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Jorge Ysrael Liñán Ponce. Intensivista

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Jorge Ysrael Liñán Ponce. Intensivista

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Emergencia neurológica en la que hay extravasación de sangre hacia el espacio subaracnoideo.

Compromiso multisitémico

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TRAUMÁTICA: Principal causa.

ESPONTÁNEA: Aneurismas intracerebrales

(85%)

Hemorragia perimesensefálica

Malformación arterio-venosa

Vasculitis

Extensión de Hemorragia parenquimal

Desconocido

ETIOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES: NACIMIENTO DEFECTOS DEL TEJIDO

CONECTIVO

FACTORES AMBIENTALES. STRESS HEMODINÁMICO HTA TABAQUISMO ALCOHOL.

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EPIDEMIOLOGIA DE HSA

La principal causa de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma(85%).

La mortalidad permanece en 45% 15% no llega al hospital 40% fallecen en los primeros 7 dias. 45% sobreviven, muchos de ellos con severas limitaciones.

La incidencia aumenta con la edad, ocurre comúnmente entre 40 y 60 años y es 1.6 veces mayor en mujeres.

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EPIDEMIOLOGIA DE HSA

HTA, tabaquismo y consumo pesado de alcohol, cocaína, son factores de riesgo de HSA.

Casi el 50% de pacientes que sobreviven a una HSA quedan con deterioro cognitivo y funcional a largo plazo.

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PRESENTACION CLINICA

Cefalea severa, comúnmente descrita como “la peor de su vida”. Puede haber cefalea centinela 3 semanas antes del evento.

Nausea, vómito, dolor cervical, fotofobia y deterioro de conciencia, convulsiones.

El examen físico revela meningismo, hemorragias retinales, signos de focalización y alteración del estado de conciencia.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

Parálisis del VI nervio craneal (HIE) Parálisis del III nervio craneal

(aneurisma de comunicante posterior).

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

La tasa de falla en diagnosticar HSA era tan alta como 65% antes de 1985.

La tasa actual es 12%.

La principal de esta falla está en no indicar la TAC cerebral sin contraste.

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IMÁGENES EN HSA

La primera prueba Dx en un paciente con sospecha de HSA es la TAC cerebral sin contraste, de preferencia con cortes finos desde la base del cerebro.

Una TAC de buena calidad puede revelar HSA en 100% de los casos en las primeras 12 horas y en el 93% de casos dentro de las 24 horas.

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IMÁGENES EN HSA

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CMN JUNIO 2011

03/07/11

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CMN JUMIO 2011

03/07/11

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MANIFESTACIONES SISTÉMICAS AGUDAS(< 24 H)

Edema Agudo pulmonar Neurogénico.

Stunning miocárdico(Tako Tsubo).

Alteraciones electrocardiográficas inespecíficas.

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HSA ESTRATIFICACIÓN

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MANEJO GLOBAL EN HSA

MANEJO DE LAS CONSECUENCIAS DIRECTAS E INMEDIATAS DEL SANGRADO

HIPOXEMIA/EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO

SHOCK NEUROGÉNICO/STUNNED MYOCARDIUM

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

CONVULSIONES

ETC….

PREVENCIÓN DE RESANGRADOPREVENCIÓN DE VASOESPASMOPREVENCIÓN DE NOXAS SECUNDARIAS(Fiebre, hiperglicemia, hiponatremia, etc)

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RESANGRADO

Resangrado: 4% de riesgo de resangrado en las primeras 24 horas, luego 1.5% por cada día adicional; con un riesgo acumulativo de 40% en las primeras 2 semanas (sin intervención)

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PREVENCIÓN DEL RESANGRADO EXCLUSIÓN PRECOZ DEL

ANEURISMA: TRATAMIENTO ENDOVASCULAR CLIPAJE MICROQUIRÚRGICO.

MAS DEL 50% DE PACIENTES QUE RESANGRAN........ MUERE

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MANEJO QUIRÚRGICO DE HSA

La exclusión precoz del aneurisma es la opción fundamental para prevenir el resangrado y ya sea por vía endovascular o microquirúrgica (I B).

Los aneurismas en pacientes con peor situación clínica, de la circulación vertebrobasilar y los profundos se tratan mejos por via endovascular.

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MANEJO QUIRÚRGICO DE HSA

Los aneurismas de cuello ancho, los asociados a grandes hematomas intraparenquimatosos y los que tienen ramas que salen del aneurisma son mejores candidatos para el clipaje microquirúrgico.

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Aneurisma de la bifurcación de la ACM Aneurisma de punta de basilar

CLIPAJE QX Vs Tx ENDOVASCULAR

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VASOESPASMO

El pico de incidencia de vasoespasmo se sitúa entre el día 4 y 14 desde el inicio de HSA.

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VASOESPASMO

El estandar actual para la prevención del vasoespasmo está basado en el estudio de Pickard: Nimodipino V.O 60 mg cada 4 horas por 21 días, iniciado dentro de las 96 horas del cuadro de HSA.

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VASOESPASMO Y DTC

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STUNNING MIOCÁRDICO: TAKO TSUBO

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STUNNING MIOCÁRDICO: TAKO TSUBO

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MANEJO INICIAL DE HSA.

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CONCLUSIONES

HSA ES UNA EMERGENCIA NEUROLÓGICA.

Es vital una alta sospecha clínica . Indicar TAC cerebral sin contraste.

Monitoreo en UCI, estabilización, evaluación inmediata por NQx.

Se debe planificar la exclusión precoz del aneurisma.

Durante la estancia en uci se debe prevenir resangrado, vasoespasmo, noxas secundarias.

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22.CUIDADO ENFERMERO DEL PACIENTE NEUROLOGICO EN ESTADO CRITICO.ppt