62 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

GLUCEMIA gfS. '11..

100

150

100

MINUTOS 30

GUUCOSA+GALACTOSAl GUJCOSA+fRUCTOSAj-----­

MALTOSA

120

FrG. 13

LACTOSA + - +­SACAROSA

180

ha resaltado el interés de la diarrea crónica que acompaña al ganglio· neuroblastoma o ganglioneuroma. El Prof. JEAN tendrá ocasión de ex· ponernos el raro y sugestivo cuadro de la alcalosis congénita de DAnnow y CAl>ffiLE. Y en último término debemos tener presente que en muchos casos difícilmente llegaremos a demostrar una base orgánica o enzi· mática del síndrome diarreico crónico, y únicamente la correcta valora· ción de factores emocionales podrá e.>.:plicarnos el fundamento patogéniro de un caso.

LA FIBROSIS QU!STICA DE PÁNCREAS

F. PRAJI;TII F ARRÁS

En la actualidad, el pronóstico de la fibrosis quística de páncreas ha sufrido un extraordinario cambio, gracias a Jos progresos realiza.dos en el conocimiento de sus particula1idacles clínicas. Así ha sido poslbl~ el diagnóstico precoz de la enfermedad, basado fundamentalmente en e estudio de los electTÓÜtos del sudoT, y asimismo se ha logrado una t~· rapéutica encaz, que se apoya fundamentalmente en la lucha contra n obsb·ucción y la infección bronquial )' en la terapéutica sustitutiva con fermentos digestivos.

PRM-x>f. FffiROS!S QUÍSTICA PÁNCREAS 63

Gracias al diagnóstico precoz y a la terapéutica eficaz, hoy en día el enfermito de fibrosis quística tiene mayores probabilidades de sobre­vivir. Su supervivencia comportará, en la mayoría de casos, un paso a la cronicidad con los problemas que ello supone para la familia y para la sociedad, y si el enfermo alcanza la edad adulta deberá ser atendido por el neumólogo de adultos.

Por otra parte, puesto que el 11udo patogénico fundamental de la afección permanece apretado, es preciso mantener viva la llama de la investigación. De ella depende, en último término, la solución defini­tiva de un problema apasionante de la patología infantil, de esta en­fermedad denominada "Fibrosis quística de páncreas", un objetivo pe­diátrico perenne, como indiqué en la conferencia inaugural de la So­ciedad Catalana de Pediatría en el Curso 1964-1965 (PRA..JWI, 1965).

DEFINICIÓN. - La fibrosis quística es un trastorno congénito heredi­tario caracterizado por una disftmción total de las glándulas exocrinas. En los casos manifiestos (forma homozigótica) (fig. 1) e>dste una bron­coneumopatía crónica, una insuficiencia pancreática y tm elevado con­tenido de elech·ólitos en el sudor. En el recién nacido la afección puede manifestarse en forma de íleo meconial. A veces se desarrolla una ci-

Ftc. 1

64 N\,\I.ES. SECCiÓN ESPECIALIDADES

rrosis hepática. La afectación de los diferentes órganos es muy distinta y por ello el cuadro clínico es proteiforme.

HisTORIA.- En 1905 LANDSTEINER describe por primera vez el íleo melil· niaJ, e indica que coincide con una fibrosis de páncreas que deja intactos los islotes de Langerhans.

En 1936 F ANCONl, U.Em.lliCER y K">AUER describen dos casos de síndrome celíaco precoz en la edad de la lactancia (a diferencia de la enfermedad celiaca idiopática que se inicia generahnente en el segundo año de la vida), con maní· ( fest:aciones respiratorias del tipo de la bronquitis crónica y bronquiectasias. En la necropsia se encontrarán alteraciones fibromatosas qtústicas del páncreas, y los autores definieron esta doble afectación bronco-pancreática como de natu· raleza congénita, indicando que "Ein Zusammentreffen von angeborenen Bron· chíektasien und Zysteopankreas ist unsercs Wissens noch nie beschrieben werden".

En 1939, DOROTHY A.Nl>mlSEN publica un trabajo memorable titulado La fibrosis qt1ístíca ele páucreas y sus ·relac·iones con la enfermedad celíaca, y e11

él refiere que en uu total de 1.000 autopsias halló 41 casos de fibrosis quística que en vida hnbían presentado un síndrome celiaco y lesiones inflamat01ias de las vías respiratorias.

En 1944, FAnun:H valora y comprueba adecuadamente las observaciones pre­cedentes de aumento de In viscosidad de todas las secreciones mucosas, )' cou­sidern la enfcrmeclnd producida por liD trastorno de las glándulas mucosas de­nominándolo nwcot>iscfclosis.

Desde 1953, una serie de investigadores americanos profundizan en el co· nocimiento del elevado contenido de electrólitos del sudor (D,\RLING, ScHWA·

CHMAN, Dr SANT'ACNESE, cte.) y, al demostrar la participación en el sfndrmnc de las glándnh1s sudorales y luego de las glándulas saJivares y lacrimales, in traducen nuevas suposiciones patogenéticas y nuevas denominaciones de h afección (exocrinopatía generalizada, eccrinosis).

A pesar de los recientes progresos en el conocimiento de la enfermedad, lu preferido conservar su denominación clásica con ulena conciencia de su limiU· dón y en espera de que aJgún día, al desl1acer el enigma de su patogenia, po· seamos también una denominación que resPonda reaJmente a la esencia íntimJ de !a enfermedad. -

FR!::CUEKCl.A DE LA El\"FERMEDAD. - La fibrosis quística es una enfer· medad rru·a pero no tanto como se cree habitualmente. Su frecuencia va· ría sobre todo de acuerdo con la evolución del conocimiento de la en· fermedad. Cuando se quiere sospechar la enfermedad y se aplican los principios fundamentales del diagnóstico de la afección, se descubt~n casos en todas h1s latitudes y en todas Jas razas. Así, se han desc:nto casos no sólo en la raza caucásica sino también en la raza negra, en las razas orientales, en el Irán, etc. Se afectan por igual ambos s~~s.

El gen patológico es probablemente muy frecuente en la poblacwn general. La frecuencia de la enfermedad se ha valorado en cifras muy dispares según los diferentes autores. Desde un l/600 a un 1¡3700 con un promedio del 1/1000 al l/200. Si se supone para l<1 enfermedad una frecuencia del l/2000 se puede calcular una tasa de porta~ores del 1/25 en la población general. Como índice de comparación mdJ· ca.ré que el síndrome adreno-genital se presenta con una frecuencia del 1¡5000, la fenilcetonuria 1/25000 y la galactosemia 1/70000. Un mé·

PRANDT. l'LBHOSJS QUÍSTICA PÁNCREAS 65

dico general, que atiende también a los niños, tiene probabilidades de ver un caso durante su vida profesional, pero un pedíatra tiene pro­babilidades de ver un caso cada año (LAWSON).

Desde mi primera publicación sobre flbrosis quística (1958) he re­cogido doce casos de esta enfermedad.

GENÉTICA. - La fibrosis ;ruística es con toda probabilidad un b·as­t/Jrno hereditario de tipo recesivo autosómico (Ag. 2). Así, pues, los ho­mozigotos presentarán el cuadro clínico manifiesto, mientras q1.1e los hete-

' FACTORES HEREDITARIOS

(A[)A PROGENITOR PORIAOOR DEl GEN TIENE APROXIMADAM<NlE UN 50 ' /, DE PROBABILIDADES

DE TRANSMITIR El GEN Flp"... CADA UNO DE SUS HIJOS

~~:~.~;:~·~ . . U(YoLh'Cl OCN .,.

' . '

otiJO OC CADA 4 PAOfCE '1.4 ENF!R1o4EOAO fl(l

l !-~:JOS O( CAO& 4 SON POQTI.CIOR(S OE.l ~N 110

EStAOtSfl(J..MEHTE

1 ,_JOS Of. CAD4 4 SON PORIAO()IIt(S OO. G[N f.O

1 WJJO OC CAOio 4 ES NOtbo!At

Frc. 2

mligotos no presentarán en general manifestaciones clínicas (para al­gunos autores los heterozigotos pueden ser sanos y para otros pueden presentar expresiones parciales de la enfermedad), pero en cambio po­drán transmitü• la enfermedad si se casan con otro heterozigoto. En este caso es de esperar que cst(·n afectos los hijos en la proporción de l por 4. ~l~mos visto, sin embargo, f¡tmili as en que la morbilidad es muy ele­la

1 a (~O por ciento o más), o sea que la cifra ele tarados es superior

~ a. Ctfra prevista estadísticamente, probablemente por simple coinci-encla o quizá por la intervención de factores desconocidos que afectan

66 ANALES. SJ:;CCIÓN ESPECIALIDADES

a la expres10n genética. Enn·e estos factores se ha aducido la posibi­lidad de que el trastorno sea debido a dos genes presentes en dos dife­rentes cromosomas (dimeria).

Es difícil individualizar con segmidad los portadores l:enotípicamen­te sanos de la tara pero genotípicamente heterozigotos. La prueb<l del sudor es positiva en algunos padres, pero se debería encontrar un test capaz de expresar sin duda alguna la cualidad heterozigótica de todos los padres y de 2/3 de los hermanos s<mos. En la opinión ele Kocu (1963}, la inyección intravenosa de clexametasona determina un aumento de vo­lumen del sudor y una disminución de la concentración de sodio en los heterozigotos, pero no en los normales ni en los homozigotos.

PATOGE!-."IA. - La fibrosis quística es un "inborn error of metabolism" de GARROD, una "molecular disease" de PAUl..ING, pero se desconoce el mecanismo fisiopatológico íntimo de la enfermedad. Sin embargo, se sabe que la estructura química de l moco y su comportamiento físico-quí­mico son anormales y que la mucoprotefna que lo constituye es fácil­mente desnaturalizada e insolubibzada en respuesta a alteraciones del ambiente físico-guímjco. Así pueden producirse precipitaciones ine\er· sibles de estas rnucoproteínas en el páncreas, en los pulmones, en el llígado, etc., iniciándose la cadena de fenómenos clínicos cru·acterístieos. Así es evidente la correlación entre los fenómenos anatomo-patológicos, bioquímicos y clínicos de la enfermedad.

¿_Cuál es la interpretación actual de los fenómenos bioquímicos que constituyen el substrato de la enfermedad?

Hay dos tipos de fenómenos: A) Anomalías bioquímicas de las se­creciones mucosas. B) Anomalía~ bioquímicas de la secreción sudor~!.

Anomalías bioquímicas ele las secreciones mttcosas. - La pt•ffilern modJicación llamativa de las secreciones mucosas e~ su elevada viscosi­dad. I!:sta puede atribuirse a un mayor porcentaje de residuo sólid? de

. las secreciones (13,16 por ciento por comparación a uu 4,4 por c1e?to en los sujetos normales), con aumento de la cru1tidad de DNA (áe~?o desmcrribonucleico) ) de caldo ) fósforo, y con disminución, en cambio. del doro, del sodio y del pot;:sio. El aumento ele D 'A, proce_dent~ de la lisis celular o bacterian,t, como factor de aumento de la vJsc:osJdad. ( explica que la viscosidad disminuya por Ia acción de la desoxir~il>~nu­cleasa in vitro. La disminuc;6n ele cloro y de sod:o explica la clismmu· ción de la viscosidad por efecto de las soluciones de cloruro sódiCO (en aerosol, por ejemplo, de soJución 0,5 M, que equivale al . 3 por ciento), fenómeno que DENTON interpreta como una "modificaCJÓL1 ex­trínseca" ftmdamental , origen de las alteraciones de )as sustancias moco-proteica:;. . .

Finalmente, se registran con regularidad importantes modillcarw­nes de las mucoproteínas, macromoléculas de gran peso molecular, (ma­yor de un millón), que se presentan en diversas fracciones segun su

PRAND!. FffiROSIS QUÍS'l'lCA PÁNCHEAS 67

solubilidad en ácido tricloroacético. En la fjbrosis quística predominan las fracciones menos solubles (un 60 por 100 de éstas por comparación a un 10 por ciento en los sujetos normales) y además existe una frac­ción especial q1,1e se extrae con alcohol-bcnzeno y que es insoluble al agua. Desde el punto de vista químico, es evidente que hay diferen­cias cualitativas entre estas fracciones solubles e insolubles, y, por ejem­plo, mientras en las más solubles hay gran cantidad de ácido siálico, en cambio en las menos solubles hay gran cantidad de fucosa, especial­mente en la fracción insoluble e11 agua que hemos cit ado comd carac­terística de la fibrosis quística. Es indudable que existen también alte­raciones físico-químicas de la molécula e influencias que dependen de su fase acuosa. Como indica DrscHE, "el mucoide insoluble en agua se precipitaría en forma de una red fib1ilar, y la formación de tal red en un liquido de gran viscosidad intrínseca; debido al elevado contenido de ácido siálico en el mucoide hidroso1uble puede con facilidad pro­ducir la consi~tencia de un gel elástico, como, por ejemplo, el cueq)o vitreo del ojo o los coágulos de fibrina".

Las alteraciones de las mucoproteínas pueden ser el re~'Ultaclo de uo defecto enzimático de la biosíntesis ele estos compuestos, 1m trastomo CQngénito del metabolismo de las mucoproteínas, en cierto modo pare­cida al gargoilismo, aun cuando esta conelación bioquímica-genética sea mucho más dificil de establecer en este caso, que cuando se b·ata de la alteración de una determinada estructura proteica. En este caso hay que tener en cuenta que bs alteraciones de los polisacáridos pueden ser determinadas por causas adquüiclas muy diversas, y que en las mu­copr<l.telnas de las secreciones mucosas en la fibrosis quística se han des~r~~o por lo menos 22 fracciones distintas de polisacáridos y su com­JlOSIClon química varía en diferentes condiciones. Puesto que el D. A pu~e actuar como precipitante proteico, la mucoproteína especial ele los Jugos orgánicos en la .Rbrosis quística tiene una gran afinidad por el DNA )' fonna con él \111 compuesto insoluble y altamente viscoso. Si esto es cierto, el curso de la enfermedad respiratoria seria el siguiente. La neumopatía mucoviscidósica cmsaría en forma subcllnica hasta el mo­~e:Jto en que apareciera una fuente cuantitalivrunente importante de

NA,. n través de la desintegración de los leucocitos y bacterias en las ~eclones de una infección bronquial. Así, se explicaría que la neumo­pal!~ de la fibrosis quística se inic:e generalmente por una infección resptratoria aguda, y en muchos casos por la tos ferina o el sarillllpión. · u.n mecanismo similar podría aducirse en el caso de la precipitación de ~~eh~ rnucoproteíua en la luz intestinal del recién nacido que, habiendo d ag~ 0 líquido amniótico, contaría con ello con una fuente abundante e etritus celulares y por lo tanto de DNA.

Anomalías bioquímicas de la secreción sudoml. - El sudor llega a CQntener concentraciones de Cl y de Na correspondientes a un 400 por Ciento de 1 1 . . , a norma y que aseme¡an a la concentrac10n de C!Na en

68 ANALES. SI::CCIÓN ESPECIALIDADES

el plasma. El potasio se halla aumentado en un 50 por ciento de lo normal (fig. 3). Los demás componentes del sudor se hallan en canti· dad normal. El sudor en el glomérulo de la glándula sudorípara nor­mal sería isotónico con el plasma, y a lo largo del conducto iría siendo cada vez más hipotónico por reabsorción de los solutos. En la fibrosis quística el sudor es también isotónico en el glomérulo y continúa sién­dolo a lo largo del conducto por falta de reabsorción de los solutos (Su:CERS, 1963) (fig. 3). Así, pues, el sudor, que normalmente es uno r de los líquidos biológicos de más baja osmolaridad, pasa a tener una 1

concentración salina pru·ecida a Ja del plasma en los enfermos de fibro- ' sis quística.

SECRECION SUDORAL

1 Cl

T Reabsorción de electrolitos

FIO. 3

En la fibrosis quística no se encuentran los factores de aumento de la eliminación de Ch'\la por el sudor que se conocen. No se d~muestra un hiposupranenalismo (enfermedad de Addisou, panhipopitwtans~o, ¡ aporte elevado de ClNa), ni aumento de la temperatura basal, ru _la presencia de factores locales (sudoración prolongada, oclusión artenal,

· etcétera). ¿Qué alteración bioquímica podría relacim1ar las anomalías de la se·

creción mucosa .Y de la secreción sudoral? . Se desconoce en forma cierta. Quizá sea importante que determ•¡

nadas polisacáddos poseen un efecto diurético y natriurético sobre e riñón (MEmn) y no es imposible que sus alteraciones produ_zcan ta~: bién este efecto sobre las glándulas sudoríparas, tanto más SI se 0~051

dera que el estudio microelectrónico de estas glándulas (\1uNCER, Rt;·

PHANDI. FIBHOSJS QUÍSTICA PÁNCREAS 69

su.ow y CooKE) ha puesto de manifiesto alteraciones que quizá cones­pondan a trastornos de los mucopolisacáridos que contienen.

ANATOMÍ-\ PATOLÓGICA. - Ya ANDERSEN describió dos tipos de lesio­nes morfológicas de las glándulas mucosas: En unas la secreción se hace gel (concreción, para Dr SA!\·r'AcNESE) y ocluye la luz de los conduc­tos, con lo que la lesión es progresiva. Tal ocurre en el páncreas y en el hígado.

En otros órganos la secreción aumenta, se hace viscosa pero no , forma un gel, por ejemplo en las glándulas mucosas del intestino, ele

la nariz, etc. La acumulación del gel determina una atrofia y una 6brosis seclUldaria, con gran n<pidez, ya exjstente en el recién nacido con un íleo meconial, por ejemplo.

Aparato digestivo. -La parótida, glándula serosa, está hipertrofia­da sin alteraciones histológicas. Las glándulas sublinguales y submaxila­res presentan la típica metamorfosis mucosa (sin formar gel, sin lesión progresiva) y también en el esófago, en el que es poco evidente, en el estómago, más apreciable, y sobre todo en el intestino, principalmente en el duodeno y en el colon.

Fto. 4

. Páncreas. - El acúmulo de secreciones que forman el gel en los aci­n~ ( conductos detetmina una lesión progresiva. La dilatación de los ac~rus Y conductos se sigue en una segunda fase de la atrofia del tejido ~l'Utoso, con formación de pequeños quistes (degeneración microquís-ca), a veces visibles macroscópicamente, y secundariamente de fibrosis.

70 A)IALES. SECCrÓN ESPECIALIDADES

Al fin el páncreas es una masa de tejido conectivo con grandes quis· tes (6g. 4), que en una supervivencia sunciente se transformaría total­mente en grasa. Generalmente los islotes de Langerhuns no se afectan.

I-lígaclo. -En el hígado se observa nna abundante degeneJación gra­sa y lesiones de cirrosis biliar focal, a menudo con hemosiderosis. La presencia del gel patológico determina m1a h:iperplasia de los canalícu­los biliares, seguida de una proliferación del tejido conectivo y dilata­ción de los canalícuJos biliares, que aparecen IJenos de w1a sustancia semejante, desde el punto de vista histoquímico, a la sustancia que se acumula en el páncreas. Ésta es la fase de cinosis biliar focal. Pos­terionnente los focos cirróticos confluyen, mienb·as aparezcan zonas de regeneración lobular; los canalículos biliares llegan a desaparecer. Ésta es la cirrosis bilim· multilobular. Finalmente apaTece la esplenomegalia.

Aparato ·respimtorio. - En las glándulas mucíparas bronquiales hay una intensa degeneración mucoide que no IJega al estado de gel. Si en este caso se establece una evolL1ci6n progresiva de las lesiones e~ pm otro motivo: se sobreañaden fenómenos inflamatorios por la infección secundaria.

El epiteHo pasa de monoestratificado a poliesb·atificado y se fraguan focos de neumonitis y lesiones bronquiales, pmlto de partida de las bron· quiectasias, abscesos, enfisema y atélectasias, etc.

Macroscópicamente los bronquios apru:ecen llenos de material purn· lento y los pulmones con lesiones evidentes.

Aparato cm·dio-circulatorio. -Se han encontrado lesiones cardíacas primal"ias en el miocardio: zonas de necrosis muscular subendocárdicas y zonas de .6brosis en la parte media.

La histoquímica de la flbrosis qtústica 1·evela algunas cw·iosas par· ticularidades. La reacción de PAS es muy intensamente positiva en el moco de la flbrosis quística, lo que revela un importante componen,te glucídico de la mucoproteína. Si se someten las preparaciones a la acc10n digestiva de la hialuronidasa, pepsina y tripsina (siempre usand.o la ,re.,1c· ción de PAS), se observa que el moco de los enfermos de fibrosJS qmstca resiste mucho más a todos o a algw1o de estos enzimas. Finalmente, en la coloración por díazonio que evidencia la tirosina, el b·iptófano Y 1~ histidina, se observa un aumento de las substancias proteicas en la f•· brosis quística respecto a la cantidad de estas sustancias en el moco de sujetos normales.

CuADRO OLÍJ\ .. l .Co y DIAGNÓsnco DIFEMNCIAL.-1. Componente bron­co-pulmonm·. E] acúmulo de moco anormal muy viscoso en el á.J·bo~ res· piratorio determina la obstrucción bronquial e inutiliza los mecamsmos fisiol6gicos de limpieza bronquial, f11ndamentalmente el .. JWJcionalism~ de Jos cilios vibrátiles. La obstrucción p~ucial del bronqUJo produce en

1, PRANDI. FJHnOSJS QuÍSTICA PÁNCREAS 71

r fisema y su obstrucción completa produce atelectasia. Todas estas alte­raciones anatómicas comportan una receptividad aumentada a la infec­ción, con frecuencia producida por estafilococos aureus hemolyticus, pscudomonas, proteus, etc., fenómeno secw1dario fundamental en la evo­lución de la neumopatía mucovisctdósica, y a diferencia de lo que ocurre a nivel del páncreas y demás glándulas mucosas en el que hay también estancamiento de las secreciones pero sin uúección.

A su vez, la infección, al aumentar ias secreciones, amnenta la obs-trucción bronquial, el exudado inflamatorio aumenta la viscosidad del mocu anormal, se produce edema de la mucosa, destruye Jos cilios vi­lmltiles y en último término determinará la bronquiectasia y procesos neumónicos y luego fibrosis irreversible. Ello explica el polimorfismo ex­traordinario de la afección a nivel bronco-pulmonar. El 1·esultado de este círculo vicioso es una bronco-neumopatía crónica progresiva (flg. 5).

FISIOLOGIA PATOLOGICA DE lA FIBROSIS PUISTICA

Obstrucci<5n

-~~

"'nf¡se-ma cavidad fibrosos

FrG. S

. La enfermedad bronco-pulmonar crónica domina el cuadro clínico ) con ~ecuencia es grave y progresiva. Puede manifestarse semanas, me­~ 0 anos después del nacimiento. El componente pulmonar de la afec­Ci n existe incluso en las formas atípicas en que predomina la afecta-

ANALES. SECClÓ:-1 ESPECIALIDADES

cton de otros órganos. Podría afirmarse que la vida de cada enfermo depende de la vida de sus pulmones.

l

1 La sintomatología inicial consiste generalmente en una tos seca, no productiva, que se repite dmante semanas o meses y que, a me­nudo, induce al diagnóstico de tos ferina. Más t arde, a menudo des­pués de una infección respiratoria aguda, sarampión o pettussis, por ejemplo, apru·ecen signos de obstrucción bronquial generalizada y luego de infección secundaria. En el curso de esta enfermedad broncopulmo- ( nar crónica pueden aparecer atelectasias lobares, generalmente en uno o más lóbulos del pulmón derecho, bronquiectasias (fig. 6), abscesos

r l

FIG. 6

pulmonares, de ordinario múltiples y pequei'íos, neumotórax espontán~ con enfisema mediastínico y subcutáneo, hemoptisis, etc. A v~ces ds~ asiste a accidentes asfí.cticos graves por brusca y masiva immclact6n e aparato respiratorio por moco viscoso y abtmdante. El enfisema obs­tructivo generalizado es muy típico de la afección (fig. 7).

f l l . .. ' . a Esta neu· Es muy recuente la poliposis nasa y a SlllUSltts crome · fi

mopatía crónica determina la aparición de la osteopatía hipertro ¡ante

; l

1·

e

P.RANOt. FJ.BllOSIS QUÍSTICA PÁNCREAS 73

FIG. 7

néumica (flg. 8) que puede ser visible solamente en las radiografías. El corazón pulmonar crónico con hipertensión arterial pulmonar,

acompaña a la enfermedad bronco-pulmonar crónica de larga duración, Y el corazón pulmonar agudo puede plantearse en un momento de obs­trucción súbita y masiva del ap:uato respiratorio.

Todas las afecciones respiratorias crónicas pueden asemejar a la fi­brosis quística, entre ellas la tuberculosis, y asimismo todas las afeccio­nes respiratorias recidivantes, por alergia respiratoria, por disautonomla, por agamma-globuli.nemia, etc. Los tests diagnósticos de la fibrosis quística l' de estas otras afecciones harán posible la diferenciación. d 2.. Componente digestivo. - La insuficiencia de secreciones alcalinas á e_ ongen pancreático facilita h1 irritación del duodeno, por la secreción ctda del estómago con la consiguiente duodenitis o úlcera duodenal.

El calcio se absorbe también muy mal, porque se une a las grasas 00 _absorbidas formando jabones jnsolubles con la consiguiente osteopo­r~sts, más frecuente que el raquitismo si hay un aporte suficiente de '~tamina D. ·

En el recién nacido esta insuficiencia pancreática puede ser la cau­sa de un íleo meconial, obstrucción intestinal determinada pm· un me-

6.

74 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

conio an01malmente viscoso, por la aquilia pancreática y por la consti­tución anormal de las secreciones intestinales. Esta oclusión puede en· cubrir alguna atresia o estenos:s congénita intestinal coexistente y de patogenia similar pero precedente. En el niño mayor pueden producirse estancamientos de masas fecales, incluso con episodios de obstrucción intestinal.

La diabetes mellitus es más frecuente en las familias de los ni1íos con fibrosis qufstica y en los mismos enfermos que en la poblaciÓ1l general.

Es aún frecuente que la fibrosis quística se diagnostique simple· mente como un sfndrome celíaco. El anamnesis y Ja e~:ploración radio· lógica del tórax, la determinación de electrólitos en el sudor, y el exa· men del líquido duodenal podrán excluir la fibrosis quística en un sin· drome celíaco cuya orientación etiológica dependerá entonces de . las demás pruebas y exámenes. Entre éstos la respuesta clínica a una ~Jeta sin gluten constituirá la base del diagnóstico de la enfermedad ceh~ca por intolerancia al gluten. El estudio de las curvas de absorción de xilo· sa y vitamina A, la biopsia intestinal perora!, la investigación de las curvas de sobrecarga a los diferentes monosacáridos y polisacáridos, etc., completarán el diagnóstico.

De todos modos, si un sfndrome celíaco catalogado como de otra etiología desaJTol!a de pronto un proceso bronco-pulmonar, deberá des· cartarse de nuevo la fibrosis qulstica. .

3. Componente sud01·al En épocas calurosas o en el curso de epi· sodios febriles, la elevada pérdida ele elecb·ólitos por el sudor pued~ determinar graves estados de deshidratación, a veces la primera m3IIl· festación aparente de una fibrosis qufstica.

l PHANOI. FTBROSIS QUTST!CA PÁ..NCREAS 75

1 4. Com¡wnente hep6tico. En algunos casos la afección prog1·esiva

del hígado llega a determinar los signos de una hipertensión p01tal (esplenomegalia, hiperesplenismo, hematemesis y melena por val'ices eso-

'

fágicas). Sin emba1·go, debido a la naturaleza focal del proceso, las prue­bas de funcionamiento hepático son normales y generalmente no se ob-

l serva ictericia.

5. Componente pancre6tico. La insuficiencia pancreática se b·aduce ' clínicamente por un sindrome celíaco, con la existencia de w1 abdomen

globuloso (fig. 9) y de unas deposiciones esteatorreicas de gran volumen, fétidas, grasientas. Las grasas se toleran y se absorben mal.

FtG. 9

( "'"""""e<>cia de 1• •qu;Ji, pa<>creática sed•n todos los signos de desnutrición o de distrofia, n pesar del apetito voraz y de tma dieta apa­rentemente adecuada. La dificultad de digestión de las proteínas se ha­d~ce, sobre todo en los pdmeros meses de la vida, por una hipoproteine­~a .con ~demas . P .tTTMAN y colaboradores (1964) describen una hipoal-umme!UJa por dilución por aumento del volumen plasmático, como sig­

no P~ecoz de una insuficiencia cfndíaca congestiva en la fibrosis quistica. Signos de desnutrición son también los episodios repetidos de prolap ­

so del recto.

76 ANALES. SECCtÓN ESPECIALIDADES

Pueden observarse también signos de carenda de las vitaminas li­posolubles (hemorragias por falta de vitamina K, ceguera nocturna por falta de vitamina A, raquitismo por falta de vitamina D, y trastornos por falta de vitamina E).

6. Otros síntomas. La coloración anómala de Jo~ dientes en la fí­brosis qufstica se ha atribuido a los tratamientos prolongados de teb·a­ciclinas. En efecto, la investigación histológica confirma inequívocamente que la coloración de los dientes, ah·ibuida a la administración de te­traciclina, es debida a que el pigmento se incorpora a la dentina que se está formando en el momento de la administración del medicamento. El pigmento también puede hallarse en el cemento, pero nunca en el esmalte. La coloración va del amarillo al manó11, variando también en este sentido en el transcmso de los años. Parece que no hay ninguna diferencia entre las propiedades colorantes de los d:entes entre la te­traciclina y sus derivados oxi, cloro y dimetilclorados. DouGLAS ha des­crito una pigmentación similar en los dientes primarios a consecuencia de la administración prolongada de letracicHna a la madre durante la gestación . Sin embargo, se ha descrito la decoloración de la denlina de los enfermos con fibrosis quística sin haberles administrado tetraciclina antes de los 7 años, período de formación de la dentadma.

El fondo de ojo del enfermo con fibrosis quistica presenta, con gran frecuencia, cambios vasculares retinianos por insuficiencia respiratoria que no afecta a la visión. Sin embargo, se han descrito recientemente (LIE-rMAN y colaboradores, 1964) neuritis ópticas con disminución de la agudeza visual, que se han atribuido a los tratamientos prolongados con cloran.fenicol en el cu1·so de la bronco-nenmopatfa crónica. Estos auto­res aconsejan que no se administre cloranfenicol en forma continua du­rante más de cuatro semanas.

LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA FIDROSJS QUiSTICA. - La prueba diagnóstica más fidedigna de la fibrosis quística es el análisis cuantita­tivo del sudor respecto a su contenido en sodio y cloro.

El examen de los enzimas y de la viscosidad del jugo duodenal no se considera hoy esencial en el diagnóstico de la Rbrosis quistica, pero deberá practicarse en aquellos casos en que, sospechando Ull caso de fibrosis quistica, las pruebas del sudor sean dudosas o falte el compo­nente pulmonar o el componente digestivo.

Pruebas del sudor.- Constan de dos fases: 1) Recolección del su-dor, y 2) Análisis del sudor. .

l. Recolección del sudor: a) con una bolsa de plástico; b) por wn­toforesis de pilocarpina.

a) La xecolección del sudor colocando el niño en una bolsa de plás­tico es peHgrosa en lactantes muy jóvenes, o deshidratados, o enfermos de gravedad. No debe dmar más de una hora.

Este método ha s:do mocliflcado con frecuencia, Hmitándose a la

PRANDI. FmROSlS QUÍSTICA PÁNCREAS 77

Fxc. 10

colocación de una gasa cubierta de un plástico en cliferentes regiones cutáneas. Después de mojarse dicha gasa con el sudor se determina la cantidad de suder y su composición.

B. Por la iontoforcsis de pilocarpina (figs. 10 y 11): Se utiliza habi­tualmente en el Laboratorio de nuestro Servicio a cargo del Dr. J. CAPDE-

Frc. 11

•

78 ANALES. SECCr6N ll~.PX:CIALlDAOES

VILA Arom~GOL. Es el método más sencillo, corto y no es molesto para el enfermo. Puede utilizarse incluso en los recién nacidos, lactantes j6· venes y gravemente enfermos. Se excita la diaforesis de la piel del an­tebrazo mediante la iontoforesis de pilocarpina. El sudor se recoge en w1a gasa pesada previamente. Se calcula la cantidad de sudor recogida y luego se determina la cantidad de electr6litos del sudor, fundamental­mente el Cl y el Na. Se deben recoger, por lo menos, 50 mg de sudor, en los cuales pueden ya aplicarse los métodos polarográficos y conduc­timétrico de determinación del Cl (el método titrimétrico requiere mucho mayor volumen de sudor). Algunos autores dicen haber encontrado va· lores elevados en los sujetos heterozigotos o portadores de la enferme· dad, extremo no confirmado por otros autores. Se han hallado valore1l elevados en sujetos con insuficiencia suprarrenal, displasia ectodérmica, enfermedades alérgicas y ma1nutrición. Así como en algw1os adultos con bronquiectasias cilíndJicas y diabetes. Valores de Cl por encima de los 60 mEq/1 o valores de Na por encima de los 70 mEq/ 1, con·esponden a b fibrosis quística. El "test de la plnca" es aconsejable como test coa· litativo de detección, pero cualquier resultado positivo con este test debe ser comprobado mediante un análisis cuantitativo.

El descubrimiento de tipos especiales de cristal que son permeables selectivamente a determinados iones, ha permitido la consb·ucción ue electrodos capaces de medir la concentración de ciertos cationes mono­valentes con gran exactitud.

Así, GoLDBLOOM y S.EKELJ (1963) propusieron un electrodo para de· terminar el sodio, aplicándolo en la suped1cie de la piel y sin detenni· nar un aumento de la sudoración. Esta determinación puede realizarse en pocos minutos. Recientemente WAR"WICK y HANSEN (1965) han intro· ducido un electrodo de pkzta para la determinación del cloro, aunque con inducción previa de sudoración por aplicación de un cilindro de alu· minio calentado. Esta determinación también es rápida y se realiza en unos seis minulos. El inconveniente de ambas pruebas es el precio ele· vado de ambos electrodos.

El estudio. de la conductancia eléctrica de los líquidos orgáni~s ha llevado a ScHWACHMAN, DumiAM y PHILIPS (1963) a definir su me· todo de determinación de la conductividad eléct1·ica del sudor por un sencillo dispositivo. El sudor se induce por la iontoforesis con pilocar· pina y hay cierta correlación enb"e los valores de la conductividad ) el contenido total de electrólitos del sudor.

ExAMEN DEL JUGO DUODENAL. - La mayoría de niños con Iibr?sls quística presentan una insuficiencia pancreática completa. La detemuna· ción únicamente de b·ipsina en el líquido duodenal es generalmente su· ficiente para el diagnóstico. .

Si se sospecha una insuficiencia pancreática parcial puede ser .w· dispensable la dete1mioaci6n de los otros enzimas (1ipasa, quimotnpswa

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y carbox<peptidasa. La am ilasa no existe en el líquido duodenal antes de los 6 meses), así como e l estimulo de la secreción pancreática por la secretinu endovenosa o el aceite de oliva intraduodenal.

La viscosidad del líquido duodenal está muy aumentada, tres o cua­tro veces más de lo normal. Con el víscosímetro de Ostwald el tiempo de flujo con agua destilad<l es de 30 segundos aproximadamente, y se considera anormal si es de más de 3 minutos para el jugo duodenal.

' r Ln detección de una fracción proteic.:a precipitable por partes iguales de etanol y de benceno, e insoluble en agua, es una característica del

• jugo duodenal en la fibrosis qtústica.

(

liemos abandonado la práctica rutinaria del test del film, del lipio­dol test, etc., dada la relativa inseguridad de estas pruebas en el diag­nóstico de la fibrosis quística.

DIAGNÓSTICO l?Oll BIOPSIA. -El diagnóstico de la fibrosis quística de phncreas puede hacerse también por:

l. BiotJSia de las glánclulas sal·ivares mucosas del labio infe·rior.­WAnwrcK y colaboradores, en J 964, hacen una biopsia de un pequeño fragmento de mucosa de la cara interna del labio infe1ior, y evidencian las lesiones típicas de la enfermedad en las glándulas mucosas (atro­lia de los acini, dilatación de los canales excretores llenos de moco, etc.) ~e la mayoría de enfermos de fibrosis quística. Se desconoce, por ahora, st este test es capaz de identificar los heterozigotos.

2. Determinación de la cantidad ele Na. y ele K ele las uñas y los pe­los. - Ko:PITO y colaboradores (1965) hallan en enfermos de fibrosis quística lUl aumento del sodio y del potasio, con un promedio de 85 mEq¡kg de sodio y 25 mEq; kg de potasio, cifras muy elevadas respec­to a las normales de 31 mEq¡kg y 8 mEq¡ kg, respectivamente. Este te~ tampoco permite localizar los heterozigotos; en cambio tiene la ven­laJa de permitir una fácil recolección )' depósito del material e incluso su envío por coneo . . 3.. Biopsia 1·ectal. - PAllKINS y colaboradores, en 1963, realizan

biOpSias rectales y demuestran las alteraciones histológicas característi­cas en las glándulas mucosas de la mucosa rectal.

TnATAMIE!\'TO. - No existe una terapéutica específica dado que el nudo patogénico fundame11tal permanece en la oscuridad. Sin embargo, el conocimiento actual de la fisiopatología de la afección permite por lo ~~nos ~~~ .tratamiento racional eficaz. Así, es evidente que la terapéutica e>e dmgtrse, por un lado, al componente bronco-pulmonar de la enfer­

medad y, por otro, al componente digestivo y nutricional, sin olvidar que existe un tercer elemento básico del síndrome, la eliminación ele­v~da de electrólitos JJOr el sudor, que será tenido en cuenta en ciertas Circunstancias evolutivas del enfermito. Al dirigir la terapéutica del com­ponente bronco-pulmonar de la fibrosis quística se tendrán en cuenta

80 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDAD;ES

las dos etapas fundamentales de la patología respiratoria: A) La obs­trucción bronquial, y B) La infección pulmonar.

A) Terapéutica ele la obstwccíón bronquial. - Para disminuir la obstrucción bronquial debe lograrse una disminución de la viscosidad de las secreciones pulmonares y debe mejorarse la función pulmonar. Para conseguir estos objetivos hemos utilizado:

a) Métodos físicos clestim1dos a licuar las secreciones: Aerosoles in­termitentes. Nebulización continua en tienda. Humidificadores del am­biente domiciliario.

b) Métodos físicos clestbuzclos a facilitar el drenafe ele uts secrecio­nes: Drenaje postura]. Vibración y percusión del tórax. Ejercicios res­piratorios. Actiyjdad física. Respiración con presión positiva inte1mitente.

e) Métodos farmacológicos destinados a licuar las secreciones y a di$minuir la obstrucción: Administración de yoduros, como expectoran­tes. Nebulizaciones de agua, fenilefriJ1a, aleudrina, CINa (3 por ciento), propilenglicol, mucoliticos qufmicos, N-acetilcisteina (20 por ciento).

Este conjunto de técnicas tiene utilidad terapéutica, pero también indudablemente utilidad preventiva de las lesiones ineversibles bronco­pulmonares, puesto que la secreción de un moco anormalmente viscoso e.s un proceso continuo en estos enfermos.

d) Métodos físicos y farmacológicos clestinaclos a licua1' las secre­ciones: Deben utilizarse nebulizaciones que sean capaces de generar par­tículas de l-10 1-l de diámetro, las cuales pueden alcanzar los bron­quiolos.

En la nebulización intermitente de t:uo aerosol el dispositivo debe consumir 2 c.c. en diez minutos.

En la nebulización continua en tienda se requiere un consumo de 200-300 c.c. en ocho horas.

El gas de elección para la nebulización es el aire comprimido, por­que el oxígeno en elevada concenh·ación determina trastornos vasomo­tores, trastornos de la actiyjdad ele Jos cilios e irritación de la mucosa bronquial. El oxígeno a elevada concenh·aciÓJ'l puede ser peligroso eu los casos de retención de anhídrido cat•bónico con Lnsensibilidad del C.R. al C02 y su estimulación por la anoxia. La súbita conección de la anoxia podría dete1minar una apnea.

El propilenglicol en solución al ) O por 100 estabiliza el tamaño de las particulas y previene la evaporación.

l. Nebulizaci6n intermitente en ae·rosol. Sirve para hacer llegar ~1 árbol tráquea-bronquial los medicamentos anteriormente citados para h­cuar las secreciones y disminuir la obstrucción. También transporta los antibióticos de acción local.

Se administra con Jlnalidad preventiva antes de cada c?mida )' ante~ ele acostru-se, aunque en Jos niños en edad escolar se supnme el aeJOso

81

' 1

PRAND!. FU3ROSIS QUÍSTICA PÁNCREAS

del mediodía. Con finalidad terapéutica se prescribe incluso cada tres o cuatro horas.

Se aconseja estimular al niño para que tosa y expectore antes y du­rante los tratamientos por aerosol.

El drenaje postura] debe usarse conjuntamente con la terapéutica e a por aerosol.

r

2. Nebulizaci6n continua en tienda. Los enfermos con una grave parHcipacíón bronco-pulmonar se benefician grandemente de esta técni­ca, predominantemente en uso durante el sueño nocturno y durante las siestas. Se nebuliza ordinariamente una solución acuosa al 10 por ciento de propilenglicol. Dl.mmte el verano quizá sea demasiado calw·osa la tienda y en algunos casos se deberá climatizar la habitación.

Esta técnica posee una eficacia extraordinaria en la profilaxis de los trastornos respiratorios graves, puesto que mejora la función bronco­pulmonar incluso en los enfermos que aparentan no tener insuficiencia respiratoria.

3. JJ.nmicli,ficadores del ambiente domiciliario. Solamente interesan­tes dmante las estaciones de humedad muy baja y si el enfermito está sometido a un sistema de calefacción que seca la atmósfera. La hume­dad de la habitación debe mantenerse, en lo posible, por encima del 50 por ciento.

Soluciones ¡wra nebulizar: Pueden estar compuestas de: Fenilefrina .. Disminuye el edema de la mucosa b~·onquial. Se usa en

clorh idrato de fenilefrína en solución al 0,125 por ciento. Aleudrina. Disminuye el espasmo bronquial, uo siempre existente. Se

usa en solución al 0,5 por ciento. Cloruro sódico. Tiene un intenso efecto licuante del moco. Se usa en

solución 0,5 molar (3 por ciento). El peso molecular del clorw·o sódico es 58,45.

N-Acetilcisteína. Tiene efecto licuante del moco. Se usa en solución al 20 por cienlo.

Propilenglicol. Estabiliza el tamaño ele las partí.culas del aerosol. Se u~a en todas las soluciones para aerosol en concentración al 10 por Cien lo.

Antibióticos. Serán citados en el aprutado destinado al b·atamiento de la infección pulmonar . . e) Métodos fi,sicos destinados a facilitar el drenaje de las secre­Ciones .

. l. Drenaje postural. Una adecuada posición del 11Íi10o facilita el dre­na¡~ de las secreciones del lóbulo o segme11to pulmonar afectado. Su­~stva.s posiciones drenan sucesivamente las diferentes regiones afectas. El ~na¡e postura] permite que las secreciones fluyan hacia los graneles bmn­

~los )' así sean más fácilmente eliminados.' Un estudio cuidadoso de dr rn~iografías nos permitirá escoger las posiciones más útiles p<Wa el

ena¡e. Sí no se puede deRnir tma precisa localización de la enfermedad

82 ANALES. SECCIÓN ESPECiALIDADES

bronquial, se utilizan las posiciones descritas para el drenaje de los Jó. bulos inferiores, del lóbulo medio derecho y de la língula del lóbulo su­perior izquierdo. Si existe afectación de lóbulos superiores, se utilizan también posiciones de drenajes de estos lóbulos, aunque normalmente ya son drenados durante el día si el niño está en posición erecta. En el lactante se adoptarán siempre las posiciones de drenaje de todos los ló­bulos. Sí el enfermo presenta expectoración abw1dante probablemente ( se beneficie más si se practica el drenaje antes y después de los aerosoles.

2. Vibración y percusión del tórax. Favorece la movilización y el flujo de las secreciones. En cada posición de drenaje se practican dos ' minutos de percusión, seguidos por otros dos mi11utos de vibración, mien· tras el niño respü·a muy profundamente y tose y expectora al máximo. Estas maniobras se practican dos veces al día.

3. Ejercicios respiratorios. Debe instruirse al niño en el sentido de obtener una espü·ación muy alargada, con una respiración predominante· mente abdominal.

4. Actividad física. Un mínimo de cama y una actividad fisica lo más normal posible, incluyendo marcha, carrera y natación (no zambu· llirse), ayudan a la movilización )' eliminación de las secreciones.

5. Respiración intermitente con presión positiva. Sin control conti· nuo de la función respú·atoria puede generar un grave enJlsema. Cou control adecuado puede ser útil a algunos enfermos durante cortos pe· ríodos de tiempo (dos a seis días).

B) Terapéutica de la infección pulmonar. La infección pulmonar es un peligro constante en el cu1·so de la fibrosis quística. El enfe1mo debe ser examinado por lo menos mensualmente, para un diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento de esta infección.

Las bacterias causales de esta infección pulmonar (estafilococo he· molítico aureus, pseudomonas aeruginosa, proteus vulgaris, etc.), resis· tentes a los antibióticos. Por ello se examinará al enfermo mensualmente pensando qt1e cualquier síntoma puede ser indicio ele infección pulmo· nar: tos, c<unbio de carácter, disminución del apetito, disminución d_e Ja actividad, etc. En caso de infección pulmonar se administrarán antJ· bióticos a dosis suficiente )' durante dos a cuatro semanas.

Algunos autores prefieren administrar antibióticos a dosis pequeñas y en forma continua como profilaxis.

También son muy útües los antibióticos en aerosol mezclados a las otras sustancias ya citadas. Los más usados por nosotros han sido la neo· micina (50·100 mgjcc.), penicilina (100.000 u.jco.), estreptomicina (50 mgjcc.) y poümixina (50 mg/cc.). . .

Profilaxis ele las infecciones pulmonm·es. Es muy importante evllm al niño con fibrosis quistica las iufecciones, y para ello se evitarán los contagios itmecesmios y se practicarán con discipliua todas las .~aculll~' habituales del niño, incluso la vacnnación antigripal y la vacunacJOn antl·

P I~ANJ)f. FilJ}{O~IS QUÍSTICA PÁNC.:l~EAS 83

sarampiosa. Cada una de estas infecciones puede significar un brote res­piratorio grave en la evolución de la enfermedad bronco-pulmonar.

Tratamiento del componente digestivo-nutricional. Como premisa pre­via a este tratamiento quiero resaltar que el estado nutritivo del niño afecto de .Sbrosis quística depende, tanto o más, de una óptima situa­ción bronco-pulmonar libre de infección que de los aspectos digestivos y alimentarios del niño, sin que ello signifique que éstos puedan ser despreciados. Así, pues, se adminisb·arán enzimas sustitutivos de la ca­rencia fermentativa pancreática en cantidad suficiente, y se proporcio­nará un régimen dietético adecuado para subvenir a fas necesidades ca­Jaricas del niño, tenjendo en cuenta además que, en general, éste pre­senta un apetito voraz (si la infección pulmonar se halla en fase de latencia) y que reclama comidas frecuentes.

Los preparados de fermentos pancreáticos poseen una muy diferente actividad (según su forma farmacéutica), como han demostrado HA.n..~s y colaboradores (1962) con trioleína marcada.

Se administrará un Jégimen dietético de bajo contenido graso (poca mantequilla, pocas grasas, leche descremada, según la tolerancia del niño) y de elevado contenido proteico (hidrolizados de caseína o ami­noácidos pueden completar la alimentación del lactante), con comple­mentos suficientes de vitaminas liposolubles (que de preferencia se ad­ministrarán e11 forma de preparados hidrosolubles de vitamina A, D, E Y K). Los anaboliz,mtes a menudo proporcionan un efecto beneficioso . . No está indicado ningún régimen muy esh·icto sino un régimen am­

plio basado en la tolerancia, evolución del régimen intestinal del enfer­mito )' características de su crecimiento . . . No, se administrarán enzimas en las fases de diarrea aguda, y se

vtgtlnra la aparición de una anemia ferropénica durante el tratamient o con extractos pancreáticos, porque disminuyen la absorción del hierro, como ha demostrado S~UTH (1963) COJl hieno 59.

_Tratamiento del componente sucloral. En las épocas calurosas, en los penodos febriles y en las épocas de gran ejercicio físico, las pérdidas exag~radas de cloro y de sodio por el sudor p1.1eden determinar estados c~e IHpocloremia e hiponatremia, qLlO deben prevenirse adrninistnmdo 1.m ~omplem~nto de sal durante estos períodos: l g al día basta el año; d g al día durante el segundo y tercer años; y 3-4 g al día a partir e los tres años. Es peligrosa la adición de sal en el enfermo cardíaco.

, PnoNósnco. -Antes de 1948 la mayoría de niños afectos de fibrosis qut~lica morían a la edad media de 1 año. Desde el comienzo del tra­~~~tento antibiótico en 1948, se ha prolongado la supervivencia de estos ~u~s ) hoy muchos enfermos de flbrosis quística tienen edades dentro ~ a adolescencia y de la juventud, lo cual se debe no sólo al trata­~tento antibiótico, sino también a las demás medidas terapéuticas que temos reseñado.

84 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

DoERSHUK y colaboradores (1964) presentan los resultados obteni· dos en Cleveland en un grupo de 96 enfermos segtúdos durante un promedio de 37 meses: 82 por ciento mejoraron; 11 por ciento se man­tuvieron igual; 4 por ciento empeoxaron; y 3 por ciento murieron.

Considerando el problema individualmente, el pronóstico de un en· fe1mo depende fundamentalmente de la evolución clinica de la lesión bronco-pulmonar que, a su vez, depende en primer tórmino del grado de lesión en el momento del primer diagnóstico y, por lo tanto, de la precocidad de dicho diagnóstico. En segundo lugar dependerá del cuidado prodigado a dicha lesión bronco-pulmonar a través del tiempo para eliminar las secreciones y evitar la infección: control mensual del nií'ío, aerosolterapia continua, vacunaciones, gimnasia y tratamiento pos· tural, etc.

La existencia de una ciiTosis multilobular con traducc:ón cHnica im· portante, la presentación de nn íleo mecOiual o de otras complicaciones, modifica en cada caso el pronóstico.

Del diagnóstico precoz depende el éxito de la terapóutica y el mejor pronóstico de la eniermeclad. Así, pues, el médico práctico debe pen· sar en esta enfermedad, y ante la más pequeña sospecha debe solicitar la confirmación del diagnóstico por el laboratorio.

Pero también el investigador pediábico tiene una misión laboriosa y difícil, si quiere ir descorriendo el velo que encubre los múltiples as· 1 pectos patogénicos y terapéuticos de la enfermedad.

Finalmente quiero resaltar que el adecuado tratamiento de estos e~· fennos supone un elevado coste económico y unas instalaciones hospr· talarías adecuadas, una eficaz asistencia social, una orientación psico· pedagógica y profesional adaptada a las necesidades del enfennito; en suma, un objetivo muy preciso en el campo de la Pediatría Social: ..

El esfuerzo conjunto de la Clinica Pediáb·ica, de la Invest1g;rcwn Pediátrica y de la Pcdialría Social podrá pau1atinamente soluciom~r .los problemas que aún plantea en la actualidad la Hbrosis qulstica, ob1euvu perenne de nuem·a especialidad.

11 tDLIOGRAFíA

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(Secci6n Infantil del Instituto de Asmatología del Hos­pital de la Santa Oruz y de San Pablo. Barcelona).

LES INTOL:E:RA;\!CES AU LACTOSE

S. NORDIO, A. BERIO

(G8nes)

A.vaut d'examinet· la nosologio olinique des intolérances au Jactose, ~ou~ croyons qu'il serait nécessaire, comme introduction, une rev~1e syn­~~é~que des connaissnn.ces les plus modemes sur la physiologie de l'uti­sa~on organique du lactose et sur la pathogénese et l'interpretation eles

lltanifestations cliniques et biochimiques de ces intoléra.nces.

19• Je UTILISAUON ORGANIQUE DU L.ACTOSE. - Nous examinerons seulement 19· 1 ~ d?Ul( premieres phases de cette utilisation, c'est a d:i.re l'hydrolyse 19• actas¡que et le transfert aclif du glucose et du galactose dans l'intestin .