El ensayo clínico aleatorio

Ensayo Clínico Aleatorio

Dr. Giordano Pérez Gaxiola2012

Wednesday, August 8, 12

[email protected]

Ensayo clínico aleatorio• El ensayo clínico consiste en un estudio experimental y

prospectivo en el cual el investigador provoca y controla las variables, y los sujetos (pacientes, la mayoría de los casos) son asignados de forma aleatoria a las distintas intervenciones que se comparan. Debido a que es el tipo de estudio epidemiológico que presenta menores errores sistemáticos o sesgos, constituye la mejor prueba científica para apoyar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. El elemento esencial del ensayo es la existencia de un grupo de comparación o grupo de control, que permite probar si la nueva intervención (por ejemplo un nuevo fármaco) es mejor o no que las ya existentes o que no intervenir (placebo).


http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_experimental

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_experimental

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_epidemiol%C3%B3gico#Clasificaci.C3.B3n_de_los_estudios_epidemiol.C3.B3gicos

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_epidemiol%C3%B3gico#Clasificaci.C3.B3n_de_los_estudios_epidemiol.C3.B3gicos

http://es.wikipedia.org/wiki/Investigador

http://es.wikipedia.org/wiki/Investigador

http://es.wikipedia.org/wiki/Variable

http://es.wikipedia.org/wiki/Variable

http://es.wikipedia.org/wiki/Paciente

http://es.wikipedia.org/wiki/Paciente

http://es.wikipedia.org/wiki/Aleatoriedad

http://es.wikipedia.org/wiki/Aleatoriedad

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_epidemiol%C3%B3gico

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_epidemiol%C3%B3gico

http://es.wikipedia.org/wiki/Error_sistem%C3%A1tico




http://es.wikipedia.org/wiki/Sesgo

http://es.wikipedia.org/wiki/Sesgo

http://es.wikipedia.org/wiki/Grupo_de_control

http://es.wikipedia.org/wiki/Grupo_de_control

http://es.wikipedia.org/wiki/F%C3%A1rmaco

http://es.wikipedia.org/wiki/F%C3%A1rmaco

http://es.wikipedia.org/wiki/Placebo

http://es.wikipedia.org/wiki/Placebo

[email protected], August 8, 12

mailto:[email protected]




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Pulsera RED POWER






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Pulsera RED POWER

• Mejora tu nivel de energía

• Para toda persona que se sienta cansada, estresada, desvelada, miserable






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Pulsera RED POWER

• Mejora tu nivel de energía

• Para toda persona que se sienta cansada, estresada, desvelada, miserable¡Gara

ntizado!






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¿Cuántos quieren?

$ $






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¿Cuántos quieren?

$ $¡SÓLO $299!






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¿Ninguno?






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¿Ninguno?

¿Qué podría hacer para convencerlos?






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¿Cómo podría probar si mi

producto funciona?(favor de no usar palabras técnicas ni términos estadísticos)






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Reporte de 1 caso

“El sujeto en estudio se hasentido completamente

vitalizado”






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Serie de casos






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Cohorte






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¿Cuál es nuestra pregunta?

• Problema/paciente/población

PICO






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• En personas que se sienten miserablesPICO






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• En personas que se sienten miserables

• IntervenciónPICO






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• Intervención

• ...el uso de la pulsera RED POWER...

PICO






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• Intervención


• ...comparado con no usarla...

PICO






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• Intervención



• Outcome (resultado/desenlace)

PICO






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• Intervención



• Outcome (resultado/desenlace)

• ¿reduce la miserabilidad y aumenta su vitalidad?

PICO






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Reclutando

Pulsera Control






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Necesitamos

• grupos similares en todo, excepto en la intervención

• ¿Cómo le hago?






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Aleatorización

Pulsera Control






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Población

Muestra

Intervención

Control

Desenlaces






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Experimento






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Experimento

con humanos






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Experimento

con humanos

cuyo tratamiento se decidió al azar






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Experimento

con humanos


Ensayo






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Experimento

con humanos


EnsayoClínico






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Experimento

con humanos


EnsayoClínico

AleatorioWednesday, August 8, 12





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Lectura críticaCómo saber si un artículo vale la pena






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1er paso. VALIDEZ






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1er paso. VALIDEZ

• En otras palabras... ¿les creemos a los autores?






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1er paso. VALIDEZ


2o paso. RESULTADOS






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1er paso. VALIDEZ


2o paso. RESULTADOS

• ¿Sirven de algo? ¿son clínicamente importantes?






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1er paso. VALIDEZ


2o paso. RESULTADOS


3er paso. APLICABILIDAD






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1er paso. VALIDEZ


2o paso. RESULTADOS


3er paso. APLICABILIDAD

• ¿Podemos aplicarlo en el paciente?






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Validez de un ECA

• Aleatorización bien hecha

¿Les creemos a los autores?






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El objetivo hacerlo al azar es tener...

Grupos Similares






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pero ¿qué pasaría si...?

Grupos Similares






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Continuemos...

• Convencido de que funcionan

• Hoja de números aleatorios lista

PulseraControlControlPulseraControlPulseraPulseracontrolPulsera






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Continuemos...

• Convencido de que funcionan

• Hoja de números aleatorios lista

• ...al mismo tiempo llegan:







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Ocultación de la secuencia de aleatorización






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Ocultación de la secuencia de aleatorización

Intervención

Control

Descenlaces






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para evaluar de manera JUSTA un tratamiento

Grupos Similares






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Validez de un ECA


• Ocultación de la secuencia aleatoria







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Pulsera Control






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Pulsera Control

Se sintió bien Se sintió mal






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Pulsera Control

¿Funcionó la pulsera RED POWER?

Se sintió bien Se sintió mal






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¿Qué tanto nos podríamos sugestionar?






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1799.- John Haygarth evaluando los famosos tractores metálicos

• Primero se probaron los tractores “falsos” = de 5 pacientes 4 mejoraron.

• Seguido se probaron los “reales” = de 5 pacientes 4 mejoraron.

Haygarth, J., Of the Imagination, as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body; Exemplified by Fictitious Tractors, and Epidemical Convulsions (New Edition, with Additional Remarks), Crutwell, (Bath), 1801.






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Ligadura de arteria mamaria interna∼ 1930’s




Cegamiento


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Si le pongo a 1 paciente y mejora,

¿significa que sí sirve?






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Si le doy a 1 paciente y mejora,¿significa que sí sirve?






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Tratamiento

Control

Desenlaces

Desenlaces

A B C D

Viera. FAM MED 2007;39(2): 132-7






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Ocultación de la secuencia aleatoria -vs- enmascaramiento

Schulz. EBM. 2000;5:36-38Viera. FAM MED 2007;39(2): 132-7

Método PrevienePosibilidad de implementarlo

O.S.A.Sesgo de Selección Siempre

Enmascaramiento (cegamiento)

Sesgos después de la Selección A veces






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Ocultación de la secuencia aleatoria -vs- enmascaramiento

Schulz. EBM. 2000;5:36-38Viera. FAM MED 2007;39(2): 132-7

Método PrevienePosibilidad de implementarlo

O.S.A.Sesgo de Selección Siempre

Enmascaramiento (cegamiento)

Sesgos después de la Selección A veces

¡Los estudios sin ocultación de la

aleatorización pueden exagerar los

resultados hasta en un 40%!






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Validez de un ECA



• Cegamiento, cuando sea posible







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Continuando

• ¿Y si mando a los del brazalete con un nutriólogo, un masajista y un entrenador personal?






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Validez de un ECA




• Fuera de la intervención, ambos grupos tratados igual







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Seguimiento

• ¿Cuál fue la razón para aleatorizar?






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Seguimiento


• Grupos similares






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Seguimiento



• ...pero en los estudios siempre se pierden pacientes






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Seguimiento



• ...pero en los estudios siempre se pierden pacientes

•¿Cómo los analizamos?






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Pérdidas durante el seguimiento

Brazaletes Control

“Intelectuales”

“Esotéricos”






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RAMBO






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100

RAMBO






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100 100

RAMBO






[email protected]

20






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2020






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2020

60






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2020 120

60






[email protected]

2020 120

60

54 6






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2020 120

60

54 6

105 15






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2020 120

60

54 6

54/6090% les gustó

105 15






[email protected]

2020 120

60

54 6

54/6090% les gustó

105 15

105/12087% les gustó






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2020 120

60

54 6

54/6090% les gustó

105 15

105/12087% les gustó

¿Significa que Rambo es mejor película?






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Análisis

• Por protocolo: analizar “los que quedan”

• Intención a tratar: analizar a todos en el grupo en el que originalmente estaban






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Validez de un ECA




• Fuera de la intervención, ambos grupos tratados igual

• Buen seguimiento y análisis de las pérdidas







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Hasta aquí... VALIDEZ


1er paso






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Los resultados

2o paso






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Extraer lo que realmente queremos saber

¿Se les quitó lo miserables?

¿En cuánto tiempo se sintieron

menos miserables?






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Los resultados

• De 100 personas que usaron la RED POWER sólo 12 se sentían miserables a los 3 meses, en comparación a 16 en grupo control

• Las estadísticas muestran p < 0.01

Completamente inventados






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0

4

8

12

16

Miserables

Placebo Red Power







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0

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Miserables

Placebo Red Power

Describe el impacto del tratamiento







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0

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Miserables

Placebo Red Power


25%







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Miserables

Placebo Red Power


25% 4/16







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Miserables

Placebo Red Power


25% 4/16

16-12







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Miserables

Placebo Red Power


25% 4/16

16-12 4%







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0

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Miserables

Placebo Red Power


25% 4/16

16-12 4%

RRR







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Miserables

Placebo Red Power


25% 4/16

16-12 4%

RRR

DR







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Miserables

Placebo Red Power


25% 4/16

16-12 4%

RRR

DR

NNT







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0

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Miserables

Placebo Red Power


25% 4/16

16-12 4%

RRR

DR

NNT100 ☛ 4

? ☛ 1= 25







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Otra forma de presentar los

resultados






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Los resultadosCompletamente inventados






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• En promedio, los que usaron la RED POWER se les bajó lo miserables en promedio a los 23 días







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• Los del grupo control en 26 días







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Diferencia de 3 días







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Estadísticamente significativo







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¿Valor P?






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• Las estadísticas muestran p < 0.01¿Clínicamente significativo?









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Aplicabilidad

3er paso






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Aplicabilidad

• ¿Pueden aplicarse los resultados de este ensayo en mi medio o población?

• ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia?

• ¿Cuáles son los riesgos y beneficios?

3er paso






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es evaluar de manera JUSTA y OBJETIVA

el efecto de un tratamiento

El objetivo de tener grupos similares, obtenidos al azar,

ocultar la secuencia aleatoria,comparar con placebo...






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OpiniónCiencia básica

Casos y controles

Cohorte

ECAs

Revisiones sistemáticas de ECAs

Pruebas más objetivas

Más sesgomás confusión






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Impacto de los Ensayos Clínicos Aleatorios






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“Evidencia” refutada

Estudio animal ECA

Gatos con traumatismo espinal cervical

hipotensión y estado neurológico era mejor si

recibían naloxona comparado con salina

ECA ciego, multicéntrico en pacientes con

traumatismo cervical agudoNaloxona (154)

vs placebo (171)

Morbilidad y mortalidad similar

Science 1981;211(4481):493-494 NEJM 1990;322(20):1405-11






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Estudio in vitro ECA

Propiedades antivirales in vitro de la Ara-CCultivos celulares

infectados con herpes virusInhibición de replicación

ECA ciego en pacientes con herpes diseminado

Ara-C vs placeboTratados con Ara-C

tuvieron mayor duración de enfermedad

Proc Soc Exp Biol Med 1964;115:69-77 NEJM 1973;289(17):873-78






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Variables indirectas ECA

Estudio antes-después4 pacientes tratados con β-

bloqueadoresDisminución en fracción de

eyección y aumento en volumen al final de la

diástole

18 ECAs de pacientes con insuficiencia cardiaca:⬇mortalidad 32%

⬇hospitalización 41%

BMJ 1975;37:357-364 Circulation 1998;98:1184-91






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Variables indirectas ECA

Estudio antes-después35 pacientes sin cardiopatía

isquémica tratados con clofibrato

⬇colesterol en 30/35

Bien tolerado, sin efectos secundarios

ECA de hombres sin cardiopatía isquémica con colesterol en niveles altos

Clofibrato vs placebo10 años de seguimiento

Clofibrato: ⬇20% de diagnóstico de

cardiopatía isquémica⬆25% más muertes

Athero Res 1963;3:533-37 BMJ 1978;40:1069-1118






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Estudio observacional ECA

Cohorte de 1910 mujeresDespués de ajustes para

factores de riesgo, TRH reduce ECV:

RR 0.69 (0.47 a 1.00)

ECA doble ciego, controlado con placebo,

con 16,608 mujeresTRH aumenta ECV:HR 1.31 (1.02 a 1.68)

Arch Intern Med 1993;153:73-79 JAMA 2003;289:2673-84






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OpiniónCiencia básica

Casos y controles

Cohorte

ECAs

Revisiones sistemáticas de ECAs

Pruebas más objetivas

Más sesgomás confusión






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Cuidado con el fanatismo


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¿Sirven los paracaídas?


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100 estudiantes






[email protected]

100 estudiantes

a






[email protected]

100 estudiantes

paracaídas placebo

a






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100 estudiantes

paracaídas placebo

a

36.5 (2.1) 36.7 (1.9)

4.3 (1.2) 6.1(1.3)

25 (3) 22(2.4)

Temperatura , grados C

Escala de miedo, mediana (RIC)

Adrenalina sérica (mcg/dL)






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Ofrecer a nuestros pacientes tratamientos con las mejores

pruebas disponibles

Obligación






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Comentarios

...y después veremos las conclusiones






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Ensayo






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EnsayoClínico






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AleatorioWednesday, August 8, 12





El ensayo clínico aleatorio

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