Post on 03-Jun-2015
Jorge Ysrael Liñán Ponce. Intensivista
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Emergencia neurológica en la que hay extravasación de sangre hacia el espacio subaracnoideo.
Compromiso multisitémico
TRAUMÁTICA: Principal causa.
ESPONTÁNEA: Aneurismas intracerebrales
(85%)
Hemorragia perimesensefálica
Malformación arterio-venosa
Vasculitis
Extensión de Hemorragia parenquimal
Desconocido
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
FACTORES PREDISPONENTES: NACIMIENTO DEFECTOS DEL TEJIDO
CONECTIVO
FACTORES AMBIENTALES. STRESS HEMODINÁMICO HTA TABAQUISMO ALCOHOL.
EPIDEMIOLOGIA DE HSA
La principal causa de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma(85%).
La mortalidad permanece en 45% 15% no llega al hospital 40% fallecen en los primeros 7 dias. 45% sobreviven, muchos de ellos con severas limitaciones.
La incidencia aumenta con la edad, ocurre comúnmente entre 40 y 60 años y es 1.6 veces mayor en mujeres.
EPIDEMIOLOGIA DE HSA
HTA, tabaquismo y consumo pesado de alcohol, cocaína, son factores de riesgo de HSA.
Casi el 50% de pacientes que sobreviven a una HSA quedan con deterioro cognitivo y funcional a largo plazo.
PRESENTACION CLINICA
Cefalea severa, comúnmente descrita como “la peor de su vida”. Puede haber cefalea centinela 3 semanas antes del evento.
Nausea, vómito, dolor cervical, fotofobia y deterioro de conciencia, convulsiones.
El examen físico revela meningismo, hemorragias retinales, signos de focalización y alteración del estado de conciencia.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Parálisis del VI nervio craneal (HIE) Parálisis del III nervio craneal
(aneurisma de comunicante posterior).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La tasa de falla en diagnosticar HSA era tan alta como 65% antes de 1985.
La tasa actual es 12%.
La principal de esta falla está en no indicar la TAC cerebral sin contraste.
IMÁGENES EN HSA
La primera prueba Dx en un paciente con sospecha de HSA es la TAC cerebral sin contraste, de preferencia con cortes finos desde la base del cerebro.
Una TAC de buena calidad puede revelar HSA en 100% de los casos en las primeras 12 horas y en el 93% de casos dentro de las 24 horas.
IMÁGENES EN HSA
CMN JUNIO 2011
03/07/11
CMN JUMIO 2011
03/07/11
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS AGUDAS(< 24 H)
Edema Agudo pulmonar Neurogénico.
Stunning miocárdico(Tako Tsubo).
Alteraciones electrocardiográficas inespecíficas.
HSA ESTRATIFICACIÓN
MANEJO GLOBAL EN HSA
MANEJO DE LAS CONSECUENCIAS DIRECTAS E INMEDIATAS DEL SANGRADO
HIPOXEMIA/EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO
SHOCK NEUROGÉNICO/STUNNED MYOCARDIUM
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
CONVULSIONES
ETC….
PREVENCIÓN DE RESANGRADOPREVENCIÓN DE VASOESPASMOPREVENCIÓN DE NOXAS SECUNDARIAS(Fiebre, hiperglicemia, hiponatremia, etc)
RESANGRADO
Resangrado: 4% de riesgo de resangrado en las primeras 24 horas, luego 1.5% por cada día adicional; con un riesgo acumulativo de 40% en las primeras 2 semanas (sin intervención)
PREVENCIÓN DEL RESANGRADO EXCLUSIÓN PRECOZ DEL
ANEURISMA: TRATAMIENTO ENDOVASCULAR CLIPAJE MICROQUIRÚRGICO.
MAS DEL 50% DE PACIENTES QUE RESANGRAN........ MUERE
MANEJO QUIRÚRGICO DE HSA
La exclusión precoz del aneurisma es la opción fundamental para prevenir el resangrado y ya sea por vía endovascular o microquirúrgica (I B).
Los aneurismas en pacientes con peor situación clínica, de la circulación vertebrobasilar y los profundos se tratan mejos por via endovascular.
MANEJO QUIRÚRGICO DE HSA
Los aneurismas de cuello ancho, los asociados a grandes hematomas intraparenquimatosos y los que tienen ramas que salen del aneurisma son mejores candidatos para el clipaje microquirúrgico.
Aneurisma de la bifurcación de la ACM Aneurisma de punta de basilar
CLIPAJE QX Vs Tx ENDOVASCULAR
VASOESPASMO
El pico de incidencia de vasoespasmo se sitúa entre el día 4 y 14 desde el inicio de HSA.
VASOESPASMO
El estandar actual para la prevención del vasoespasmo está basado en el estudio de Pickard: Nimodipino V.O 60 mg cada 4 horas por 21 días, iniciado dentro de las 96 horas del cuadro de HSA.
VASOESPASMO Y DTC
STUNNING MIOCÁRDICO: TAKO TSUBO
STUNNING MIOCÁRDICO: TAKO TSUBO
MANEJO INICIAL DE HSA.
CONCLUSIONES
HSA ES UNA EMERGENCIA NEUROLÓGICA.
Es vital una alta sospecha clínica . Indicar TAC cerebral sin contraste.
Monitoreo en UCI, estabilización, evaluación inmediata por NQx.
Se debe planificar la exclusión precoz del aneurisma.
Durante la estancia en uci se debe prevenir resangrado, vasoespasmo, noxas secundarias.
22.CUIDADO ENFERMERO DEL PACIENTE NEUROLOGICO EN ESTADO CRITICO.ppt