Solicitud Cierre ANEXO I
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Nº expte. Administración Solicitud Cierre S S S e e e l l l l l l o o o O O O f f f i i i c c c i i i a a a l l l CONSEJERÍA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS NOTA: En caso de representación, adjuntar acreditación de representación y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos están disponibles en la página web www.gobiernodecanarias.org/industria MODELO DE INSTANCIA DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE CIERRE DE INSTALACIONES DATOS SOLICITANTE Solicitante D/Dña. DOI En representación de: DOI/CIF Localidad Municipio Domicilio C/: Nº: Portal/planta: CP: Teléfono/s e-mail EXPONE 1. Que es intención del titular, el CIERRE : por requerimiento administrativo por propia iniciativa de la instalación eléctrica siguiente: Denominación Ubicación instalación C/: Nº: CP: Localidad instalación Municipio Uso a que se destina Nº expediente Admón. Tipo: Generación Distribución Centro de transformación Transporte Línea directa Instalación receptora 2. Que, conforme a lo establecido por la vigente normativa, adjunta los siguientes documentos: 2.1 Proyecto técnico de cierre de la instalación. Título proyecto Autor D/Dña. Titulación Especialidad Visado nº Fecha / /20 2.2 Plan de desmantelamiento de la instalación. 2.3 Otros documentos o informes preceptivos: 3. La ejecución de la instalación Sí afecta a los bienes, obras o servicios de los Organismos Oficiales o Empresas No de Servicio Público siguientes, adjuntando separata o condicionado técnico de las mismas: 3.1 Empresa distribuidora/ Transportista Condicionado técnico Separata 3.2 Operador del Sistema Condicionado técnico Separata 3.3 ______________________________________ SOLICITA Le sea concedida: Autorización administrativa para el cierre y desmantelamiento de la instalación, en los términos proyectados En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a de de 20 Fdo: DOI:
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N expte. Administracin Solicitud CierreSSSeeellllllooo OOOfffiiiccciiiaaalll CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria MODELO DE INSTANCIADE SOLICITUD DE AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE CIERRE DE INSTALACIONES DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:DOI/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE 1. Que es intencin del titular, el CIERRE : por requerimiento administrativopor propia iniciativa de la instalacin elctrica siguiente: Denominacin Ubicacin instalacinC/:N:CP:Localidad instalacinMunicipio Uso a que se destina N expediente Admn. Tipo: GeneracinDistribucinCentro de transformacin TransporteLnea directaInstalacin receptora 2. Que, conforme a lo establecido por la vigente normativa, adjunta los siguientes documentos: 2.1Proyecto tcnico de cierre de la instalacin. Ttulo proyecto AutorD/Da. TitulacinEspecialidad Visado nFecha //20 2.2Plan de desmantelamiento de la instalacin. 2.3Otros documentos o informes preceptivos: 3. La ejecucin de la instalacin S afecta a los bienes, obras o servicios de los Organismos Oficiales o Empresas No deServicio Pblico siguientes, adjuntando separata o condicionado tcnico de las mismas: 3.1Empresa distribuidora/ TransportistaCondicionado tcnicoSeparata 3.2Operador del SistemaCondicionado tcnicoSeparata 3.3______________________________________ SOLICITA Le sea concedida: Autorizacin administrativa para el cierre y desmantelamiento de la instalacin, en los trminos proyectados
En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI:
