HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD

DEL EMBARAZODra. Jeannette Marchena

AriasGineco Obstetra

Hospital Nacional de Policía

HEMORRAGIAS PREPARTO• HEMORRAGIA PRIMERA MITAD EMBARAZO• Aborto: 22 semanas• Embarazo ectópico• Enfermedad del Trofoblasto• HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD EMBARAZO• Desprendimiento prematuro de placenta• Placenta previa• Rotura uterina• Vasa previa

GENERALIDADES

• Definición.• Incidencia: 2 – 5 % de todas las gestaciones• Etiología: Vaginales

CervicalesÚtero placentarias

HISTORIA CLINICA

• Patrón de tiempo – ¿Ha tenido sangrado otras veces durante este

embarazo? – ¿Cuándo empezó el sangrado? – ¿Ha sido constante desde el inicio del embarazo? – ¿Cuánto tiempo tiene de embarazo? – ¿Cuándo fue su última menstruación?

• Calidad – ¿Cuánto (ofrecer ejemplos cotidianos) está

sangrando? – ¿Tiene cólicos o dolor abdominal?

• Los factores agravantes – ¿Se ha lesionado, como en una caída? – ¿Ha tenido cambios en la actividad física? – ¿Ha estado bajo estrés? – ¿El sangrado se presentó durante el acto

sexual?

OTRAS PREGUNTAS– El reposo permite ¿reducir o detener el sangrado? – ¿Ha tenido problemas previos durante el embarazo? – ¿Ha tenido relaciones sexuales recientemente? – ¿Qué otros síntomas tiene? – ¿Tiene fiebre? – ¿Tiene alguna enfermedad? – ¿Qué medicamentos está tomando? – ¿Hay un DIU en su lugar?

OTRAS PREGUNTAS

– ¿Está débil o muy cansado? – Sufre usted desmayos o mareos? – ¿Tiene náuseas, vómitos o diarrea? – ¿Hay cambios en la micción? – ¿Hay cambios en las deposiciones? – ¿Siente usted los movimientos del bebé?– ¿Tiene dolor en el abdomen?

CAUSAS VAGINALES DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

• Traumatismo• Inflamación• Neoplasia

CAUSAS CERVICALES DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

• Cervicitis• Pólipo• Tapón Mucoso• Neoplasia

CAUSAS UTEROPLACENTARIAS DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

• Placenta Previa• Desprendimiento Prematuro de Placenta• Rotura Uterina.• Ruptura de Seno Marginal• Ruptura de Vasa Previa

PLACENTA PREVIA

• DefiniciónInserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal.

• IncidenciaSe presenta en 0.5 - 1% de embarazos mayores a 32 semanas.

PLACENTA PREVIA

Etiopatogenia:• El segmento posee menos fibras musculares y

es de menor grosor. Por lo tanto hay mayor riesgo de acretismo placentario.

• En el III trimestre el segmento se elonga lo que favorece el sangramiento en esta etapa.

PLACENTA PREVIAFactores Asociados

• Factores maternos Cicatrices uterinas. Conización previa. Legrados. Miomas. Mayor de 35 años. Grandes multíparas.

Tabaquismo Raza Nagra• Factores ovulares

Embarazos gemelares Antecedente de placenta previa (12 veces) • Factores fetales Malformaciones fetales

Distocia de presentación

TIPOS DE PLACENTA PREVIA

33 % 33 % 33 % COMPLETA PARCIAL MARGINAL INSERCION BAJA

PLACENTA PREVIA

• Sangrado rojo rutilante en 80-90% de las pacientes.• Sin dolor de comienzo insidioso, intermitente,

“proporcional”• Se presenta sangrado Primer Episodio: 33% < 32 sem 33% 32-36 sem 33% > 36 sem• Condiciona distocia de presentación.• Tono uterino conservado.• Sufrimiento fetal es infrecuente.

PLACENTA PREVIA

Diagnóstico:• Elementos Clínicos Factores de riesgo. Espéculo (Diagnóstico Diferencial) Evaluación Hemodinamia Materna y

Bienestar fetal * No tacto vaginal *

PLACENTA PREVIA

• Exámenes ComplementariosEcografía Transabdominal (93%)Ecografía Transvaginal (98-99%)

Resonancia Magnética. Placentografía (radioisótopos)

PLACENTA PREVIA

Ecografia

Transvaginal

Ecografía Abdominal: Ver Placenta delante de la

presentación fetal

GOLD STANDARD PARA PP

RMN EN PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA PLACENTA PREVIA SIN ACRETISMO CON ACRETISMO

PLACENTA PREVIA

TratamientoReposo y hospitalización si es sintomática.Abstinencia Sexual.Evaluar el momento de Interrupción del embarazoconsiderando los siguientes factores:

– Magnitud del sangrado.– Edad Gestacional al momento del sangrado.

PLACENTA PREVIA

Interrupción:

• Sangrado Severo: Interrupción independiente de edad gestacional.

• Sangrado Moderado: Considerar edad gestacional y condición materno-fetal.

• Paciente Asintomático: Interrumpir antes del inicio de trabajo de parto.

PLACENTA PREVIA

Vía de Parto:• Si no es oclusiva se puede dar expectativa de parto

vaginal RAM precoz Monitoreo continuo Descenso de la presentación• Cesárea en Placenta Previa Clasificación Hematocrito

Banco de sangre Vías venosas Incisión uterina Acretismo?

PLACENTA PREVIA

Riesgos maternos-perinatales• Se relacionan con la cuantía de la metrorragia y la

edad gestacional de comienzo.

• Materno: Shock hipovolémico TransfusionesCesárea de urgenciaHisterectomía (acretismo)

• Perinatal: Prematuridad. Sufrimiento Fetal Agudo

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

“Accidente de Baudelocque”

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Definición: Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes de la expulsión completa del feto.

Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% ).• La Morbimortalidad materna está dada por el shock

hipovolemico y los procedimientos.• La Morbimortalidad perinatal está dada por prematurez

y asfixia.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Factores de Riesgo: • Mayores de 35 años de edad.• Gran multiparidad.• Antecedente de DPPNI (17-25% )• Trastornos Hipertensivos del Embarazo.• RPM de larga data.• Descompresión uterina con primer gemelar.• Descompresión de Polihidramnios.• Tabaco.• Cocaína• Trauma abdominal grave

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

H em orrag iaF e to -M ate rn aM atern o-F e ta l

H ip oxiaIn trau te rin a

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Síntomas y Signos

Sangrado 78% Dolor uterino 65-76% Hipertonía uterina 17-20% Dinámica dolorosa 17-20% Óbito previo al ingreso hasta 25%

CID 13%

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

• Clínica varía según la magnitud del desprendimiento.

• Desde asintomático y diagnóstico post parto.• Hasta cuadro florido con Óbito fetal y Shock

Materno.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Diagnóstico:• Es fundamentalmente clínico• Los síntomas y signos dependen de la magnitud del

desprendimiento.• El sangrado vaginal no es proporcional al

compromiso materno fetal.• Utilidad de la ecografía: Descartar PPOT

Vitalidad Fetal• Visualización por ecografía sólo en un 15%.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Grado I Grado II Grado III

Hemorragia Escasa Variable VariableHematoma Retroplacentario 100 a 500 ml. >a 500 ml. 500 a 3000 ml.Estado Materno Bueno Compensado Shock - CIDEstado Fetal Bueno SFA Muerto

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Tratamiento• OPORTUNO.• Es un cuadro evolutivo.• Primero pensar en la edad gestacional.• La vitalidad fetal define la magnitud del

fenómeno y la conducta a seguir.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DPP con Feto Vivo ( 80 % casos)• Fundamental evaluar alteraciones de la dinámica uterina

y bienestar fetal• DPP + hipertonía

Probabilidad Sufrimiento Fetal Agudo: 90 %Feto viable interrupción por Cesárea de Urgencia.Pruebas de Coagulación.

• DPP sin hipertonía y LCF Normal> 36 Sem: Interrupción. Inducción< 32 Sem o inmaduro: Corticoides – Tocolisis? Vigilancia.32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DPP con feto muerto (20 % casos)• Desprendimiento > 50 % de superficie.• Volumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc.• 30 % de pacientes pueden tener C.I.D.

Objetivo: Disminuir morbilidad materna• Reanimación con volumen. Evitar IRA.• Estudio basal coagulación. • Transfusión G.R. y F. coagulación.• Evacuación uterina luego de estabilización.• Retractores uterinos. Útero de Couvaliere

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DPP con feto muerto (20 % casos)• CID: 13%• 30% de los DPP con muerte fetal tienen

fibrinógeno < 150 mg./dl.• Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de los

DPP.• Sindrome de Sheehan.• Útero de Couvaliere.• Muerte fetal : hasta 25%

UTERO DE COUVALIERE

•HTA del embarazo•DBT mellitus•Colagenopatias•Traumatismos Externos•Tabaquismo•Alcoholismo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE P.P Y D.P.P.

PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Forma de Inicio Insidiosa Brusca - Súbita

Estado General de la Paciente

Estado conservado. Anemia de acuerdo a sangrado evidenciado.

Tendencia a Shock Hipovolémico. Sangrado oculto.

Tono Uterino Normal Aumentado - Hipertonía

Dolor NO SI

Feto Sin Compromiso. LCF normales. Presentación Distócica frecuente.

SFA progresivo hacia asfixia severa y muerte fetal.

Evolución Autolimitada - Repetible Incierta. Desencadena T de P.

Ecografía Útil, se ve presentación anómala de la placenta.

Poco útil. A veces se identifica coágulo retroplacentario.

ROTURA UTERINA

• Complicación grave vista en 1 de cada 3000 partos.

• Principalmente en pacientes con cicatrices uterinas ( cesárea anterior, miomectomía).

• Muy raras veces ocurre antes del trabajo de parto.

ROTURA UTERINA

Cesárea previa y riesgo de rotura uterina:

Con una cicatriz segmentaria 0,3- 0,8% Con dos cicatrices segmentarias 1,7% Con una cicatriz corporal 8%

( Martins, Clin. Perinatal 1996)( Martins, Clin. Perinatal 1996)

ROTURA UTERINA

Factores de Riesgo:• Trabajo de parto prolongado. • Macrosomía fetal.• Forceps Medios y Altos.• Maniobras Obstétricas.• Maniobra de Kristeller.• Cicatrices Corporales.

ROTURA UTERINA

Clasificación:

• Completa.

• Incompleta o Dehiscencia

ROTURA UTERINA

Clínica:• Alteración del monitoreo y/o SFAg• Dolor súbito en hipogastrioo en acmé de la

contracción.• Alteración de la dinámica uterina.• Sangrado generalmente leve. • Palpación fácil de partes fetales.• TV: ascenso de la presentación• Shock Hipovolemico.

Más frecuente: hallazgo en revisión post-parto

ROTURA UTERINA

• Se puede diagnosticar a traves de Paracentesis y Culdocentesis, la amniocentesis no es ùtil.

ROTURA UTERINA

Tratamiento:• Quirúrgico : Completa.

Dehiscencia no cubierta. Dehiscencia mayor a 4 cm.

Sangrado persistente.Descompensación hemodinámica.Signos de irritación peritoneal

• Médico: Retractores.Antibióticos.Vigilancia Clínica.

ROTURA DE VASA PREVIA

• Definición:Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que cursan a través de las membranas fetales.

ROTURA DE VASA PREVIA

Se ve en casos de inserción velamentosa del cordón umbilical.

INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN UMBILICAL

ROTURA DE VASA PREVIA

• Clínica:Hay metrorragia leve a moderada con compromiso fetal desproporcionado y sin alteración de la dinámica uterina.Tono uterino normal.Indolora.Generalmente en relación a la ruptura de las membranas.

ROTURA DE VASA PREVIA• Diagnóstico:

Se utilizan métodos para detección de hemoglobina fetal.Test de Apt (Hb fetal) (KOH 10 %).Globulos Rojos nucleados (colorantes de Wright).

• Tratamiento: Interrupción del embarazo.Vía más al alcance.

ROTURA DE VASA PREVIA• Se debe sospechar ante un sangrado genital

que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas, con un útero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia.

ROTURA DE SENO MARGINAL

• Sangrado de duración autolimitada y de moderada cuantía. El embarazo sigue adelante sin consecuencias.

• Es difícil de certificar el diagnóstico.• No tiene tratamiento específico.• Se asocia a mayor riesgo de parto prematuro,

RPO y corioamnionitis

ROTURA DE SENO MARGINAL

• Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.