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Manejo del Paciente con Diabetes tipo 2 en el Internado

Santiago de LoredoServicio de Diabetes y Nutrición

Hospital Privado de Córdoba

Hospital Raúl Angel Fereyra

Respuesta endocrino-metabólica al estrésActivación del

eje simpático-

médulo-

adrenal

Activación del

eje

hipotálamo-

hipofiso-

suprarenal

Activación del

eje

somatotrófico

Catecolaminas

ACTH - cortisol

STH

Glucogenolisis

lipólisis

Supresión de la

secreción de insulina

AA libres -

gluconeogenesis

AGL - cetogéneesis

afinidad de insulina por

el receptor

utilización de AGL y

cetonas

utilización de glucosa

Hiperglucemia en Pacientes Internados ensalas no críticas

1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes?

2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar?

3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos?

4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia enestos pacientes?

Hiperglucemia (>180 mg/dl) Prevalencia: 126 Hospitales (2007)

Cook CB, et al. J Hosp Med. 2009;4:E7-E14.

(n = 2,935,167) (n = 9,624,138)

46%

32%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

UTI No-UTI

Poin

t-of-

Care

Blo

od

Glu

cose

Readin

gs

(%)

Hyperglycemia*: Una comorbilidadfrecuente en pacientes internados

62%

12%

26%

Normoglucemia

Diabetes

Nueva Hiperglucemia

Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

n = 2,020

* Hiperglucemia: Ayunas 126 mg/dlo Random 200 mg/dl X 2

Diagnóstico de Hiperglucemia en elHospital

Hiperglucemia intrahospitalaria se define comoglucemia en el hospital>140 mg/dl.

HbA1c > 6.5% puede utilizarse para sospechardiabetes previa.

Implementación de HbA1c puede ser útil:

Establecer control glucemico previo a la admisión

Diferenciar hiperglucemia por estress de nuevodiagnostico de diabetes.

Programar un régimen óptimo previo al altahospitalaria

Glucosa alterada y diabetes no diagnosticada en IAM y ACV

Norhammar A, et al. Lancet 2002;359:2140−4.Matz K, et al. Diabetes Care 2006;792−7.

POTG 2hs

70

60

50

40

30

20

10

0

Norhammar(n=181)

Matz(n=238)

Patients

(%

)

66

39

IAM

ACV

TGA DM2 no diagnosticada

35

23

31

16

Hiperglucemia y Neumonia

Glucemia (mg/dl) < 110 110 - <198 198 - <250 ≥250

* *

* *

* p: < 0.05 vs Glucemia <198 mg/dl

Glucemia en la admisión (mg/dl)

%

McAllister et al, Diabetes Crae 28:810-815, 2005

N= 2,471 pacientes con NAC

Mortalidad a los 30 días y complicaciones intrahospitalarias en diabéticos y No-diabéticos en toda cirugía no Cardioivascular

†p = 0.1 * p= 0.001 #p=0.017

†

*

**

*#

*

%

A Frisch et al. Diabetes Care, Mayo 2010

Hiperglucemia: Un marcador Independiente de Mortalidad en pacientes con Diabetes No Diagnosticada

Mortalidad Total

Normoglucemia Diabetes Nueva Hiperglucemia

1.7%3.0%

16.0% *

Mort

alid

ad

(%)

* P < 0.01

Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

AACE/ADA Target de Glucosa en Pacientes No críticos.

Target de Glucosa en pacientesinternados:

Glucosa Preprandial <140 mg/dL

Glucosa Random <180 mg/dL

Para evitar hipoglucemias reveer régimen de insulina si glucemia < 100mg/dL

Algunos pacientes seleccionados puedenpermanecer con glucemias por encima o pordebajo de estos rangos

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

1.ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 20092.Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..

Terapia Antihiperglucemiante

InsulinaRecomendada

ADOsGeneralmente NO

recomendados

Insulina EV

Crisis HiperglucemicasHiperglucemia descontrolada

Procedimientos

Insulina SC

Recommendada para la mayoría de los pacientes

Recomendaciones para el manejo de pacientes con diabetes en el hospital

Manejo de Hiperglucemia y Diabetes en Internación

Control y Correcciones con insulina ultrarápida

Basal/bolo

• NPH y Regular

• Análogos de insulina Lentos y Rápidos

Tipo de Estudio: Prospectivo, multicentrico, randomizado, open-label trial

Población: 130 pacientes con DM2 Dieta y/o agentes orales

Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

Dosis diaria de insulina de comienzo (DDI): 0.4 U/kg/d si glucemia entre 140-200 mg/dL

0.5 U/kg/d si glucemia entre 201-400 mg/dL

La mitad de la DDI como glargina y la otra mitadcomo análogo rápido (glulisina) Insulina glargina – una vez al día.

Glulisina – 3 dosis iguales preprandiales

Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin in patients with type 2 Diabetes Mellitus

(RABBIT-2 Trial)

Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186.

• Antes de las comidas: control y correccion

• Bedtime: Se coloca la mitad de lo que corresponda

Blood Glucose

(mg/dL) Insulino Sensible Usual

Insulino

Resistente

>141-180 2 4 6

181-220 4 6 8

221-260 6 8 10

261-300 8 10 12

301-350 10 12 14

351-400 12 14 16

>400 14 16 18

Régimen de control y correcciones

Rabbit 2 Trial: Cambios en Glucemia con Basal-Bolo vs. Control y Correcciones

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

Dias de Tratamiento

Glu

ce

mia

, m

g/d

L

100

120

140

160

180

200

220

240

Admit 1

Control y Correcciones

Basal-bolo

bP<.05.

aa a

b b

bb

2 3 4 5 6 7 8 9 10

aP<.05.

• Control y Correcciones: 4 veces al día • Basal-bolo: glargina una vez al día; glulisina antes de las comidas.

0.4 U/kg/d x Glucemia entre 140-200 mg/dL

0.5 U/kg/d x Glucemia entre 201-400 mg/dL

Hiperglucemia Persistente (>240 mg/dl) es común (15%) durante CyC

Días de Tratamiento

Glu

ce

mia

, m

g/d

L

100

120

140

160

180

200

220

240

Admit 1

Control y Correcciones

Basal-bolo

260

280

300

3 3 4 5 6 72 4 21

Rabbit 2 Trial: Exito del tratamiento con Basal-Bolo vs. Controles y Correcciones

Tasa de Hipoglucemia:

Basal Bolo:

Gluc.<60 mg/dL: 3%

Gluc. <40 mg/dL: ninguna

CyC:

Gluc. < 60 mg/dL: 3%

Gluc. < 40 mg/dL: ninguna

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

Tipo de Estudio: Prospectivo, randomizado, open-label trial

Población: 130 pacientes con DM2 Agentes Orales o insulina

Lugar: Grady Memorial Hospital, Atlanta, GARush University Medical Center, Chicago, IL

Umpierrez et al, J Clin Endocrinol Metab 94: 564–569, 2009

DEAN Trial: Cambios en glucemia media diaria

Glu

ce

mia

, m

g/d

L

Días de tratamiento

Detemir + aspartica

NPH + regular

Basal-bolo regimen: detemir una vez al día; aspartica antes de las comidas.NPH/regular regimen: NPH y insulina regular dos veces al día, 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde.

Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):564-569.

P=NS

100

120

140

160

180

200

220

240

Pre-Rx

BG

0 1 2 3 4 5 6-10

Glu

cem

ia (

mg

/dL

)

Detemir + Aspartica

NPH + Regular

DEAN-Trial

NPH/Regular

Glucemia < 40 mg/dl: 1.6%


Detemir/Aspartica



Umpierrez et al, J Clin Endocrinol Metab 94: 564–569, 2009

DEAN Trial: Hipoglucemia

Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011

Study Type: Prospectivo, multicentrico, randomizado, open-label trial en cirugía general (no-UTI)

Población: 211 pacientes con DM2 Dieta y/o hipoglucemiantes orales o bajas dosis de insulina <0.4 U/kg/day

Objetivo Primario: Diferencias entre grupos en glucemia

• Complicaciones: infección de herida Qx, neumonia, Insuf. respiratoria, IRA, y bacteriemia.

211 Pacientes con DM2 en cirugía general

Glargina + Glulisina(Gla+Glu)

N= 104

Groupo 1: 0.5 U/kg

Mitad como glargina Mitad como glulisina antes de comer

Control y Correcciones(CyC) N= 107

OPEN-LABELED RANDOMIZATION

Groupo 2:

4 veces al día si glucemia >140 mg/dl

RABBIT SURGERY TRIAL


Glucemia Cambios en dosis de insulina*

Ayunas y pre-comidas 100-140 mg/dl en ausencia de hipoglucemia

Sin cambios


Incrementa 10%

Ayunas y pre-comidas >181mg/dl en ausencia de hipoglucemia

Incrementa 20%


Disminuye 10%

Ayunas y pre-comidas <70 mg/dl Disminuye 20%

Basal Bolo: Ajustes de Insulina

*Ajustes de insulina principalmente de Glargina.

120

140

160

180

200

220

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Blo

od

Glu

cose

(m

g/d

L)

*

† ‡*

Duration of Treatment (days)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

† †

Randomi-zation

Rabbit Surgery Trial:Niveles de glucemia

* p<0.001

† p: 0.01

ŧ p: 0.02

CyC

GLA+GLU


Niveles de Glucemia Antes de las Comidas y Antes de Dormir

120

140

160

180

200

220

-0.25 0.75 1.75 2.75

Blo

od

Glu

cose

(m

g/d

L)

*

*


Breakfast Lunch Dinner Bedtime

* *SSI

Basal Bolus

Complicaciones: Objetivo Primario


Hipoglucemias


Manejo de diabetes en la internación

Entonces… Que aprendimos?

RABBIT-2 vs. DEAN Trials

Days of Insulin therapy

Blo

od

Glu

co

se (

mg

/dL

)

120

140

160

180

200

220

240

SSRI

Glargine + Glulisine

Detemir + Aspart

NPH + Regular

Admit 1 2 3 4 5 6 7-10

Basal Bolo versus CyC – no-UTI

Complicaciones: Objetivo Primario

120

140

160

180

200

220

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Blo

od

Glu

cose

(m

g/d

L)

*

† ‡*


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

† †

Randomi-zation

Rabbit Surgery Trial

* p<0.001

† p: 0.01

ŧ p: 0.02

Insulina Basal (Glargina)

Tratamiento Insulínico Inicial en pacientes internados No críticos

Objetivo Glucémico: Ayunas y pre-comidas entre 100 mg/dl and 140 mg/dl.

* Reducir DDT to 0.15 U/kg/dia si edad ≥ 70 años ó creatinina ≥ 2.0 mg/dL

DM2 con glucemia > 140 mg/dl

Basal - Comenzar con 0.2-0.25 U/Kg/dia*- Correcciones con análogos rápidos- Ajustar Basal según necesidad

NxBTolerancia Oral Incierta

Tolerancia OralAdecuada

Basal BoloDDT: 0.4-0.5 U/Kg/day-½ basal, ½ bolo-- ajustar según necesidad

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:0012:008:00Horas

Glargina una vez al día

0.25 U/kg

Basal-PLUS Insulin TrialIn

su

lin

a

Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342

Glulisina antes de las comidas (escala de corrección)


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Blo

od G

lucose (

mg/d

L)

120

140

160

180

200

220

240 Basal Plus Basal Bolus

Basal-PLUS vs Basal Bolo: 100 pacientes médicos y quirúrgicos no-UTI

Preliminary results: Basal bolus 51 patients, basal-plus: 49 patients

Umpierrez et al, not for reproduction

Basal Plus:Glargina una vez al día0.25 U/kg mas glulisinaen corrección.

Basal Bolo:DDT: 0.5 U/kg/dGlargina 50%glulisina 50%

El tratamiento con Basal-Bolo antes de las comidas mejora el control glucémico y disminuye las complicaciones hospitalarias comparado con el régimen CyC en sala de clinica médica y de cirugía en pacientes con diabetes tipo 2.

El régimen Basal-Bolo es preferible sobre el régimen de CyC.

Insulina Basal sola o Basal Plus puede ser una buena alternativa al régimen Basal-Bolo.

Conclusiones

Manejo de Diaebtes en Internación:

Estudio GLUCONTROL, ptes críticamenteenfermos. Gluc 80-110 vs 140-180.

Programado 3.500 ptes, suspendido con 1082

No diferencias en mortalidad en UCI (16.97% vs 15.2%), mortal hospitalaria (24.6% vs 20.7%), mortal 28 días (19.8% vs 16.1%) ni estadía en UCI

La hipoglucemia grave fue mayor en Terapia Intensiva de Insulina (8.6% vs. 2.4%) y se asoció independientemente con mortalidad en análisis multivariado

Intensive Care Med 2009; 35: 1738-48

Objetivo Glucémico

140-180 mg/dl

110-180 mg/dl

Hiperglucemia preoperatoria

Glucemia > 200 mg/dl

HbA1c

PosponerCirugía electiva conHba1c > 8%

Objetivos en perioperatorio

Evitar Hipoglucemia/hiperglucemia

Prevención de Cetoacidosis y estado hiperosmolar

Mantener el balance de fluidos y electrolitos

Perioperatorio

• Controles preprandiales

• Insulina correctiva/basalDBT 2 /dieta

• IdemDBT 2 ADO y Hba1c <7 %

• Infusión Continua de Insulina evTipo 1 o tipo con insulina.

Procedimientos con ausencia de una ingesta

• Infusión Continua de Insulina evProcedimientos con

ausencia de mas de una ingesta

• Infusión Continua de Insulina evProcedimientos

prolongados

Que métodos se deben utilizar?

El uso de “escalas de corrección” de insulina está desaconsejado porinaceptable tasa de hiperglucemia e hipoglucemia iatrogénica enpacientes internados.

El uso de protocolos desarrollados por equipos multidisciplinarios seasocia con mejoría del control glucémico y menor hipoglucemia.

La enfermería debe recibir entrenamiento adecuado y continuo en lasnecesidades especiales de las personas con diabetes, en particular con lainsulinoterapia.

El alta debe ser planificada con anticipación. Debe contemplar el tiempode entrenamiento y dejar agendada la próxima visita.

La insulina, administrada en infusión continua osubcutánea, es el único agente disponible para tratarefectivamente la glucemia en la internación.

PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA

Dextrosa 5% en agua 500cm3 Solución fisiológica

500cm3 + 50 Unidades Insulina corriente.

BOMBA DE INSULINA

OBJETIVOS

Lograr estabilizar los valores de glucemia del paciente descompensado o con riesgo de descompensación.

Realizar un control estricto de los valores de glucemia y las correspondientes modificaciones.

PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P. Cba.)

INSTRUCCIONES

1. Colocar BOMBA DE INSULINA a las...........hs.

2. Solución fisiológica 500cc + 50 unidades de insulina corriente.

3. Dextrosa al 5% en paralelo a....................................................

4. Controles de glucemia con glucómetro cada 2 hs.

5. Agitar la preparación luego de cada glucemia.

6. Regular bomba de Infusión de insulina de acuerdo a glucemia.

7. Si el paciente va a cirugía colocar la bomba 8 hs antes de la cirugía.

8. Se comenzará con el algoritmo que indique la Sección Diabetología y Nutrición. Si los pacientes presentaron hiperglucemia con algoritmo A, se los cambiará al algoritmo B, si continuaran con controles inadecuados de la glucosa sanguínea continuarán col algoritmo C.

9. Se esperará de 4 a 6 hs para cambiar de algoritmo.

10. Se retirará la bomba cuando el paciente esté estable hemodinámicamente, se alimente correctamente por vía oral y sus glucemias estén aceptablemente estables, en post quirúrgico nunca antes de las 48 hs. No cerrar la bomba sin consultar previamente a la Sección Diabetología y Nutrición.

11. Si la glucosa sanguínea desciende más de 80 mg/dl en una hora, pero permanece por encima de 200 mg., regular la bomba y controlar glucemia en 30 minutos.

12. Si la glucosa sanguínea desciende más de 80 mg/dl en una hora y es menos de 200 mg colocar la bomba a 2 ml/hs y controlar glucemia en 30 minutos.

13. Ante cualquier duda comunicarse con profesionales de la Sección Diabetología y Nutrición.

PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P.Cba.)

0.110.110.11- 70

0.220.110.1170-99

1100.880.44100-119

2201100.66120-149

3301.5150.88150-199

440220110200-249

6603301.515+ 250

Concentr de

Insulina u/hs.

Bomba de

Infusión ml/hs.

Concentr de

Insulina u/hs.

Bomba de

Infusión ml/hs.

Concentr de

Insulina u/hs.

Bomba de

Infusión ml/hs.

Glucosa Sanguíne

a

ALGORITMO CALGORITMO BALGORITMO A

Insulinoterapia en diabéticos sometidos a by pass Ao-Co

Infus cont EVn 24

Insulinoter convn 20

Duración DBT 11.3 ± 8.2 13 ± 11.5

Glucemia pre oper 134.8 ± 32.6 157.8 ± 38.1

Glucemia 1er día post op 144.1 ± 30.9 199.9 ± 66.1

Días UTI 2.7 ± 2.7 4.1 ± 8.5

Días sala 7.3 ± 7.8 8.5 ± 4.3

Infec post oper % 12.5 20

HTA 58 55

Andrada,N; de Loredo,L y col. Revista ALAD 1999

MUCHAS GRACIAS

CASO CLINICO 1Paciente hombre de 50 años de edad, BMI 32. HTA medicado con ENL 10+10

Ingresa por GE por poliuria, polidipsia, perdida de 7kg de peso en últimos 3 meses.

Al ingreso:

Hemograma normal

Glucemia 478mg/dl

Na+ 138 K+ 3,2 Cl- 99

Creatinina 1.59

Como procedemos?

CASO CLINICO 2Mujer de 62 años de edad, internada para histerectomía laparoscópica por miomatosis uterina. BMI 29. HTA y artrosis. medicada con perindopril+indapamida y glucosamina.

En el laboratorio de ingreso al piso se detecta glucemia basal de 221mg/dl.

Resto de laboratorio: hemograma con anemia leve (Hb 10.2), ionograma, coagulación, creatinina y demás normal.

Como procedemos?

Se opera?

CASO CLINICO 3Recibo en consultorio paciente mujer de 66 años de edad con diabetes tipo 2 de 28 años de evolución medicada con:

- Metformina 850mg x3 AD AC

- Glibenclamida 5mg x3 AD AC

- Enalapril 20mg/dia

- Atorvastatina 20mg

- aas

Derivada por detectar en valoración preoperatoria de Cx de remplazo total de cadera izq. Una glucemia en ayunas de 195mg/dl y HbA1c de 8.7%

Como procedemos?

Se puede operar?, se agrega otro agente oral? se indica insulina?

Le dejamos glibenclamida?

CASO CLINICO 4Mujer de 52 años de edad.

Obesidad Mórbida

Diabetes tipo 2 de 5 años de evolucion

Medicada con Metformina, vildagliptina y gliclazida MR

Internada por Apendicitis Aguda por guardia externa

Al ingreso glucemia random de 282mg/dl

Última HbA1c de hace 1 mes de 8.9%

Como procedemos?

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