Manejo del Paciente con Diabetes tipo 2 en el Internado
Santiago de LoredoServicio de Diabetes y Nutrición
Hospital Privado de Córdoba
Hospital Raúl Angel Fereyra
Respuesta endocrino-metabólica al estrésActivación del
eje simpático-
médulo-
adrenal
Activación del
eje
hipotálamo-
hipofiso-
suprarenal
Activación del
eje
somatotrófico
Catecolaminas
ACTH - cortisol
STH
Glucogenolisis
lipólisis
Supresión de la
secreción de insulina
AA libres -
gluconeogenesis
AGL - cetogéneesis
afinidad de insulina por
el receptor
utilización de AGL y
cetonas
utilización de glucosa
Hiperglucemia en Pacientes Internados ensalas no críticas
1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes?
2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar?
3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos?
4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia enestos pacientes?
Hiperglucemia (>180 mg/dl) Prevalencia: 126 Hospitales (2007)
Cook CB, et al. J Hosp Med. 2009;4:E7-E14.
(n = 2,935,167) (n = 9,624,138)
46%
32%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
UTI No-UTI
Poin
t-of-
Care
Blo
od
Glu
cose
Readin
gs
(%)
Hyperglycemia*: Una comorbilidadfrecuente en pacientes internados
62%
12%
26%
Normoglucemia
Diabetes
Nueva Hiperglucemia
Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
n = 2,020
* Hiperglucemia: Ayunas 126 mg/dlo Random 200 mg/dl X 2
Hiperglucemia en Pacientes Internados ensalas no críticas
1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes?
2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar?
3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos?
4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia enestos pacientes?
Diagnóstico de Hiperglucemia en elHospital
Hiperglucemia intrahospitalaria se define comoglucemia en el hospital>140 mg/dl.
HbA1c > 6.5% puede utilizarse para sospechardiabetes previa.
Implementación de HbA1c puede ser útil:
Establecer control glucemico previo a la admisión
Diferenciar hiperglucemia por estress de nuevodiagnostico de diabetes.
Programar un régimen óptimo previo al altahospitalaria
Glucosa alterada y diabetes no diagnosticada en IAM y ACV
Norhammar A, et al. Lancet 2002;359:2140−4.Matz K, et al. Diabetes Care 2006;792−7.
POTG 2hs
70
60
50
40
30
20
10
0
Norhammar(n=181)
Matz(n=238)
Patients
(%
)
66
39
IAM
ACV
TGA DM2 no diagnosticada
35
23
31
16
Hiperglucemia en Pacientes Internados ensalas no críticas
1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes?
2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar?
3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos?
4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia enestos pacientes?
Hiperglucemia y Neumonia
Glucemia (mg/dl) < 110 110 - <198 198 - <250 ≥250
* *
* *
* p: < 0.05 vs Glucemia <198 mg/dl
Glucemia en la admisión (mg/dl)
%
McAllister et al, Diabetes Crae 28:810-815, 2005
N= 2,471 pacientes con NAC
Mortalidad a los 30 días y complicaciones intrahospitalarias en diabéticos y No-diabéticos en toda cirugía no Cardioivascular
†p = 0.1 * p= 0.001 #p=0.017
†
*
**
*#
*
%
A Frisch et al. Diabetes Care, Mayo 2010
Hiperglucemia: Un marcador Independiente de Mortalidad en pacientes con Diabetes No Diagnosticada
Mortalidad Total
Normoglucemia Diabetes Nueva Hiperglucemia
1.7%3.0%
16.0% *
Mort
alid
ad
(%)
* P < 0.01
Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
Hiperglucemia en Pacientes Internados ensalas no críticas
1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes?
2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar?
3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos?
4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia enestos pacientes?
AACE/ADA Target de Glucosa en Pacientes No críticos.
Target de Glucosa en pacientesinternados:
Glucosa Preprandial <140 mg/dL
Glucosa Random <180 mg/dL
Para evitar hipoglucemias reveer régimen de insulina si glucemia < 100mg/dL
Algunos pacientes seleccionados puedenpermanecer con glucemias por encima o pordebajo de estos rangos
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf
1.ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 20092.Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..
Terapia Antihiperglucemiante
InsulinaRecomendada
ADOsGeneralmente NO
recomendados
Insulina EV
Crisis HiperglucemicasHiperglucemia descontrolada
Procedimientos
Insulina SC
Recommendada para la mayoría de los pacientes
Recomendaciones para el manejo de pacientes con diabetes en el hospital
Manejo de Hiperglucemia y Diabetes en Internación
Control y Correcciones con insulina ultrarápida
Basal/bolo
• NPH y Regular
• Análogos de insulina Lentos y Rápidos
Tipo de Estudio: Prospectivo, multicentrico, randomizado, open-label trial
Población: 130 pacientes con DM2 Dieta y/o agentes orales
Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Dosis diaria de insulina de comienzo (DDI): 0.4 U/kg/d si glucemia entre 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d si glucemia entre 201-400 mg/dL
La mitad de la DDI como glargina y la otra mitadcomo análogo rápido (glulisina) Insulina glargina – una vez al día.
Glulisina – 3 dosis iguales preprandiales
Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin in patients with type 2 Diabetes Mellitus
(RABBIT-2 Trial)
Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186.
• Antes de las comidas: control y correccion
• Bedtime: Se coloca la mitad de lo que corresponda
Blood Glucose
(mg/dL) Insulino Sensible Usual
Insulino
Resistente
>141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
>400 14 16 18
Régimen de control y correcciones
Rabbit 2 Trial: Cambios en Glucemia con Basal-Bolo vs. Control y Correcciones
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Dias de Tratamiento
Glu
ce
mia
, m
g/d
L
100
120
140
160
180
200
220
240
Admit 1
Control y Correcciones
Basal-bolo
bP<.05.
aa a
b b
bb
2 3 4 5 6 7 8 9 10
aP<.05.
• Control y Correcciones: 4 veces al día • Basal-bolo: glargina una vez al día; glulisina antes de las comidas.
0.4 U/kg/d x Glucemia entre 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d x Glucemia entre 201-400 mg/dL
Hiperglucemia Persistente (>240 mg/dl) es común (15%) durante CyC
Días de Tratamiento
Glu
ce
mia
, m
g/d
L
100
120
140
160
180
200
220
240
Admit 1
Control y Correcciones
Basal-bolo
260
280
300
3 3 4 5 6 72 4 21
Rabbit 2 Trial: Exito del tratamiento con Basal-Bolo vs. Controles y Correcciones
Tasa de Hipoglucemia:
Basal Bolo:
Gluc.<60 mg/dL: 3%
Gluc. <40 mg/dL: ninguna
CyC:
Gluc. < 60 mg/dL: 3%
Gluc. < 40 mg/dL: ninguna
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Tipo de Estudio: Prospectivo, randomizado, open-label trial
Población: 130 pacientes con DM2 Agentes Orales o insulina
Lugar: Grady Memorial Hospital, Atlanta, GARush University Medical Center, Chicago, IL
Umpierrez et al, J Clin Endocrinol Metab 94: 564–569, 2009
DEAN Trial: Cambios en glucemia media diaria
Glu
ce
mia
, m
g/d
L
Días de tratamiento
Detemir + aspartica
NPH + regular
Basal-bolo regimen: detemir una vez al día; aspartica antes de las comidas.NPH/regular regimen: NPH y insulina regular dos veces al día, 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde.
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):564-569.
P=NS
100
120
140
160
180
200
220
240
Pre-Rx
BG
0 1 2 3 4 5 6-10
Glu
cem
ia (
mg
/dL
)
Detemir + Aspartica
NPH + Regular
DEAN-Trial
NPH/Regular
Glucemia < 40 mg/dl: 1.6%
Glucemia < 60 mg/dl: 25.4%
Detemir/Aspartica
Glucemia < 40 mg/dl: 4.5%
Glucemia < 60 mg/dl: 32.8%
Umpierrez et al, J Clin Endocrinol Metab 94: 564–569, 2009
DEAN Trial: Hipoglucemia
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Study Type: Prospectivo, multicentrico, randomizado, open-label trial en cirugía general (no-UTI)
Población: 211 pacientes con DM2 Dieta y/o hipoglucemiantes orales o bajas dosis de insulina <0.4 U/kg/day
Objetivo Primario: Diferencias entre grupos en glucemia
• Complicaciones: infección de herida Qx, neumonia, Insuf. respiratoria, IRA, y bacteriemia.
211 Pacientes con DM2 en cirugía general
Glargina + Glulisina(Gla+Glu)
N= 104
Groupo 1: 0.5 U/kg
Mitad como glargina Mitad como glulisina antes de comer
Control y Correcciones(CyC) N= 107
OPEN-LABELED RANDOMIZATION
Groupo 2:
4 veces al día si glucemia >140 mg/dl
RABBIT SURGERY TRIAL
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Glucemia Cambios en dosis de insulina*
Ayunas y pre-comidas 100-140 mg/dl en ausencia de hipoglucemia
Sin cambios
Ayunas y pre-comidas 141-180 mg/dl en ausencia de hipoglucemia
Incrementa 10%
Ayunas y pre-comidas >181mg/dl en ausencia de hipoglucemia
Incrementa 20%
Ayunas y pre-comidas 70-99 mg/dl en ausencia de hipoglucemia
Disminuye 10%
Ayunas y pre-comidas <70 mg/dl Disminuye 20%
Basal Bolo: Ajustes de Insulina
*Ajustes de insulina principalmente de Glargina.
120
140
160
180
200
220
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Blo
od
Glu
cose
(m
g/d
L)
*
† ‡*
Duration of Treatment (days)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
† †
Randomi-zation
Rabbit Surgery Trial:Niveles de glucemia
* p<0.001
† p: 0.01
ŧ p: 0.02
CyC
GLA+GLU
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Niveles de Glucemia Antes de las Comidas y Antes de Dormir
120
140
160
180
200
220
-0.25 0.75 1.75 2.75
Blo
od
Glu
cose
(m
g/d
L)
*
*
Duration of Treatment (days)
Breakfast Lunch Dinner Bedtime
* *SSI
Basal Bolus
Complicaciones: Objetivo Primario
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Hipoglucemias
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Manejo de diabetes en la internación
Entonces… Que aprendimos?
RABBIT-2 vs. DEAN Trials
Days of Insulin therapy
Blo
od
Glu
co
se (
mg
/dL
)
120
140
160
180
200
220
240
SSRI
Glargine + Glulisine
Detemir + Aspart
NPH + Regular
Admit 1 2 3 4 5 6 7-10
Basal Bolo versus CyC – no-UTI
Complicaciones: Objetivo Primario
120
140
160
180
200
220
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Blo
od
Glu
cose
(m
g/d
L)
*
† ‡*
Duration of Treatment (days)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
† †
Randomi-zation
Rabbit Surgery Trial
* p<0.001
† p: 0.01
ŧ p: 0.02
Insulina Basal (Glargina)
Tratamiento Insulínico Inicial en pacientes internados No críticos
Objetivo Glucémico: Ayunas y pre-comidas entre 100 mg/dl and 140 mg/dl.
* Reducir DDT to 0.15 U/kg/dia si edad ≥ 70 años ó creatinina ≥ 2.0 mg/dL
DM2 con glucemia > 140 mg/dl
Basal - Comenzar con 0.2-0.25 U/Kg/dia*- Correcciones con análogos rápidos- Ajustar Basal según necesidad
NxBTolerancia Oral Incierta
Tolerancia OralAdecuada
Basal BoloDDT: 0.4-0.5 U/Kg/day-½ basal, ½ bolo-- ajustar según necesidad
4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:0012:008:00Horas
Glargina una vez al día
0.25 U/kg
Basal-PLUS Insulin TrialIn
su
lin
a
Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342
Glulisina antes de las comidas (escala de corrección)
Duration of Treatment (days)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Blo
od G
lucose (
mg/d
L)
120
140
160
180
200
220
240 Basal Plus Basal Bolus
Basal-PLUS vs Basal Bolo: 100 pacientes médicos y quirúrgicos no-UTI
Preliminary results: Basal bolus 51 patients, basal-plus: 49 patients
Umpierrez et al, not for reproduction
Basal Plus:Glargina una vez al día0.25 U/kg mas glulisinaen corrección.
Basal Bolo:DDT: 0.5 U/kg/dGlargina 50%glulisina 50%
El tratamiento con Basal-Bolo antes de las comidas mejora el control glucémico y disminuye las complicaciones hospitalarias comparado con el régimen CyC en sala de clinica médica y de cirugía en pacientes con diabetes tipo 2.
El régimen Basal-Bolo es preferible sobre el régimen de CyC.
Insulina Basal sola o Basal Plus puede ser una buena alternativa al régimen Basal-Bolo.
Conclusiones
Manejo de Diaebtes en Internación:
Estudio GLUCONTROL, ptes críticamenteenfermos. Gluc 80-110 vs 140-180.
Programado 3.500 ptes, suspendido con 1082
No diferencias en mortalidad en UCI (16.97% vs 15.2%), mortal hospitalaria (24.6% vs 20.7%), mortal 28 días (19.8% vs 16.1%) ni estadía en UCI
La hipoglucemia grave fue mayor en Terapia Intensiva de Insulina (8.6% vs. 2.4%) y se asoció independientemente con mortalidad en análisis multivariado
Intensive Care Med 2009; 35: 1738-48
Objetivo Glucémico
140-180 mg/dl
110-180 mg/dl
Hiperglucemia preoperatoria
Glucemia > 200 mg/dl
HbA1c
PosponerCirugía electiva conHba1c > 8%
Objetivos en perioperatorio
Evitar Hipoglucemia/hiperglucemia
Prevención de Cetoacidosis y estado hiperosmolar
Mantener el balance de fluidos y electrolitos
Perioperatorio
• Controles preprandiales
• Insulina correctiva/basalDBT 2 /dieta
• IdemDBT 2 ADO y Hba1c <7 %
• Infusión Continua de Insulina evTipo 1 o tipo con insulina.
Procedimientos con ausencia de una ingesta
• Infusión Continua de Insulina evProcedimientos con
ausencia de mas de una ingesta
• Infusión Continua de Insulina evProcedimientos
prolongados
Que métodos se deben utilizar?
El uso de “escalas de corrección” de insulina está desaconsejado porinaceptable tasa de hiperglucemia e hipoglucemia iatrogénica enpacientes internados.
El uso de protocolos desarrollados por equipos multidisciplinarios seasocia con mejoría del control glucémico y menor hipoglucemia.
La enfermería debe recibir entrenamiento adecuado y continuo en lasnecesidades especiales de las personas con diabetes, en particular con lainsulinoterapia.
El alta debe ser planificada con anticipación. Debe contemplar el tiempode entrenamiento y dejar agendada la próxima visita.
La insulina, administrada en infusión continua osubcutánea, es el único agente disponible para tratarefectivamente la glucemia en la internación.
PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA
Dextrosa 5% en agua 500cm3 Solución fisiológica
500cm3 + 50 Unidades Insulina corriente.
BOMBA DE INSULINA
OBJETIVOS
Lograr estabilizar los valores de glucemia del paciente descompensado o con riesgo de descompensación.
Realizar un control estricto de los valores de glucemia y las correspondientes modificaciones.
PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P. Cba.)
INSTRUCCIONES
1. Colocar BOMBA DE INSULINA a las...........hs.
2. Solución fisiológica 500cc + 50 unidades de insulina corriente.
3. Dextrosa al 5% en paralelo a....................................................
4. Controles de glucemia con glucómetro cada 2 hs.
5. Agitar la preparación luego de cada glucemia.
6. Regular bomba de Infusión de insulina de acuerdo a glucemia.
7. Si el paciente va a cirugía colocar la bomba 8 hs antes de la cirugía.
8. Se comenzará con el algoritmo que indique la Sección Diabetología y Nutrición. Si los pacientes presentaron hiperglucemia con algoritmo A, se los cambiará al algoritmo B, si continuaran con controles inadecuados de la glucosa sanguínea continuarán col algoritmo C.
9. Se esperará de 4 a 6 hs para cambiar de algoritmo.
10. Se retirará la bomba cuando el paciente esté estable hemodinámicamente, se alimente correctamente por vía oral y sus glucemias estén aceptablemente estables, en post quirúrgico nunca antes de las 48 hs. No cerrar la bomba sin consultar previamente a la Sección Diabetología y Nutrición.
11. Si la glucosa sanguínea desciende más de 80 mg/dl en una hora, pero permanece por encima de 200 mg., regular la bomba y controlar glucemia en 30 minutos.
12. Si la glucosa sanguínea desciende más de 80 mg/dl en una hora y es menos de 200 mg colocar la bomba a 2 ml/hs y controlar glucemia en 30 minutos.
13. Ante cualquier duda comunicarse con profesionales de la Sección Diabetología y Nutrición.
PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P.Cba.)
0.110.110.11- 70
0.220.110.1170-99
1100.880.44100-119
2201100.66120-149
3301.5150.88150-199
440220110200-249
6603301.515+ 250
Concentr de
Insulina u/hs.
Bomba de
Infusión ml/hs.
Concentr de
Insulina u/hs.
Bomba de
Infusión ml/hs.
Concentr de
Insulina u/hs.
Bomba de
Infusión ml/hs.
Glucosa Sanguíne
a
ALGORITMO CALGORITMO BALGORITMO A
Insulinoterapia en diabéticos sometidos a by pass Ao-Co
Infus cont EVn 24
Insulinoter convn 20
Duración DBT 11.3 ± 8.2 13 ± 11.5
Glucemia pre oper 134.8 ± 32.6 157.8 ± 38.1
Glucemia 1er día post op 144.1 ± 30.9 199.9 ± 66.1
Días UTI 2.7 ± 2.7 4.1 ± 8.5
Días sala 7.3 ± 7.8 8.5 ± 4.3
Infec post oper % 12.5 20
HTA 58 55
Andrada,N; de Loredo,L y col. Revista ALAD 1999
MUCHAS GRACIAS
CASO CLINICO 1Paciente hombre de 50 años de edad, BMI 32. HTA medicado con ENL 10+10
Ingresa por GE por poliuria, polidipsia, perdida de 7kg de peso en últimos 3 meses.
Al ingreso:
Hemograma normal
Glucemia 478mg/dl
Na+ 138 K+ 3,2 Cl- 99
Creatinina 1.59
Como procedemos?
CASO CLINICO 2Mujer de 62 años de edad, internada para histerectomía laparoscópica por miomatosis uterina. BMI 29. HTA y artrosis. medicada con perindopril+indapamida y glucosamina.
En el laboratorio de ingreso al piso se detecta glucemia basal de 221mg/dl.
Resto de laboratorio: hemograma con anemia leve (Hb 10.2), ionograma, coagulación, creatinina y demás normal.
Como procedemos?
Se opera?
CASO CLINICO 3Recibo en consultorio paciente mujer de 66 años de edad con diabetes tipo 2 de 28 años de evolución medicada con:
- Metformina 850mg x3 AD AC
- Glibenclamida 5mg x3 AD AC
- Enalapril 20mg/dia
- Atorvastatina 20mg
- aas
Derivada por detectar en valoración preoperatoria de Cx de remplazo total de cadera izq. Una glucemia en ayunas de 195mg/dl y HbA1c de 8.7%
Como procedemos?
Se puede operar?, se agrega otro agente oral? se indica insulina?
Le dejamos glibenclamida?
CASO CLINICO 4Mujer de 52 años de edad.
Obesidad Mórbida
Diabetes tipo 2 de 5 años de evolucion
Medicada con Metformina, vildagliptina y gliclazida MR
Internada por Apendicitis Aguda por guardia externa
Al ingreso glucemia random de 282mg/dl
Última HbA1c de hace 1 mes de 8.9%
Como procedemos?
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