SEMINARIO 71: DOPPLER ARTERIAL Y
VENOSO EN LA EVALUACIÓN Y MANEJO
DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
FETAL.
Dr. Rodrigo Carvajal Gavilán, Dra. Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Peña,
Dr. Leonardo Zuñiga Ibaceta, Dr. Juan Guillermo Rodríguez Arís.
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
Definición:
Concepto biológico: Insuficiente expresión del potencial
genético.
Concepto estadístico: se define como peso de nacimiento
menor al percentil 10, para la edad gestacional (EG).
Incidencia:
Global :10%
Varía según la población (FR, nutrición, etc.)
Importancia
Mayor morbimortalidad perinatal
Mayor sufrimiento fetal en el parto
Mayor incidencia de problemas de madurez y educacional
a largo plazo.
Enfermedades vida adulta (HTA -Diabetes,
cardiovasculares)
Parto prematuro y RCF son la principal causa de morbimortalidad perinata (60%)
75 % de muertes perinatales
50 % de secuelas neurológicas
Complicaciones
Inmediatas
Asfixia perinatal
Aspiración de meconio
Policitemia
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Hemorragia pulmonar y cerebral
Trastornos de coagulación
Enterocolitis necrotizante
Mayor frecuencia de anomalías genéticas
Riesgo de muerte súbita del lactante
Tardías
Parálisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retardo del aprendizaje
Alteraciones
pondoestaturales
Hipertensión arterial crónica
Diabetes
Accidente vascular
encefálico.
Factores de Riesgo
• Sociales
• Bajo incremento de peso
• Tabaco
• Bajo nivel socioeconómicos
• Obstétricos
• RCIU previo
• Obito o Mortinato
• Aborto Recurrente
• Médicos
• SHIE
• IRC
• ITU
• Enfermedades Hepáticas
• ICC
• Hemoglobinopatías
• Trombofilias
Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.
Etiología
Factores maternosEnfermedad vascular materna, preeclampsia, HTA crónica.
Enfermedades del colágeno ( LES -SAFL).
Diabetes Mellitus con vasculopatías.
Cardiopatía con capacidad funcional II o III.
Desnutrición materna grave.
TORCH
Tabaquismo, drogadicción, alcoholismo
Hipoxia crónica
Anomalías uterinas
Talla materna
Nefropatía
Factores fetalesAnomalías cromosómicas(13-18-21,Turner).
Genopatías( acondroplasia, anemia falciforme).
Defectos constitucionales o dismorfismos (síndrome de Potter, anencefalia, gastrosquisis).
Embarazos múltiples.
Embarazo extrauterino.
Embarazo prolongado.
Infecciones.
Etiología
Factores Placentarios
Insuficiencia placentaria crónica
Anomalías placentarias (infartos)
Anomalías del cordón
Placenta previa
Anastomosis vasculares (transfusión feto-fetal)
Factores ambientales:
Altura
Tóxicos
Cigarro
Alcohol
Cocaina
Infecciones Virales
Extr’nsecos
HTA
PE
Sd Antifosfolipidos
Trombofilias
Maternos
Cromosomopatias
Genopat’as
Malformaciones
Fetales
Malf Uterinas
Mosaicismo Placentario
Alteraciones Placentaci—n
DPPNI Cronico
Placentarios
RCIU
Clasificación
Constitucional Constitucionalmente
pequeño
Antecedentes familiares
de fetos pequeños
Indice ponderal
intrauterino normal
Suficiencia placentaria
Líquido amniótico
normal
Seguimiento longitudinal
en mismo carril de
crecimiento
Pronóstico similar a la
población general
Simétrico o tipo ISimétricamente
pequeños
Relaciones CC/CA.-
LF./CA. Normales
Generalmente de causa
genética o infecciosa
Mal pronóstico Neonatal
Asimétrico o tipo IIAsimétricos.
Cabeza mayor que abdomen.
Frecuentemente se asocia a
oligoamnios e insuficiencia
placentaria.
Condiciones adversas desde
las 27 semanas.
Este grupo concentra la
morbi-mortalidad.
Prevención y tratamiento:
pronóstico bueno.
Clasificación
Constitucional 80%
Aneuploid’as Infecciones
Simˇtricos 20%
Doppler Alterado
Hip—xicos
Asimˇtricos 80%
Verdaderos 20%
RCIU < p10
Severidad
Severidad: depende del segmento en que se encuentre el
feto en la curva de crecimiento fetal (CCF).
p10-5 leve
p3-5 moderado
<p2 severo
Debe incluirse fetos sobre p10 de peso que detienen su
crecimiento, observado en un plazo prudente (14 días).
Diagnóstico Ecográfico
Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.
Peso Fetal AC Doppler
Sensibilidad 65.8 62.2 66.7
Especificidad 88.9 90.7 68.5
VPP 63.6 67.3 38.4
VPN 89.8 89.8 87.5
FP 8.6 7.2 24.4
FN 7.8 8 7.8
Insuficiencia Placentaria
Fenómenos fisiopatológicos:
Disminución de tasa de crecimiento
Redistribución de gasto cardíaco
Policitemia
Hematopoiesis extramedular
Aumento de neoglucogénesis hepática
Aparición de metabolismo anaerobio
Respuesta Vascular Fetal
Respuesta Compensación Doppler
Pérdida
Retraguardia
Distribuye el flujo lejos de carcaza y hemicuerpo inferior
Aumenta postcarga ventriculo derecho (ductus arterioso a circulación sistémica) proximal arterias
umbilicales
Aumento resistencia periférica distal
Aumento IP de Ao Torácica y A. Ilíacas
Centralización
Como aumenta la postcarga VD, aumenta el flujo por el foramen oval hacia el VI (corazón y cerebro)
Redistribución del flujo a VI
Disminución relación cerebro-
placenta (ACM/AU)
Flujo reverso final diastole en istmo aortico
Flujo reverso o ausente en umbilical
Ahorro CerebralVasodilatación cerebral ante
hipoxemia
Disminución IP de ACM o Carótida
Ahorro HepáticoAl aumentar la resistencia del ductus venoso el flujo de la vena umbilical se desvía a la vena hepática
Alteracion Ductus venoso
Alteracion Vena hepática
Ahorro CardíacoAumento flujo coronario para aumentar las reservas ante hipoxemia extrema
Visualización de coronarias que no se
identifican normalmente
Baschat. Arterial and venous Doppler in early onset fetal growth restriction.
Early Human Development (2005) 81, 877—887.
Perfil Biofísico
Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:571–577.
• PBF de los últimos parámetros en alterarse
Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en Población General
Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en Población Alto Riesgo (RCIU)
Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
Arterias Uterinas
La resistencia al flujo disminuye.
24-26 semanas debida a la invasión trofoblástica de las arterias
espirales.
La resistencia en la arteria uterina ipsilateral a la placenta es menor.
La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente.
1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre
Methodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_03.htm
Arterias Uterinas
Resistencia normal (con notch diastólico precoz).
Resistencia aumentada (con notch diastólico precoz).
Gran aumento de resistencia con flujo diastólico
reverso.
Doppler Arterias Uterinas
LR = 5.0 Para mal resultado perinatal
(Lees C, et al Obstet Gynecol 2001)
Sensibilidad = 93% para PE y RCIU en partos < 32 semanas
Valor predictivo negativo =100%(Papgeorghiou A, et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001)
Doppler Arteria Umbilical Normal
A mayor edad gestacional:
Aumento progresivo en la velocidad de fin de diástole.
Disminución en los índices de resistencia.
Mayor resistencia en el extremo fetal en comparación con el extremo
placentario del cordón.
La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente.
1º Trimestre 2º Trimestre 2º -3º TrimestreMethodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_03.htm
Doppler Arteria Umbilical Alterado
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Aumento Resistencia
Ausencia Flujo Diastólico
Ausencia Flujo Diastólico
Pulsaciones Vena Umbilical
Flujo Diastólico Reverso
Doppler Arteria Cerebral Media
Doppler ACM Normal
Doppler ACM alterado
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Doppler de Aorta Torácica Descendente
Doppler alterado con flujo
diastólico reverso.
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Doppler normal
Doppler Venoso Fetal
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Doppler Venoso Fetal
Mecanismos del flujo venoso anormal:
Aumento de la Postcarga del VD.
Falla miocárdica
Disminución de la Onda a
Ductus Venoso Reverso
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
E. FERRAZZI. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 140–146
Predicción Muerte Perinatal
A. U
mbilica
l PI
A. C
ere
bra
l M
edia
PI
ACM
/UA P
I
ACM
peak
velo
city
Vena
Um
bilica
l
Ductu
s Venoso
Sensibilidad 100 60 100 100 80 80
Especificidad 50 29 7 43 50 93
VPP 42 23 28 38 36 80
VPN 100 67 100 100 88 93
Manejo
Prematuridad v/s Hipoxia
El manejo es la interrupción del embarazo
No existe un tratamiento que mejore la insuficiencia placentaria
Growth RestrictionIntervention Trial (GRIT)
69 hospitales en 13 paises
548 mujeres entre 24-36 semanas
Fetos con RCF
Randomizado para parto inmediato o retraso del
parto unos pocos días de acuerdo a la incertidumbre del clínico
Resultado: sin diferencia en mortalidad
BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
January 2003, Vol. 110, pp. 27–32
GRIT A LOS 2 AÑOS
Resultados:
Diferencias significativas en discapacidades, principalmente parálisis cerebral
Resultados:
No randomizado
604 RN< 33 semanas
EG determinante:
Sobrevida 26+6
Sobrevida Intacta 29+2
Sobre estas EG o los 600g se predice mejor por DV
Doppler c/2 semanas y PBF semanal
Riesgo asfixia muy bajo
Aumento Riesgo Distres Intraparto
IP MCA normal, ILA normal
PBF>=8
Doppler semanal
PBF 2 veces por semana
Redistribuci—n Flujo Sangu’neo
Hipoxemia posible
Asfixia raro
IP MCA disminu’do
Ductus Venoso Normal
ILA normal
PBF >=8
IP A. Umbilical aumentado
>34s interrupci—n
<32s corticoides
Doppler Completo Diario
Significativa Redistribuci—n de Flujo
Hipoxemia frecuente
Acidemia posible
Ductus Venoso Normal
OHA
PBF >6
>32s interrupci—n
<32s corticoides
Doppler diario v/s 2v/d’a
Compromiso Fetal
Aumento IP Ductus Venoso
PBF >6, OHA
Interrupci—n
Descompensaci—n Fetal
Muerte Inminente
Onda "a" ausente o reversa
Vena umbilical puls‡til
PBF<4
Desaceleraciones tard’as
Flujo Diast—lico Ausente
o Reverso A. Umbilical
RCIU <p10
MAULIK. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 320–334 2006.