ALTERACIONES EN EL ALTERACIONES EN EL ESTADO DE LA ESTADO DE LA

CONCIENCIACONCIENCIADR. HERNANDEZ GABARAIN

NEUROLOGO

COMPONENTES DE LA CONCIENCIACOMPONENTES DE LA CONCIENCIA

ALERTA DESPERTAR

Funciones mentales superiores.

Auto-comprensión y comprensión del entorno.

CORTEZA CEREBRAL

Respuestas primitivasDespertar/dormirTALLO CEREBRAL

◦ SRAA◦ TALAMO

MECANISMOS DE ALTERACION DE MECANISMOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIALA CONCIENCIA

1. Daño difuso bilateral de la corteza cerebral

2. Lesión del tallo cerebral

3. Lesión cortical bilateral + disfunción del tallo cerebral

LESION CORTICAL BILATERALLESION CORTICAL BILATERAL

Altera el estado de alerta

“Estado vegetativo”

Hipoxia/isquemia cerebral difusa◦Paro cardiaco◦Fase terminal de enfermedades

neurodegenerativas

LESION DEL TALLO CEREBRALLESION DEL TALLO CEREBRAL

Alteración en capacidad de despertar“Sueño patológico”

◦Lesión primaria Hemorragia Infarto

◦Lesión secundaria Compresión extrínseca

◦Herniación transtentorial (masa en lóbulo temporal)◦Herniación cerebelosa (masa en cerebelo)

LESION CORTICAL Y TALLO LESION CORTICAL Y TALLO CEREBRALCEREBRAL

Encefalopatía metabólica

Intoxicaciones

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Con frecuencia no se dispone de información.

Familiares, amigos, paramédicos, médico de cabecera.

DATOS IMPORTANTES:◦Trauma◦Enfermedades/cirugías previas◦Medicamentos◦Drogas ilícitas, alcohol◦Enfermedades psiquiátricas

EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES◦Permeabilidad de la vía aérea◦Presión arterial y pulso◦Fiebre

PIEL◦Señales de trauma◦Estigmas de enfermedad hepática◦Venopunción◦Lesiones infecciosas y/o embólicas

EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL

CABEZA◦Signos de fractura de la base del cráneo

Hematoma mastoideo (signo de Battle) Dolor focalizado Crepitación y/o hemorragia en fosas nasales o

conductos auditivos externosRIGIDEZ NUCAL

◦Infección◦Trauma◦Hemorragia sub-aracnoidea◦NO MANIPULAR SI SE SOSPECHA FRACTURA

CERVICAL

EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL

ALIENTO◦Fetor hepaticus◦Cetoacidosis◦Consumo de alcohol◦Uremia

EXPLORAR:◦Tórax◦Abdomen◦Extremidades◦Auscultación cardio-pulmonar◦Tacto rectal y exploración pélvica

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

OBSERVACION◦Posición natural y cómoda◦Bostezos y esornudos◦Deglución◦Tos◦Hipo (singulto)◦Párpados abiertos (coma profundo)◦Mandíbula caída (coma profundo)

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

NIVEL DE CONCIENCIA◦Somnolencia

Paciente despierta, responde verbalmente y hace movimientos de defensa o retirada

◦Estupor Despertar parcial ante estímulos dolorosos Pobre o nula respuesta a órdenes verbales Movimientos de defensa o retirada

◦Coma superficial Respuestas motoras primitivas y desorganizadas ante

estímulos dolorosos Paciente no despierta

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

NIVEL DE CONCIENCIA◦Coma profundo

Sin respuesta a estímulos dolorosos◦Psicogénico

Obtener una respuesta motora forzada◦Dejar caer mano del paciente sobre su rostro

No aplicar estímulos potencialmente nocivos sobre ojos, genitales, mamas u otras áreas sensibles.

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPIRACION◦Cheyne-Stokes

Hiperventilación que gradualmente disminuye a apnea de duración variable que luego progresivamente avanza a hiperventilación.◦Lesión de:

Lesión hemisférica bilateral Lesión de ganglios basales Lesión de mesencéfalo

◦Más frecuente en condiciones no neurológicas como la insuficiencia cardiaca congestiva.

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPIRACION◦Hiperventilación neurógena central

Rápida, continua y regular.◦25/min.

Sin valor localizador Debe excluirse acidosis sistémica (# 2

determinaciones de PaO2 > 70 mmHg en 24 horas).

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPIRACION◦Apnéustica

Fase inspiratoria prolongada seguida de apnea (“calambre inspiratorio”).

A veces se acompaña de “respiración en racimos” (respiraciones rápidas agrupadas seguidas de apnea).

Lesión en puente.

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPIRACION◦Atáxica (respiración de Biott)

Patrón caótico, irregular. Respiraciones agónicas usualmente seguidas de

paro respiratorio Lesión en bulbo raquídeo.

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPIRACION◦Coma + hiperventilación

Trastornos metabólicos◦Acidosis metabólica

Cetoacidosis diabética Uremia Acidosis láctica

◦Alcalosis respiratoria Encefalopatía hepática Intoxicación por salicilatos

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

POSICION DE LOS OJOS Y LA CABEZA

◦Lesión hemisférica Ojos “miran” la lesión e “ignoran” la hemiparesia

◦Lesión pontina (tallo cerebral) Ojos “miran” la hemiparesia e “ignoran” la lesión

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

CAMPOS VISUALES◦Ver parpadeo con movimientos rápidos e

inesperados Primero descartar ceguera o lesión del nervio

ópticoFONDO DE OJO

◦Edema de papila Hipertensión intra-craneana

◦Hemorragia sub-hialoidea Ruptura de aneurismas (HSA)

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

PUPILAS◦No reactivas e intermedias (3-5 mm)

Lesión mesencefálica◦Pupilas reactivas denotan integridad del

mesencéfalo Paciente sin respuesta, ausencia de reflejo corneal

y ausencia de MEO’s con pupilas reactivas sugiere trastorno metabólico.◦Hipoglicemia◦ Ingesta de barbitúricos

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

PUPILAS◦Pupila de Hutchinson

Dilatada y no reactiva Unilateral Paciente comatoso

◦Compresión del III PC

◦Pequeñas y reactivas Lesión pontina Opiáceos Pilocarpina (agonista parasimpático)

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

PUPILAS

◦Reflejo cilio-espinal Dilatación pupilar ante estímulos dolorosos en el

cuello.◦ Integridad del tallo cerebral

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

REFLEJO VESTIBULO-OCULAR◦Pruebas calóricas con agua fría

Cabeza a 30º Ver permeabilidad del CAE e integridad de la

membrana timpánica 30 ml agua de hielo en un CAE y 3-5 minutos

después en el otro oído. Paciente consciente-respuesta normal:

◦Nistagmus con fase lenta (vías en tallo desde núcleos vestibulares hasta núcleos oculo-motores) hacia el lado estimulado y fase rápida (lóbulo frontal contralateral a la dirección de la fase rápida) hacia el lado opuesto.

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

REFLEJO VESTIBULO-OCULAR◦Pruebas calóricas con agua fría

Ausencia de fase lenta◦No hay fase rápida

Lesión del tallo cerebral Fase lenta normal sin fase rápida

◦Lesión hemisférica Fase lenta y fase rápida normales

◦Tallo y hemisferios intactos Conversión en paciente “inconsciente”

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPUESTAS MOTORAS

◦Espontáneas

◦Inducidas

◦Reflejas

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPUESTAS MOTORAS ESPONTANEAS◦Convulsiones

Focales: localizan la lesión. Generalizadas: no localizan, pero denotan

integridad de la vía motora desde corteza hasta músculo.

Multifocales: trastornos metabólicos◦Mioclonías-asterixis

Encefalopatías metabólicas (uremia, hipoxia, insuficiencia hepática).

◦Paresia-plejia (hemiparesia, monoparesia)

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPUESTAS MOTORAS INDUCIDAS

◦Retirada o localización ante estímulos dolorosos

◦Rascado de la nariz ante estímulos tactiles suaves a ese nivel. Integridad de la vía cortico-espinal

◦Movimientos pobremente organizados o incompletos, sobre todo si son unilaterales, sugieren daño de la vía cortico-espinal.

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

RESPUESTAS MOTORAS REFLEJAS◦Descerebración

Extensión, aducción y rotación interna de los brazos + extensión de las piernas◦Lesión en porción alta del tallo cerebral

Entre núcleos rojos y núcleos vestibulares◦Decorticación

Flexión y aducción de los brazos + extensión de las piernas◦Lesión hemisférica o justo arriba del mesencéfalo

◦Abducción Sistema motor relativamente intacto