¿PODEMOS ADELANTARNOS A LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA?

Dr. Pablo Cabezudo García

• Los Ictus hemorrágicos suponen el 20% del total.

• La hemorragia subaracnoidea (SAH) corresponde a la mitad de los Ictus hemorrágicos.

• La mortalidad en los 30 primeros días casi alcanza el 50%.

• La mayoría de los casos es debido a la ruptura de un aneursima intracraneal.

• En el 14-22% de los casos no se identifica lesión vascular en el Angiograma inicial.

• Clínica: – Síntoma principal (97%): Cefalea de aparición súbita (máx.

intensidad en <1h), frecuentemente descrita como “la peor de mi vida”. • Lateralizada en el 30% de los casos, frecuentemente en el lado

del aneursima (no siempre).• Frecuentemente asociada con esfuerzo.

– Otros:• Pérdida de conocimiento transitoria (53%)• Náuseas y vómitos (77%)• Meningismo (35%)• Alteración del nivel de conciencia• Focalidad neurológica• Hemorragias retinianas

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Ventajas:• 100% de sensibilidad para SAH.• Validación externa reciente, alcazando sensibilidad del 100%.

Inconvenientes:• SOLO VALIDO PARA SAH, NO PARA CEFALEAS AGUDAS DE OTRO ORIGEN.• Especificidad del 7,6-15,3%.

Dudas: Grave/Severo: Definido como paciente que acude urgencias. ¿Y si acude a consultas externas? Súbita: <1 hora en alcanzar pico de dolor. ¿Límite poco flexible? “Cefalea en truenos”: Máximo dolor desde el inicio, <1s. IHS, thunderclap primaria <1 min., duración ≥ 5 min. ¿Qúe ocurre si la cefalea dura menos de 5 minutos, acude pasado más de 14 días o asintomático?

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:– TAC Craneal

• Sensibilidad casi del 100% dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas.• Sensibilidad del 58% a los 5 días.

– Punción lumbar (PL)• No se puede descartar SAH sin haberse realizado PL.

• Hallazgos típicos:– Aumento presión de salida.– Existencia de Eritrocitos que no disminuyen en cantidad del primer al cuarto

tubo (método no validado)

• Xantocromía:– Positividad desde las dos horas hasta los 14 días.– Sensibilidad del 46 al 93% (mayoría de los estudios con s. cercana a 50%)– Especificidad >95%

• Espectrofotometría– Positividad a las 12 horas.– Sensibilidad >95%– Especificidad 29%

¿PODEMOS DESCARTAR SAH CON TAC Y PL?

• Sí, según un estudio prospectivo de 2008, habiendo tenido en cuenta los autores las siguientes limitaciones:

– Un paciente con TAC y LCR normales que al año se detectan aneurismas.

– Algunos pacientes perdidos.

– Realizan angiograma (DSA, CT o MR) a todos los LCR con Hematíes >5x106/L (con o sin xantocromía).

¿QUÉ CANTIDAD DE ERITROCITOS DIFERENCIAN SAH DE PUNCIÓN TRAUMÁTICA?

• La disminución de hematíes de un tubo a otro no es válido. Puede haber SAH y una punción traumática a la vez.

• Estudio prospectivo multicéntrico 2015: <2000/µL (“último tubo”) + Xantocromía negativa descarta SAH

100% “Letra pequeña”: 95% IC 74,7% al 100%. “Valorar ampliar estudio

en paciente con altas prob. Pretest”

• Otros estudios: ≤ 500/µL < 100/µL

¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO?

• Si se confirma SAH hay que realizar estudio angiográfico (CT/MRI o DSA “gold standard”).

• En el caso de no encontrar un aneurisma en el primer estudio (en SAH no perimensencefálica) habrá que volver a repetirlo (si es posible entre el día 4 y 14).

• Se detecta aneursima en el 24% de los pacientes en la segunda angiografía.

• En este caso el estudio de elección sería Angiografía con substracción digital (arteriografía) con un riesgo de déficit neurológico transitorio y permanente del 1,8%.

• En caso de un segundo estudio negativo habría que realizar RMN cerebral y espinal completa con contraste (Malformaciones vasculares)

CT + PL NEGATIVO

Descartamos SAH

¿Debemos hacer algo más?

SI

Descartar Cefalea centinela y otras causa de cefalea

súbita/en truenos.

CEFALEA CENTINELA

• En una revisión sistemática realizada en 2012-2013 concluyó que del 10 al 43% de los pacientes con SAH padecen los días o semanas previas una cefalea súbita intensa.

• Mecanismos del dolor (por el aneurisma):– Microsangrado– Disección– Trombosis

• Recomendación: Realizar Angiograma cerebral ya sea con RMN o CT. También AngioTSA.

RMN Cerebral + estudio neurovascular no invasivo arterial y venoso (AngioRMN Cerebral+TSA+Senos venosos)