino para liberar los trofozoítos flagelados que se multiplican por fusión binaria. La Giardia es patógeno en la porción proximal del intestino delgado y no se disemina por vía hematógena los trofozoítos permanecen libres en la luz o se unen al epitelio de la mucosa por medio de una ventosa o disco central, cuando un trofozoítos encuentra condiciones favorables alteradas forma un quiste de morfología diferente que es la fase en que suele encontrarse el parasito en las heces El número de quistes excretados varía de manera considerable, pero puede llegar hasta10 7 / g de heces. Basta con la ingestión de un número muy pequeño de quistes, a veces tan sólo 10, para que tenga lugar la infección en el ser humano. La evolución natural de la infección por Giardia es muy variable. La infección puede abortar, o ser transitoria, recurrente o crónica. En el curso de la infección y de la enfermedad influyen factores tanto del parásito como del hospedador. En las infecciones del ser humano surgen respuestas celulares y humorales, pero se desconoce su importancia en el control de la infección y de la enfermedad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Las manifestaciones clínicas de la giardiasis varían desde el estado de portador asintomático hasta diarrea fulminante con malabsorción. La mayoría de las personas infectadas permanece asintomática, aunque en las epidemias la proporción de casos sintomáticos suele ser mayor. Los síntomas pueden aparecer de forma aguda o gradual. En los individuos con giardiasis aguda, los síntomas aparecen después de un periodo de incubación mínimo de cinco a seis días, aunque por lo general es de una a tres semanas. Los síntomas iniciales más importantes consisten en diarrea, dolor abdominal, flatulencia, eructos, borborigmos, náusea y vómito. Aunque la diarrea es frecuente pueden predominar las manifestaciones del intestino delgado del tipo de náusea,

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vómito, flatulencia y dolor abdominal. La giardiasis aguda suele durar más de una semana, aunque la diarrea por lo general desaparece. Las personas con giardiasis crónica no siempre refieren antecedentes de giardiasis aguda sintomática. La diarrea no es necesariamente abundante, pero la flatulencia, las heces blandas y los eructos con olor fétido son comunes y, en algunos casos, se acompañan de pérdida de peso. La sintomatología puede ser continua o intermitente y persistir durante varios años. Algunas personas experimentan síntomas relativamente leves durante periodos prolongados y sólo reconocen las molestias de manera retrospectiva. La fiebre, la presencia de sangre, moco, o ambos, en las heces, y otros signos y síntomas de colitis son raros y hacen pensar en un diagnóstico diferente o una enfermedad concomitante. Los síntomas tienden a ser intermitentes, aunque recurrentes, y provoca nunca debilidad gradual, a diferencia de los síntomas incapacitantes agudos que acompañan a muchas infecciones intestinales bacterianas. Dadas la menor gravedad de la enfermedad y la propensión a la cronicidad, los enfermos suelen solicitar atención médica en fases tardías del proceso; sin embargo, la enfermedad puede ser grave y causar malabsorción, pérdida de peso, retraso del crecimiento y deshidratación. Se han descrito diversas manifestaciones extraintestinales como urticaria, uveítis anterior y artritis, pero no está claro si se deben a la giardiasis o a procesos asociados. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se establece mediante la identificación de los quistes o de los trofozoítos en las heces o el intestino delgado. El diagnóstico a veces es difícil de establecer. Es necesario realizar un examen directo de las heces en fresco o en muestras conservadas de manera adecuada. Dado que la excreción de quistes es variable y no siempre se detectan, para establecer el diagnóstico en ocasiones es indispensable repetir el estudio delas heces, tomar muestras de líquido duodenal y hacer una biopsia del intestino delgado. TRATAMIENTO Las tasas de curación con Metronidazol (250 mg cada 8 h por cinco días) suelen ser superiores a 90%. La aminosidina, aminoglucósido que no se absorbe del todo, puede administrarse a embarazadas sintomáticas, aunque no se cuenta con suficiente información en cuanto a su eficacia para erradicar la infección. Casi todos los pacientes responden al tratamiento y presentan curación, aunque en algunos individuos con giardiasis crónica se demora la resolución de los síntomas después de la erradicación de Giardia. En muchos de estos casos, los síntomas residuales tal vez reflejen el retraso en la regeneración de las enzimas del borde en cepillo del epitelio intestinal. La infección continua debe confirmarse con el examen de heces antes de repetir el tratamiento. Los pacientes que continúan infectados después de la repetición del tratamiento deben ser valorados en busca de reinfección por parte de familiares, personas con quienes tienen un contacto cercano y fuentes ambientales, así como en busca de hipogammaglobulinemia. En casos de resistencia a múltiples ciclos de tratamiento, el régimen terapéutico prolongado con Metronidazol (750 mg cada 8 h por 21 días) ha dado buenos resultados. REFERENCIA No necesita debe ser manejada por Medico Magisterial INCAPACIDAD: Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad.

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MEDIDAS DE PREVENTIVAS: a).-Saneamiento ambiental b).-Detección y tratamiento. C-Control periódico en guarderías e internados. d).-Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. e).- Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente. f).-Instalación de letrinas en medio rural. g).- Promoción de la salud. PREVENCIÓN. La Giardia es en extremo infecciosa, pero la enfermedad puede prevenirse con el consumo de agua y alimentos no contaminados y con la higiene personal cuando se atiende a niños infectados. Hervir o filtrar el agua que pudiera estar contaminada previene la infección.

MODULO X ENFERMEDADES DE APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 40. INFECCIONES VAGINALES. CIE 10- N76.0 – N76.1 DEFINICIÓN. Vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general suele acompañarse de un aumento en la secreción vaginal. Dicha inflamación es causada principalmente por la alteración del equilibrio de la flora vaginal habitual que está presente en la vagina y cuya función es la de regular el pH vaginal y con ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio vaginal. ETIOLOGÍA. La etiología más frecuente de este tipo de inflamación es la infecciosa y los síntomas más frecuentes el aumento de la secreción o flujo vaginal (leucorrea) y el prurito genital. Seguida de vaginitis hormonal, irritante y por cuerpo extraño.

Clasificación Vaginosis infección

Característica Vaginosis bacteriana

Vaginitis por Trichomonas

Vaginitis candidiasica.

pH vaginal ≥ 4.5 5-7 ---

Características de secreción vaginal

Homogéneo, blanco-grisáceo, cubren con una capa muy delgada las paredes vaginales. Adherente con olor a pescado.

Espumoso, verde-amarillento, maloliente y copioso.

Blanco como requesón, sin ningún olor.

Síntomas. Flujo vaginal aumentado y fétido.

Flujo vaginal verde amarillento, con irritación vulvar, disuria, poliaquiuria y mal olor

Prurito e irritación vaginal, disuria.

Examen físico. No hay edema ni irritación. Eritema o edema de la vulva y vagina. El cérvix eritematoso y friable

Eritema de paredes de la vulva y vagina, algunas veces placas adherentes.

Frotis en fresco Células clave, sin leucocitos Trichomonas, leucocitos Hifas y esporas, leucocitos.

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Hormonal La vaginitis hormonal incluye la vaginitis atrófica usualmente encontrada en las mujeres post menopáusicas, postparto o tratamientos hormonales con progestágenos en forma prolongada. Irritación/alergia La vaginitis irritante puede ser causada por alergias a los condones, espermicidas, jabones, perfumes íntimos, duchas vaginales, lubricantes, semen y otros. Este tipo también puede ser causado por bañeras calientes, abrasión, tejidos, tampones o medicamentos. Cuerpos extraños La vaginitis por cuerpos extraños: Los cuerpos extraños (más comúnmente tampones o condones retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remoción. Los tratamientos adicionales no son requeridos. Vaginitis en las niñas Las infecciones vaginales tienen diferentes causas y pueden ser frecuentes según la edad: En condiciones normales todas las niñas tienen flujo vaginal normal que mantendrán la vagina húmeda y lubricada, esta es clara, transparente y sin olor. La recién nacida produce un flujo más espeso por las hormonas de la madre. Infecciones específicas:

Infecciones parasitarias intestinales: oxiuros causan picor e irritación vulvar. Flora respiratoria y entérica que pueden pasar de la nariz y orofaringe al área vulvar por

contaminación, igual que la entérica por mal aseo vulvar. La colonización por Cándida en niñas con tratamiento con antibióticos Los cuerpos extraños, las niñas pueden colocarse toda clase de objetos pequeños dentro

de la vagina produciendo una secreción purulenta o sanguinolenta. Irritantes: jabones

Siempre se debe investigar la posibilidad de abuso sexual.

DIAGNOSTICO

Historia clínica

Investigue sobre: irritación y/o picazón del área genital. Inflamación (irritación, enrojecimiento) de los labios mayores, labios menores, o del área perineal, características de descarga vaginal, olor vaginal penetrante, incomodidad o ardor al orinar, dispareunia si ha tomado tratamientos previos.

Investigue en pacientes con vaginitis micótica recurrente (cuatro o más infecciones en 1 año)

factores de riesgo: inmunosupresión, diabetes mellitus, cambios hormonales (embarazo), terapia

antibiótica de amplio espectro y obesidad.

Examen físico

Realice un examen físico ginecológico completo, el aspecto de la secreción pueden ser claves

importantes: Abundante, verde amarillento, lechosa, fétida: Tricomoniasis y/o vaginosis

bacteriana Blanco con aspecto de requesón: Candidiasis

Buscar eritema, escoriaciones y/o inflamación de vulva. Buscar ectropión cervical

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EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Examen directo de la secreción en solución salina para identificar Tricomonas

Examen directo presencia de células clave en vaginosis bacteriana

Examen en solución de hidróxido de potasio: Para buscar pseudohifas que indican infección por cándida; en casos de vaginosis bacteriana se produce olor característico a pescado.

Tinción de Gram de secreción endocervical: presencia de polimorfonucleares y otros patógenos.

Cultivo y antibiograma de secreción vaginal en niñas y en pacientes con infecciones recurrentes.

Citología.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Cáncer cervical. Enfermedad inflamatoria pélvica. Hiperestimulación estrogénica por anticonceptivos orales u hormonoterapia de reemplazo. Presencia de exceso de moco cervical. Ovulación.

TRATAMIENTO

Vaginosis bacteriana Metronidazol V.O. 2 gramos dosis única Metronidazol 500 mg V.O. dos veces al día por 7 días (puede usarse en embarazadas en 2do y 3er trimestre). Gel de Metronidazol al 0.75% 5gm intravaginal al día por 7 días (no recomendado durante el embarazo) Crema de Clindamicina al 2% 5gm intravaginal al día por 7 días. Clindamicina 300 mg V.O. dos veces al día por 7 días. Vaginitis por Trichomonas Metronidazol 2 gramos dosis única o Metronidazol 500 mg V.O. dos veces al día por 7 días Vaginitis candidiasica Tratamiento intravaginal: Crema de Clotrimazol al 1% 1 aplicador (5gr.) al día por 7 días. Clotrimazol tableta vaginal 100 mg por 7 días. Tratamiento oral: Fluconazol 150 mg V.O. dosis única. Itraconazol 100 mg cada 12 horas por 3 días. El tratamiento al compañero masculino no suele ser necesario, a menos que tenga síntomas de balanitis. Candidiasis vulvovaginal complicada (4 o más episodios en un año, diabetes descompensada, infección por Cándida no albicans, infección VIH o tratamiento con cortico esteroides) Fluconazol 150 mg 2 dosis con tres días de separación.

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Candidiasis vulvovaginal resistente o recurrente Fluconazol 150 mg oral cada semana durante de 1 a 6 meses.

EDUCACIÓN Brinde información relacionada a enfermedades de transmisión sexual y promueva conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir enfermedades de transmisión sexual. Fomente la referencia y tratamiento de los contactos sexuales, ofreciendo toda la ayuda necesaria para informar a éstos sobre su exposición y probabilidad de infección con enfermedades de transmisión sexual. Fomente el cumplimiento del tratamiento indicado y del seguimiento Promueva el uso del condón y enseñe a usarlo correctamente. Orientar para que consulte nuevamente si posterior a cumplir tratamiento la sintomatología persiste. Se debe recomendar el uso de preservativo. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Medico Magisterial y Ginecólogo.

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MODULO XI

EMERGENCIAS MÉDICAS

41. “GUÍA DE ATENCION DE EMERGENCIA”

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INTRODUCCION

En el momento actual la atención de emergencias a usuarios del ISBM, se ha realizado sin tomar en consideración los niveles de complejidad de la Red Integrada e Integral de Servicios Medico y Hospitalarios, Públicos y Privados. Esta red está disponible a través de convenios o contratos realizados por el Instituto. Además ha existido un débil abordaje de los niveles de gravedad que presentan los pacientes. El origen del problema es complejo y tiene múltiple factores; pero sus resultados redundan en un uso inadecuado de los servicios de emergencias del sistema de salud magisterial. En múltiples ocasiones al revisar expediente clínicos, para autorización de pago de servicios para el sistema hospitalario, encontramos personas atendidas en emergencia, cuando, pueden ser manejados en consulta a externa de centros de atención de primer nivel. Algunos de los factores identificados son:

Demanda espontánea de los usuarios de los servicios de emergencia de los hospitales públicos y privados categorizados de tercer nivel. Emergencia que pueden ser manejadas en segundo o primer nivel de atención.

Usuarios consultan en emergencia problemas salud, que pueden ser manejados en consulta externa, como es el caso de problemas respiratorios no complicados.

Insuficiente orientación a los usuarios por parte del ISBM, en cuanto al buen uso de los servicios hospitalarios.

No se hace buen uso del sistema de asignación de población para los médicos magisteriales y policlínicos de menor y mayor complejidad.

Se carece de un documento que regule la atención de personas que consulten por emergencias en los diferentes centros de atención. Tomando en consideración el nivel de gravedad de cada persona y el nivel de resolución del sistema de salud magisterial. El uso inadecuado del sistema de atención de emergencias, incrementa los costos de operación de los servicios y crea incomodidad en afiliados y beneficiarios. Generando la sensación de ineficiencia y desorganización en los servicios prestados.

La presente guía tiene el objetivo de regular y servir de ruta para la atención de emergencias en el

sistema de salud magisterial.

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OBJETIVOS:

OBJETIVIO GENERAL:

Regular la atención de emergencia que se brinda en el Programa Especial de Salud, a través de la

Red Integrada e Integral de Servicios de Salud del ISBM, constituida por los policlínicos y

consultorios magisterial, Policlínicos de mayor complejidad, hospitales públicos y privados de

segundo y tercer nivel de resolución, en forma coherente con los niveles de complejidad de la

atención medica y el riesgo vital de los usuarios en el momento que hacen uso de los servicios.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

a) Categorizar los diferentes centros de atención de la Red Integrada e Integral de servicios de salud del ISBM, en base a niveles de complejidad de la atención medica.

b) Definir procesos de selección de personas según su riesgo vital en los hospitales públicos y privados que brindan atención a usuarios del sistema de salud magisterial

c) Orientar a usuario sobre el buen uso de la atención de emergencias medico quirúrgicas y de ginecología y obstetricia en los policlínicos y en la red de hospitales que brindan atención a usuarios del sistema de salud magisterial.

CONTENIDO TÉCNICO DE LA GUÍA

CATEGORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS:

Para efectos de la implementación de la presente guía, los servicios del Programa Especial de

Salud del ISBM se categorizan según su capacidad instalada para la atención de emergencia de la

siguiente forma:

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN:

Consultorios y Policlínicos Magisteriales de baja complejidad

Ofrece atención de 7am a 5pm de lunes a viernes y sábado de 8am a 12m.

Los días festivos comprendidos en vacaciones de semana santa, agosto y fin de año); con atención

de horario especial.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION:

Esta constituido en primer lugar por Policlínicos Magisteriales de mayor complejidad, estos

establecimientos de salud; cuentan con especialista de Medicina Interna y Ginecología y están

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ubicados en: San Salvador, Santa Tecla, Apopa, Soyapango, San Miguel y Santa Ana. Con serviciode

8 horas diarias y sábado 4 horas; se atiende días festivos comprendidos en vacaciones (Semana

Santa, Agosto y Fin de año)

En segundo término están los hospitales público y privados de con atención en 4 áreas básicas;

cirugía, medicina, ginecología y pediatría. Los cuales se detallan a continuación:

24 horas, 365 días al año

CONVENIOS DE ISBM CON HOSPITALES del Ministerio de Salud, en departamentales y

municipios del país:

HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Francisco Menéndez", Ahuachapán

HOSPITAL NACIONAL REGIONAL "San Juan de Dios", Santa Ana

HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Jorge Mazzini Villacorta", Sonsonate

HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Luis Edmundo Vásquez", Chalatenango

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NUEVA CONCEPCION, Chalatenango

HOSPITAL NACIONAL GENERAL "San Rafael", Santa Tecla, La Libertad

HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Juan José Fernández", Zacamil, Mejicanos, S.S

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NEUMOLOGIA Y MEDICINA FAMILIAR "Dr. José Antonio

Saldaña"

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE COJUTEPEQUE, Cuscatlán

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE SENSUNTEPEQUE, Cabañas

HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Santa Gertrudis", San Vicente

HOSPITAL NACIONAL REGIONAL "San Juan de Dios", San Miguel

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NUEVA GUADALUPE, San Miguel

HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Monseñor Oscar Arnulfo Romero y Galdámez", Ciudad Barrios,

San Miguel

HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Héctor Antonio Hernández Flores", San Francisco Gotera,

Morazán

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE LA UNION

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE SANTA ROSA DE LIMA

CONTRATOS DE ISBM CON HOSPITALES PRIVADOS proveedores de servicios, en

departamentales y municipios del país:

HOSPITAL DE DIAGNOSTICO, S.A. DE C.V. San Salvador.

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CLINICA TECNOLOGICA AVANZADA, S.A.DE.C.V. SERVICIOS DE HEMODIALISIS,S.S.

POLICLINICA CASA DE LA SALUD, S.A. DE C.V., Santa Tecla, La Libertad

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES (BRIZBAR) La Paz, Zacatecoluca

HOSPITAL METROPOL, Usulután, Ciudad de Usulután.

HOSPITAL POLICLÍNICA LIMEÑA, Santa Rosa de Lima, La Unión

HOSPITAL CLINICA SAN FRANCISCO, San Miguel

TERCER NIVEL DE ATENCION:

Constituido por hospitales tipo “A”, públicos y privados y medicos especialistas contratados en el

ámbito nacional.

24 horas, 365 días al año

CONVENIOS DE ISBM CON HOSPITALES del Ministerio de Salud, en departamentales y

municipios del país:

HOSPITAL NACIONAL ESPECIALIZADO DE NIÑOS "Benjamín Bloom"

HOSPITAL NACIONAL ESPECIALIZADO "Rosales", San Salvador

HOSPITAL NACIONAL GENERAL Y DE PSIQUIATRIA "Dr. José Molina Martínez", San Salvador

CONTRATOS DE ISBM CON HOSPITALES PRIVADOS proveedores de servicios, en

departamentales y municipios del país:

HOSPITAL DE EMERGENCIAS Y DIAGÓSTICO, S.A. DE C.V., San Salvador

CONTRATO con medicos especialistas y subespecilistas distribuidos en todo el territorio nacional.

DISPOSICIONES GENERALES

d) Deberá haber un flujo ordenado de personas que permitan el funcionamiento de los tres niveles de atención y correlacione la complejidad de cada caso con el respectivo nivel de atención.

e) Los consultorios y policlínicos que son servicios de baja complejidad únicamente, prestaran servicios de emergencia en los casos de demanda espontánea y que con su capacidad instalada puedan resolver de forma inmediata; proporcionado a los paciente que requieran medidas para estabilización hemodinámica, como parte del manejo pre hospitalario antes de su traslado al centro correspondiente según la complejidad de la emergencia.

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f) A toda persona que se le brinde atención de emergencia, se le elaborará expediente clínico tradicional o electrónico.

g) Los servicios de emergencias serán atendidos en base a la prioridad del estado clínico por el que consulten. Si un grupo de usuarios se presentan a consulta por emergencia equiparables, se atenderán por orden de llegada. Los casos de emergencia con riesgo vital serán atenidos en forma inmediata.

h) Todo paciente con alto grado de compromiso de su salud, que requiera atención hospitalaria, se atenderá en hospitales de segundo y tercer nivel de atención y no necesita formulario de referencia y retorno.

i) En casos de riesgo vital que amerite atención inmediata, los pacientes podrán ser tratados en sala de emergencias, sala de reanimación, selección, según guías de manejo vigentes. Antes de ser trasladado al centro de atención definitiva, todo el tratamiento deberá consignarse en la hoja de atención de emergencia; así como en la referencia respectiva. El centro que refiere deberá comunicarse directa y de carácter obligatorio con el centro de salud para recepción de la referencia.

j) Cuando se refiera un paciente, con procedimiento invasivo en sala de operaciones, o según el caso; se requerirá detalle reporte operatorio, y todos los exámenes de gabinete y laboratorio o una copia del expediente. Reporte de biopsia o estudio histopatológico según el caso.

k) Todo acto médico deberá registrarse en los formularios que para esos fines están establecidos en los contratos convenio o normas de atención del ISBM a saber:

Hoja de emergencia

Formulario de referencia y retorno (B y C si son requeridos)

Consentimiento informado

Recetas

Otros

CONSULTA DE USUARIOS:

a) El médico de emergencia para atención de usuarios del ISBM, clasificaran a los paciente según su riesgo en el área de atención de emergencia para afiliados al instituto. Y proporciona la atención médica de emergencia.

b) Una vez estabilizado el paciente el personal de recepción verifica en sistema informático su carne de cotizante activo para recibir el servicio de emergencia.

c) El médico especialista de llamada en listado de turno del hospital, deberá presentarse en los siguientes 15 a 30 minutos para atender la emergencia.

d) El hospital, será responsable de referir al paciente al centro de atención correspondiente; si este no tiene el nivel de complejidad para la atención requerida, de cada caso individual.

e) El médico especialista será el que indicara el ingreso y los exámenes especiales.

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REGISTRO DE LA ATENCIÓN AL USUARIO

a) Para registrar la atención de pacientes, el médico tratante responsable, utilizara el comprobante de atención de emergencia o la referencia médica, para los pacientes que sean referidos a otro centro de atención.

b) Utilización del formulario de referencia y retorno vigente. c) En todos los casos las atenciones a usuarios debe registrarse en el informe diario de

consulta que usa cada establecimiento de la red. d) En todos los servicios de emergencias deberá clasificarse la emergencia según su

gravedad. e) En los casos que haya varios pacientes, el médico explicará al usuario, que de acuerdo a su

clasificación de emergencia, será el tiempo de espera proporcional al riesgo vital. f) De la sala de emergencia, el médico (Especialista según sea el caso) decidirá, si el usuario,

es dado de alta con tratamiento, es ingresado, a encamado, cuidados intensivo, cuidados intermedios del hospital.

RUTA DE LOS USUARIOS DE ACUERDO A PRIORIDAD DE ATENCIÓN Y POSTERIOR A SU

CLASIFICACIÓN.

En primer y segundo nivel de atención el paciente podrá ser derivado:

a) La consulta externa de consultorios y policlínicos magisteriales b) A la consulta externa de médico especialista proveedor de servicios para el programa

especial de salud. c) Área de Observación donde exista. d) Dado de alta. e) Referencia a la red de MINSAL o ISSS, cuando no sea afiliado a ISBM.

En el tercer nivel de atención, el usuario podrá ser derivado a:

a) La consulta externa del propio establecimiento, cuando en el convenio o contrato así lo establezca.

b) A la consulta externa de los Policlínicos de mayor o menor complejidad. c) Área de hospitalizaciones. d) Máxima Urgencia. e) Área de Cirugía, Medicina o Ginecología y Obstetricia f) Dado de alta. g) Referencia a la red de MINSAL o ISSS, cuando no sea afiliado a ISBM

El usuario en estado crítico de acuerdo a su riesgo vital, deberá ser atendido inmediatamente en

el área que corresponda.

El médico que autorice un traslado de un usuario a otro centro de atención deberá verificar que

se cumplan las condiciones de clasificación de prioridad para su traslado.

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El Médico (Especialista según el caso) tratante de los consultorios del servicio de emergencia:

Elabora historia clínica y examen físico completos, diagnostica y determina tratamiento de la patología.

Indica y realiza tratamiento médico o quirúrgico en cumplimiento de las guías de manejo. Realiza los procedimientos médicos o quirúrgicos utilizados las guías de manejo. Realiza la derivación a donde corresponda según lo amerite cada caso. Da prioridad de atención a los usuarios en base a su riesgo vital y de ser posible en orden

de llegada

ESTANDARIZACIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN Y ATENCIÓN DE EL ÁREA DE EMERGENCIA

La estandarización comprende el flujo grama que describe la ruta del paciente de acuerdo con la

prioridad de atención, el responsable de la atención y sus actividades.

TABLA 1.

PERSONAL ACTIVIDAD

Paciente a) Se presenta a emergencia

Personal auxiliar

(camilleros, auxiliar

de servicios, etc.)

b) Orienta al usuario/acompañante para ala valoración por enfermería. Si no puede caminar saca silla de ruedas o camilla e informa a la enfermera

Recepcionista c) Verifica el derecho de asistencia y toma datos generales del paciente.

Medico d) Valora el estado del paciente mediante interrogatorio (nombre, edad, motivo de consulta) y valoración de signos vitales y estado general. Asigna prioridad

e) Clasifica la prioridad de atención, I, II ó III

f) El estado del paciente es prioridad I

Enfermera a) Si, es prioridad I deberá ser atendido inmediatamente en el área correspondiente. L a enfermera lleva al paciente al área de tratamiento y posteriormente lleva al acompañante o documentos del paciente al a la oficina de admisiones para el ingreso.

a) Paciente prioridad II ó III

Médico tratante a) Realiza el procedimiento médico y valora la derivación del paciente

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NIVELES DE PRIORIZACIÓN

La priorización de la atención del paciente en cualquier de los establecimientos de la de Red

Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales, comprende tres niveles, categorizados de

mayor a menor complejidad:

PRIORIDAD I: paciente presenta una situación que amenaza su vida o riesgo de pérdida de una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo. Sinónimos: extrema urgencia, etiqueta roja. Atención inmediata

PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin riesgo de inestabilidad o complicación. Sinónimos: Urgente, identificación con etiqueta amarilla. Atención puede demorar 45 a 120 minutos

PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin riesgo evidente de inestabilidad o complicación inmediata. Sinónimos: no urgente, identificación con etiqueta verde. Atención puede demorar más de dos horas. El paciente puede referirse a consulta externa.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

El Procedimiento de selección o clasificación será realizado por el médico tratante y se inicia con

una evaluación rápida del paciente en el momento de su referencia o traslado inmediato al área

de tratamiento.

Los criterios de clasificación están organizados de acuerdo con la severidad y la prioridad de

atención en los siguientes signos y síntomas:

Signos Vitales Signos y síntomas cardiovasculares Signos y síntomas respiratorios Signos y síntomas neurológicos Signos y síntomas abdominales y gastrointestinales Signos y síntomas musculo esqueléticos Signos y síntomas oculares Signos y síntomas genitales masculinos Signos y síntomas del oído Signos y síntomas nariz, boca y garganta Signos y síntomas urinarios Signos y síntomas de los genitales y sistema reproductor femenino Signos y síntomas psicológicos Signos y síntomas sistema tegumentario Signos y síntomas endocrino

Los criterios son guías de los hallazgos más frecuentes que se asocian a un determinado grado de

gravedad. Pero el criterio clínico del médico tratante, determina la evaluación de cada caso

individual y establecerá en base a los hallazgos específicos de cada paciente, el nivel de gravedad.

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158

Tabla 2.

CRITERIOS DE SIGNOS VITALES

PRESION ARTERIAL PULSO FRECUENCIA

RESPIRATORIA

TEMPERATURA

GRADOS °C

SISTOLICA

Menor de 70 y

mayor de 200

DIASTOLICA

MENOR DE 40 Y

MAYOR DE 110

MENOR DE 12 Y

MAYOR DE 30

MENOR DE 35 Y

MAYOR DE 40

TABLA 3.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES

JERARQUIZACIÓN DE LA

PRIORIDAD

PRIORIDAD I: atención médica

inmediata en Sala de

Emergencia de Hospital,

requiere Referencia Urgente

(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II:

Tiempo 45 a 120

minutos de espera (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III:

Tiempo de

espera 2 o más

horas ( Tarjeta

verde)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

CARDIOVASCULARES Los

signos y síntomas

descritos deben

correlacionarse con la

condición clínica del

paciente

Dolor torácico irradiado a cuello,

brazo, acompañado de

diaforesis, disnea, nauseas o

angustia.

Ausencia de pulso

Cianosis

Hipertensión o hipotensión

severa.

Palpitaciones acompañadas de

pulso irregular, diaforesis,

nauseas alteración del estado de

alerta neurosensorial.

Hipertensión (mayor de

140/90mmHg) asociada a

cefalea, alteración

neurosensorial, dolor torácico o

epistaxis.

Lesión penetrante de tórax.

Exposición eléctrica con pulso

irregular.

Taquicardia o bradicardia.

Paciente en Shock

Dolor torácico con antecedentes

de enfermedad coronaria.

Dolor torácico acompañado de

pulsos asimétricos

Lipotimia en paciente con

marcapaso

Dolor torácico relacionado con la rotación del tronco o palpitación.

Episodio auto limitado de palpitaciones sin compromiso del estado general.

Dolor torácico no irradiado

Paciente

asintomático en

control de

rutina.

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159

TABLA 4.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD

PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala de

Emergencia de Hospital,

requiere Referencia Urgente

(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo

45 a 120 minutos de

espera ( Tarjeta

amarilla)

PRIORIDAD III:

Tiempo de

espera 2 o más

horas ( Tarjeta

verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

RESPIRATORIOS

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Disnea súbita posterior a inhalación de sustancias químicas.

Quemadura de vía aérea

Disnea de inicio súbito. Disnea con cianosis y

sibilancias audibles. Disnea con tirajes

supraclaviculares, intercostales, aleteo nasal o estridor.

Hemoptisis masiva. Trauma penetrante en

tórax Apnea Obstrucción de la vía

aérea( cuerpo extraño, tapón de moco, trauma facial, inmersión)

Trauma cerrado de tórax con dolor torácico disnea súbita o respiración asimétrica.

Tos expectoración y fiebre. ( mayor de 38.5°C d lo contrario incluiría todos las infecciones de vías respiratorias acompañados de tales síntomas)

Disnea moderada progresiva

Hemoptisis moderada

Dolor torácico relacionado con inspiración profunda.

Disnea progresiva I-II en pacientes con antecedentes de EPOC.

Dolor torácico que aumenta con la inspiración profunda

Tos seca o

productiva

hialina,

rinorrea,

malestar

general, con o

sin fiebre

Disfonía.

Tos crónica sin

signos de

dificultad

respiratoria.

Tos más

pérdida de

peso.

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160

TABLA 5.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLOGICOS

JERARQUIZACIÓ

N DE LA

PRIORIDAD

PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala de

Emergencia de Hospital,

requiere Referencia Urgente

(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo

45 a 120 minutos de

espera ( Tarjeta

amarilla)

PRIORIDAD III:

Tiempo de espera 2 o

más horas ( Tarjeta

verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

NEUROLOGICOS

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Estado epiléptico o episodio de convulsión.

Persona inconsciente. Pérdida progresiva de

estado de consciencia con o sin trauma.

Trauma de cráneo con pérdida del estado de alerta o déficit neurológico.

Episodio agudo de la pérdida o función motora( disartria, paresia, afasia, debilidad parcial de extremidades o generalizada)

Episodio agudo de confusión

Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental.

Episodio agudo de cefalea y cifras tensiónales altas

Trauma penetrante de cráneo

Perdida súbita de agudeza visual

Vértigo con vomito incoercible

Sordera súbita Trauma de cráneo en

paciente anticoagulado o hemofílico

Historia de sincope o lipotimia con recuperación total sin déficit neurológico

Trauma de cráneo sin pérdida conciencia, sin déficit neurológico.

Cefalea intensa con historia de migraña.

Antecedente de convulsión con recuperación total sin déficit neurológico

Vértigo sin vomito

Disminución progresiva en fuerza o sensibilidad de una o más extremidades.

Cefalea asociada a fiebre y/o sin vomito.

Vértigo Periférico Parálisis facial

central.

Cefalea sin síntomas asociados

Dolor crónico y parestesias en extremidades.

Parestesias asociados a ansiedad e hiperventilación.

Parálisis facial periférica

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161

TABLA 6.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS ABDOMINALES Y

GASTROINTESTINALES

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia

Urgente (Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo

de espera 45 a 120

minutos ( Tarjeta

amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo

de espera 2 o más

horas ( Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

ABDOMINALES

Y

GASTRO

INTESTINALES

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Trauma abdominal penetrante.

Dolor abdominal, acompañado de diaforesis, nauseas o dolor en miembro superior izquierdo.

Dolor abdominal, acompañado vomito, diarrea con signos de deshidratación severa.

Trauma abdominal cerrado( menor de 24 horas)

Dolor severo, sangrado y signos de shock

Enterorragia masiva

Hematemesis masiva

Ingesta de tóxicos Dolor abdominal en

mujer embarazada sin importar la edad gestacional

Masa inguino dolorosa no reducible

Dolor abdominal en ancianos o con comorbilidad

Enterorragia moderada

Sangrado rectal sin otro compromiso

Emesis en “pozol de café”

Lesión abdominal reciente( menor de 24 horas)

Dolor abdominal intermitente, vomito, diarrea, deshidratación leve

Dolor abdominal Sangrado vaginal y fiebre.

Dolor abdominal localizado, constante o intermitente tolerable por el paciente.

Gastroenteritis aguda sin deshidratación o con deshidratación leve

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162

TABLA 7.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS MUSCULOESQUELETICAS

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala de

Emergencia de Hospital,

requiere Referencia Urgente

(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo

de espera 2 o más

horas ( Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

MUSCULO

ESQUELITICOS

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Fractura expuesta con sangrado abundante o dolor intenso.

Fractura de huesos largos

Amputación traumática

Dolor severo con compromiso circulatorio

Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso vascular o neurológico

Deformidad en articulación con dolor intenso(luxación)

Fracturas múltiples Trauma de cadera o

cóccix con dolor intenso y limitación para movilizarse

Lesión externa por arma de fuego en miembros

Ruptura muscular Inestabilidad articular

visible( Ruptura de ligamento)

Dolor cervical o lumbar con compromiso medular

Monoplejia por lesión plexural

Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin déficit neurológico o circulatorio

Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias.

Dolor o inflamación articular en paciente hemolítico

Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular

Lesión de punta de dedo.

Cuerpos extraños con compromiso intraarticular o vascular.

Inestabilidad articular con preservación de la función articular(Distensión o ruptura parcial de ligamento)

Plejía segmento corporal especifico

Dolor lumbar sin síntomas asociados.

Espasmo muscular

Esguinces Dolor en dorso

localizado Contusiones Dolor muscular

sin otros síntomas.

Edema sin trauma

Limitación funcional crónica progresiva

Trauma menor Artralgias

agudas acompañadas de fiebre.

Derrame articular en pacientes sin patología hematológica.

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163

TABLA 8.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS OCULARES

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia

Urgente (Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo de

espera 2 o más horas (

Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

OCULARES

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Trauma ocular químico o físico agudo

Visión borrosa o disminución súbita en la agudeza visual

Perdida súbita de visión

Dolor ocular Cuerpo extraño

intraocular Cuerpo extraño

intraocular mas ulcera en cornea

Hifema( sangre en la cámara anterior)

Cuerpo extraño intraocular sin ulcera en cornea

Dolor tipo punzada asociado a cefalea.

Diplopía súbita Síndrome de ojo

rojo

Hemorragia subconjuntival

Cambios graduales de visón

Secreción ocular y prurito

Edema palpebral Trauma ocular no

agudo sin síntomas

Ardor ocular Fotopsia ( Ver

luces) Miodesopsias( Ver

puntos) Lagrimeo Halos alrededor de

luces

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164

TABLA 9.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS GENITALES

MASCULINOS

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia

Urgente (Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo de

espera 2 o más horas (

Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

GENITALES

MASCULINOS

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente.

Dolor testicular severo, edema

Trauma pene o escroto

Abuso sexual Priapismo Obstrucción

urinaria aguda

Dolor testicular leve, fiebre y sensación de masa

Edema de pene Cuerpo extraño

con molestia

Secreción purulenta

Cuerpo extraño sin molestia

Prurito o rash perineal mas edema o lesiones ulcerosas (no incluir tiñas).

Masa en testículo

TABLA 10.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL OIDO

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia Urgente

(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo de

espera 2 o más horas (

Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS OIDO

Los signos y

síntomas descritos

deben

correlacionarse con

la condición clínica

del paciente

Amputación traumática de la aurícula

Otorragia u otoliquia pos trauma

Otorraquia Cuerpo extraño animado Sordera súbita Absceso en pabellón

auricular

Hipoacusia aguda pos trauma

Tinitus, vértigo y fiebre

Cuerpo extraño en oído, sangrado o molestia

Otalgia, con o sin otorrea y fiebre

Tinitus Cuerpo extraño en

oído sin molestia Hipoacusia

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165

TABLA 11.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DE NARIZ, BOCA Y

GARGANTA

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia Urgente

(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo de

espera 2 o más horas (

Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

NARIZ,BOCA

Y

GARGANTA

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Rinorrea con sangre o cristalina posterior a trauma de cráneo.

Trauma facial con obstrucción de la vía aérea o riesgo de obstrucción.

Epistaxis asociada a elevación de presión arterial alta, cefalea

Amputación traumática de la lengua o herida de mejilla con colgajo

Disfonía con antecedentes de trauma en laringe o quemadura

Disnea, disfagia e instauración súbita de estridor.

Sangrado activo en cirugía reciente de garganta, boca o nariz.

Cuerpo extraño en faringe asociado a disnea o no.

Trauma nasal con obstrucción nasal secundaria fractura del tabique nasal

Epistaxis intermitente con historia de trauma o elevación de presión arterial

Trauma nasal asociada a dificultad respiratoria

Cuerpo extraño en nariz, dolor o dificultad respiratoria leve.

Herida por punción en paladar duro o blando

Alergia aguda, fiebre y congestión nasal

Trauma nasal sin dificultad respiratoria

Rinorrea, dolor malar o frontal y fiebre

Cuerpo extraño en nariz, sin molestia

Odinofagia, fiebre mayor de 38°C y adenopatías

Lesiones en mucosa oral

Sensación de Cuerpo extraño en faringe sin dificultad respiratoria

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166

TABLA 12.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS DEL SISTEMA URINARIO

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD

PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia

Urgente (Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo de

espera 2 o más horas (

Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

SISTEMA

URINARIO

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Dolor severo dorso lumbar, hematuria macro o microscópica (sugestivo de urolitiasis o cistitis hemorrágica).

Retención urinaria aguda.

Trauma de pelvis con hematuria o anuria.

Sospecha de uretero hidronefrosis severa

Cuerpo extraño uretral

Hematuria, disuria, polaquiuria, fiebre, vomito y escalofrío

Historia de dificultad para micción

Disuria o Poliuria sin fiebre, vomito o escalofrío

Disminución en flujo urinario

Incontinencia.

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167

TABLA 13.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS DE LOS GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD

PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala de

Emergencia de Hospital,

requiere Referencia Urgente

(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de espera

45 a 120 minutos ( Tarjeta

amarilla)

PRIORIDAD III:

Tiempo de

espera 2 o más

horas ( Tarjeta

verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

GENITALES Y

SISTEMA

REPRODUCTOR

FEMENINO

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Trabajo de parto en curso.

Sangrado vaginal o uretral severo posterior o no a trauma

Hemorragia vaginal severa durante el embarazo

Amenorrea espontanea en el embarazo

Trauma en embarazo Hipertensión arterial

mas embarazo Convulsiones durante el

embarazo y/o posparto (10 a 15 días)

Choque en el embarazo Abuso sexual con menos

de 72 horas de evolución

Retraso menstrual con sangrado vaginal y dolor abdominal severo y signos de shock hipovolémico

Ausencia o disminución de movimientos fetales en embarazo >20 semanas

Embarazo con intolerancia a la vía oral con signos de deshidratación moderada o severa

Embarazo, dolor abdominal con compromiso hemodinámico

Trauma post coito

Abuso sexual > 72 horas de evolución

Sangrado vaginal ( más de 10 toallas por día o pulso > de 100xminuto)

Trauma de genitales externos, hematoma o laceración

Hemorragia vaginal pos aborto, pos partos sin hipotensión o taquicardia

Cuerpo extraño con molestia

Dolor severo en mamas, fiebre, rubor, calor e induración

Dolor abdominal agudo, fiebre y flujo vaginal

Dolor abdominal, pos parto, fiebre y coágulos fétidos sin compromiso hemodinámico.

Dolor abdominal, pos quirúrgico

Signos de infección en herida quirúrgica.

Sintomatología urinaria en mujer embarazada

Dehiscencia de episiotomía Dolor severo, en genitales,

inflamación, induración, secreción de pus

Trabajo de parto con 1 a 3 cm de dilatación

Prurito vaginal o flujo agudo

Cuerpo extraño sin molestia

Mastalgia

Dolor pélvico asociado a regla(Dismenorrea)

Dolor pélvico crónico

Mastodinia cíclica

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168

TABLA 14.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS

PSIQUIATRICOS

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD

PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia

Urgente (Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo de

espera 2 o más horas (

Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

PSIQUIATRICOS

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Intento de suicidio ideación suicida

Agitación psicomotora

Confusión Alucinaciones Síndrome de

abstinencia alcohólica

Trastorno de pánico

Esquizofrenia con agitación

Episodio depresivo Violencia

intrafamiliar

Depresión Reacción a estrés

agudo Ansiedad Anorexia y

bulimia Abuso agudo de

drogas Intoxicación

alcohólica

Trastornos del sueño

Paciente desea evaluación

Trastorno de la alimentación

Abuso de sustancias

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169

TABLA 15.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL

SISTEMA TEGUMENTARIO

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD

PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia

Urgente (Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo de

espera 2 o más horas (

Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

SISTEMA

TEGUMENTARIO

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Mordedura con sangrado abundante

Mordedura o picadura con respuesta alérgica sistémica

Hipotermia, rash , petequias y fiebre

Quemadura por calor o frio con deshidratación severa y compromiso general del paciente

Quemadura en cara, cuello, manos, pies y genitales.

Herida penetrante con hemorragia incontrolable

Lesión en nervio, tendón o vaso sanguíneo

Reacción alérgica con compromiso ventilatorio o hemodinámico

Accidente laboral con sospecha de transmisión de VIH.

Mordedura de perro

Mordedura de serpiente o araña asintomática sin reacción alérgica

Hipotermia, palidez o cianosis localizada, sin dolor

Rash , dolor osteomuscular generalizado, fatiga y fiebre

Quemadura sin compromiso general del paciente y dolor tolerable

Dehiscencia total de herida operatoria

Picadura menores localizadas

Lesión por frio sin hipopigmentación y dolor leve.

Laceración Herida menor por

punción Herida infectada

localizada Dehiscencia parcial

de herida operatoria.

Rash sin fiebre o síntomas sistémicos.

Celulitis Cuerpo extraño

reciente en tejidos blandos

Rash, de aparición súbita generalizada, pruriginosa sin compromiso respiratorio.

Quemadura solar grado II-III

Adenopatías dolorosas de reciente aparición y rápido crecimiento.

Descamación síntomas asociados

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170

TABLA 16.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL

SISTEMA ENDOCRINO

JERARQUIZACIÓN

DE LA PRIORIDAD

PRIORIDAD I: Atención

médica inmediata en Sala

de Emergencia de Hospital,

requiere Referencia

Urgente (Tarjeta roja)

PRIORIDAD II: Tiempo de

espera 45 a 120 minutos (

Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD III: Tiempo de

espera 2 o más horas (

Tarjeta verde)

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

SISTEMA

ENDOCRINO

Los signos y

síntomas

descritos deben

correlacionarse

con la condición

clínica del

paciente

Deshidratación severa, polipnea o respiración de Kussmaul

Hipotermia severa Diabético en coma,

con convulsiones o desorientado.

Tetania ( espasmo fuerte súbito)

Complicaciones agudas de diabetes mellitus

Paciente tiroideo descompensado, taquicardia, temblor fino marcado en manos

Rabdomiolisis

Poliuria Polidipsia Diaforesis de

larga evolución Temblor

Intolerancia al calor o frio.

Pérdida de peso Polifagia Tumoración

palpable en cuello

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171

ANEXOS

ANEXO 1.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

CONDUCTA EXPLORADA CRITERIOS PARA DETERMINAR

PUNTUACIÓN

PUNTUACIÓN

Respuesta de apertura de los ojos Apertura espontánea

Ante estímulos verbales

Ante dolor

ninguna

4

3

2

1

La mejor respuesta verbal Orientada y conversando

Desorientado y hablando( confuso)

Palabras inapropiadas

Incoherente( Sonido incomprensible)

Ninguna

5

4

3

2

1

La respuesta motora más integrada Obedece orden verbal sencilla

Localiza el estimulo dolor

Retira ante estimulo doloroso

Flexión ante dolor(Decorticación)

Extensión ante dolor(Descerebración)

Ninguna

6

5

4

3

2

1

Puntuación máxima 15; puntuación mínima: 3

Traumatismo craneoencefálico leve: escala de Glasgow 15 a 13 puntos

Traumatismo craneoencefálico moderado: escala de Glasgow 12 a 9 puntos

Traumatismo craneoencefálico grave: escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos

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172

ANEXO 2.

TABLA: ESCALA DE TRAUMA ADAPTADA (ETA)

Descripción Valor PUNTAJE

Frecuencia respiratoria Rango 10-29/minuto

De 29/min

6-9/min

1-5/min

0-4/min

4

3

2

1

0

Presión sistólica Normal: 90mmHg

76-89mmHg

50-75mmHg

1-49mmHg

Sin presión

4

3

2

1

0

Apertura de los ojos Apertura espontánea

Ante estímulos verbales

Ante dolor

ninguna

4

3

2

1

La mejor respuesta verbal Orientada y conversando

Desorientado y hablando( confuso)

Palabras inapropiadas

Incoherente( Sonido incomprensible)

Ninguna

5

4

3

2

1

La respuesta motora más

integrada

Obedece orden verbal sencilla

Localiza el estimulo dolor

Retira ante estimulo doloroso

Flexión ante dolor(Decorticación)

Extensión ante dolor(Descerebración)

Ninguna

6

5

4

3

2

1

ESACLA DE COMA DE

GLASGOW

13-15

9-12

6-8

5-4

< 3

4

3

2

1

0

PUNTAJE ETA

12

11

10

9

8

7

5-6

1-4

% DE SOBREVIDA

98-99

93-96

60-75

40-59

26-40

15-20

<10

<3

FUENTE: Adaptada de Norma de Atención de Emergencia ISSS, 2000

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173

ANEXO 3.

ESACALA DE REPERCUSIONES DE GLASGOW, (ERG): es la más utilizada por su sencillez.

Grado Descripción

1 Muerte

2 Estado vegetativo

(Incapaz de interaccionar con el medio que le rodea)

3 Discapacidad severa( puede obedecer órdenes; incapaz de vivir

independiente)

4 Discapacidad moderada ( capaz de vivir independiente; incapaz de

volver la trabajo)

5 Buena Recuperación

(Capaz de volver al trabajo)

Desde su introducción en 1975 por Jennett y Bond, ha pasado a ser utilizada ampliamente tanto

en clínica como en investigación como instrumento de comparación del pronóstico funcional entre

grupos diferentes de pacientes con daño cerebral e incluso, en estudios de validación de la escala

de coma de Glasgow como predictor de funcionalidad.

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174

Anexo 4

Escala de Glasgow Modificada para Lactantes (ECGML)

ACTIVIDAD MEJOR

RESPUESTA

Apertura de ojos:

Espontánea: .........................

Al hablarle: ..........................

Al dolor: ..............................

Ausencia: .............................

4

3

2

1

Verbal:

Balbuceo: .............................

Irritable: ................................

Llanto al dolor: .....................

Quejidos al dolor: .................

Ausencia:...............................

5

4

3

2

1

Motora:

Movimientos espontáneos......

Retirada al tocar: ..................

Retirada al dolor: ..................

Flexión anormal: ....................

Extensión anormal: ................

Ausencia: ..............................

6

5

4

3

2

1

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175

ANEXO 5

HOJA GUÍA PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIA.

Numero de Afiliado Fecha

Medico Magisterial Edad:

Nombre Estado civil:

Dirección

Sexo:

Tipo de afiliado: Cotizante ó Beneficiario Hora de ingreso:

Enviado por:

Traído por; Cruz Roja, verde, PNC otros.

Examen físico: Frecuencia respiratoria.____ Temperatura.______ Pulso_____ Peso_____ Tensión

Arterial: Max: ___ Min: ____

Interrogatorio:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hallazgos síntomas y signos:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostico:

Indicaciones: Observaciones:

Ingreso a Hospitalización: Alta:

Enfermedad común

Accidente común

Accidente de trabajo

Maternidad

Nombre y firma del medico

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GLOSARIO DE TÉRMINOS.

MORTALIDAD: La tasa de mortalidad es el indicador demográfico que señala el número de

defunciones de una población por cada 1.000 habitantes, durante un período

determinado (generalmente un año). Usualmente es denominada mortalidad2.

PREVALENCIA: Se denomina prevalencia a la proporción de individuos de un grupo o una

población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un

período determinado.

EPIDEMIOLOGIA: La epidemiología es una disciplina científica que estudia la distribución,

frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados

con la salud y enfermedad en poblaciones humanas.

EMERGENCIA: Ocurrencia o accidente que sobreviene, produciendo inestabilidad

hemodinámica que requiere atención médica especializada en los primeros minutos de

haber arribado al hospital; Sinónimo Urgencia vital.

ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva

NIVELES DE PRIORIZACION: La priorización de la atención del paciente en cualquier de los

establecimientos de la de Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales,

comprende tres s niveles, categorizados de mayor a menor complejidad.

PRIORIDAD I: paciente presenta una situación que amenaza su vida o riesgo de pérdida de

una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye

en esta categoría el paciente con dolor extremo. Sinónimos: extrema urgencia, etiqueta

roja. Atención inmediata

PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin

riesgo de inestabilidad o complicación. Sinónimos: Urgente, identificación con etiqueta

amarilla. Atención de puede demorar 45 a 120 minutos

PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin

riesgo evidente de inestabilidad o complicación inmediata. Sinónimos: no urgente,

identificación con etiqueta verde. Atención de puede demorar más de dos horas. El

paciente puede referirse a consulta externa.

PRIMER NIVEL DE ATENCION: consultorios y policlínicos de menor complejidad, no poseen

área especial de atención de emergencia.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: Policlínicos de mayor complejidad y hospitales públicos y

privados, con los cuales el Instituto ha firmado convenio o contrato respectivamente.

Hospitales tipo “C”; cuenta con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina

interna, cirugía general, ginecología y obstetricia y pediatría.

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TERCER NIVEL DE ATENCION: Hospital especializado público o privado con alta capacidad

de resolución, clasificado como tipo A. Médicos Especialista y Sub especialista que brinda

atención medica, subcontratados por ISBM.

HOSPITAL TIPO A: Es un hospital de máxima complejidad que atiende a los usuarios del

Programa Especial de Salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen

servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un

servicio de cuidados intensivos e intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO B: Es un hospital de mediana complejidad que atiende a los usuarios del

programa especial de salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen

servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un

servicio de cuidados intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO C: Es un hospital de complejidad básica, que atiende a los usuarios del

programa especial de salud que necesitan atenciones medico hospitalarias y que cuenta

con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina interna, cirugía general,

ginecología - obstetricia y pediatría.

URGENCIA MEDICA: condición patológica, que no produce inestabilidad hemodinámica

que requiere atención médica las primeras 24 horas de haber arribado al hospital;

Sinónimo Urgencia no vital.

FENÓMENO RAYNAUD: Es una serie de signos y síntomas secundarios a una amplia

variedad de enfermedades (síndrome de Raynaud secundario) enfermedades del tejido

conectivo, desórdenes alimenticios, desórdenes vasculares, drogas y otros.

CONCEPTO DE POLICLÍNICO: Establecimiento donde se brindará servicios de salud a fin de

diagnosticar y tratar enfermedades con una planta de profesionales en medicina general

con enfoque en medicina familiar, medicina especializada en gineco obstetricia, medicina

interna, psicología y ortopedia, servicios de apoyo de laboratorio clínico,

electrocardiogramas estudio de ultrasonografía, servicios de auxiliares de enfermería y

dispensación de medicamentos de uso repetitivo para enfermedades crónicas.

CONCEPTO DE CONSULTORIO MAGISTERIAL: Establecimiento donde se brindará servicios

de salud a fin de diagnosticar y tratar enfermedades con una planta de profesionales en

medicina general con enfoque en medicina familiar.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Documento que busca dar fe de la autorización que un

paciente o su representante legal emite para que se le realice un procedimiento

quirúrgico, de diagnostico o de tratamiento farmacológico que se va a realizar

DISPENSACIÓN: Acto en que el farmacéutico entrega la medicación prescrita junto a la

información necesaria para su uso racional.

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FORMULARIO “B”: Formulario Institucional utilizado para solicitar la realización de

Cirugías Electivas.

FORMULARIO “C”: Formulario Institucional utilizado para solicitar la autorización de

exámenes especiales tanto ambulatorios, como para pacientes hospitalizados.

REFERENCIA Y RETORNO: Formulario Institucional utilizado para remitir a un usuario que

requiere la intervención de otro profesional médico especializado que presta servicios

médicos y hospitalarios; y retorna un plan definido para la continuidad de su tratamiento

al servicios que lo ha remitido.

AYUNO: se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.

OMS: La Organización Mundial de la Salud (OMS), es el organismo de la Organización de

las Naciones Unidas (ONU) especializado en gestionar políticas de prevención, promoción

e intervención en salud a nivel mundial. Inicialmente fue organizada por el Consejo

Económico y Social de las Naciones Unidas que impulsó la redacción de los primeros

estatutos de la OMS. La primera reunión de la OMS tuvo lugar en Ginebra, en 1948.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA (MBE): La medicina basada en evidencia aplicada a la

prevención y al tratamiento es un proceso que parte de la necesidad que tenemos a diario

de obtener información importante sobre el manejo adecuado para cada uno de las

personas que presenta un problema de salud.

EVIDENCIA 1: es la mejor evidencia, que respalda que un determinado tratamiento es

efectivo para lograr un objetivo específico, debe provenir de un experimento clínico

comprobado (ECC).

EVIDENCIA 2: Comprende un ECC que no alcanza un poder suficiente para probar en

forma inequívoca la efectividad de una intervención y por lo tanto sus resultados se ubican

alrededor del limita estadísticamente significativo.

EVIDENCIA 3: incluye un ECC donde aleatoriedad termina siendo deficiente o no se hace,

por lo tanto se pueden introducir sesgos en la asignación de los pacientes a una rama de

estudio (ejemplo, al de tratamiento o placebo).

EVIDENCIA 4: Experimentos clínicos donde no hay grupo control y la comparación de los

resultados se hace en los mismos sujetos antes y después del tratamiento.

RECOMENDACIÓN AA: Evidencia optima para recomendar una determinada intervención.

RECOMENDACIÓN A: Hay buena evidencia para recomendar una determinada

intervención.

RECOMENDACIÓN B: Hay evidencia aceptable para recomendar una determinada

intervención.

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179

RECOMENDACIÓN C: Se refiere a que no hay suficiente evidencia y se debe analizar los

posibles sesgos y el grupo de consenso las admite y recomienda, una determinada

intervención.

RECOMENDACIÓN D: Suficiente evidencia para desaconsejar una determinada

intervención.

HMG-CoA: 3 -hidroxi-3metiglutaril coenzima A.

AYUNO: se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.

DISFAGIA: Dificultad para deglución.

LA TASA DE MORTALIDAD: es el indicador demográfico que señala el número de

defunciones de una población por cada 1.000 habitantes, durante un período

determinado (generalmente un año). Usualmente es denominada mortalidad.

PREVALENCIA: Se denomina prevalencia a la proporción de individuos de un grupo o una

población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un

período determinado.

EPIDEMIOLOGIA: La epidemiología es una disciplina científica que estudia la distribución

frecuencia determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados

con la salud y enfermedad en poblaciones humanas.

EMERGENCIA: Ocurrencia o accidente que sobreviene, produciendo inestabilidad

hemodinámica que requiere atención médica especializada en los primeros minutos de

haber arribado al hospital; Sinónimo Urgencia vital.

NIVELES DE PRIORIZACION: La priorización de la atención del paciente en cualquier de los

establecimientos de la de Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales,

comprende tres s niveles, categorizados de mayor a menor complejidad.

PRIORIDAD I: paciente presenta una situación que amenaza su vida o riesgo de pérdida de

una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye

en esta categoría el paciente con dolor extremo. Sinónimos: extrema urgencia, etiqueta

roja. Atención inmediata

PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin

riesgo de inestabilidad o complicación. Sinónimos: Urgente, identificación con etiqueta

amarilla. Atención de puede demorar 45 a 120 minutos

PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin

riesgo evidente de inestabilidad o complicación inmediata. Sinónimos: no urgente,

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180

identificación con etiqueta verde. Atención de puede demorar más de dos horas. El

paciente puede referirse a consulta externa.

PRIMER NIVEL DE ATENCION: consultorios y policlínicos de menor complejidad, no poseen

área especial de atención de emergencia.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: Policlínicos de mayor complejidad y hospitales públicos y

privados, con los cuales el Instituto ha firmado convenio o contrato respectivamente.

Hospitales tipo “C”; cuenta con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina

interna, cirugía general, ginecología y obstetricia y pediatría.

TERCER NIVEL DE ATENCION: Hospital especializado público o privado con alta capacidad

de resolución, clasificado como tipo A. Médicos Especialista y Sub especialista que brinda

atención medica, subcontratados por ISBM.

HOSPITAL TIPO A: Es un hospital de máxima complejidad que atiende a los usuarios del

Programa Especial de Salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen

servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un

servicio de cuidados intensivos e intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO B: Es un hospital de mediana complejidad que atiende a los usuarios del

programa especial de salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen

servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un

servicio de cuidados intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO C: Es un hospital de complejidad básica, que atiende a los usuarios del

programa especial de salud que necesitan atenciones medico hospitalarias y que cuenta

con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina interna, cirugía general,

ginecología - obstetricia y pediatría.

URGENCIA MEDICA: condición patológica, que no produce inestabilidad hemodinámica

que requiere atención médica las primeras 24 horas de haber arribado al hospital;

Sinónimo Urgencia no vital.

FENÓMENO RAYNAUD: Es una serie de signos y síntomas secundarios a una amplia

variedad de enfermedades (síndrome de Raynaud secundario) enfermedades del tejido

conectivo, desórdenes alimenticios, desórdenes vasculares, drogas y otros.

Marasmo: Extremado enflaquecimiento del cuerpo humano.

Kwashiorkor: es una enfermedad de los niños debida a la ausencia de nutrientes, como las

proteínas en la dieta. Caracterizada por abombamiento abdominal, coloración rojiza del

cabello y despigmentación de la piel.

IVU: Infección de vías urinarias

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181

Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales: son una serie de servicios de

salud preventivos y curativos, para los docentes servidores públicos y su grupo familiar.

Concepto de Policlínico: Establecimiento donde se brindará servicios de salud a fin de

diagnosticar y tratar enfermedades con una planta de profesionales en medicina general

con enfoque en medicina familiar, medicina especializada en gineco obstetricia, medicina

interna, psicología y ortopedia, servicios de apoyo de laboratorio clínico,

electrocardiogramas estudio de ultrasonografias, servicios de auxiliares de enfermería y

dispensación de medicamentos de uso repetitivo para enfermedades crónicas.

Concepto de Consultorio Magisterial: Establecimiento donde se brindará servicios de

salud a fin de diagnosticar y tratar enfermedades con una planta de profesionales en

medicina general con enfoque en medicina familiar.

APP: Amenaza de parto prematuro

PVVS: Paciente viviendo con VIH/SIDA

EMERGENCIA: Ocurrencia o accidente que sobreviene, produciendo inestabilidad

hemodinámica que requiere atención médica especializada en los primeros minutos de

haber arribado al hospital; Sinónimo urgencia vital.

GLASGOW: Escala de Coma de Glasgow.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: Persona con temperatura mayor o iguala a 38:5 grados

centígrados, medidas durante varias ocasiones durante una semana y no logra dilucidar

diagnostico. Persona hospitalizada por tres días sin diagnostico.

ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva

NIVELES DE PRIORIZACION: La priorización de la atención del paciente en cualquier de los

establecimientos de la de Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales,

comprende tres niveles, categorizados de mayor a menor complejidad.

PRIORIDAD I: paciente presenta una situación que amenaza su vida o riesgo de pérdida de

una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye

en esta categoría el paciente con dolor extremo. Sinónimos: extrema urgencia, etiqueta

roja. Atención inmediata

PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin

riesgo de inestabilidad o complicación. Sinónimos: Urgente, identificación con etiqueta

amarilla. Atención puede demorar 45 a 120 minutos

PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin

riesgo evidente de inestabilidad o complicación inmediata. Sinónimos: no urgente,

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identificación con etiqueta verde. Atención puede demorar más de dos horas. El paciente

puede referirse a consulta externa

PRIMER NIVEL DE ATENCION: consultorios y policlínicos de menor complejidad, no poseen

área especial de atención de emergencia.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: Policlínicos de mayor complejidad y hospitales públicos y

privados, con los cuales el Instituto ha firmado convenio o contrato respectivamente.

Hospitales tipo “C”; cuenta con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina

interna, cirugía general, ginecología y obstetricia y pediatría.

TERCER NIVEL DE ATENCION: Hospital especializado público o privado con alta capacidad

de resolución, clasificado como tipo A.

HOSPITAL TIPO A: Es un hospital de máxima complejidad que atiende a los usuarios del

programa especial de salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen

servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un

servicio de cuidados intensivos e intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO B: Es un hospital de mediana complejidad que atiende a los usuarios del

programa especial de salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen

servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un

servicio de cuidados intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO C: Es un hospital de complejidad básica, que atiende a los usuarios del

programa especial de salud que necesitan atenciones medico hospitalarias y que cuenta

con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina interna, cirugía general,

ginecología - obstetricia y pediatría.

RPM: Ruptura prematura de membranas

TRIAGE: palabra francesa que significa selección, clasificación.

URGENCIA MEDICA: condición patológica, que no produce inestabilidad hemodinámica

que requiere atención médica las primeras 24 horas de haber arribado al hospital;

Sinónimo Urgencia no vital.

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186

Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, Dirección: Calle Guadalupe, No. 1346 y 1350, Colonia Médica, S.S.

Teléfonos: +(503) 2239-9200, Correo electrónico: [email protected]

DIVISION DE SERVICIOS

DE SALUD

NORMALIZACIÓN

MANUALES

NORMAS

GUIAS

IISSBBMM

IISSBBMM