DOPPLER OBSTETRICO
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VELOCIMETRA DOPPLER EN OBSTETRICIA
Qu es el sonido? Cmo funciona un ecgrafo? Qu es el efecto Doppler? Frmula Doppler
qu es el sonido? Sonido es una forma de energa mecnica que se propaga a travs de un medio elstico. Se propaga como ondas.
qu es el sonido?
Las ondas son cambios de presin que determinan compresin y rarefaccin de las partculas de un medio.
Deben existir dos factores:Fuente de vibracin mecnica Medio elstico a travs del cual se propague
No se propaga en el vaco
Onda acstica Onda mecnica. Ciclos de compresin y de rarefaccin.
FRECUENCIA DEL ULTRASONIDO NUMERO DE CICLOS POR SEGUNDO SE EXPRESA EN HZ- KHZ- MHZ Audible = 15 - 20.000 Hz Ultrasonido usado en obstetricia depende del transductor: MULTIFRECUENCIA 2 - 3.5 - 5 TRANSVAGINAL 5 - 6 MHZ - 7.5 MHZ
Velocidad del sonidoExperiencia cotidiana: Como se escucha un disparo tiempo despus de ver el fogonazo de un arma Como se es escucha el trueno tiempo despus del relmpago Velocidad del sonido: En el aire, a 0C, el sonido viaja a una velocidad de 331 m/s .
Cmo funciona un ecgrafo?Efecto piezo-elctrico: Descripto por P.Curie en 1880:
Electricidad
Sonido
Qu es el efecto Doppler?
Christian Doppler Fisico y matemtico 1803 - 1853
Qu es el efecto Doppler?
Efecto Doppler:Es un cambio de frecuencia De una onda sonora Cuando la fuente o el detector se esta moviendo.
Historia del efecto Doppler El experimento ms elegante de la historiaEn un andn Doppler coloc a un grupo de trompetistas, perfectamente uniformados de gala, sobre un vagn descubierto, y a otro grupo de gente con odo absoluto en el andn. Los trompetistas tocaban la misma nota mientras el vagn iba y volva a distintas velocidades por el andn. En la tribuna del andn, un montn de msicos, tambin de punta en blanco, iban anotando las notas que oan.
Efecto Doppler
Fuente fija
Fuente mvil
Efecto Doppler
Fuente sonora fija:
Fuente sonora mvil: Ilustracin efecto Doppler
Efecto Doppler Experiencia cotidiana
Efecto Doppler RADAR
Efecto Doppler tambin se observa con la luzAs se descubri la expansin del universo y es la base de la teora del Big-Bang
Efecto Doppler En obstetricia Es la variacin de la FRECUENCIA de una onda sonora luego de ser reflejada por un objeto en movimiento
Efecto Doppler En obstetricia Es la variacin de la FRECUENCIA del ultrasonido luego de ser reflejada por los glbulos rojos del vaso explorado
Frmula DopplerDIFERENCIA DE FRECUENCIA (Seal Doppler)
V=NGULO DE INCIDENCIA (El formado por el haz de US y el flujo)
V C
= velocidad = velocidad de propagacin del sonido
DF = Diferencia de las frecuencias (Seal Doppler) 0 = ngulo Doppler
O sea: La velocidad es Angulo dependiente Para saber la velocidad hay que conocer el ngulo de incidencia del haz de U.S
Efecto del ngulo en el sonograma:
(A) Alta seal si el rayo de ultrasonido est alineado con el flujo. Angulo cercano a 0. (B) Mayor ngulo que en A y menor amplitud de sonograma (C) Angulo casi a 90 y muy pobre seal Doppler.
VELOCIDAD DE LA SANGRELA VELOCIDAD DE LA SANGRE DEPENDE BASICAMENTE DE: RESISTENCIA DISTAL DE LA RED DE DISTRIBUCION FUERZA QUE LE IMPRIME EL CORAZN VISCOSIDAD DE LA SANGRE
SIGNIFICADO O INTERPRETACIN DE LA SEAL DOPPLER.Concepto de suma importancia: Los datos que obtenemos acerca el comportamiento del flujo sanguneo en un vaso, corresponden sobre todo a lo que ocurre en el extremo distal del mismo.
Ejemplo: Los ndices de resistencias de la arteria umbilical valoran lo que ocurre en la vellosidad placentaria.
UTERINA CON BAJA RESISTENCIA DISTAL
UTERINA CON ALTA RESISTENCIA DISTAL
Medicines del flujo sanguneoBLOOD FLOW MEASUREMENTS
Medicines del flujo sanguneoVelocidad absolutaVelocity measurement
Flujo absolutoCalculation of absolute flow
Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujoFlow waveform shape analysis: indices of measurement Presencia o ausencia de un rasgo: Ausencia flujo distolico Flujo reverso Notch post-sistlico
Mediciones del flujo sanguneo Velocidad absoluta ES ANGULO DEPENDIENTERequiere conocer el ngulo - Correccin de ngulo o ngulo cercano a 0 grados (Menos de 60 grados) En clnica solo se usa en ACM para estimar concentracin de Hb.
Flujo absoluto (medicin cuantitativa): Flujo = AREA X VELOCIDAD (Difcil o imposible medirlos)No se utiliza en clnica
ndices para el anlisis de la forma de la onda de flujo SON ANGULO INDEPENDIENTESPermiten un anlisis cuantitativo de la forma de la onda Son los ms usados en clnica: S / D - IR - IP
Presencia o ausencia de un rasgo:Ausencia flujo diastlico Flujo reverso Notch post-sistlico
Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo Medidas de la onda de flujo
EP-FFM
Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo Medidas de la onda de flujo
M A B A : VELOCIDAD SISTOLICA B : VELOCIDAD DIASTLICA M : VELOCIDAD MEDIA ( ES LA MEDIANA MATEMTICADE SISTLICA Y DIASTLICA ) / NO ES EL PROMEDIO
EP-FFM
Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo
M
A
BA
= RELACIN SISTLICO DIASTLICA ( S/D ) = INDICE DE RESISTENCIA ( POURCELOT / 1974 )
A-B
A-B MEDIA
= INDICE PULSATIL ( GOSLING KING / 1975 )
EP-FFM
Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo
Existen tres ndices que suministran informacin respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguneo. NDICE DE RESISTENCIA ( I.R) I.R = A ( pico sistlico ) - B ( velocidad telediastlica ) / A NDICE DE PULSATILIDAD ( I.P)
I.P = A - B / M NDICE SSTOLE/DISTOLE
S/D = A / B
EP-FFM FFM
Indice pulsatil
Indice de Resistencia
Relacin S/D
S : velocidad sistlica M : velocidad media D : velocidad diastlicaEP-FFM
INDICE DE RESISTENCIA Oscila entre 0 y 1 0 = Flujo uniforme venoso 1 = Flujo pulstil sin distole
IR Arteria umbilical Debajo de 0.7 siempre normal
IR Arteria Cerebral media Arriba de de 0.8 siempre normal
INDICE CEREBRO - PLACENTARIO IR ACM / IR AU Debe ser siempre superior a 1 Debajo de 1 = REDISTRIBUCION
INDICE S/D
ARTERIA UTERINA DESDE 26 SEMANA: Debe ser menor de 2.5 ARTERIA UMBILICAL DESDE 30 SEMANAS: Debe ser menor de 3 Significa que la distole debe ser por lo menos 1/3 de sstole ARTERIA CEREBRAL MEDIA DESDE 30 SEMANAS: Debe ser mayor a 4 Significa que la distole no debe ser ms que 1/4 de la sstole ACM S/D menor a 4 = REDISTRIBUCION CIRCULATORIA
REPRESENTACION o REGISTRO DE LA SEAL DOPPLERLa seal Doppler es codificada de dos formas: Color: Los flujos que se acercan se grafican de color rojo Los flujos que se alejan se grafican de color azul. Grfica o Registro espectral o Sonograma o Forma de Onda de velocidad de flujo (FOVF): Tiene una lnea de base Canal superior o antergrado (Se acercan) Canal inferior o retrgrado (Se alejan)
Doppler Color Visin general Informacin direccional Flujos turbulentos
COLOR POWER/ENERGY DOPPLER Sensible a flujos lentos No informacin direccional Pobre resolucin temporal
Doppler espectral TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO
LA MORFOLOGIA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO PERMITE DETERMINAR EL VASO: ARTERIAL (PULSATIL MONOFASICA) VENOSO (UNIFORME) VENA CENTRAL (TRIFASICO) ATRIO- VENTRICULAR
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO ONDA ARTERIALARTERIA UTERINA:
ARTERIA UMBILICAL:
ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS
AORTA NORMAL 32 SEMANAS- Flujo en distole
Arteria Cerebral Media NORMAL32 SEMANAS Flujo en distole
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria y vena renal normal Ausencia de flujo diastlico fisiolgica
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria y vena esplnica
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 26 sem. Arteria femoral normal
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria pulmonar normal
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Vena pulmonar normal
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJOOVF DUCTUS ARTERIOSO DE BOTALLI:
OVF DUCTUS VENOSO DE ARANZIO:
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO VENA CAVA INFERIOR IMAGEN BIDIMENSIONAL CONEXIONES VENO-ATRIALES DERECHAS GRAFICO OVF VENA CAVA INFERIOR OVF VENA CAVA INFERIOR
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO ONDA ATRIO-VENTRICULARONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO ATRIO-VENTRICULAR (MITRAL):
MODIFICACIONES FISIOLGICAS CON EDAD GESTACIONAL
ARTERIA UTERINA NORMAL SEGN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do TRIMESTRE
3er TRIMESTRE
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL SEGN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do TRIMESTRE
3er TRIMESTRE
ARTERIA CEREBRAL MEDIA NORMAL SEGN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do y 3er TRIMESTRE
Fisiopatologa de la Pre-eclampsia y el RCIU
FISIOPATOLOGA DE LA PRE-ECLAMPSIA Y RCIU
1. Mala respuesta materna a placentacin 2. Aumento de resistencia placentaria 3. Hipoxia fetal Hypoxemic hypoxia (uteroplacental insufficiency) 4. Redistribucin 5. Insuficiencia cardiaca derecha
1ro. Mala respuesta a la placentacin Arteria uterinaLugares y tecnicas de medicin
1ro. Mala respuesta a la placentacin Arteria uterinaDebe medirse por fuera de la ilaca en el lugar ms brillante
1ro. Mala respuesta a la placentacin Arteria uterinaArteria uterina a las 24 semanas NORMAL PATOLOGICA
1ro. Mala respuesta a la placentacinArteria uterina patolgica
Notch Early diastolic notching
Notch y resistencia aumentada
Flujo diastlico reverso
2do. ALTA RESISTENCIA PLACENTARIA EN ARTERIA UMBILICAL
Alta resistencia en A.U
Ms alta resistencia en A.U
Ausencia de flujo en distole
Flujo reverso en distole
3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIAEN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETALVASODILATACION EN ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Alta velocidad diastlica en ACM
3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIAEN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL Arteria femoral: Flujo reverso en distole NORMAL
FLUJO REVERSO
3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA INDUCIDA POR HIPOXIA Y ACIDEMIA (Fetal arterial blood flow Redistribution ) Vessel impedance to flow: Descending aorta increased Renal artery increased Femoral artery increased Peripheral pulmonary artery increased Mesenteric arteries increased Cerebral arteries decreased Adrenal arteries decreased Splenic arteries decreased Coronary arteries decreased
4to. Insuficiencia cardaca derecha por hipoxiaDoppler venoso patolgico
1. Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso
2. Ductus venoso
= Flujo atrial ausente o reverso
3. Vena umbilical
= Pulstil (Disminucin de velocidad a fin de distole)
4to. Insuficiencia cardaca derecha por hipoxiaEstadio precoz de Doppler venoso patolgico
Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso
NORMAL
FLUJO REVERSO AUEMENTADO
4to. Insuficiencia cardaca derecha por hipoxiaDoppler venoso patolgico DUCTUS VENOSO PATOLGICO
NORMAL
ONDA S y D PAREJAS y ONDA A CON FLUJO REVERSO
4to. Insuficiencia cardaca derecha por hipoxiaUltimo estadio de Doppler venoso patolgico Vena umbilical pulstil
Disminucin de velocidad a fin de distole
Cronologa de los cambios hemodinmicos y Cronologa de los cambios en los mtodos de control de vitalidad
Cronologa de los cambios hemodinmicos en un feto con RCIU:
1
2
3
1. Disminucin. flujo diastlico en AU 2. Aumento flujo diastlico en ACM 3. Ausencia de distole en AU 4. Perdida de onda Atrial en DV 5. Flujo reverso en AU
4
5
6
7
8
6. Flujo reverso en DV 7. Flujo pulstil en vena umbilical 8. Normalizacin de distole en ACM
Cronologa en la alteracin de parmetros de vitalidad
Como se modifican en el tiempo;Doppler de arteria umbilical Doppler de arteria cerebral media Doppler venoso Liquido amnitico Perfil biofsico Monitoreo fetal Estado cido base
Cronologa en la alteracin de parmetros de vitalidadEl tiempo transcurrido entre las primeras alteraciones en la resistencia de A.U y la aparicin de Deceleraciones tardas es de aprox. 2 semanas pero depende de:
Edad gestacional (Ms chico el embarazo ms largo el intervalo) Es ms corto en caso de hipertensin Variaciones individuales
Cronologa en la alteracin de parmetros de vitalidadUn Doppler venoso patolgico es manifestacin de acidemia y fracaso de mecanismos compensadores. El tiempo transcurrido entre la deteccin de un Doppler venoso patolgico y la muerte puede variar de algunas horas en el ltimo trimestre a varios das en el 2do trimestre.
INDICACIONES PARA LA UTILIZACIN DE DOPPLER FETOPLACENTARIO
Clasificacin y seguimiento de fetos con sospecha de restriccin de crecimiento fetal Evaluacin de patologa cardaca fetal Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o riesgo elevado de acidosis (patologa materna o fetal) Anemia fetal Se puede utilizar en cualquier situacin clnica que se considere de riesgo elevado. NO se debe utilizar la exploracin Doppler en una ecografa de la gestacin de rutina.
CONSIDERACIONES TCNICAS:
Feto est en reposo y sin movimientos respiratorios. Vaso elegido en el centro de la pantalla Zoom Colocar el cursor en el centro del vaso y no en la periferia Intentar un ngulo