DEGLUCIÓN SEGURA y EFICAZ
Pamplona 24 mayo 2019
Esperanza Ciérvide Górriz, enfermera , Complejo Hospitalario Navarra
• Deglución• Disfagia
• Predisponentes para disfagia
• Signos y síntomas de disfagia
• Consecuencias de la disfagia
• Herramientas para valorar disfagia
• Elementos para adaptarnos a disfagia.
Deglución
paso seguro y eficaz del bolo de alimento sólido o líquido desde la boca al estómago
Eficacia: Nutrición e Hidratación
Seguridad: Control de infecciones respiratorias
FASE ORALVoluntaria y consciente
maxilar
labios
lengua
mejillas
paladar blando
mandíbulas
Fase preparatoria
masticación
transporte
Sellado boca
salivación
Fase expulsiva
lenguaPalar duro
Reflejo deglutorio
FASE FARÍNGEA
Músculo constrictor faríngeo superior
faringe
esófago
laringehioides
Músculo cricofaringeo en relajación
Paladar blando
Cierre laríngeo
Cierre velo
faringeo
Involuntaria , inconsciente
Vestíbulo laríngeo
FASE ESOFÁGICAinvoluntaria ,inconsciente
Peristaltismo
esofágico
EES
esófago
EEI
Estómago
deglutir
• Deglución
• Disfagia• Predisponentes para disfagia
• Signos y síntomas de disfagia
• Consecuencias de la disfagia
• Herramientas para valorar disfagia
• Elementos para adaptarnos a disfagia.
• Fármacos
Disfagiadificultad para el paso seguro y eficaz del bolo de alimento sólido o líquido desde la boca al estómago
• Enfermedad :tipificada por la OMS con el código: 787.2,R13
• Síndrome geriátrico
• Síntoma en enfermedades.
• Etiología: estructural/funcional. Tb en propio envejecimiento
• Orofaríngea/esofágica
• Instauración aguda /progresiva
• Sólidos /líquidos o ambos
• Infradiagnosticada
• Elevada prevalencia
Enfermera especialista en geriatría. Esperanza Ciérvide Górriz
Disfagia : prevalencia
disfagia broncoaspiración neumoníaMayores de 70años mueren
25%50% 12,5% 6,25%
Dr. Pere Clavé,marzo2019, presentación resultados del Estudio triple S, y su aplicación a la intervención Mínima-Masiva
Disfagia :salud mental
Disfagia , etiología
Enfermedad mental:bolo esofágico/somatizacionesPolifarmacia: psicofármacos
Predisponentes
✓ ↓coordinación de los músculos linguales
✓ alteración neuromusculares deglutorias
✓ ↓ fuerza de masticación
✓ ↓secreción salival
✓ mala dentición , mal ajuste prótesis
✓ higiene oral deficiente
✓ Toma de fármacos que agravan la disfagia: psicofármacos, diuréticos.
✓ dificultad para mantener el hemicuerpo superior en alineación
Enfermera especialista en geriatría. Esperanza Ciérvide Gorriz
Signos y síntomas
✓ Tos
✓ Atragantamiento durante la comida
✓ Voz húmeda
✓ Múltiples intentos de deglución
✓ Babeo
✓ Restos alimenticios en boca
✓ Sensación de "bloqueo" de la comida en la garganta.
✓ Negación a la ingesta
✓ Perdida de peso
✓ Rechazo a ciertos alimentos
✓ Comidas muy lentas(>30min)
✓ Aumento secreciones respiratorias
✓ Infecciones respiratorias repetidas
Consecuencias
Enfermera especialista en geriatría. Esperanza Ciérvide Gorriz
Empeoramiento del estado de salud
previos
Compromiso en calidad de vida de la persona con disfagia y de sus cuidadores.
Aumento del gasto sanitario : prolonga
estancias hospitalarias, y
aumenta el riesgo de fallecer.
Empeoramiento de la capacidad funcional
Desnutrición , deshidratación,
pérdida de peso no intencionada
Broncoaspiración: neumonías de
repetición
neumonitis por aspiraciones silentes
Complicaciones disfagia
orofaríngea - P. Clavé
• Deglución
• Disfagia
• Predisponentes para disfagia
• Signos y síntomas de disfagia
• Consecuencias de la disfagia
• Herramientas para valorar disfagia• Elementos para adaptarnos a disfagia.
Adaptaciónbebidas y alimentos, posiciones ,higiene y entorno
Enfermería en disfagia
Herramientas para valoración
Detección disfagia
Test EAT-10 de despistaje disfagia
Test volumen-viscosidad
Valoración instrumental
/videofluoroscopia
Cribado nutricional
Valoración nutricional
Test MNA
Y
MUST
MNA®
El MNA® es una herramienta de cribado que ayuda a
identificar a ancianos desnutridos o en riesgo de
desnutrición.
Esta guía de usuario le ayudará a completar la versión
larga del MNA® de forma precisa y consistente.
Explica las diferencias entre la versión larga del MNA® y el
MNA®-SF, cómo responder a cada pregunta y cómo
asignar e interpretar la puntuación.
Http:/www.mna-elderly.com/forms/MNA_spanish.pdf
MUSThttp://www.bapen.org.uk/screening-for-malnutrition/must/must-toolkit/the-must-itself/must-espanol
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Diseñado por el Malnutrition Advisory Group de la
Sociedad Británica de Nutrición Enteral
y Parenteral (BAPEN) y recomendado por la ESPEN.
Puede ser aplicado a todos los pacientes adultos
en cualquier nivel de asistencial.
EAT-10
Detectar los sujetos que pueden padecer disfagia
Método exploración clínica
Volumen -Viscosidad
• Identificación precoz alteraciones en la eficacia y seguridad.
• Se precisa la colaboración del paciente
• <Volumen del bolo y >Viscosidad: mayor seguridad en la deglución
• Tres viscosidades (néctar, líquido y pudding)y tres volúmenes diferentes (5,10,20ml).
Tésis doctoral Laia Rofes i Salsench mayo 2014.Método alta sensibilidad y especificidad para detectar pacientes .
Viscosidades: unidad de medida centipoise
(cP) /
también llamamos texturas
Líquido
1-50cPPudding
>1,750cP
Néctar
50-350cP
puede
beberse
en vaso ,
taza
líquido
puede
beber
suavemente
espeso
con cuchara
no puede
beberse
muy espeso
miel
puede beber
moderadamente espeso
Reología : estudia la
viscosidad, la
plasticidad, la
elasticidad y el
derrame de la
materia
Preparación de las texturas/viscosidades
Néctar 200ml de agua + 4,5grs. indicados fabricante
Líquido 200ml de agua
Pudding 200ml de agua + 9 grs. indicados por fabricante
espesante
Cómo hacer el test MCEV-V (Volumen –Viscosidad)
si viscosidad néctar positiva
3 viscosidad pudding
• 5ml
• 10ml
• 20ml
1 viscosidad néctar
• 5ml
• 10ml
• 20ml
Si exploración negativa no
signos de disfagia o
desaturación(silentes)
Si exploración positiva:
signos de disfagia ,
desaturación
(<3%=broncoaspiración)
Exploración ” diga su
nombre”: voz húmeda,
residuo en boca, tos.
Si compromiso en la seguridad /eficacia: STOP
si viscosidad néctar negativa
2 viscosidad líquida
• 5ml
• 10ml
• 20ml
Hoja registro MECV-V
Viscosidad Néctar Líquido pudding
Alteraciones , signos seguridad
Tos
Cambio voz
desaturación
Alteraciones, signos eficacia
viscosidadvolumen
Líquido
néctar
pudding
Bajo
Medio
alto
Nombre……………apellidos….Hab….
5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml
Sello labial
Residuo oral
Deglución
fraccionada
Residuo faríngeo
5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml
Evaluación
Recomendación
dietética
• Deglución
• Disfagia
• Predisponentes para disfagia
• Signos y síntomas de disfagia
• Consecuencias de la disfagia
• Herramientas para valorar disfagia
• Elementos para adaptarnos a disfagia.
• Fármacos
disfagia
identificadores
Disfagia: Tratamientos
Compensar la dificultad
Recuperar función deglutoria
Disfagia: Tratamientos
Modifican texturas
Espesante Goma xantana
• no aumentan residuo
orofaríngeo
• resistentes a la amilasa
• a viscosidad pudding
disminuyen la velocidad del
bolo por la faringe
✓ Fármacos//espesantes
inteligentes que van a
permitir cierre
deglutorio más
rápido(acelerarán el
cierre del vestíbulo
laríngeo)
✓ Estrategias de
neuroestimulación
periférica(estimulación
eléctrica intrafaríngea)
y central, o
combinación de
ambos
Compensar la dificultad Recuperar de la
función deglutoria
Posiciones y
maniobras durante la
deglución (la evidencia de su
efectividad en disfagia
asociada a envejecimiento o
enfermedad neurológica es
escasa)
Profesionales y entorno cuidador
debemos asegurar
nutrientes adecuadas
texturas adecuadas a
volúmenes adecuados.
Dieta adaptada a disfagia
• Requerimientos nutricionales adecuados a necesidades.
• Alimentos seguros: evitar dobles texturas, muy pegajosos, con
huesos, con espinas, que dejen líquido.
• Purés de consistencia uniforme y homogénea; que reúnan los
requerimientos nutricionales completos o enriquecidos,
atractivos.
• Líquidos adaptados con productos especiales para ello: los
espesantes
Espesantes
*Amilasa: enzima de nuestra saliva rompe los hidratos de carbono(almidón)
Espesante base de almidón
• Sensibles a la amilasa*
de la saliva•Consistencia más débil, retorna a líquido,>riesgo
•Permite adaptar texturas a las diferentes consistencias
•No altera los sabores
Espesante a base de goma xantana.
• Resistentes a la amilasa
•Asegura que alimento y bebida
espesados mantengan la
consistencia prescrita y no retornen a
líquido en la boca.
•Permite calentar o enfriar los
alimentos espesados
•Actividad espesante es un 45%
superior
•Menor costes salud/sanitario
•Mayor palatabilidad
The International Dysphagia
Diet Standardisation Initiative (IDDSI por sus siglas en inglés)
fue creada en el 2013 con el
objetivo de desarrollar nueva
terminología y definiciones
globales estandarizadas que
describan los alimentos con
textura modificada y bebidas espesas utilizadas para
individuos disfágicos de
todas las edades, entornos
sanitarios y culturas.
Disfagia: Tratamientos
Modifican texturas
Espesante Goma xantana
• no aumentan residuo
orofaríngeo
• resistentes a la amilasa
• a viscosidad pudding
disminuyen la velocidad del
bolo por la faringe
✓ Fármacos//espesantes
inteligentes que van a
permitir cierre
deglutorio más
rápido(acelerarán el
cierre del vestíbulo
laríngeo)
✓ Estrategias de
neuroestimulación
periférica(estimulación
eléctrica intrafaríngea)
y central, o
combinación de
ambos
Compensar la dificultad Recuperar de la
función deglutoria
Posiciones y
maniobras durante la
deglución (la evidencia de su
efectividad en disfagia
asociada a envejecimiento o
enfermedad neurológica es
escasa)
Asegurar
posiciones antes y después de las comidas
Descanso previo
a la ingestaDurante ingestas : posición vertical
silla/cama
Post ingesta : posición vertical al menos 30 min.
Barbilla en flexión anterior
Quien esté alimentando colóquese por debajo
de la altura de la persona con disfagia.
Asegurar
un ambiente favorable
Mantener la atención,
concentración y el contacto
visual
Evita exceso de gente
Secuencia la tarea “abra la
boca” , “mastique”
“trague”
“ tosa”
Da tiempoCuidar de
olores desagradables
Asegurar una correcta higiene bucal
Flora orofaríngea //flora del intestino delgado
seguridad
Factores de riesgo para el
desarrollo de alteraciones
bucodentales
• Dependencia funcional
• Fragilidad física
• Comorbilidad
• Polimedicación
• Deterioro cognitivo
• Dependencia de los
cuidadores
• Bajo nivel económico.
DOCUMENTO TÉCNICO n.º 06 Higiene oral en el anciano. SEEGG
neumonía
Adaptar entorno
Permitamos auto-alimentación
Centro de Productos de Apoyo a la accesibilidad universalDirección: calle Cuesta de la Reina, 3. Pamplona.Horario: lunes a viernes de 12.00-14.00 horasContacto: Teléfono 848 42 50 55; e-mail: [email protected].
Adaptemos utensilios Prescindamos de jeringas y pajitas
• Deglución
• Disfagia
• Predisponentes para disfagia
• Signos y síntomas de disfagia
• Consecuencias de la disfagia
• Herramientas para valorar disfagia
• Elementos para adaptarnos a disfagia.
• Fármacos
Fármacos en disfagia
(modificar texturas)
Para asegurar eficacia y seguridad, todo
fármaco está sujeto a requisitos legales y de
calidad
Ficha técnica :
• Modo de empleo
• Vía administración
• Indicación
• Posología
• Instrucciones uso
• Manipulación
Seguridad
Adaptación de la guía
farmacoterapéutica de
un hospital
sociosanitario a
pacientes con disfagia
J. Hernández Martín1*,
M. Correa Ballester1, R.
Vial Escolano2, M.
Forcano García2, R.
Gómez Navarro3 y P.
González García2
Servicio de Farmacia.
Hospital San José.
Teruel. Unidad de
Geriatría. Hospital San
José. Teruel. Dirección
Hospital San José.
Teruel.
Asegurar una correcta manipulación de losfármacos
• Solo fraccionar comprimido ranurados, si así lo indica el prospecto.Comprimido ranurado , no es indicativo de triturable o masticable
• Sólo triturar comprimidos sin cubierta
• Solo abrir cápsulas de gelatina dura sin cubierta.
• No manipular formas de liberación retardada y controlada: puede comprometerse eficacia y seguridad
• No manipular capsulas gelatina blanda
• No manipular grageas
• No manipular comprimidos sublinguales
• Capsulas de microesferas/microgránulos , si abrir , no tritura microesferas
• Comprimidos efervescentes , primero disolver
Mezclar con alimentos
Interacción entre nutriente y
medicamento podemos definir :
• La modificación de los efectos de los nutrientes por la administración anterior o simultanea de un
medicamento
• La modificación de los efectos de un medicamentopor la administración de un
nutriente
• Familiarizados con las interacciones entre medicamentos y alimentos con
el objetivo de optimizar la efectividad y minimizar la toxicidad de los
medicamentos.• Solicitar intervención de
farmacéuticos• Adiestrar a entornos cuidadores :
tiempos más convenientes de ingestión de medicamentos en relación con las comidas, de manera que el horario y el tipo de alimentación favorezca al máximo la consecución del efecto terapéutico que se persigue
• Conclusión:
La viscosidad del agua con espesante comercial puede verse afectada por algunos fármacos o sus excipientes lo que puede incidir en
la capacidad de deglución de los mismos .Es aconsejable realizar más estudios para valora ajustar dichas pautas en caso necesario
Mezclar triturado con espesantes
Disfagia por fármacos
Factores dependientes del fármaco
sedaciónDisminuyen alerta y control voluntario
Alteran neurotransmisión del SNC
Alteran neurotransmisión del SNC
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Ansiolíticos
Anestésicos
Relaj.musculoesqueléticos
Neurolépticos
xerostomíaDisminuyen producción saliva
Cambian consistencia saliva
Anticolinérgicos
Antidepresivos tricíclicos
Diuréticos
Acción neuromuscular
Alteran motilidad musculo liso y estriado
Alteran actividad del EEI neurolépticos
Lesión mucosa
Inflamación local/úlceras
Dolor retroesternal
Estenosis
Perforación
hemorragia
Antibiótico
A. Ascórbico
Sales de Fe
Bifosfonatos
AAS
AINEs
indeterminado Se desconoce mecanismo de acción
Digoxina
Toxina botulínica
L-dopa
Factores dependientes del paciente
Estado de salud
Función hepática y renal
Alt. anatómica G.I
Enfermedad mental
institucionalización
polifarmacia
edad
Disfagia por fármacos
Conclusiones
• Detectemos signos y síntomas “D”
• Adecuemos texturas y volúmenes
• Valoremos situación nutricional e
hidratación.
• Valoremos posiciones
• Valoremos mucosa oral
• Adecuemos texturas prescripciones a
ficha técnica
Bibliografía
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laryngopharyngeal mechanosensitivity. Thorax 2005; 60:488-491
2. Pilotaje de un protocolo para la adecuación de la forma farmacéutica de la medicación oral al grado de disfagia, de los
pacientes ingresados en un servicio de medicina interna Monitoring of a protocol for the adequacy of the pharmaceutical
form of the oral medication to the degree of dysphagia in patients hospitalized in an internal medicine service J. García
Aparicio1, J. I. Herrero Herrero1, A. M.a Moreno Gómez2, J. Martínez Sotelo2, E. González del Valle2 y Ma A. Fernández de la
Fuente21Servicio de Medicina Interna - Los Montalvos. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. 2Servicio de Farmacia. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
3. Guia RANAO: Valoración del ictus mediante atención continuada, edic 2005, pag 44-47
4. GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y DE TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA, 3.ª edición:
diciembre de 2015 ,Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de
Propiedad Intelectual. Dr. Pere Clavé Civit Dra. Pilar García Peris
5. http://www.ub.edu/campusalimentacio/ca/documents/Guias_con_gusto.pdf
6. http://www.alicia.cat/uploads/document/Guia%20práctica%20de%20gastronomia%20triturara%20ESP.pdf
7. Difficulties swallowing solid oral dosage forms in a general practice population: prevalence, causes, and relationship to
dosage forms. European Journal of Clinical Pharmacology.April 2013, Volume 69, Issue 4, pp 937–948Julia T. Schiele
Renate Quinzler Hans-Dieter Klimm Markus G. Pruszydlo Walter E. Haefel
8. https://register.gotowebinar.com/recording/recordingView?webinarKey=5770418839715123213®istrantEmail=escigo2013%4
0gmail.com
9. Disfagia inducida por medicamentos. C.Schwemmle, M.Jungheim, S.Miller, D.Bold, M.Ptok.7/7/2015