N expte. Administracin Solicitud CierreSSSeeellllllooo OOOfffiiiccciiiaaalll CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria MODELO DE INSTANCIADE SOLICITUD DE AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE CIERRE DE INSTALACIONES DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:DOI/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE 1. Que es intencin del titular, el CIERRE : por requerimiento administrativopor propia iniciativa de la instalacin elctrica siguiente: Denominacin Ubicacin instalacinC/:N:CP:Localidad instalacinMunicipio Uso a que se destina N expediente Admn. Tipo: GeneracinDistribucinCentro de transformacin TransporteLnea directaInstalacin receptora 2. Que, conforme a lo establecido por la vigente normativa, adjunta los siguientes documentos: 2.1Proyecto tcnico de cierre de la instalacin. Ttulo proyecto AutorD/Da. TitulacinEspecialidad Visado nFecha //20 2.2Plan de desmantelamiento de la instalacin. 2.3Otros documentos o informes preceptivos: 3. La ejecucin de la instalacin S afecta a los bienes, obras o servicios de los Organismos Oficiales o Empresas No deServicio Pblico siguientes, adjuntando separata o condicionado tcnico de las mismas: 3.1Empresa distribuidora/ TransportistaCondicionado tcnicoSeparata 3.2Operador del SistemaCondicionado tcnicoSeparata 3.3______________________________________ SOLICITA Le sea concedida: Autorizacin administrativa para el cierre y desmantelamiento de la instalacin, en los trminos proyectados

En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI: