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Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático

XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva

Director: Dr. Carlos Casanova

Antonio GonzálezServicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria

COMTF, 5 de abril de 2006

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Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático

XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva

Director: Dr. Carlos Casanova

Antonio GonzálezServicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria

COMTF, 5 de abril de 2006

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Hepatocarcinoma

•Principal causa de muerte en cirróticos

•Factores de riesgo:– Cirrosis (90%)

– VHB / VHC / Alcohol

•Variabilidad geográfica de incidencia (alta/media/baja)

•Aumento de incidencia en occidente

44

View of HBV Distribution

Chronic infectionprevalence

8% – High

2–7% – Intermediate

< 2% – Low

Predominant age at infection

Early childhood

Perinatal and early childhood

Adult

Past infectionprevalence

40– 90%

16– 55%

4– 15%

CDC, 1991

55

The Clinical Outcomes of HBV Infection

Chronic infection

Cirrhosis

HCC Decompensation

Inactive carrier state

Adult acute infection Recovery

Fulminant hepatitis

95%

< 1%30–90%

5–50 years

Transplantor

Death

Perinatal/childhoodacute infection Recovery

10–70%

< 5%

Mild, moderate or severe chronic hepatitis

1*

Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25

0.1*

2–10*

4* 3* 2–8*

* per 100 patient-years

66

Hepatocarcinoma. Estrategias

•Prevención– Medidas generales de salud

– Quimioprevención

•Detección precoz: screening

•Tratamientos efectivos– Trasplante hepático

– Resección quirúrgica

– Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

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Hepatocarcinoma. Estrategias

•Prevención– Medidas generales de salud

– Quimioprevención

•Detección precoz: screening

•Tratamientos efectivos– Trasplante hepático

– Resección quirúrgica

– Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

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Quimioprevención de hepatocarcinoma

•Definición

Evitar lesiones premalignas o su progreso a CHC

•PRIMARIA

Sujetos sanos en alto riesgo de factores etiológicos

•SECUNDARIA

Pacientes con lesiones premalignas

•TERCIARIA

Prevención de recurrencia de CHC tratados

99

Quimioprevención de CHC (2)

•PRIMARIAVacunación de hepatitis B

- Eficacia demostrada en áreas de alta incidencia

- Recomendación universal

Prevención de otras etiologías de cirrosis

- Alcoholismo

- Transmisión de hepatitis C

- Síndrome metabólico ...

1010

Quimioprevención de CHC (3)

•SECUNDARIA Interferón en cirrosis viral C

- Efecto preventivo significativo (RD -12.2)

- Mayor eficacia si respuesta sostenida

Interferón en cirrosis viral B

- No evidencia de eficacia

Lamivudina en cirrosis viral B

- No evidencia de eficacia

Camma C et al. J Hepatol 2001; 34:593-602

1111

Quimioprevención de CHC (4)

•TERCIARIA Interferón tras tratamiento ablativo

- Disminuye la recurrencia un 43%

- No aumenta supervivencia

Retinoides acíclicos (ácido poliprenoico)

- Recurrencia 27% vs 49% (placebo) a 3 años

- No estudios controlados

Camma C et al. J Hepatol 2001; 34:593-602Muto Y. N Engl J Med 1996;334:1561-7

1212

Hepatocarcinoma. Estrategias

•Prevención– Medidas generales de salud

– Quimioprevención

•Detección precoz: screening•Tratamientos efectivos

– Trasplante hepático

– Resección quirúrgica

– Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

1313

Estrategias de vigilancia de CHC

•Aplicación repetida de test de screening

•Objetivo: Diagnóstico precoz de CHC

Estadío inicial ..... ¡curable!

Disminuir la mortalidad por CHC (37% *)

•Población: Nivel de riesgo “alto” de hacer un CHC ...

¿CUÁL?

Sin sospecha clínica de CHC ...... (Diagnóstico)Zhang BH. J Cancer Res Clin Oncol 2004; 30:417-22 *Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

1414

Estrategias de vigilancia de CHC (2)

•Elección de test de screening / periodicidad

•Establecer valores de anormalidad (+)

•Esquemas de diagnóstico ante screening positivo

•Viabilidad de tratamientos curativos:Disponibilidad de recursos

Condiciones del paciente: −Estadío C de Child-Pugh ......... NO SCREENING

−Enfermedades concomitantesBruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

1515

Poblaciones de alto riesgo de CHC

•Mayor eficacia del screening con una mayor incidencia de CHC

•Tiempo de vida ganado (> 100 días)

•Coste por año ganado (< 50.000 $ / año)

•Estudios de coste-eficacia:Riesgo de CHC > 1.5% anual en cirróticos

Riesgo > 0.2% anual en portadores de virus B

Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

1616

Indicaciones de screeningPORTADORES DE HEPATITIS B

•Asiáticos varones > 40 años

•Mujeres asiáticas > 50 años

•Todos los cirróticos HBsAg +

•Historia familiar de CHC

•Africanos > 20 años

•Resto depende de intensidad de la hepatopatía:Alta carga viral (DNA-VHB)

Elevada actividad inflamatoria Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

1717

Indicaciones de screening (2)CIRROSIS NO VIRUS B

•Hepatitis C (riesgo de 2-8% anual)

•Cirrosis alcohólica

•Hemocromatosis hereditaria

•Cirrosis Biliar Primaria

•Riesgo de CHC, pero indicación no establecida:Déficit de alfa1-antitripsina

Esteatohepatitis no alcohólica

Hepatitis autoinmune Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

1818

Test de screening

•SerológicosAFP

DGCP o PIVKA II

Glipican

•RadiológicosECOGRAFIA

TAC hepático

Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

1919

Test de screening AFP

•Test de screening muy usado hasta ahora

•Sensibilidad < 25% en CHC < 3cm

•Especificidad limitada

•Combinado con ecografíaNo mejora rentabilidad del screening

Aumenta coste y falsos positivos

Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

2020

Test de screening AFP (2)

NO DEBE USARSE COMO TEST DE SCREENING

•Excepción: no disponibilidad de ecografía

(valorar no hacer screening)

•Papel como factor de riesgo de desarrollar CHCCirrótico con AFP persistentemente elevada

•Papel en diagnóstico de CHCAFP > 200 ng/ml + LOE en cirrótico

Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

2121

Test de screening Ecografía

•Sensibilidad en screening: 65%-80%

•Especificidad: >90%

•Patrón ecográfico variable del CHC:Hipoecoico (más frecuente)

Hiperecoico (LOES pequeñas)

En diana / isoecoico / mixto

•Desventajas potencialesOperador dependiente ...... Adiestramiento especial

Sujetos difíciles: obesos, hígados nodulares ...

Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

2222

Test de screening Ecografía (2)

Test de elección para el screening de CHC en población de alto riesgo

Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

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Test de screening

TAC

•Test de elección en diagnóstico y estadiaje de CHC

•Teórico papel como test de screening

•Desventajas:Alto costeExposición a radiacionesEficacia diagnóstica no probada en screeningDisminuye especificidad con respecto a LOES

sospechosas

•NO SUPONE UNA ALTERNATIVA REAL A LA ECOGRAFÍA

Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

2424

Intervalo de screening

•Dependería de la velocidad de crecimiento tumoral

•No se acortaría por mayor nivel de riesgo de CHC

• 6 meses – es el intervalo más utilizado y recomendado (EASL)

• 12 meses

– no fue peor en varios estudios

– AASLD lo sitúa entre 6 y 12 mesesBruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

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Screening positivo

•Ecografía anormal:

LOE que aumenta de tamaño

LOE > 1 cm en un hígado cirrótico o HBsAg +

o Mayoría de LOE < 1 cm no son CHC

Valen todos los patrones ecográficos

Obliga a iniciar proceso diagnóstico intensivoBruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

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Diagnóstico de CHC

•Pruebas de imagen dinámicas:TAC trifásicoResonancia magnéticaEcografía contrastada

•Biopsia•AFP (> 200 ng/ml en LOES > 2 cm)

Elección depende de:−Características del paciente (cirrosis o no)

−Tamaño de la LOEBruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

2727

2828

2929

Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005; 42:1208-36