PROYECTO DE AULA
ALUMNO:
OCHOA ULLAGUARI RONALD DAVID
DOCENTE:
PSC. JOHANNA BATALLAS
TEMA:
INFORME CLÍNICO
CURSO:
CUARTO SEMESTRE
AÑO LECTIVO:
2014 - 2015
MACHALA - EL ORO - ECUADOR
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
UNIDAD ACADÉMICA DE
CIENCIAS SOCIALES
ESCUELA EN CIENCIAS DE LA
EDUCACIÓN
PSICOLOGÍA CLÍNICA
PSICOPATOLOGÍA II
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
MISIÓN
La Universidad Técnica de Machala es una institución de educación superior orientada a la docencia, que forma y perfecciona profesionales en diversas áreas del conocimiento, competentes emprendedores y comprometidos con el desarrollo humano, generando ciencia y tecnología para el mejoramiento de la calidad de vida de la población en su área de influencia.
VISIÓN
Ser líder del desarrollo educativo, cultural, territorial, socio-económico, en la región y el país.
FACULTAD EN CIENCIAS SOCIALES
MISION
Formar profesionales de excelencia en las áreas de Ciencias Sociales y Educativas para que se desempeñen con propiedad, solvencia técnica, eficiencia y sentido humanístico; con capacidad de investigar y producir conocimientos, promover información sobre el pensamiento social, jurídico – político y pedagógico que contribuyan a fortalecer la identidad nacional y el desarrollo social, preservando la armonía ecológico – ambiental del país.
VISION
La Facultad de Ciencias Sociales, lidera la producción y el desarrollo del conocimiento científico social, orientado a mejorar la calidad de vida de los pueblos, acorde a las necesidades del medio social y a las exigencias del avance científico tecnológico.
PSICOLOGÍA CLÍNICA
MISIÓN
Somos una unidad académica de psicología clínica con alta competencia científica profesional y actitud humana con capacidad de liderazgo y emprendimiento ante las demandas y postulados del buen vivir que con impulsen el desarrollo de la salud mental en la región y el país
VISIÓN
La carrera de psicología clínica de la universidad técnica de Machala trabaja para el 2015 convertirse en referente de formación integral con experiencia profesional, espíritu emprendedor, promoviendo el buen vivir con impacto de la salud mental de la comunidad.
INTRODUCCIÓN
El siguiente proyecto de aula realizado en la carrera de psicología clínica,
en la asignatura de PSICOPATOLOGÍA II, dirigida por la docente Psc.
Johanna Batallas.
Proyecto el cual será detallado en un historial clínico con el uso de
entrevistas y reactivos psicológicos los cuales nos ayudaran a detectar una
problemática u patología para a continuación darle un posible solución en si
en la elaboración del historial clínico abarcaremos todo lo relacionado con
nuestra materia de psicopatología, ¿Qué vamos a investigar? Lógicamente el
análisis nos permitirá adentrarnos a la situación actual del paciente,
describiendo aspectos de su vida y posteriormente determinando factores que
nos ayudara a identificar variables sobre la problemática actual y reprimida
por el paciente., los cuales ayudaran a tener el primer contacto con la
comunidad como futuros psicólogos.
JUSTIFICACIÓN
El siguiente proyecto de aula asignado por el nombre de estudio de caso
clínico, realizado en la asignatura de psicopatología II se la realiza por pedido
del syllabus académico de la asignatura manejada por la docente Psicóloga
Johanna Batallas, este proyecto es de magna importancia ya que ayudara en
si a obtener más experiencia no solo en el ámbito académico si no en un
ámbito próximamente profesional, estos estudios de casos clínicos nos
ayudaran a mejorar la visión de lo que es llevar un caso dentro de una
consulta con el fin de detectar cualquier patología que presente la persona ya
sea en el ámbito anímico, psicológico, social; además este proyecto nos
ayudara a descubrir cuál es nuestro estilo al tratar una situación.
OBJETIVOS
General
Realizar un informe clínico con un paciente infantil, joven o adulto
Específicos
Analizar y especificar las problemáticas encontradas durante el proceso del análisis del caso de nuestro paciente.
Plantear un diagnóstico y un plan terapéutico que sirva al paciente.
HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo: J.A.P.O
Edad: 17 años
Fecha de nacimiento: 13 de abril de 1997
Estado civil: soltero
Ocupación: estudiante
Nacionalidad: ecuatoriana
Religión: católico
Dirección: Pasaje
Celular: 09845****
Persona que lo refirió: abuela materna
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: A. Ullaguari, Pasaje – La
Conaca – 09796*****
II. MOTIVO DE CONSULTA
De acorde al proyecto de aula: El paciente llega a consulta llevado por su abuela
materna refiriendo “hace ya mucho tiempo desde la separación de mi hija con el padre
de mi nieto está muy distanciado de todo y algo rebelde a comparación de como era
antes, le fastidia todo, es frio con su padre y con su madre la cual está en el exterior él
se ha distanciado afectivamente, quisiera saber que le sucede”, la abuela también
manifiesta que su nieto ha tenido un desbalance en sus notas del colegio alegando “un
tiempo baja mucho y en otro sube, pero no se mantiene estable en notas”.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
A) Fecha de inicio y duración del problema. El paciente refiere :
“estoy así desde la entrada al colegio, no me siento bien, la relación
en mi familia decae poco a poco, yo no hago nada bien todo lo
hago mal “
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
Cuando inician problemas intrafamiliares, el paciente alega “me
siento mal cuando esto pasa ya que no puedo hacer nada para
ayudar”
C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La
problemática afecta al sujeto de manera en que se inhibe
socialmente, su madre y abuelos se sienten preocupados al saber
que sucede con J.P
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
A) Personales no patológicos
1) Historia prenatal. La abuela menciona que su nieto
fue un embarazo deseado, nació a los 9 meses y su desarrollo pre y post natal fue normal,
sin presentar complicaciones en el embarazo.
2) Desarrollo psicomotriz. Durante el desarrollo motor
tanto el paciente y su abuela manifestaron que no le gustaba jugar con otros niños de su
edad, J.P inicio a caminar a los dos años y medio (30 meses).
3) Desenvolvimiento escolar. la abuela manifiesta “el
desde el jardín obtenía buenas calificaciones y hacia muchos amigos, en tercer grado de
básica el perdió el año y desde allí tiene problemas al aprender ya que esa docente creaba
miedo en los niños, era muy terrible, les gritaba a todos y mi nieto siempre venia más
tímido”
4) Adolescencia. El paciente alega tener buenas
relaciones sociales, pero al contrario su abuela manifiesta que el joven es muy tímido y
desde la separación de sus padres se presenta rebelde.
B) Personales Patológicos
1) Historia médica. A la edad de 3 años fue
diagnosticado con bronconeumonía lo cual dificulto llevar una vida normal a su edad, ya
que J.P solo pasaba internado en hospitales y clínicas, su tratamiento fue farmacológico y
terapia de respiración donde extraían su flema acumulada, manifestó su abuela
2) Desórdenes mentales anteriores. No presenta
3) Otros desórdenes patológicos. No presenta
V. HISTORIA FAMILIAR
Padres (separados), paciente, abuelos y tíos; los padres del paciente están separados
hace ya más de un año, su madre hace ya casi 6 meses viajo a Chile con un nuevo
compromiso, actualmente el paciente vive con su padre con el cual manifiesta no tener
una buena relación como la que tenía con su madre, la relación con el nuevo
compromiso de la madre es sumamente fría, con los abuelos y tíos refiere tener una
relación cercana y muy buena.
Su situación económica en la actualidad es media baja, J.P cumple con el rol de hijo y
nieto, no presenta ni un problema mental, aunque el problema médico que se le
presento estando de 3 años de edad repercute hasta la actualidad manifestando que le
da tos y gripe muy frecuentes debido a la flema que se le acumula en sus bronquios,
teniendo que acudir a medicamentos.
VI. GENOGRAMA
Ver anexos
VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
El paciente presenta buena apariencia física, es colaborador y amable con el
examinador, aunque en momentos prefería no contestar algunas preguntas desviando
el tema. El tono de su voz es bueno, aunque presenta un problema al pronunciar
algunos fonemas con R (Dislalia), su abuela aduce que se debe a un frenillo bajo la
lengua que tuvo, pero que aun así presenta el problema.
El paciente al hablar del presenta una falta de autovaloración ya que algunas veces
manifestaba “si todo lo que hago, lo hago mal, a todos les parece mal”, no presenta ni
una alucinación o ilusión, la productividad de su pensamiento es media ya que demora
al manifestar una idea, teniendo inclusos bloqueos, las preocupaciones que J.P maneja
son los problemas familiares.
Tiene buena orientación alopsiquica, temporal, espacial y auto psíquico, posee
memoria remota, pasado reciente, reciente e inmediata ya que lo comprobé con
preguntas tales como:
¿Qué hora son? 9:12
¿En dónde estamos? En la sala de la casa de mi abuela
¿Quién eres? Soy varón, mi nombre es J.P, tengo 17, esto en el colegio en 2 de
bachillerato.
Dime un recuerdo de hace años que tengas: viaje a Quito a los 8 años con mi
madre (respuesta afirmada por su abuela)
Hace que tiempo viajo tu madre: hace ya casi 6 meses
Algo que te compraste hace poco: mi celular hace 8 días
Disculpa, ¿Qué te acabo de preguntar?: Algo que me compre hace poco
El paciente expresa sus impulsos de manera afectuosa, actualmente dice que para
tomar alguna decisión lo tiene que pensar muy bien, y en cuanto a la confiabilidad el
paciente se denota confiable en la información que proporciona.
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
En base a la entrevista, se necesitó la colaboración de su abuela, para complementar y
verificar los datos referidos por el paciente.
Los resultados de los reactivos proyectivos psicológicos como el test de la familia, el test
del H.T.P y el test para detectar rasgos de la personalidad del SeaPsi, indican que el
paciente presenta rasgos de personalidad evitativa, con posibles rasgos de personalidad
anacastica, en cuanto al test de la familia el paciente presenta una baja comunicación en
cuanto a este entorno, y en base al HTP y al interrogatorio posterior de este se concluye
que el paciente tiene falta de afectividad y comunicación
IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clínicos.
Ninguno
EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
Ninguno
EJE III. Problemas médicos.
CIE-10 Capítulo X: Enfermedades del sistema respiratorio (J18.0) Bronconeumonía
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
Problema relativo al grupo primario de apoyo: separación de sus padres, nuevo
compromiso de su madre
Problemas relativos a la enseñanza: problemas académicos
EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).
EEAG: 75 (actual)
X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
Ninguno
XI. PRONÓSTICO
Favorable debido a la cooperación e intereses que se ha tenido de parte de la paciente
referente a la cura de los problemas que la aquejan.
XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES
Para tratar el caso de J.P el cual es un problema del área familiar y personal se usara:
Área familiar:
PREGUNTAS ESTRATÉGICAS LINEALES:
Estas preguntas producen una "interacción correctivo". Su efecto es constrictivo y,
fácilmente, el interlocutor expresará oposición. Preguntas como las que siguen pertenecen
a este grupo:
¿No le parece que la disciplina que emplea con su hijo es excesiva?
¿No cree que tiene algo abandonados a sus hijos?
¿Es posible que esté intentando negar la realidad?
ESCULTURA FAMILIAR.
La "escultura familiar" es una técnica por medio de la cual se recrean en el espacio las
relaciones entre los miembros de la familia, a través de la formación de un cuadro físico.
La escultura familiar es un instrumento de diagnóstico y una técnica terapéutica: se
visualizan y se experimentan, espacial y concretamente, las configuraciones relacionases
de la familia. En la escultura familiar queda simbolizada la posición emocional de cada
miembro de la familia respecto de los otros.
NARRACIÓN DE CUENTOS METAFÓRICOS.
La técnica de "narración de cuentos" cumple una doble función, tanto si el cuento es
narrado entre todos los miembros de la familia, como si es el terapeuta quien lo cuenta a la
familia. En el primer caso, su función será más diagnostica que terapéutica, y en el
segundo caso, a la inversa.
La familia narra el cuento:
El terapeuta propone a todos los miembros de la familia que se coloquen en posición
relajada y se les recomienda cerrar los ojos. Se les pide que uno de ellos empiece el
cuento con la frase "Erase una vez..." continuando con algo más. El siguiente miembro
deberá continuar con otra frase, más o menos larga. Así, sucesivamente, y entre todos irán
construyendo un cuento en el que, sin salirse del tema, cada miembro lo va enriqueciendo
con nuevos personajes y situaciones.
Después de varias vueltas, cada miembro habrá aportado cinco o siete frases,
dependiendo, lógicamente del número de miembros que esté compuesta la familia.
Es evidente la carga metafórica que tiene esta narración. La metáfora sirve al terapeuta
como obtención de claves para entender algo más de la familia, y a los miembros del
sistema familiar como aportación de visiones nuevas sobre la situación.
Área personal:
Asociación libre de ideas: es el método descrito por Sigmund Freud como la «regla
fundamental», constitutiva de la técnica y que consiste en que el analizado exprese,
durante las sesiones de la cura psicoanalítica, todas sus ocurrencias, ideas, imágenes,
emociones, pensamientos, recuerdos o sentimientos, tal cual como se le presentan, sin
ningún tipo de selección, sin restricción o filtro, aun cuando el material le parezca
incoherente, impúdico, impertinente o desprovisto de interés.
El F.O.D.A de la personalidad el cual ayudara a convertir las debilidades de la paciente en
fortalezas y las amenazas en oportunidades con el fin de fortalecer su personalidad, lo cual
también ayudara a preparar mejor a la paciente en nuevos desafíos para que tenga un
mejor crecimiento personal de forma más independiente.
XIII. FIRMAS
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CONCLUSIONES
La aplicación y desarrollo de historiales clínicos en etapas de formación es
fundamental para así poder desarrollar estilo y mejor manejo en cuanto a
casos clínicos, diagnósticos, y plan terapéutico.
Debemos tomar en cuenta que cada ser humano es un mundo y es por esto
que con un buen manejo de casos clínicos podríamos manejar mejor y detectar
mejor manuales usados como el DSM – CIE o reactivos psicológicos.
RECOMENDACIONES
Se debería realizar vínculos entre clínicas o centros psicológicos con la
universidad para así poder realizar una mejor practica en el entorno
adecuado.
Se debe iniciar el uso de la cámara de Gesell con el fin de fomentar la
atención de personas particulares inclusive de alumnos con el fin que la
practica sea más factible.
BIBLIOGRAFÍA
Test de la familia de Corman
Test de la personalidad de SeaPsi
Manual de diagnóstico DSM IV y CIE 10
ANEXOS