HIPOGLICEMIA EN

PEDIATRIA

Audrey Mary Matallana MD

Pediatra Endocrinologa

Hospital Universitario del Valle

Profesora Universidad del Valle

Introducción

• La Glucosa es esencial para el cerebro

• El consumo esta relacionado con el tamaño

del cerebro

• Utiliza el 100% de la producción endógena

• Consumo de glucosa de 3 a 5 mg/kg/min

• Los dos primeros años de vida son críticos

Definición

Síndrome clínico de diferente etiología en la

cual se encuentran niveles de glucosa bajos

y síntomas neurológicos

N. England J. Abril 27,1995.1144

Definicion de Hipoglicemia•Neonatos- controversial

• Definicion Estadistica

• 1976 WBG <30 term; <20 mg/dL prematuro

• 1987 P/SG <40-45 mg/dL post 24 h de vida

Niños

- neurofisiologica (brain stem auditory and somatosensory evoked potentials) <47 mg/dL

•Adultos –contraregulatorias<70, sintomas <60;

•cognicion ≤50 mg/dL

* SG 12% higher than WBG, arterialized PG is +3 mg/dL

Definición

PLASMA

• Niveles < 60 mg/dl SOSPECHA

• Niveles < 50 mg/dl ALTAMENTE

• Niveles = o < 40mg/dl CONFIRMA

PostPrandial Ayuno

60mg/dl-110 mg/dl

NIVELES SANGUINEOS DE GLUCOSA

Postprandial

Glucosa -6P

Glucógeno

Piruvato

Lactato

Ciclo de

Krebs

Acidos

Grasos

Glucosa Triacilglicerol

Factores Reguladores Post-

prandiales

Insulina

AYUNO

Glucosa-6P

Glucógeno

Piruvato

Lactato

TriacilglicerolGlicerol

Alanina

Galactosa

Fructosa

Cuerpos Cetónicos

PEP Glutamina

GLUCOSA

Duracion Ayuno

Age <6

mos.

6-8

mos.

8-12

mos.

1-2

yrs.

2-7

yrs.

>7

yrs.

Hours 8 12 16 18 20 24

Adapted from Morris et al. Arch Dis Child 1996;75:115

Factores reguladores en

Ayuno o Stress

Epinefrina

Glucagón

Cortisol

Hormona de Crecimiento

Signos y Síntomas

• Autonómicos

• Neuroglicopénicos

Signos y Síntomas

Autonómicos

Sudoración Hambre

Temblor Naúsea

Taquicardia Vómito

Ansiedad Debilidad

Signos y Síntomas

Neuroglicopénicos

• Cefalea

• Letargia

• Irritabilidad

• Cansancio

• Dificultad para hablar

• Dificultad en

concentrarse

• Confusión mental

• Alteraciones visuales

• Somnolencia

• Pérdida de

conocimiento

• Hipotermia

• Convulsiones

• Malgenio

• Depresión

Daño mental o neurológico permanente

Causas de Hipoglicemia

Alteración de Factores reguladores

Deficiencia de enzimas

Deficiencia de Sustratos

Alteración de Factores

reguladores

Deficiencia de Glucógeno mas Epinefrina

Deficiencia de Cortisol

Deficiencia de Hormona de Crecimiento

Exceso de Insulina

ATP-sensitive K channel (KATP)

Modified from Sperling MA, NEJM 355:507 2006

Sulfonylurea

binds to SUR1,

closes channel

ATP binds

to SUR1,

closes

channel

ATP-sensitive

K channel

(Kir6.2-SUR1)

SUR1-(ABCC8)

Kir6.2

Glucose

Glucose

transporter-2

Glucokinase

Glucose-6-

phosphate

Metabolism

Alpha-

ketoglutarate

Glutamate

ADP

GDH

GTP

Increased ATP/ADP ratio

Pancreatic

beta-cell

Calcium

influx

Membrane

depolorization

Leucine

Voltage-

gated

calcium

channel

Cytoplasm

KCa

Exocytosis

of insulin-

containing

granules

Insulin

secretion

CaK

Glucose

(KCNJ11)

Sintesis de Insulina

Hiperinsulinismo

Hiperinsulinismo

“HHI”

Transitorio

Permanente

PEG, prematurez

Asfixia Perinatal

Hijos madres con

diabetes

CHI

Causas de Hiperinsulinismo

Tumores pancreáticos

Anticuerpos contra Insulina

Anticuerpos contra receptores de Insulina

Diabetes Mellitus

Síndrome de Munchaussen by Proxy

Causas de Hiperinsulinismo

Sensibilidad a la Leucina

Medicamentos que actuan en el SUR

Hiperinsulinismo Congénito

Hypoglicemia Fasting evaluation

Tx with Octreotide

KATP focal or diffuse

GDHGCKSCHADKATP dominant

Tx with Diazóxido

Hyperinsulinism

18F-DOPA PET Scan

Surgery

DifusseFocal

Near total pancreatectomy (98%)Local resection

EndocrinologistNeonatologist

Geneticist

PathologistSurgeon

Radiologist

(-) (+)

(-)

Deficiencias de EnzimasDefectos de la gluconeogénesis

Galactosemia

Intolerancia a la Fructosa

Deficiencia de Fructosa 1,6-difosfatasa

Deficiencia de fosfoenol piruvato

carbokinasa

Metabolismo

del

Glucógeno

Tipo

IA-IB

Tipo

III

TipoVI

Tipo 0

Deficiencia de EnzimasDefectos de la Oxidación de ácidos grasos

• Deficiencia Acyl Coa deshidrogenasa de

cadena media,larga y corta

• Deficiencia de Carnitina

• Deficiencia de Carnitin Transferasa

• Uso de Acido Valproico

• Hipoglicina

• Atractyloside

Deficiencia de Sustrato

• Alanina

• Glutamina

• Malnutrición

Deficiencia de sustrato

Deficiencia de Alanina

Hipoglicemia cetótica

Enfermedad de jarabe de Arce

Otras alteraciones de la

gluconeogénesis

Intoxicación por alcohol

Intoxicación por salicilatos

Malaria

Diarrea

Tumores Extrapancreáticos

Otras Causas de

Hipoglicemia

• Sindrome de Reye

• Insuficiencia Hepática

Hipoglicemia reactiva

Sindrome de Dumping

Sindrome post-prandial idiopático

Incidencia

• Congenital hypersinsulinism (>1:30,000 to

1:50,000)

• Fatty acid oxidation disorders (1:10,000)

• Hereditary fructose intolerance (1:20,000 to

1:50,000)

• Glycogen storage diseases (1:25,000)

• Galactosemia (1:40,000)

• Organic acidemias (1:50,000)

• Phosphoenolpyruvate carboxykinase def. (rare)

• Primary lactic acidosis (rare)

Diagnóstico

Triada de Whipple

Diagnóstico

Síntomas Sugestivos

Tamizaje

Glicemia 40mg/dl

Enviar suero a muestra crítica

Diagnóstico

Prueba de Ayuno

Diagnóstico

Prueba de Glucagon

Diagnóstico

Muestra Crítica o “Por si las …”

Insulina

Hormona de Crecimiento

Cortisol

Alanina

ß hidroxibutirato

Lactato

Diagnóstico

Cuerpos Cetónicos en orina

y plasma

Muestra Critica

Quimica HormonasFat

metabolismOrina*

Glucosa

Lactate

vpH, pCO2, HCO3

Electrolitos

AST, ALT

Ammonio

acido Urico

Insulin

C-peptide

Cortisol

GH

Tiroides

FFA

BOHB

Total and free carnitine

Plasma acylcarnitines

UA

Organic acids

Acylglycines

Toxicology†

*first void: ketones, non-glucose reducing substances; †salicylate, ethanol, sulfonylureas

Diagnóstico

Cuerpos Cetónicos

Positivos Negativos

Hiperinsulinismo

Trastorno de la Oxidación

de acidos grasos

Deficiencias hormonales

Defectos de la gluconeogénesis

Defectos del metabolismo del

Glucógeno

Tratamiento

• Hormonal

• Nutricional

• Cirugía

• Carnitina

• Glucagón

• Evitar el ayuno

Tratamiento

Nutricional

Dirigido a la causa

DiagnósticoSíntomas Sugestivos

Glicemia 40mg/dl

Tomar suero muestra crítica

Cetonas en orina o sangre

Aplicar Glucagon Dextrosa 10% 2cc/kg

GLUCOSA POR VIA ORAL

Confirm hypoglycemia

Obtain critical blood sample and urine

Algorithm for Evaluation of Hypoglycemia

Urine ketones ++-+++

Ketosis appropriate

Urine ketones 0-+

Hypoketosis

Urine organic acids

Non-diagnostic pattern

Diagnostic pattern

MSUD

Methylmalonic

Large liver

GSD

F-1,6-bisp’ase defic.

Normal liver

Accelerated starvation

GH/cortisol defic.

Glycogen synthase defic.

Serum insulin

SuppressedHigh

Hyperinsulinism

PHHI

Insulinoma

Factitious

Insulin >100µU/mL

C-peptide low

FAO disorders

Urine organic acids

Plasma acylcarnitines

Plasma FFA profile

Urine acylglycines

Diagnóstico

Curva de Glicemia

Gracias

A 70 METROS

DE LA

PLAZA

DE ARMAS

DE IQUITOS

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DE

ACTIVIDADES

JULIO 2013