PROYECTO DE AULA

ALUMNO:

OCHOA ULLAGUARI RONALD DAVID

DOCENTE:

PSC. JOHANNA BATALLAS

TEMA:

INFORME CLÍNICO

CURSO:

CUARTO SEMESTRE

AÑO LECTIVO:

2014 - 2015

MACHALA - EL ORO - ECUADOR

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE

CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA EN CIENCIAS DE LA

EDUCACIÓN

PSICOLOGÍA CLÍNICA

PSICOPATOLOGÍA II

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

MISIÓN

La Universidad Técnica de Machala es una institución de educación superior orientada a la docencia, que forma y perfecciona profesionales en diversas áreas del conocimiento, competentes emprendedores y comprometidos con el desarrollo humano, generando ciencia y tecnología para el mejoramiento de la calidad de vida de la población en su área de influencia.

VISIÓN

Ser líder del desarrollo educativo, cultural, territorial, socio-económico, en la región y el país.

FACULTAD EN CIENCIAS SOCIALES

MISION

Formar profesionales de excelencia en las áreas de Ciencias Sociales y Educativas para que se desempeñen con propiedad, solvencia técnica, eficiencia y sentido humanístico; con capacidad de investigar y producir conocimientos, promover información sobre el pensamiento social, jurídico – político y pedagógico que contribuyan a fortalecer la identidad nacional y el desarrollo social, preservando la armonía ecológico – ambiental del país.

VISION

La Facultad de Ciencias Sociales, lidera la producción y el desarrollo del conocimiento científico social, orientado a mejorar la calidad de vida de los pueblos, acorde a las necesidades del medio social y a las exigencias del avance científico tecnológico.

PSICOLOGÍA CLÍNICA

MISIÓN

Somos una unidad académica de psicología clínica con alta competencia científica profesional y actitud humana con capacidad de liderazgo y emprendimiento ante las demandas y postulados del buen vivir que con impulsen el desarrollo de la salud mental en la región y el país

VISIÓN

La carrera de psicología clínica de la universidad técnica de Machala trabaja para el 2015 convertirse en referente de formación integral con experiencia profesional, espíritu emprendedor, promoviendo el buen vivir con impacto de la salud mental de la comunidad.

INTRODUCCIÓN

El siguiente proyecto de aula realizado en la carrera de psicología clínica,

en la asignatura de PSICOPATOLOGÍA II, dirigida por la docente Psc.

Johanna Batallas.

Proyecto el cual será detallado en un historial clínico con el uso de

entrevistas y reactivos psicológicos los cuales nos ayudaran a detectar una

problemática u patología para a continuación darle un posible solución en si

en la elaboración del historial clínico abarcaremos todo lo relacionado con

nuestra materia de psicopatología, ¿Qué vamos a investigar? Lógicamente el

análisis nos permitirá adentrarnos a la situación actual del paciente,

describiendo aspectos de su vida y posteriormente determinando factores que

nos ayudara a identificar variables sobre la problemática actual y reprimida

por el paciente., los cuales ayudaran a tener el primer contacto con la

comunidad como futuros psicólogos.

JUSTIFICACIÓN

El siguiente proyecto de aula asignado por el nombre de estudio de caso

clínico, realizado en la asignatura de psicopatología II se la realiza por pedido

del syllabus académico de la asignatura manejada por la docente Psicóloga

Johanna Batallas, este proyecto es de magna importancia ya que ayudara en

si a obtener más experiencia no solo en el ámbito académico si no en un

ámbito próximamente profesional, estos estudios de casos clínicos nos

ayudaran a mejorar la visión de lo que es llevar un caso dentro de una

consulta con el fin de detectar cualquier patología que presente la persona ya

sea en el ámbito anímico, psicológico, social; además este proyecto nos

ayudara a descubrir cuál es nuestro estilo al tratar una situación.

OBJETIVOS

General

Realizar un informe clínico con un paciente infantil, joven o adulto

Específicos

Analizar y especificar las problemáticas encontradas durante el proceso del análisis del caso de nuestro paciente.

Plantear un diagnóstico y un plan terapéutico que sirva al paciente.

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: J.A.P.O

Edad: 17 años

Fecha de nacimiento: 13 de abril de 1997

Estado civil: soltero

Ocupación: estudiante

Nacionalidad: ecuatoriana

Religión: católico

Dirección: Pasaje

Celular: 09845****

Persona que lo refirió: abuela materna

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: A. Ullaguari, Pasaje – La

Conaca – 09796*****

II. MOTIVO DE CONSULTA

De acorde al proyecto de aula: El paciente llega a consulta llevado por su abuela

materna refiriendo “hace ya mucho tiempo desde la separación de mi hija con el padre

de mi nieto está muy distanciado de todo y algo rebelde a comparación de como era

antes, le fastidia todo, es frio con su padre y con su madre la cual está en el exterior él

se ha distanciado afectivamente, quisiera saber que le sucede”, la abuela también

manifiesta que su nieto ha tenido un desbalance en sus notas del colegio alegando “un

tiempo baja mucho y en otro sube, pero no se mantiene estable en notas”.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A) Fecha de inicio y duración del problema. El paciente refiere :

“estoy así desde la entrada al colegio, no me siento bien, la relación

en mi familia decae poco a poco, yo no hago nada bien todo lo

hago mal “

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

Cuando inician problemas intrafamiliares, el paciente alega “me

siento mal cuando esto pasa ya que no puedo hacer nada para

ayudar”

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La

problemática afecta al sujeto de manera en que se inhibe

socialmente, su madre y abuelos se sienten preocupados al saber

que sucede con J.P

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

1) Historia prenatal. La abuela menciona que su nieto

fue un embarazo deseado, nació a los 9 meses y su desarrollo pre y post natal fue normal,

sin presentar complicaciones en el embarazo.

2) Desarrollo psicomotriz. Durante el desarrollo motor

tanto el paciente y su abuela manifestaron que no le gustaba jugar con otros niños de su

edad, J.P inicio a caminar a los dos años y medio (30 meses).

3) Desenvolvimiento escolar. la abuela manifiesta “el

desde el jardín obtenía buenas calificaciones y hacia muchos amigos, en tercer grado de

básica el perdió el año y desde allí tiene problemas al aprender ya que esa docente creaba

miedo en los niños, era muy terrible, les gritaba a todos y mi nieto siempre venia más

tímido”

4) Adolescencia. El paciente alega tener buenas

relaciones sociales, pero al contrario su abuela manifiesta que el joven es muy tímido y

desde la separación de sus padres se presenta rebelde.

B) Personales Patológicos

1) Historia médica. A la edad de 3 años fue

diagnosticado con bronconeumonía lo cual dificulto llevar una vida normal a su edad, ya

que J.P solo pasaba internado en hospitales y clínicas, su tratamiento fue farmacológico y

terapia de respiración donde extraían su flema acumulada, manifestó su abuela

2) Desórdenes mentales anteriores. No presenta

3) Otros desórdenes patológicos. No presenta

V. HISTORIA FAMILIAR

Padres (separados), paciente, abuelos y tíos; los padres del paciente están separados

hace ya más de un año, su madre hace ya casi 6 meses viajo a Chile con un nuevo

compromiso, actualmente el paciente vive con su padre con el cual manifiesta no tener

una buena relación como la que tenía con su madre, la relación con el nuevo

compromiso de la madre es sumamente fría, con los abuelos y tíos refiere tener una

relación cercana y muy buena.

Su situación económica en la actualidad es media baja, J.P cumple con el rol de hijo y

nieto, no presenta ni un problema mental, aunque el problema médico que se le

presento estando de 3 años de edad repercute hasta la actualidad manifestando que le

da tos y gripe muy frecuentes debido a la flema que se le acumula en sus bronquios,

teniendo que acudir a medicamentos.

VI. GENOGRAMA

Ver anexos

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El paciente presenta buena apariencia física, es colaborador y amable con el

examinador, aunque en momentos prefería no contestar algunas preguntas desviando

el tema. El tono de su voz es bueno, aunque presenta un problema al pronunciar

algunos fonemas con R (Dislalia), su abuela aduce que se debe a un frenillo bajo la

lengua que tuvo, pero que aun así presenta el problema.

El paciente al hablar del presenta una falta de autovaloración ya que algunas veces

manifestaba “si todo lo que hago, lo hago mal, a todos les parece mal”, no presenta ni

una alucinación o ilusión, la productividad de su pensamiento es media ya que demora

al manifestar una idea, teniendo inclusos bloqueos, las preocupaciones que J.P maneja

son los problemas familiares.

Tiene buena orientación alopsiquica, temporal, espacial y auto psíquico, posee

memoria remota, pasado reciente, reciente e inmediata ya que lo comprobé con

preguntas tales como:

¿Qué hora son? 9:12

¿En dónde estamos? En la sala de la casa de mi abuela

¿Quién eres? Soy varón, mi nombre es J.P, tengo 17, esto en el colegio en 2 de

bachillerato.

Dime un recuerdo de hace años que tengas: viaje a Quito a los 8 años con mi

madre (respuesta afirmada por su abuela)

Hace que tiempo viajo tu madre: hace ya casi 6 meses

Algo que te compraste hace poco: mi celular hace 8 días

Disculpa, ¿Qué te acabo de preguntar?: Algo que me compre hace poco

El paciente expresa sus impulsos de manera afectuosa, actualmente dice que para

tomar alguna decisión lo tiene que pensar muy bien, y en cuanto a la confiabilidad el

paciente se denota confiable en la información que proporciona.

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

En base a la entrevista, se necesitó la colaboración de su abuela, para complementar y

verificar los datos referidos por el paciente.

Los resultados de los reactivos proyectivos psicológicos como el test de la familia, el test

del H.T.P y el test para detectar rasgos de la personalidad del SeaPsi, indican que el

paciente presenta rasgos de personalidad evitativa, con posibles rasgos de personalidad

anacastica, en cuanto al test de la familia el paciente presenta una baja comunicación en

cuanto a este entorno, y en base al HTP y al interrogatorio posterior de este se concluye

que el paciente tiene falta de afectividad y comunicación

IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos.

Ninguno

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

Ninguno

EJE III. Problemas médicos.

CIE-10 Capítulo X: Enfermedades del sistema respiratorio (J18.0) Bronconeumonía

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

Problema relativo al grupo primario de apoyo: separación de sus padres, nuevo

compromiso de su madre

Problemas relativos a la enseñanza: problemas académicos

EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).

EEAG: 75 (actual)

X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

Ninguno

XI. PRONÓSTICO

Favorable debido a la cooperación e intereses que se ha tenido de parte de la paciente

referente a la cura de los problemas que la aquejan.

XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

Para tratar el caso de J.P el cual es un problema del área familiar y personal se usara:

Área familiar:

PREGUNTAS ESTRATÉGICAS LINEALES:

Estas preguntas producen una "interacción correctivo". Su efecto es constrictivo y,

fácilmente, el interlocutor expresará oposición. Preguntas como las que siguen pertenecen

a este grupo:

¿No le parece que la disciplina que emplea con su hijo es excesiva?

¿No cree que tiene algo abandonados a sus hijos?

¿Es posible que esté intentando negar la realidad?

ESCULTURA FAMILIAR.

La "escultura familiar" es una técnica por medio de la cual se recrean en el espacio las

relaciones entre los miembros de la familia, a través de la formación de un cuadro físico.

La escultura familiar es un instrumento de diagnóstico y una técnica terapéutica: se

visualizan y se experimentan, espacial y concretamente, las configuraciones relacionases

de la familia. En la escultura familiar queda simbolizada la posición emocional de cada

miembro de la familia respecto de los otros.

NARRACIÓN DE CUENTOS METAFÓRICOS.

La técnica de "narración de cuentos" cumple una doble función, tanto si el cuento es

narrado entre todos los miembros de la familia, como si es el terapeuta quien lo cuenta a la

familia. En el primer caso, su función será más diagnostica que terapéutica, y en el

segundo caso, a la inversa.

La familia narra el cuento:

El terapeuta propone a todos los miembros de la familia que se coloquen en posición

relajada y se les recomienda cerrar los ojos. Se les pide que uno de ellos empiece el

cuento con la frase "Erase una vez..." continuando con algo más. El siguiente miembro

deberá continuar con otra frase, más o menos larga. Así, sucesivamente, y entre todos irán

construyendo un cuento en el que, sin salirse del tema, cada miembro lo va enriqueciendo

con nuevos personajes y situaciones.

Después de varias vueltas, cada miembro habrá aportado cinco o siete frases,

dependiendo, lógicamente del número de miembros que esté compuesta la familia.

Es evidente la carga metafórica que tiene esta narración. La metáfora sirve al terapeuta

como obtención de claves para entender algo más de la familia, y a los miembros del

sistema familiar como aportación de visiones nuevas sobre la situación.

Área personal:

Asociación libre de ideas: es el método descrito por Sigmund Freud como la «regla

fundamental», constitutiva de la técnica y que consiste en que el analizado exprese,

durante las sesiones de la cura psicoanalítica, todas sus ocurrencias, ideas, imágenes,

emociones, pensamientos, recuerdos o sentimientos, tal cual como se le presentan, sin

ningún tipo de selección, sin restricción o filtro, aun cuando el material le parezca

incoherente, impúdico, impertinente o desprovisto de interés.

El F.O.D.A de la personalidad el cual ayudara a convertir las debilidades de la paciente en

fortalezas y las amenazas en oportunidades con el fin de fortalecer su personalidad, lo cual

también ayudara a preparar mejor a la paciente en nuevos desafíos para que tenga un

mejor crecimiento personal de forma más independiente.

XIII. FIRMAS

………………………………. …………………………………

CONCLUSIONES

La aplicación y desarrollo de historiales clínicos en etapas de formación es

fundamental para así poder desarrollar estilo y mejor manejo en cuanto a

casos clínicos, diagnósticos, y plan terapéutico.

Debemos tomar en cuenta que cada ser humano es un mundo y es por esto

que con un buen manejo de casos clínicos podríamos manejar mejor y detectar

mejor manuales usados como el DSM – CIE o reactivos psicológicos.

RECOMENDACIONES

Se debería realizar vínculos entre clínicas o centros psicológicos con la

universidad para así poder realizar una mejor practica en el entorno

adecuado.

Se debe iniciar el uso de la cámara de Gesell con el fin de fomentar la

atención de personas particulares inclusive de alumnos con el fin que la

practica sea más factible.

BIBLIOGRAFÍA

Test de la familia de Corman

Test de la personalidad de SeaPsi

Manual de diagnóstico DSM IV y CIE 10

ANEXOS