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DSM-5 NUEVOS CRITERIOS EN LOS
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
Joaquín Fuentes Biggi Policlínica Gipuzkoa y Gautena
Donostia / San Sebastián GAUTENA
www.dsm5.org Mayo 20
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Discapacidad Intelectual
-‐ Deficiencia en funciones intelectuales, confirmadas por evaluación clínica cuidadosa y administración de tests estandarizados
-‐ Deficiencia en funciones adaptaFvas habituales
Ligera – Moderada – Severa – Profunda (Ejemplos cogniFvos, sociales y prácFcos)
< 5 años Retraso Global del Desarrollo
Tratornos de Comunicación
-‐ Trastorno en la adquisición del lenguaje
-‐ Trastorno en la producción del habla
-‐ Tartamudez
-‐ Trastorno Social (PragmáFco) de la comunicación???
Trastorno específico del aprendizaje
-‐ Dificultades para aprender y uFlizar competencias académicas, no explicadas de otra manera y que
se manifiestan cuando hay una discrepancia con lo enseñado Especificadores: . Con alteración en lectura . Con alteración en escritura . Con alteración en matemáFcas
(Ligero – moderado – severo)
Trastornos motores
-‐ Trastorno del desarrollo de la coordinación -‐ Trastorno de movimientos estereoFpados
-‐ Trastornos de Tics Trastorno de Toure]e
Trastorno de Fc motor o vocal persistente
Trastorno provisional de Fc (< 1 año)
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1. Trastorno del neurodesarrollo
2. Presente en dos o más entornos
3. Genera problemas de rendimiento educativo, social o laboral
4. Requiere dos o más informantes
5. Aparece antes de los 12 años (aumenta el 0,1%)
6. Da ejemplos para adolescentes y adultos
6. Los subtipos son ahora “presentaciones específicas”
DSM5: Trastorno de déficit de atención/ hiperacFvidad
Desatención Hiperac.vidad / Impulsividad
No prestar aten. Moverse
No mantener aten. Levantarse
No escuchar Corretear
No acabar tareas Ser ruidoso
Desorganización Hablar en exceso
Evitar tareas mentales En movimiento
Perder cosas Precipitarse
Distraerse No esperar
Olvidarse de cosas Interrumpir
6 o + (de 9) 6 o + (de 9)
Servicio de Prestaciones FarmacéuFcas (Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco) y EUSTAT (FuenteEuskal EstaFsFka Erakundea -‐ InsFtuto Vasco de EstadísFca)
1. Trastorno del neurodesarrollo
2. Único trastorno inclusivo: TEA
3. Tres grupos de síntomas se convierten en dos:
Comunicación / Social Conductas repetitivas
4. No se excluyen comorbilidades
5. Requiere definir el grado de impedimento clínico
6. Permite especificadores: Médicos / Genéticos / Entorno / Verbal / Cognitivo
DSM5: Trastorno del Espectro del AuFsmo
DSM5: Trastorno del Espectro del AuFsmo
A. Deficiencias en la comunicación social y en la interacción social en entornos diversos
Deficiencias en todas las 3 áreas: 1. Reciprocidad socio-emocional 2. Comportamientos comunicativos no-verbales
utilizados para la interacción social 3. Desarrollar y mantener relaciones adecuadas al
nivel de desarrollo
B. Patrones restrictivos, repetitivos, de conductas, intereses o actividades
Deficiencias en al menos 2 áreas: 1. Uso estereotipado o repetitivo del habla, los
movimientos motrices o los objetos 2. Adhesión excesiva a las rutinas, patrones
ritualizados o excesiva resistencia al cambio 3. Intereses fijos,marcadamente restringidos 4. Hiper- o hipo-reactividad a los estímulos
sensoriales
DSM5: Trastorno del Espectro del AuFsmo
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C. Síntomas presentes desde la infancia temprana
Pero pueden no manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales excedan la capacidad del sujeto
D. Los síntomas limitan e impiden el normal desenvolvimiento de las funciones habituales
Tres niveles de severidad
DSM5: Trastorno del Espectro del AuFsmo DSM5: Trastorno del Espectro del AuFsmo
- Desaparece el Trastorno de Asperger
- Desparece el Trastorno de Rett
- Desaparece el Trastorno Desintegrativo Infantil
- Desaparece el TGD-NOS (incluyendo el autismo atípico)
Preocupaciones:
A. Impedimento en la pragmática • Dificultad en el uso social de la comunicación verbal y no-
verbal en entornos naturales • Que afecta al desarrollo de relaciones sociales y a que el
discurso sea comprensible
B. Limitaciones funcionales C. Descartar TEA
• Ausencia de patrones restringidos y repetitivos del comportamiento
D. Síntomas presentes desde la infancia temprana
DSM5: Trastorno Socio-‐comunicaFvo
DSM-‐5
PERSONALIZA
CONTEXTUALIZA
Identifica fortalezas y debilidades. ¡Potencia y reduce!. ¡Comparte!
Utiliza Guías reconocidas científicamente…
Haz un entorno comunitario amistoso. Es bueno para todos…
Fomenta su calidad de vida y su empoderamiento en derechos.
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Las clasificaciones no clasifican a las personas
El DSM persigue la fiabilidad inter-observador, no la validez
A efectos clínicos considerar juntos los TEA y los TSC
No hay que revisar o modificar los diagnósticos previos
Los nombres previos desaparecerán oficialmente, pero persistirán socialmente
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDAD
Trastorno Cambio o alteración en el orden que mantenían ciertas cosas o en el desarrollo normal de algo
Enfermedad Alteración más o menos grave de la salud.
Retraso en la maduración de la Corteza Cerebral (+2 años) From Shaw, P. et al. (2007). ADHD is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the
National Academy of Sciences, 104, 19649-19654.
Delay > of 2 years Delay of at least 2 years
ADHD: 223 Controls:223
Fig. 3. Kaplan–Meier curves illustrating the proportion of cortical points that had attained peak thickness at each age for all cerebral cortical points (Left) and the prefrontal cortex (Right). The median age by which 50% of cortical points had attained their peak differed significantly between the groups (all P 1.0 1020)
Todas las Zonas del Cortex Cortex Pref-frontal
inhibición / atención / manejo del tiempo Gangios Basales
Nakao et al. : Am J Psychiatry 2011; 168:1154–1748-1163
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Regiones en las que el grupo de TDAH tiene una maduración antes de los normal…
TDAH: UN CEREBRO DISMADURO
DEL “DEFICIT DE ATENCIÓN” A LOS MULTIDÉFICITS DE FUNCIONES EJECUTIVAS
Inhibir respuestas (frenar la impulsividad)
Planificar, auto-chequear, rectificar
Memoria de trabajo
Atención y flexibilidad mental
Aceptar retrasar la gratificación
cortex prefrontal + cuerpo estriado + dopamina
The Royal College of Psychiatrists. Training Package (2004). WEB Page.
M.P.T. Grupo en Tratamiento Activo Intervención Educativa
4 meses – 1h/semana – Grupos de 4-5 Aprender competencias básicas: gestión del tiempo, instrucciones, organizarse, técnicas estudio, hacer bien y acabar tareas. + 8 meses – 1h/semana – Grupo de 2 Refuerzo académico: lectura, escritura, matemáticas si necesario.
Trabajo en Competencias Sociales
12 meses – 1h/sem. y 12 meses – 1h/mes - Grupo de 4
Competencias interactivas básicas, arreglarse bien con los demás, relaciones con adultos en hogar y escuela, conversas y afrontar situaciones difíciles
(Modelado, role-playing, análisis de vídeos, estrategias de generalización en el hogar)
Psicoterapia
12 meses – 1h/sem. y 12 meses – 1h/mes Ecléctica: cognitivo-conductual, psicodinámica, de apoyo…
(Alianza para comprender el trastorno, actitud ante la medicación, percepción situaciones sociales y resolución de problemas, eficacia y autocontrol)
Intervención Familiar
4 meses – 1h/sem. – 90´ Grupo de 4-5 parejas Programa de Barkley + 8 meses – 1h/ sem. de terapia familiar en grupo + 1h/mes familia nuclear y 12 meses de 1h/mes de TF con la familia nuclear
“… Para los pacientes con TDAH, sin comorbilidad, que responden positivamente a la medicación… el añadir una ambiciosa intervención psicosocial no aporta ningún beneficio añadido…”
Abikoff & Hechtman, Am J Acad Child Adolesc Psychiatry, 2004
LA COMORBILIDAD EXIGE MULTITRATAMIENTOS OBVIAMENTE…
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EN LOS TDAH QUE NO TOMAN MEDICACIÓN SE PRODUCE UNA MADURACIÓN, PERO ES LENTA…
EN LOS QUE TOMAN, MADURAN AL MISMO RITMO QUE LA POBLACIÓN NORMAL…
¿ES LA MEDICACIÓN O ES POR SU EFECTO?
% “COACHING”
Proyecto Vital
Apoyos necesarios
Nuevas oportunidades
Aprender a aprender
Trabajar y vivir con otros
EMPODERAMIENTO PERSONAL
EL TDAH EN LA ADOLESCENCIA
TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO ¿Podemos prevenir los TEA?. ¿Hay una población a riesgo?
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Gipuzkoa: niños atendidos de 4 a 6 años en GAUTENA (Estudio aTEA)
1 / 294
Islandia: niños atendidos en Centro Terciario Nacional para el autismo
1 / 100
USA: CDC - Centers for Disease Control and Prevention
1 / 88 UN ESTUDIO DE 55.000 ESCOLARES DE 7 A 12 AÑOS EN COREA
DEL SUR ENCONTRÓ UNA PREVALENCIA DE AUTISMO DE 2.64% (1 DE CADA 38)
Kim Y.S. & col (Am.J. Psych. 2011)
MUCHOS HERMANOS MÁS PEQUEÑOS DE NIÑOS CON TEA TIENEN TEA U OTROS PROBLEMAS DEL DESARROLLO Y
NECESITAN INTERVENCIÓN
20% DE 444 CASOS DESARROLLARON TEA AuFsm Speaks Data, 2012
Fra-X, Neurofibromatosis, Discapacidad Intelectual, Esclerosis Tuberosa
Edad avanzada del padre y/o del abuelo materno al concebir a la madre
Ausencia de ácido fólico antes, durante y después del embarazo
Ácido Valproico durante el embarazo (Talidomida también…)
Hermanos y hermanas de pacientes
Población “conocida” a riesgo
NO ESPERES. ¡BUSCA!
¿Cómo los identifico precozmente?. ¿Y… tardíamente?
h]p://www.kennedykrieger.org/paFent-‐care/paFent-‐care-‐centers/center-‐auFsm-‐and-‐related-‐disorders/outreach-‐training/early-‐signs-‐of-‐auFsm-‐video-‐tutorial
Rebecca Landa Tutorial – 9´ (video clips comparaFvos al año de edad)
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Considerar en todos el desarrollo motor, comunicativo y social
Utilizar sistemáticamente la Tabla Haizea – Llevant o similar
Identificación precoz
50% - 75% - 95% Reconoce su nombre (8.8 / 10.5 / 12)
Imita gestos sencillos (9.2 / 11 / 13)
Señala con el índice (10.2 / 12.5 / 16.1)
Imita tareas del hogar (14 / 15.6 / 18)
Da de comer a la muñeca (18 / 26 / 30)
Considerar en todos el desarrollo motor, comunicativo y social
Utilizar sistemáticamente la Tabla Haizea – Llevant
Vigilar especialmente la población “conocida” a riesgo
Controlar el proceso de crecimiento craneal ?????
Administrar el CHAT en caso de preocupación
Identificación precoz
h]p://www2.gsu.edu/%7Epsydlr/DianaLRobins/Official_M-‐CHAT_Website_files/M-‐CHAT_FUI_WesternSpanish_IdahoGp.pdf
h]p://www.firstsigns.org/downloads/M-‐CHAT_SpanishREV.pdf
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Considerar en casos de dificultad para la interacción social con compañeros; comprender las normas sociales convencionales; usar el lenguaje de manera menos social (necesidades informativas del interlocutor, sus propios temas de interés); matiz extraño de la comunicación no verbal; presentar conductas repetitivas; intereses peculiares o intensos o resistencia al cambio. Tener buen habla y capacidad intelectual. Ser sospechoso de TDAH.
Administrar el CAST en caso de preocupación
Identificación tardía
h]p://www.auFsmresearchcentre.com/arc_tests
¿Y qué hago luego?
www.fundacionorange.es
53.000 descargas desde 107 países Aplicación gratuita, multiplataforma, personalizable y cuatrilingüe
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http://www.policlinicagipuzkoa.com/e-mintza.php A por el Premio Príncipe de Asturias 2014!!!!
http://catedu.es/arasaac/materiales.php
http://www.pinterest.com/arasaac http://www.pinterest.com/maiaio64 http://www.pinterest.com/maiaio64/e-mintza http://www.pinterest.com/maiaio64/tablet-y-pc-en-la-escuela http://www.pinterest.com/maiaio64/hezkuntza
¿Quién toca la música?
NO HAY “UN” ESPECIALISTA EN AUTISMO
LA RESPUESTA ESTÁ EN CONVERGER CONOCIMIENTO, PERSONAS Y
PRÁCTICAS
12 “MANDAMIENTOS” EN AUTISMO
Edad cronológica Apoyos visuales
Aprovechar las fortalezas Comunicación aumentativa
Eco-funcionalidad Competencias sociales
Aprendizaje incidental Participación parcial
Análisis de la tarea Control del entorno
Estructurar el entorno Empoderamiento personal
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Conductual Socio comunicativo TEACCH
Edad: 2 a 4 años Al menos 2 años
20 h. semana CI < 40 excluidos
Edad: 2 a 4 años 30´/ día / 6 semanas
No investigado en estudios randomizados
¿TRATAN ASPECTOS DIFERENTES Y
COMPLEMENTARIOS?
Adquisición de competencias
Desenvolverse en el entorno
Utilización de competencias
De manera adaptada a las características del niño o niña
Aprendizaje de los padres. Mantenimiento
en la comunidad
Mejora en Atención Compartida y Juego
simbólico. Generalización
Conductual Socio comunicativo TEACCH
15 puntos en CI Lenguaje
Edad: 2 a 4 años Al menos 2 años
20 h. semana CI < 40 excluidos
Edad: 2 a 4 años 30´/ día / 6 semanas
No investigado en estudios randomizados
¿TRATAN ASPECTOS DIFERENTES Y
COMPLEMENTARIOS?
Conductual Socio comunicativo TEACCH
Edad: 2 a 4 años Al menos 2 años
20 h. semana CI < 40 excluidos
Edad: 2 a 4 años 30´/ día / 6 semanas
No investigado en estudios randomizados
EVITAR “FRANQUICIAS”
Mezclar con libertad, dependiendo de necesidades, deseos y objetivos…
... y mantener la evaluación de los resultados!
TRATAMIENTO
DETECCIÓN TEMPRANA DIAGNÓSTICO
INVESTIGACIÓN
REVISADO EN EL 2008 – SIN CAMBIOS
2009
Septiembre, 2011 2012
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Junio, 2012 Agosto, 2013
http://iacapap.org
¿Qué servicios debemos ofrecer?
Educación
Futura edad cronológica, proyecto vital y eco-funcionalidad
Fuente: Dept. de Educación. Gobierno Vasco
2.187 alumnos y alumnas con n.e.e. 1.057 personas adicionales
2 1
Gipuzkoa
<21 años
LAS N.E.E. SON RELATIVAS, TEMPORALES, INTERACTIVAS Y LIGADAS A UNA ADECUACIÓN CURRICULAR
EL ALUMNADO TIENE LAS MISMAS NECESIDADES… QUIEN NECESITA ALGO “ESPECIAL” ES EL SISTEMA EDUCATIVO, PARA ATENDER A LAS NECESIDADES COMUNES DE TODO SU ALUMNADO!!!!!!
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Visión Personal y promoción de
Derechos
Habilidades AdaptaFvas
Provisión y Coordinación de Apoyos para C.V.
Resultados en Calidad de
Vida
Resultados en el
Proyecto Vital
Áreas de Intervención
PROYECTO VITAL
Resultados en Habilidades AdaptaFvas
Resultados en Visión Personal y Derechos
Revisión anual de las áreas de Intervención
Resultados
PROYECTO VITAL:
El autismo solo lo “informa”,
es la persona quien lo determina.
GAUTENA
¿A qué materiales de educación continuada puedo acceder?
http://iacapap.org/wp-content/uploads/C.2-AUTISM-SPECTRUM-072012.pdf
2012
2014
www.au.sm-‐insar.org
h<p://www.au.sm-‐insar.org/imfar-‐annual-‐mee.ng/archive-‐abstracts
A. Martin
F. Happé
T. Bourgeron
R. Landa
J. Piven
C. Kasari
P. Howlin
J. Fuentes
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MENSAJES PARA CASA…
UNA VISIÓN DEL
Cuadros clínicos diversos y cambiantes en el tiempo
Que raramente remiten a lo largo de la vida
Que se deben a causas neurobiológicas (Enf. raras o huérfanas)
Que en su conjunto son frecuentes (1 / 88 USA)
Que se asocian a otras comorbilidades
Que presentan un patrón de fortalezas y debilidades
Que podemos modificar (parcialmente) con nuestra intervención
UNA VISIÓN DE LA PERSONA
Una persona por delante y por encima del trastorno
Que requiere una individualización cuidadosa de necesidades
Que aporta, con la ayuda necesaria, sus deseos y sueños
Que se beneficia de la detección y el apoyo precoz y del apoyo a lo largo de su ciclo vital
Que requiere apoyo especializado para sus desafíos humanos ordinarios
Que tiene el derecho a una práctica basada en la evidencia científica
UNA VISIÓN DE LA SOCIEDAD
Una sociedad inclusiva que valora y fomenta su capital social
Que empodera a sus miembros para conseguir sus derechos
Que establece programas comunitarios inclusivos y excelentes que garantizan la pertenencia y participación de todos
Que busca la calidad de vida de modo preferencial de aquellos en situación de desventaja y les implica, a través de sus asociaciones, en su Política Social
Que innova y diseña un futuro mejor para todas las personas
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