Los Factores Humanos en el entorno de las Operaciones
Agustín GuzmánVTySV SEPLA
Mutxamel, 30 de abril de 2013
Se refiere al estudio del comportamiento humano como componente de un sistema complejo compuesto por personas y tecnología.
Hay dos dimensiones principales de los Factores Humanos:
El individuo y El sistemaUn sistema puede ser definido como la interactuación
de los componentes compuestos por personas y tecnología.
¿Que significa Factores Humanos?
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La parte negativa
Están presentes en más de un 80% en los accidentes/incidentes
La parte positiva
La experiencia operacional y la investigación de accidentes e incidentes que se desarrolla es fundamental para la mejora de seguridad operacional
Factores Humanos
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Con el conocimiento de la capacidad de actuaciones y limitaciones individuales del operador humano, Performance Individual
Con el rol que juegan las personas en el sistema que contribuye a su resultado, Performance Colectiva u Organizacional
Los Factores Humanos se relacionan…
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Tres culturas distintas
Organizacional
Nacional
Profesional
Objetivo
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PatolPatolóógicagica BurocrBurocrááticatica GenerativaGenerativaInformaciInformacióónn
MensajerosMensajeros
ResponsabilidadesResponsabilidades
ReportesReportes
FallasFallas
Ideas nuevasIdeas nuevas
OrganizaciOrganizacióón resultanten resultante
Escondida
Eliminados
Disimuladas
Evitados
Encubiertas
Restringidas
Ignorada
Tolerados
Encapsuladas
Permitidos
Disculpados
Problemáticas
Buscada
Entrenados
Compartidas
Recompensados
Analizados
Bienvenidas
Organización conflictiva
Organización burocrática
Organización confiable
Tipos de Organizaciones
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Algunos puntos clave:
Los seres humanos tienen un “Rendimiento demarcado” bien definido que se debe tener en cuenta en el diseño de los sistemas, equipos y procedimientos operacionales.
El error humano se puede paliar pero nunca eliminar.
Los sistemas deben estar diseñados para ser tolerantes con los errores.
Hasta las mejores personas cometen los peores errores.
Claves sobre los FF.HH.
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En todos los aspectos de las operaciones, incluyendo la seguridad, debemos tener en cuenta:
La actuación humana, incluidos los errores humanos
No cumplimiento de los procedimientos.
Las exigencias de la situación, si se encuentran fuera de los límites del entorno del rendimiento humano
No nos limitamos a decir que los factores de seguridad (no la causa) de un accidente fue "un error del piloto", o “error de mantenimiento”, porque estas palabras sólo describen lo que una persona, o personas, hicieron.
Claves sobre los FF.HH.
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En una investigación de seguridad necesitamos determinar si en los errores pueden estar implicados factores contribuyentes tales como:
Escasa formaciónProcedimientos mal escritosDocumentación inadecuadaSobrecarga de informaciónFalta de inversionesMal diseño de equiposPobre supervisión de la organización No adopción de medidas en violaciones anterioresPresiones comerciales / gestión / política de tomar atajos
Claves sobre los FF.HH.
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SSP/ State Safety Programe (PESO)Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de desempeño de la seguridad operacional (ALoSP) predefinido.
SMS Sistema de Gestión de SeguridadLos proveedores de servicios son responsables de su establecimiento.Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el SMS de las organizaciones
SNS / ASR / SRS Sistemas de Notificación de Sucesos, obligatorio y voluntario. Del Estado SNS, del proveedor ASR, de organizaciones SEPLA SRS.
CIAIC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación
Herramientas
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SMS de la organización.Identificar los peligros de seguridad operacional. Asegurar que se aplican las medidas correctivas necesarias para mantener el desempeño de seguridad operacional.Prever la supervisión permanente y evaluación periódica del desempeño de la seguridad operacional.Tener como meta la mejora continua del desempeño global del Sistema de Gestión de Seguridad.
Herramientas
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Estrategia REACTIVA Estrategia REACTIVA
Accidentes e Incidentes Accidentes e Incidentes
Responde a acontecimientos ya ocurridos.
Aprendizaje de incidentes y accidentes ocurridos.
Búsqueda de todos y cada uno de los factores contribuyentes que han intervenido.
Herramientas según la estrategia
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Estrategia PROACTIVAEstrategia PROACTIVA
Basada en la noción de que las fallas del sistema pueden ser minimizadas:
Identifica los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes de que el sistema falle.Toma de las acciones necesarias para reducirlos.
Herramientas:Sistemas de Reportes voluntarios.Sistemas de Reportes obligatorios.Auditorias.Encuestas de seguridad.
Herramientas según la estrategia
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Estrategia PREDICTIVAEstrategia PREDICTIVA
La seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando a que se produzcan.
Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes, que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.
Herramientas:
Sistemas de reporte confidenciales
FDA Análisis de los datos de vuelo
Vigilancia de operaciones normales
Herramientas según la estrategia
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Promover una Cultura del Reporte mediante:
Realización de cursos/seminariosInformaciónGeneración de confianza
Objetivos del SRS
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Contribuir a la mejora de la seguridad aérea asegurándonos que los sucesos son reportados, recolectados, analizados y almacenados.
Prevenir futuros accidentes e incidentes, no determinar faltas o responsabilidades.
Objetivos del SRS
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Promover una Cultura de Seguridad en:
Aviación General Aviación Ejecutiva/Corporativa Helicópteros HEMS/SARTrabajos AéreosAviación comercial ATPLATC ControladoresMantenimiento …
Ámbito del SRS
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Programa aprobado por la FAA, a propuesta de American Airlines en 1993.
Objetivo: alentar a los empleados de las compañías aéreas a informar, voluntariamente, de la información de seguridad que ayudara a reducir los incidentes y accidentes, y así mejorar la seguridad operacional.
ASAP se basa en la cooperación entre la FAA, la empresa y los representantes de los empleados.
Un ejemplo: ASAP, Aviation Safety Action Programme
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ASAP ofrece para la recogida, el análisis de tendencias y la retención de los datos de seguridad y los informes.
Un ejemplo: ASAP, Aviation Safety Action Programme
Los problemas de seguridad se resuelven a través de la educación, acciones correctivas y administrativas.
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