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Ensayo Clínico Aleatorio
Dr. Giordano Pérez Gaxiola2012
Wednesday, August 8, 12
Ensayo clínico aleatorio• El ensayo clínico consiste en un estudio experimental y
prospectivo en el cual el investigador provoca y controla las variables, y los sujetos (pacientes, la mayoría de los casos) son asignados de forma aleatoria a las distintas intervenciones que se comparan. Debido a que es el tipo de estudio epidemiológico que presenta menores errores sistemáticos o sesgos, constituye la mejor prueba científica para apoyar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. El elemento esencial del ensayo es la existencia de un grupo de comparación o grupo de control, que permite probar si la nueva intervención (por ejemplo un nuevo fármaco) es mejor o no que las ya existentes o que no intervenir (placebo).
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Pulsera RED POWER
Wednesday, August 8, 12
Pulsera RED POWER
• Mejora tu nivel de energía
• Para toda persona que se sienta cansada, estresada, desvelada, miserable
Wednesday, August 8, 12
Pulsera RED POWER
• Mejora tu nivel de energía
• Para toda persona que se sienta cansada, estresada, desvelada, miserable¡Gara
ntizado!
Wednesday, August 8, 12
¿Cuántos quieren?
$ $
Wednesday, August 8, 12
¿Cuántos quieren?
$ $¡SÓLO $299!
Wednesday, August 8, 12
¿Ninguno?
Wednesday, August 8, 12
¿Ninguno?
¿Qué podría hacer para convencerlos?
Wednesday, August 8, 12
¿Cómo podría probar si mi
producto funciona?(favor de no usar palabras técnicas ni términos estadísticos)
Wednesday, August 8, 12
Reporte de 1 caso
“El sujeto en estudio se hasentido completamente
vitalizado”
Wednesday, August 8, 12
Serie de casos
Wednesday, August 8, 12
Cohorte
Wednesday, August 8, 12
¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
PICO
Wednesday, August 8, 12
¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que se sienten miserablesPICO
Wednesday, August 8, 12
¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que se sienten miserables
• IntervenciónPICO
Wednesday, August 8, 12
¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que se sienten miserables
• Intervención
• ...el uso de la pulsera RED POWER...
PICO
Wednesday, August 8, 12
¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que se sienten miserables
• Intervención
• ...el uso de la pulsera RED POWER...
• ...comparado con no usarla...
PICO
Wednesday, August 8, 12
¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que se sienten miserables
• Intervención
• ...el uso de la pulsera RED POWER...
• ...comparado con no usarla...
• Outcome (resultado/desenlace)
PICO
Wednesday, August 8, 12
¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que se sienten miserables
• Intervención
• ...el uso de la pulsera RED POWER...
• ...comparado con no usarla...
• Outcome (resultado/desenlace)
• ¿reduce la miserabilidad y aumenta su vitalidad?
PICO
Wednesday, August 8, 12
Reclutando
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Reclutando
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Reclutando
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Necesitamos
• grupos similares en todo, excepto en la intervención
• ¿Cómo le hago?
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Aleatorización
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Aleatorización
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Aleatorización
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Aleatorización
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Aleatorización
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Aleatorización
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Aleatorización
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Población
Muestra
Intervención
Control
Desenlaces
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Experimento
Wednesday, August 8, 12
Experimento
con humanos
Wednesday, August 8, 12
Experimento
con humanos
cuyo tratamiento se decidió al azar
Wednesday, August 8, 12
Experimento
con humanos
cuyo tratamiento se decidió al azar
Ensayo
Wednesday, August 8, 12
Experimento
con humanos
cuyo tratamiento se decidió al azar
EnsayoClínico
Wednesday, August 8, 12
Experimento
con humanos
cuyo tratamiento se decidió al azar
EnsayoClínico
AleatorioWednesday, August 8, 12
Wednesday, August 8, 12
Lectura críticaCómo saber si un artículo vale la pena
Wednesday, August 8, 12
Lectura críticaCómo saber si un artículo vale la pena
1er paso. VALIDEZ
Wednesday, August 8, 12
Lectura críticaCómo saber si un artículo vale la pena
1er paso. VALIDEZ
• En otras palabras... ¿les creemos a los autores?
Wednesday, August 8, 12
Lectura críticaCómo saber si un artículo vale la pena
1er paso. VALIDEZ
• En otras palabras... ¿les creemos a los autores?
2o paso. RESULTADOS
Wednesday, August 8, 12
Lectura críticaCómo saber si un artículo vale la pena
1er paso. VALIDEZ
• En otras palabras... ¿les creemos a los autores?
2o paso. RESULTADOS
• ¿Sirven de algo? ¿son clínicamente importantes?
Wednesday, August 8, 12
Lectura críticaCómo saber si un artículo vale la pena
1er paso. VALIDEZ
• En otras palabras... ¿les creemos a los autores?
2o paso. RESULTADOS
• ¿Sirven de algo? ¿son clínicamente importantes?
3er paso. APLICABILIDAD
Wednesday, August 8, 12
Lectura críticaCómo saber si un artículo vale la pena
1er paso. VALIDEZ
• En otras palabras... ¿les creemos a los autores?
2o paso. RESULTADOS
• ¿Sirven de algo? ¿son clínicamente importantes?
3er paso. APLICABILIDAD
• ¿Podemos aplicarlo en el paciente?
Wednesday, August 8, 12
Validez de un ECA
• Aleatorización bien hecha
¿Les creemos a los autores?
Wednesday, August 8, 12
El objetivo hacerlo al azar es tener...
Grupos Similares
Wednesday, August 8, 12
El objetivo hacerlo al azar es tener...
pero ¿qué pasaría si...?
Grupos Similares
Wednesday, August 8, 12
Continuemos...
• Convencido de que funcionan
• Hoja de números aleatorios lista
PulseraControlControlPulseraControlPulseraPulseracontrolPulsera
Wednesday, August 8, 12
Continuemos...
• Convencido de que funcionan
• Hoja de números aleatorios lista
• ...al mismo tiempo llegan:
PulseraControlControlPulseraControlPulseraPulseracontrolPulsera
Wednesday, August 8, 12
Continuemos...
• Convencido de que funcionan
• Hoja de números aleatorios lista
• ...al mismo tiempo llegan:
PulseraControlControlPulseraControlPulseraPulseracontrolPulsera
Wednesday, August 8, 12
PulseraControlControlPulseraControlPulseraPulseracontrolPulsera
Ocultación de la secuencia de aleatorización
Wednesday, August 8, 12
Ocultación de la secuencia de aleatorización
Intervención
Control
Descenlaces
Wednesday, August 8, 12
El objetivo hacerlo al azar es tener...
para evaluar de manera JUSTA un tratamiento
Grupos Similares
Wednesday, August 8, 12
Validez de un ECA
• Aleatorización bien hecha
• Ocultación de la secuencia aleatoria
¿Les creemos a los autores?
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Pulsera Control
Wednesday, August 8, 12
Pulsera Control
Se sintió bien Se sintió mal
Wednesday, August 8, 12
Pulsera Control
¿Funcionó la pulsera RED POWER?
Se sintió bien Se sintió mal
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
¿Qué tanto nos podríamos sugestionar?
Wednesday, August 8, 12
Wednesday, August 8, 12
1799.- John Haygarth evaluando los famosos tractores metálicos
• Primero se probaron los tractores “falsos” = de 5 pacientes 4 mejoraron.
• Seguido se probaron los “reales” = de 5 pacientes 4 mejoraron.
Haygarth, J., Of the Imagination, as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body; Exemplified by Fictitious Tractors, and Epidemical Convulsions (New Edition, with Additional Remarks), Crutwell, (Bath), 1801.
Wednesday, August 8, 12
Ligadura de arteria mamaria interna∼ 1930’s
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Cegamiento
Wednesday, August 8, 12
Si le pongo a 1 paciente y mejora,
¿significa que sí sirve?
Wednesday, August 8, 12
Si le doy a 1 paciente y mejora,¿significa que sí sirve?
Wednesday, August 8, 12
Tratamiento
Control
Desenlaces
Desenlaces
A B C D
Viera. FAM MED 2007;39(2): 132-7
Wednesday, August 8, 12
Ocultación de la secuencia aleatoria -vs- enmascaramiento
Schulz. EBM. 2000;5:36-38Viera. FAM MED 2007;39(2): 132-7
Método PrevienePosibilidad de implementarlo
O.S.A.Sesgo de Selección Siempre
Enmascaramiento (cegamiento)
Sesgos después de la Selección A veces
Wednesday, August 8, 12
Ocultación de la secuencia aleatoria -vs- enmascaramiento
Schulz. EBM. 2000;5:36-38Viera. FAM MED 2007;39(2): 132-7
Método PrevienePosibilidad de implementarlo
O.S.A.Sesgo de Selección Siempre
Enmascaramiento (cegamiento)
Sesgos después de la Selección A veces
¡Los estudios sin ocultación de la
aleatorización pueden exagerar los
resultados hasta en un 40%!
Wednesday, August 8, 12
Validez de un ECA
• Aleatorización bien hecha
• Ocultación de la secuencia aleatoria
• Cegamiento, cuando sea posible
¿Les creemos a los autores?
Wednesday, August 8, 12
Continuando
• ¿Y si mando a los del brazalete con un nutriólogo, un masajista y un entrenador personal?
Wednesday, August 8, 12
Validez de un ECA
• Aleatorización bien hecha
• Ocultación de la secuencia aleatoria
• Cegamiento, cuando sea posible
• Fuera de la intervención, ambos grupos tratados igual
¿Les creemos a los autores?
Wednesday, August 8, 12
Seguimiento
• ¿Cuál fue la razón para aleatorizar?
Wednesday, August 8, 12
Seguimiento
• ¿Cuál fue la razón para aleatorizar?
• Grupos similares
Wednesday, August 8, 12
Seguimiento
• ¿Cuál fue la razón para aleatorizar?
• Grupos similares
• ...pero en los estudios siempre se pierden pacientes
Wednesday, August 8, 12
Seguimiento
• ¿Cuál fue la razón para aleatorizar?
• Grupos similares
• ...pero en los estudios siempre se pierden pacientes
•¿Cómo los analizamos?
Wednesday, August 8, 12
Pérdidas durante el seguimiento
Brazaletes Control
“Intelectuales”
“Esotéricos”
Wednesday, August 8, 12
RAMBO
Wednesday, August 8, 12
100
RAMBO
Wednesday, August 8, 12
100 100
RAMBO
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
20
Wednesday, August 8, 12
2020
Wednesday, August 8, 12
2020
60
Wednesday, August 8, 12
2020 120
60
Wednesday, August 8, 12
2020 120
60
54 6
Wednesday, August 8, 12
2020 120
60
54 6
105 15
Wednesday, August 8, 12
2020 120
60
54 6
54/6090% les gustó
105 15
Wednesday, August 8, 12
2020 120
60
54 6
54/6090% les gustó
105 15
105/12087% les gustó
Wednesday, August 8, 12
2020 120
60
54 6
54/6090% les gustó
105 15
105/12087% les gustó
¿Significa que Rambo es mejor película?
Wednesday, August 8, 12
Análisis
• Por protocolo: analizar “los que quedan”
• Intención a tratar: analizar a todos en el grupo en el que originalmente estaban
Wednesday, August 8, 12
Validez de un ECA
• Aleatorización bien hecha
• Ocultación de la secuencia aleatoria
• Cegamiento, cuando sea posible
• Fuera de la intervención, ambos grupos tratados igual
• Buen seguimiento y análisis de las pérdidas
¿Les creemos a los autores?
Wednesday, August 8, 12
Hasta aquí... VALIDEZ
• En otras palabras... ¿les creemos a los autores?
1er paso
Wednesday, August 8, 12
Los resultados
2o paso
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Extraer lo que realmente queremos saber
¿Se les quitó lo miserables?
¿En cuánto tiempo se sintieron
menos miserables?
Wednesday, August 8, 12
Los resultados
• De 100 personas que usaron la RED POWER sólo 12 se sentían miserables a los 3 meses, en comparación a 16 en grupo control
• Las estadísticas muestran p < 0.01
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
25%
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
25% 4/16
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
25% 4/16
16-12
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
25% 4/16
16-12 4%
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
25% 4/16
16-12 4%
RRR
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
25% 4/16
16-12 4%
RRR
DR
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
25% 4/16
16-12 4%
RRR
DR
NNT
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
0
4
8
12
16
Miserables
Placebo Red Power
Describe el impacto del tratamiento
25% 4/16
16-12 4%
RRR
DR
NNT100 ☛ 4
? ☛ 1= 25
Completamente inventados
Wednesday, August 8, 12
Otra forma de presentar los
resultados
Wednesday, August 8, 12
Los resultadosCompletamente inventados
Wednesday, August 8, 12
• En promedio, los que usaron la RED POWER se les bajó lo miserables en promedio a los 23 días
Los resultadosCompletamente inventados
Wednesday, August 8, 12
• En promedio, los que usaron la RED POWER se les bajó lo miserables en promedio a los 23 días
• Los del grupo control en 26 días
Los resultadosCompletamente inventados
Wednesday, August 8, 12
• En promedio, los que usaron la RED POWER se les bajó lo miserables en promedio a los 23 días
• Los del grupo control en 26 días
• Las estadísticas muestran p < 0.01
Los resultadosCompletamente inventados
Wednesday, August 8, 12
• En promedio, los que usaron la RED POWER se les bajó lo miserables en promedio a los 23 días
• Los del grupo control en 26 días
• Las estadísticas muestran p < 0.01
Diferencia de 3 días
Los resultadosCompletamente inventados
Wednesday, August 8, 12
• En promedio, los que usaron la RED POWER se les bajó lo miserables en promedio a los 23 días
• Los del grupo control en 26 días
• Las estadísticas muestran p < 0.01
Diferencia de 3 días
Estadísticamente significativo
Los resultadosCompletamente inventados
Wednesday, August 8, 12
¿Valor P?
Wednesday, August 8, 12
¿Valor P?
Wednesday, August 8, 12
• En promedio, los que usaron la RED POWER se les bajó lo miserables en promedio a los 23 días
• Los del grupo control en 26 días
• Las estadísticas muestran p < 0.01
Diferencia de 3 días
Estadísticamente significativo
Los resultadosCompletamente inventados
Wednesday, August 8, 12
• En promedio, los que usaron la RED POWER se les bajó lo miserables en promedio a los 23 días
• Los del grupo control en 26 días
• Las estadísticas muestran p < 0.01¿Clínicamente significativo?
Diferencia de 3 días
Estadísticamente significativo
Los resultadosCompletamente inventados
Wednesday, August 8, 12
Aplicabilidad
3er paso
Wednesday, August 8, 12
Aplicabilidad
• ¿Pueden aplicarse los resultados de este ensayo en mi medio o población?
• ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia?
• ¿Cuáles son los riesgos y beneficios?
3er paso
Wednesday, August 8, 12
es evaluar de manera JUSTA y OBJETIVA
el efecto de un tratamiento
El objetivo de tener grupos similares, obtenidos al azar,
ocultar la secuencia aleatoria,comparar con placebo...
Wednesday, August 8, 12
OpiniónCiencia básica
Casos y controles
Cohorte
ECAs
Revisiones sistemáticas de ECAs
Pruebas más objetivas
Más sesgomás confusión
Wednesday, August 8, 12
Impacto de los Ensayos Clínicos Aleatorios
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Estudio animal ECA
Gatos con traumatismo espinal cervical
hipotensión y estado neurológico era mejor si
recibían naloxona comparado con salina
ECA ciego, multicéntrico en pacientes con
traumatismo cervical agudoNaloxona (154)
vs placebo (171)
Morbilidad y mortalidad similar
Science 1981;211(4481):493-494 NEJM 1990;322(20):1405-11
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Estudio animal ECA
Gatos con traumatismo espinal cervical
hipotensión y estado neurológico era mejor si
recibían naloxona comparado con salina
ECA ciego, multicéntrico en pacientes con
traumatismo cervical agudoNaloxona (154)
vs placebo (171)
Morbilidad y mortalidad similar
Science 1981;211(4481):493-494 NEJM 1990;322(20):1405-11
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Estudio in vitro ECA
Propiedades antivirales in vitro de la Ara-CCultivos celulares
infectados con herpes virusInhibición de replicación
ECA ciego en pacientes con herpes diseminado
Ara-C vs placeboTratados con Ara-C
tuvieron mayor duración de enfermedad
Proc Soc Exp Biol Med 1964;115:69-77 NEJM 1973;289(17):873-78
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Estudio in vitro ECA
Propiedades antivirales in vitro de la Ara-CCultivos celulares
infectados con herpes virusInhibición de replicación
ECA ciego en pacientes con herpes diseminado
Ara-C vs placeboTratados con Ara-C
tuvieron mayor duración de enfermedad
Proc Soc Exp Biol Med 1964;115:69-77 NEJM 1973;289(17):873-78
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Variables indirectas ECA
Estudio antes-después4 pacientes tratados con β-
bloqueadoresDisminución en fracción de
eyección y aumento en volumen al final de la
diástole
18 ECAs de pacientes con insuficiencia cardiaca:⬇mortalidad 32%
⬇hospitalización 41%
BMJ 1975;37:357-364 Circulation 1998;98:1184-91
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Variables indirectas ECA
Estudio antes-después4 pacientes tratados con β-
bloqueadoresDisminución en fracción de
eyección y aumento en volumen al final de la
diástole
18 ECAs de pacientes con insuficiencia cardiaca:⬇mortalidad 32%
⬇hospitalización 41%
BMJ 1975;37:357-364 Circulation 1998;98:1184-91
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Variables indirectas ECA
Estudio antes-después35 pacientes sin cardiopatía
isquémica tratados con clofibrato
⬇colesterol en 30/35
Bien tolerado, sin efectos secundarios
ECA de hombres sin cardiopatía isquémica con colesterol en niveles altos
Clofibrato vs placebo10 años de seguimiento
Clofibrato: ⬇20% de diagnóstico de
cardiopatía isquémica⬆25% más muertes
Athero Res 1963;3:533-37 BMJ 1978;40:1069-1118
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Variables indirectas ECA
Estudio antes-después35 pacientes sin cardiopatía
isquémica tratados con clofibrato
⬇colesterol en 30/35
Bien tolerado, sin efectos secundarios
ECA de hombres sin cardiopatía isquémica con colesterol en niveles altos
Clofibrato vs placebo10 años de seguimiento
Clofibrato: ⬇20% de diagnóstico de
cardiopatía isquémica⬆25% más muertes
Athero Res 1963;3:533-37 BMJ 1978;40:1069-1118
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Estudio observacional ECA
Cohorte de 1910 mujeresDespués de ajustes para
factores de riesgo, TRH reduce ECV:
RR 0.69 (0.47 a 1.00)
ECA doble ciego, controlado con placebo,
con 16,608 mujeresTRH aumenta ECV:HR 1.31 (1.02 a 1.68)
Arch Intern Med 1993;153:73-79 JAMA 2003;289:2673-84
Wednesday, August 8, 12
“Evidencia” refutada
Estudio observacional ECA
Cohorte de 1910 mujeresDespués de ajustes para
factores de riesgo, TRH reduce ECV:
RR 0.69 (0.47 a 1.00)
ECA doble ciego, controlado con placebo,
con 16,608 mujeresTRH aumenta ECV:HR 1.31 (1.02 a 1.68)
Arch Intern Med 1993;153:73-79 JAMA 2003;289:2673-84
Wednesday, August 8, 12
OpiniónCiencia básica
Casos y controles
Cohorte
ECAs
Revisiones sistemáticas de ECAs
Pruebas más objetivas
Más sesgomás confusión
Wednesday, August 8, 12
100 estudiantes
Wednesday, August 8, 12
100 estudiantes
Wednesday, August 8, 12
100 estudiantes
a
Wednesday, August 8, 12
100 estudiantes
paracaídas placebo
a
Wednesday, August 8, 12
100 estudiantes
paracaídas placebo
a
36.5 (2.1) 36.7 (1.9)
4.3 (1.2) 6.1(1.3)
25 (3) 22(2.4)
Temperatura , grados C
Escala de miedo, mediana (RIC)
Adrenalina sérica (mcg/dL)
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Ofrecer a nuestros pacientes tratamientos con las mejores
pruebas disponibles
Obligación
Wednesday, August 8, 12
Comentarios
...y después veremos las conclusiones
Wednesday, August 8, 12
[email protected], August 8, 12
Ensayo
Wednesday, August 8, 12
EnsayoClínico
Wednesday, August 8, 12
EnsayoClínico
AleatorioWednesday, August 8, 12
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