ABDOMEN AGUDO GINECO-

OBSTETRICO

ROSA ESTELA ROMERO RESIDENTE DE 1ER AÑO

CIRUGÍA GENERAL

DEFINICIÓN Sx clínico formado por

signos y síntomas, producto de patologías de diversas etiologías.

Síntoma +frecuente => dolor localizado en el abdomen inferior

Deterioro progresivo de la paciente Obliga a un Dx y Tx lo antes posible.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

• Folículo o cuerpo lúteo hemorrágico.

• Embarazo ectópico.

• Menstruación retrograda.

• Hemorragia post quirúrgica.

• Endometriosis.

Abdomen agudo

hemorrágico:

• Enfermedad pélvica inflamatoria. EPI.

• Pelvi peritonitis

Abdomen agudo

infeccioso:

• Torsión anexial.

• Rotura de quiste de ovario.

• Mioma en necrobiosis.

Abdomen agudo

mecánico:

• Respuesta inusitada de los ovarios.

• Síndrome dismenorreico

Abdomen agudo

funcional:

En orden de frecuencia:

1) Embarazo ectópico

2) E.P.I.

3) Apendicitis

4) Torsión anexial

5) Colecistitis

Diagnósticos diferenciales:

No Ginecológicos:• Apendicitis aguda• Diverticulitis• Gastroenteritis• Obstrucción intestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal• Infección urinaria• Litiasis urinaria• Ulcera perforada• Pancreatitis

Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

Inflamación aguda o crónica del tracto genital superior debida al ascenso de microorganismos provenientes del tracto genital inferior.

Epidemiología Edad = 19 a 24 años Nº de parejas sexuales DIU Inicio de relaciones sexuales precoz Frecuencia de relaciones sexuales Antecedentes de ETS Duchas vaginales

Etiopatogenia Agentes +comunes => Gonococo,

Chlamydia, Anaerobios, otros. Monoetiologias:

Estreptococos, Estafilococos, Gram negativos

Gonococo y Chlamydia

modifican el medio (Ph, consumo de O2)

anaerobiosis

facilitando la infección polimicrobiana

desarrollo de anaerobios

Clasificación

1) salpingitis sin peritonitis

2) salpingitis con peritonitis

3) absceso tubo-ovárico

4) ruptura del absceso tubo-ovárico

5) abdomen agudo ginecológico (2, 3, 4)

TratamientoFase 1 Ambulatoria• a) ceftriaxona + doxicilina

• b) ciprofloxacina + metronidazol

• c) ofloxacina + metronidazol

Fase 2 Ambulatoria• a)ciprofloxacina + metronidazol

Fase 3 Internación• b)ofloxacina + metronidazol

• vía intravenosa• c)clindamicina + gentamicina

Fase 4 Quirúrgica

Torsión Anexial Etiología

Masa anexial: hidrosalpinx, tumoración ovárica, quiste paraovárico o paratubarico

Hipermovilidad anexial Ligadura tubarica Quiste ovárico y embarazo Hiperestimulación

Cuadro clínico Dolor cólico de aparición brusca, en

abdomen inferior irradiado a región lumbar. Peritonismo, náuseas y vómitos.

Examen físico Abdomen inferior doloroso, peritonismo Masa anexial

Ecografía

Tratamiento Rápido diagnostico y tratamiento

quirúrgico para restaura el flujo sanguíneo y evitar daños irreversibles.

Laparoscopia

Folículo y cuerpo lúteo hemorrágico

Clínica Mujer joven Dolor agudo en abdomen inferior, de tipo

cólico o intermitente. Puede estar relacionado=>actividad física

o coito. Nauseas y vómitos Taquicardia, hipotensión. Relación con el momento del ciclo

Examen abdominal Dolor y defensa a la palpación Reacción peritoneal leve.

Examen ginecológico Anexo doloroso Movilización del cuello doloroso Abombamiento de fondo de saco

posterior

Laboratorio similar a otros cuadros de abdomen

agudo ginecológico Ecografía Tratamiento

Expectante si el estado lo permite Laparoscopia

Embarazo Ectópico Implantación del trofoblasto fuera de la

cavidad endometrial.

Factores de Riesgo: Cirugías tubarias (RR: 20) Embarazos ectópicos previos (RR:10) Infecciones Genitales: Salpingitis. (RR:4) EPI 50% de los EEU. + frecuencia Chlamydea

Tracomatis Infecciones abdomino pelvianas.(apendicitis,

diverticulitis) (RR: 3) Cirugías abdomino pelvianas.

Dispositivos intrauterinos. (4% de las gestaciones con DIU son

ectópicas) Anticoncepción oral. Esterilización tubaria. (1/3 de las que se

embarazan son tubaricos) Endometriosis. Tratamientos de esterilidad. 4 Inducciones de ovulación. FIV.

Localización

Presentación clínica, según su evolución No Complicado

AmenorreaDolor abdominal o pelvianoSíntomas inespecíficos de embarazoMetrorragiaAumento del tamaño uterino menor

al del atraso menstrualMasa Anexial

Complicado: Por la evolución de la gestación. Rotura tubárica, hemoperitoneo, hemorragia genital.Dolor abdominal intensoDistensión abdominalReacción peritonealHipotensiónTaquicardiaAnemiaShock hipovolémico

Diagnostico Exámenes complementarios:

Determinación de sub beta de HCG.Determinación de progesterona (en

investigación)Gestación intrauterina >20 mg/mlGestación Ectópica o HMR < 15

mg/ml Ecografía. Culdocentesis. Laparoscopia.

Determinación de sub beta de HCG cuantitativa.Aumenta progresivamente durante

el embarazo, hasta 100000 mUi/ml.Embarazos normales duplican su

valor cada 48 hs. (ascensos menores al 50% se asocian a embarazos anormales en 99%)

Utilidad clínica de sub beta hcg cuantitativa:Evaluación de la viabilidad del

embarazo.Correlación con eco transvaginal

(visualización saco 1000 mUi/ml).Evaluación de los resultados

terapéuticos.

Ecografía: Ecografía abdominal

Visualizar saco gestacional ectópico < de 6% de los casos. Gesta de > de 8 semanas.

Cavidad uterina vacía con amenorrea de > de 5 sem. y hcg de > de 1800 mUI/ml.

Masa anexial inespecífica.Presencia de liquido en fondo de

saco de Douglas.

Ecografía transvaginal Saco gestacional intrauterino se debe ver

con 5 sem. de gestación o con HCG de 1000 mUI/ml.

Útero con cavidad vacía y colección liquida peritoneal

Gestación EctópicaMasa anexial inespecífica

Tratamiento: Objetivos:

Evitar la muerte de la gestante.Suprimir la gestación ectópica.Reducir al máximo la morbilidad

terapéutica.Limitar el riesgo de recidivas.Preservar la fertilidad.

Expectante:51 a 64% de resolución espontanea

en masas de <2 cm. Quirúrgico:

Laparotómico (1884)Laparoscópico (1982) - Posible en el

95% de los casos. Medico:

Metotrexato.

Tratamiento Laparoscopico:Procedimiento radical:

SalpingectomiaProcedimiento Conservador:

Salpingostomia

Seguimiento post operatorio Lo habitual seria regresión y

negativización de la HCG en 72 hs. O el descenso de mas del 20%.

Pero existe persistencia del tejido trofoblastico en un 5 a 15%.

HCG en meseta o ascenso, requiere otro procedimiento terapéutico (nueva cirugía o metotrexato).

Evaluar a futuro permeabilidad tubarica.

Tratamiento medico Metotrexato. MTX. Análogo del acido fólico, que inhibe la DHF

reductasa, encargada de la síntesis de nucleotidos, por lo que interfiere en la síntesis de DNA, la replicación celular.

Condiciones para su uso:Paciente sana y

hemodinámicamente estable.Comprensión de riesgos y signos de

alarma.Masa anexial de menos de 4 cm.Sin evidencia de ruptura tubárica.Sin actividad cardiaca embrionaria y

valores de hcg <5000 mUi/ml.Evaluar efectos adversos.

Fertilidad después de Tratamiento medico:

Embarazos intrauterinos 65% Permeabilidad tubarica 78% Riesgo de recurrencias 13%

Depende fundamentalmente de: La causa que lo origino

La elección del Tx dependerá del estado de la paciente, la disponibilidad y experiencia del equipo tratante.

Factores que influyen sobre la fertilidad después del tratamiento laparoscópico Antecedentes de la paciente:

Infertilidad previa. EPI. Trompa única. Cirugía tubária.

Hallazgos laparoscópicos: Adherencias tubaricas homolaterales. Estado de la trompa contralateral.

Aspectos actuales: Aumentó la frecuencia, representando el

1.6 al 2% de los embarazos. Nuevos métodos de diagnostico y

tratamiento dieron lugar a técnicas conservadoras.

En los países desarrollados el problema principal ya no es la mortalidad materna sino el riesgo de infertilidad.

Placenta Previa

Se caracteriza por una ubicación de la placenta que dificulta y/o impide el parto vaginal.

Característica: hemorragias vaginales frecuentes y recidivantes

Conducta: es esperar mientras la hemorragia no ponga en peligro la vida del bebé o la madre

Desprendimiento de Placenta

Emergencia obstétrica que tiene su origen en la + de los casos en un cuadro de hipertensión arterial.

Puede aparecer como complicación de los traumatismos abdominales de la embarazada.

Síntomas capitales: hemorragia interna-externa, útero

contraído de consistencia leñosa, alteraciones dependientes del daño fetal.

Otro elemento que > la dramaticidad del cuadro es que, con frecuencia, se acompaña de una CID

Rotura uterina Estas pacientes tienen

como antecedentes: Ser portadoras de un útero

cicatrizal (miomectomías, cesáreas, perforaciones uterinas)

Aumento de la actividad uterina, espontánea o provocada (prostaglandinas).

Dolor de las contracciones cada

vez + intenso

Se va acortando entre contracción y contracción el período de reposo del útero

Gran dolor

Sobreviene la calma

Shock

El dolor agudo =>momento de la rotura, la calma =>feto pasó a cavidad uterina y las contracciones cedieron.

Puede ingresar en estado de shock 2tumores en el abdomen son

patognomónicos pequeño y duro corresponde al útero

retraído grande y blando, que pertenece al feto y

se lo palpa bajo la piel.

Tratamiento: Compensar rápidamente a la paciente Cx de urgencia:

Feto libre en la cavidad generalmente muerto

Placenta, si está libre, se puede extraer; pero si se encuentra adherida, es mejor dejarla

El útero en general debe ser removido mediante una histerectomía.

Hemorragia Obstétrica Grave Aquella que lleva a la pérdida de sangre

> 500 ml luego de un parto o >1000 ml luego de una cesárea.

La apreciación de la pérdida sanguínea en esas condiciones suele ser muy difícil.

Por lo que se agrega a la definicion la rápida descompensación hemodinámica, consecutiva al parto o a la cesárea.

Etiología 1) falta de contracción del útero

gestante 2) desgarros vasculares 3) dificultades al extraer la placenta 4) trastornos de la coagulación

Atonía uterina Falta de contracción del útero gestante

luego del alumbramiento. 2 al 5 % de los partos por vía baja.

Favorecida por numerosas situaciones como: Multiparidad Sobredistensión uterina Macrosomía Hidramnios Intentos de versión Antecedentes de hemorragia pre y

posparto Corioammnionitis Hay una asociación demostrada con el

uso de Halotano como anestésico general.

Tratamiento clásico: Reposición volumétrica Utilización de masajes Administración de drogas que promueven

la contracción del músculo uterino. Cuando estas medidas no son

eficientes, se procede casi invariablemente a la histerectomía de hemostasia.

Puede aparecer en el 1er embarazo y sin antecedente previo

Constituye >50% de las hemorragias graves del posparto

Trastornos adherenciales de la placenta

Trastornos que se caracterizan por una adherencia anormal entre el útero y la placenta.

Desde el punto de vista quirúrgico, pueden dividirse en: Placenta ácreta Placenta pércreta.

Placenta ácreta (-) Guarda relación con el aumento de la

cesárea. La placenta y el útero se encuentran

firmemente adheridos, impidiendo el desprendimiento normal luego de un parto o una cesárea.

Pérdida sanguínea esperada >600 ml/min Debe considerarse su rápida remoción

quirúrgica.

Placenta pércreta (+) La placenta penetra y excede el

continente uterino e involucra a los órganos y tejidos vecinos (+vejiga)

2tratamientos:Remoción quirúrgica de quirúrgica

del útero, placenta y parte de la vejiga urinaria

dejar la placenta in situ e iniciar una terapia con Metotrexate y ácido folínico.

Trauma 7/100 embarazos sufren algún tipo de

trauma durante el curso del mismo, pero muy pocos son graves.

3 a 4 muertes cada 1.000 partos necesitan interacción por trauma

Las causas son: 1) traumatismo de tránsito 2) heridas por arma de fuego 3) heridas por arma blanca 4) quemaduras

Los cambios anatómicos y fisiológicos de la embarazada pueden alterar los patrones de la lesión, el diagnóstico y el tratamiento del trauma

FC >15 latidos/minut

o

TA <5 y 15 mm Hg

vol plasmático >40 a 70

ml/kg

masa eritrocitaria >25 a 35

ml/kg

volemia incrementada en 35 a 40% o unos 1.000

ml.

La embarazada puede tolerar una pérdida de sangre de 1.500 cc antes de sufrir hipotensión

Sin embargo los mecanismos compensatorios pueden llevar a una hipoxia fetal

Es conveniente medir PVC sabiendo que el tratamiento del shock exige >cantidades de cristaloides y sangre para restaurar el volumen intravascular.

Tratamiento agudo: Vías respiratorias permeables=> bolsa,

máscara o intubación endotraqueal Conseguir funcionamiento cardíaco,

masaje externo o lo necesario, Colocar 2 catéteres IV de gran calibre y

muestras de sangre. Gasometría si la respiración es

inadecuada, si hay lesiones en el pecho o si hay alteración del sensorio.

Pérdida sanguínea importante: Colocación de catéter venoso central o

Swan-Ganz Reposición de líquidos y cristaloides

(Ringer lactato efectiva para la restauración de la oxigenación fetal)

La posición de la paciente: supina lateralizada hacia la izquierda

Debe evitarse la pérdida de calor y el uso de vasopresores (< el riego uterino y >la hipoxia fetal)

Colocar sonda vesical para descartar hematuria y SNG.

Una vez estabilizada la paciente: Cuidadosa anamnesis y examen

lesiones neurológicas, tóraco-abdominales y fracturas

Examen ginecológico descartar hemorragia y su origen, pérdida

de líquido amniótico, estado del cuello uterino, tono uterino, búsqueda de latidos fetales,

Ecografía Monitoreo electrónico fetal.

La causa más importantes son los accidentes de tránsito

Lesiones craneales:1ra causa de mortalidad

2do lugar DPPNI siendo ésta y la muerte materna, la causa más importante de muerte fetal.

Las lesiones de bazo, hígado, intestino suman entre el 15 y 26% de las lesiones abdominales.

La lesión del útero es + importante cuanto +grande sea el embarazo.

Luego del impacto, la presión intrauterina >x10 en relación a la presión intraparto=> hemorragia o desprendimiento.

La muerte fetal rara vez se produce por acción directa del impacto

El líquido amniótico protege La > importancia la tiene el

desprendimiento placentario asociado al traumatismo como causa de muerte fetal

Aparición de shock, silencio abdominal, reacción peritoneal, estado de desasosiego, dolor a la palpación, puede sugerir hemorragia o rotura de víscera.

La Rx, USG, sangre x la SNG o sonda vesical=> sospechas de una lesión intraabdominal que exige laparotomía

Traumatismos penetrantes: +frecuentes HPPAF El pronóstico depende del tipo de

proyectil y el número de órganos afectados.

El útero, las membranas, la placenta y también el mismo feto, amortiguan la penetración del proyectil; y como el útero no es un órgano vital son raras las muertes por esta causa.

Lesiones fetales van del 60 al 90% con una mortalidad del 40 al 70%.

Las heridas de arma blanca son menos mortales

Todas requieren una exploración quirúrgica exhaustiva y ante la posibilidad de una herida fetal deberá recurrirse a la cesárea y extracción del feto para ver si es posible su tratamiento

Traumatismos vaginales

Diversos orígenes Causados o espontáneos en la atención del

parto Accidentes (empalamiento) Consecuencia de agresiones sexuales

Gravedad destrucción del piso perineal, lesión del

tabique rectovaginal con la comunicación de la vagina y el recto, lesión de los esfínteres, perforación del fondo vaginal y el compromiso de vísceras intraperitoneales.

Son de resolución multidisciplinaria pueden ser muy difíciles y en general

necesitan de más de una intervención Secuelas importantes.

Apendicitis en el Embarazo Emergencia quirúrgica no obstétrica

mas común durante el embarazo. Incidencia global es de 1 de cada 1500

embarazos Se presenta con +frecuencia en el 2do

trimestre Edad media de 25 a 28 y en relación

con la paridad se presenta mas en nulíparas

Los síntomas más comunes son: Dolor abdominal migratorio, irritación peritoneal, náuseas y vómitos, fiebre, síntomas urinarios diarrea

La localización del apéndice varía según la edad gestacional

Después del 1er trimestre, desplazamiento craneal sobre el punto de Mc Burney y con tinua hasta el 8vo mes donde el apéndice en el 80% área subcostal derecha y 90% sobre la cresta iliaca

Técnica de imagen inicial: USG con técnica de compresión graduada

x ausencia de radiación ionizante Rara vez se identifica en el embarazo, y la

no visualización no excluye una apendicitis

diagnostico diferencial

TAC: valor predictivo negativo de 99% para

apendicitis cuando esta se realiza después de un USG negativo

MRI: muy precisa para el dx o exclusión de

apendicitis evita la radiación de la TAC S 90%, E 98,1%, precisión de 97,5%, valor

predictivo + 81,8% y valor predictivo - del 99,1%.

Tratamiento: Quirúrgico Debe ser inmediato Abierto o laparoscópico en función de la

experiencia y preferencia del cirujano.

Pancreatitis Es rara, pero importante y

debemos pensar en ella cuando vómitos, náuseas y dolor epigástrico aparecen en forma súbita y fuera del 1er trimestre.

Su incidencia varia de 1 cada 1.066 partos a 1 por cada 11.467 partos.

La incidencia no se incrementa con la paridad pero sí con la edad del embarazo

36 al 50% 3er trimestre 18 al 51% 6 semanas siguientes al parto

Factores más comunes en el embarazo: Cálculos biliares Pre-eclampsia Degeneración grasa aguda del

hígado Drogas: tetraciclinas y diuréticos Hiperlipidemia Hiperparatiroidismo Alcoholismo

La sintomatología aguda puede durar entre 6 a 7 días

Recidiva 52% y recurrencia en el mismo embarazo de 20%.

Complicaciones pulmonares 10% - 20% Mortalidad materna llega al 20% x IRA,

Shock y Encefalopatía pancreática. Parto prematuro puede llegar a un 60%.

Colecistitis > su frecuencia con relación al # de

embarazos. Los cambios gestacionales favorecen la

producción de cálculos biliares: el 2,5% al 3,5% de las embarazadas presentan, en forma asintomática colelitiasis.

El cuadro de colecistitis se acompaña de un incremento de abortos: 12,5%

La mortalidad asociada a la colecistectomía es del 1%.

Sintomatología: náuseas, vómitos y dolor

La cirugía en la embarazada tiene algunas características con relación a esta patología: preparación de la paciente(hidratación) Incisión (vertical) Drenaje

BIBLIOGRAFIA

Catedra de ginecología. Universidad UNNE. Dr. D. Scheinkman, 2012.