CASO CLÍNICO
Datos de Filiación
• Paciente de 83 años de edad, nacida y residente en Ambato, casada, femenina, mestiza, primaria incompleta, QQDD, católica, diestra, GS: B Rh +
Antecedentes Patológicos Personales
Hábitos
Antecedentes Patológicos Familiares
• Padre fallece con Ca no especifica (85 años)
• Madre fallece con Diabetes (95 años)• Hermana fallece con Diabetes (65
años)
Antecedentes Ginecoobstétricos
• Menarquia 12 años• Menopausia 50 años• G 12 P 9 A 3 HV 8 HM 1• Colposcopía – Mamografía ( - )• Paptest hace 5 años con resultado normal
Motivo de Consulta
• Dolor lumbar• Disnea• Edema de MIs
Enfermedad Actual• Hija de paciente refiere que hace más o menos 2
semanas presentó dolor dorsolumbar intenso, sin causa aparente, que se irradia a ambos hombros, tipo continuo, acompañada de polaquiuria, nicturia, que no modifican el dolor, además alza térmica no cuantificada, sin relación con alimentos, horario, periodicidad, no se modifica con vomito, orina, ni la deposición, tampoco calma con las posiciones, e incrementa con la deambulación y los decúbitos lateral y supino, para lo cual no ingiere ninguna medicación, el dolor se mantiene igual desde el inicio del cuadro clínico, actualmente persiste de igual manera.
Enfermedad Actual• Además refiere que 8 días antes de su ingreso, presentó
disnea espiratoria de decúbito, de pequeños esfuerzos ( al peinarse (IV)), de inicio súbito, tos seca poco frecuente no intensa de aparición brusca.
• Hace 5 días presentó edema de miembros inferiores duro, no doloroso, que deja fóvea, frio, que persiste durante todo el día, sin modificarse con el horario.
• Finalmente hace 3 días presenta ortopnea.Por lo mencionado anteriormente es llevada donde un facultativo quien prescribe medicación que no especifica, con lo que no cede el cuadro, se mantiene en iguales condiciones y es traída a esta casa de salud.
RAS
• Hiporexia• Astenia • Dificultad para la deambulación• Cianosis • Labilidad emocional, llanto facil• Psicológico: Antecedente de familiar enfermo
(Esposo)
Examen Físico
• TA: 160/100 FC: 84x´• FR: 20 x´ T: 36.2°C• Peso: 60.5Kg Talla: 1.6 mts IMC:
23.4
• Paciente vigil, conciente, orientada, afebril, hidratada, biotipo morfológico normosómico.
Examen Físico
• Piel: cianosis peribucal. • Cabeza: cabello cano, de implantación normal.• Ojos: disminución de la agudeza visual bilateral,
identifica objetos a un metro.• Oídos: hipoacusia bilateral• Nariz: FN permeables• Boca: MO húmedas, presencia de prótesis
dentales, ORF no congestiva.
Examen Físico
• Cuello: móvil, no masas palpables, tiroides 0 A, no ingurgitacion yugular
• Tórax: Corazón: RsCsRs, no soplos, normofonéticos• Inspección presencia de xifosis dorsal d1 d8, ápex visible 6
espacio intercostal• Palpación: frémito disminuido en región infraescapular derecha
, expansibilidad disminuido en región infraescapular derecha• Percusión matidez en región infraescapular derecha.• Auscultación presencia de estertores subcrepitantes
infraescapular izquierdo y disminución de MV infraescapular bilateral.
Examen Físico
• Abdomen: globoso, doloroso a la palpación difusa, puntos ureterales (+), no visceromegalias, RHA conservados, puño percusión bilateral (+)
• Extremidades: presencia de edema +/++++ en MIs, que deja fóvea, frio, várices en MIs
• ENE: paciente lúcida, vigil, orientada autopsíquica y alopsíquicamente, FMS conservada, no signos cerebelosos ni meníngeos, Glasgow 15/15
• Labilidad emocional, llanto fácil
SÍNTOMAS SIGNOSDolor dorso lumbarAlza térmicaHiporexiaDisnea de pequeños esfuerzosOrtopneaTos secaPolaquiuriaNicturiaAstenia
TA 160 100Cianosis peribucalEdema MIsEstertores subcrepitantes infraescapular IzquierdoDisminución de MV infraescapular bilateralPuntos ureterales +Puño percusión bilateral +Várices en MIs Dificultad para la deambulaciónDisminución de la agudeza visualHipoacusia bilateralfrémito, xifosis, Matidez infraescapular derecha
PATOLOGÍA RENALSIGNOS SÍNTOMAS PATOLOGÍA
Alza térmicaPuntos ureterales (+)Puño percusión (+)
DisuriaPolaquiuriaTenesmoDolor suprapúbicoDolor lumbarUrgencia miccional
Pielonefritis
Puño percusión unilateral (+)Alza térmica
AnuriaOliguriaPoliuriaNicturia Hematuria dolorosaDolor tipo cólicoDisuriaPolaquiuriaDolor lumbar
Urolitiasis
SIGNOS SÍNTOMAS PATOLOGÍA
Deshidratación Alteración del sensorioPalidez Edema
Anuria OliguriaAsteniaHiporexiaDisnea Náusea-vómito
Insuficiencia Renal Aguda
PalidezEdema EstuporIrritabilidadConfusión Mioclonías Parestesias Aliento urémico
AsteniaDisneaPruritoNáusea-vómito
Insuficiencia Renal Crónica
PATOLOGÍA OSTEOMUSCULARSIGNOS SÍNTOMAS PATOLOGÍA
Mujer Edad mayor 55 añosDeformidad (cifosis)EquímosisCrépito óseoMovilidad anormalHemorragia
Impotencia funcionalDolor lumbar
Fractura patológica
Edad mayor 55 añosMujerCrepitacionesInflamación localDeformidad (cifosis)
Dolor lumbarDebilidad muscularLimitación de la movilidad
Espondiloartrosis
Edad avanzadaHuesos fracturadosPérdida de pesoInfecciones repetidas
Dolor Astenia
Proceso tumoral (Mieloma múltiple)
SÍNDROME HIPERTENSIVO
Síntomas Signos Patología
Cefalea NauseaVomitoAcufenosEscotomas
AsteniaRubicundezDisminución de la agudeza visual
TA 160/100
HTA PRIMARIA. Tipo 2
HTA SECUNDARIA
Patología cardiovascular
Síntomas Signos Patología
Edematos
Disnea de pequeños esfuerzosOrtopneaCianosis peribucalEstertores subcrepitantes infraescapulares
Edema
nicturia
Insuficiencia Cardiaca• Izquierda• Derecha• Congestiva
Patología cardiovascularsíntomas signos patología
dolor precordial sostenido, continuo y no en vaivén, puede durar de 1 a 10 minutos, inicia con los esfuerzos, alivia con el reposo y con nitroglicerina, suele describirse como quemante, opresivo No se modifica en un mes
Enfermedad coronaria isquémica:
Angina estable
dolor de la angina típica ocurre con frecuencia en forma creciente o en reposo, puede ocurrir con los esfuerzos mínimos, es prolongada (mas de 15 minutos), puede despertar al paciente durante la noche (angina nocturna).
Angina inestable
aparece en reposo DOLOR. Reaparece en ciclos, en vaivén, suele ocurrir en reposo o despierta al enfermo durante la noche, a menudo a la misma hora cada día. Alivia con nitroglicerina o antagonistas del calcio.
Angina de prinzmetal
Dolor precordial sostenido profundo que suele durar mas de 20 minutos que no alivia con nitroglicerina y que se acompaña con cambios en el ECG y en el laboratorio con elevación de enzimas sericas especificas de necrosis tisularcoronario.
IAM
Patología cardiovascular
Síntomas signos patología
Dolor torácico generalmente en la parte frontal del pecho fatigaEdema de las piernas Mareo durante el ejercicio debilidad
Edema de las piernas Disnea durante la actividadvertigoLipotimiacomplejo de la pulmonar de ChávezLevantamiento sistólico del segundo espacio intercostal izquierdo. Choque de cierre pulmonar palpable. Matidez mayor a 2.5 cmpor fuera del borde paraesternal izquierdo a nivel del segundo espacio inercostal a la percusión. A la auscultación reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido; datos de insuficiencia tricuspídea, cuarto ruido o ritmo de galope. A la palpación levantamiento sistólico sostenido a nivel del borde paraesternal izquierdo bajo
Hipertensión Pulmonar
Patología cardiovascular
Patología cardiovascularSíntomas signos patología
Los síntomas de TEP son fundamentalmente un comienzo súbito, dolor torácico intenso en un solo lado, tos con o sin hemoptisis, sudoración, Perdida de la Conciencia
Cianosis DisneaTaquipneaTaquicardiaFebricula
auscultación cardíaca con refuerzo del segundo tono, y auscultaciónpulmonar con sibilantes, debido a la broncoconstricción, o crepitantes, debidos a laszonas de edema o hemorragia alveola
Tep masivo palidez, frialdad y sudoración profusa, cianosis y signos deinsuficiencia cardiaca derecha, con soplo sistólico de regurgitación tricuspídea, éstasisyugular
TEP
Patología endocrino metabólicaSíntomas Signos Patología síndrome
astenia Disminución de la agudeza visual
DM II compensada
pérdida de peso.Vómitos, DeshidrataciónAfectación variable de la conciencia
polidipsia, poliuria, anorexia
DMII descompensada
Sd. Hiperosmolar no cetósico
PATOLOGÍA PULMONARSINTOMA SIGNO PATOLOGÍA
Dolor torácico Disnea Tos productiva
•Alza termica acompañada de diaforesis, escalofrios• A la percusión matidez supraescapular derecha • Estertores subcrepitantes infraescapulares izquierdo• egofonía •Pectoriloquia•Disminución del MV infraescapular bilateral.Soplo Tubarico•Fremito aumentado•Expansión pulmonar
NAC
PATOLOGÍA PULMONARSINTOMAS SIGNOS PATOLOGÍA
Dolor torácico Disnea Tos productiva
•Alza termica acompañada de diaforesis, escalofrios• A la percución matidez supraescapular derecha • Estertores crepitantes infraescapulares izquierdo• egofonía •Pectoriloquia•Disminución del MV infraescapular bilateral.Soplo Tubarico•Fremito aumentado•Expansión pulmonar
Neumonia intrahospitalaria
Aparecer a las 48 horas del ingreso hasta los 15 días tras el alta.
PATOLOGÍA PULMONARSINTOMAS SIGNOS PATOLOGÍA
Dolor torácico Disnea de esfuerzo yparoxística nocturnaTos secaOrtopnea
•angustiado, inquieto,•polipneico, •Diaforetico•cianosis o palidez de la piel•Taquicardia variable•soplo cardiaco•Presencia de tercer ruido cardiaco. • Estertores crepitantes bibasales
Edema pulmonar Cardiogénico
PATOLOGÍA PULMONARSINTOMAS SIGNOS PATOLOGÍA
Dolor torácico Disnea Tos secaCianocis
• A la percusión matidez subescapular derecha •Disminución del MV infraescapular bilateral•Fremito abolido infraescapular derecho•Expansión pulmonar disminuido
Derrame pleural
PATOLOGÍA PULMONARSIGNOS SINTOMAS PATOLOGÍA
Dolor torácico Disnea Tos secaCianocis
• A la percusión matidez supraescapular derecha •Disminución del MV infraescapular bilateral•Fremito abolido infraescapular derecho•Expansión pulmonar disminuido
HIDROTORAX
• Trasudado se da insuficiencia cardíaca congestiva 40-72%•Exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-
70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%)
PATOLOGÍA PULMONARSINTOMAS SIGNOS PATOLOGÍA
Dolor torácicoDisnea Disminución de peso.
•Fiebre alta•Taquipnea •Quejido espiratorio •A la percución matidez supraescapular derecha •Abolicion o disminucion del MV infraescapular bilateral•Egofonia•Disminución de expansión pulmonar en hemitórax afecto.
EMPIEMA
PATOLOGÍA PULMONARSINTOMAS SIGNOS PATOLOGÍA CAUSAS
Dolor torácico Disnea
•Inquietud- ansiedad•Taquicardia•A la percusión matidez en el lado afecto (supraescapular derecha) •Abolición del MV en el lado afecto•Disminución de expansión pulmonar en hemitórax afecto.
Hemotórax •Defecto en la coagulación de la sangre •Traumatismo torácico•Infarto Pulmonar•Ca pulmonar•TB•Colocación de cateter venoso central
PATOLOGÍA VASCULAR PERIFÉRICAPATOLOGÍA VASCULAR PERIFÉRICA
SIGNOS SINTOMAS PATOLOGÍA
Varices de MIS
Edema
Ulceras
Eczemas
Engrosamiento de la piel
Dificultad para la deambulación
Calambres
Insuficiencia Venosa Crónica
SIGNOS SINTOMAS PATOLOGÍA
Cambios segmentarios de coloración
Hipotrofia muscular del sector isquemico
Trastornos tróficos distales: úlceras cutaneas
•pulsos débiles o ausentes•frialdad distal
Dolor de MIS con el ejercicio y que cede al reposo
Insuficiencia Arterial Cronica
SIGNOS SINTOMAS PATOLOGÍA
•Astenia •Alteraciones emocionales:Labilidad emocional; llanto facil•Alteraciones del pensamiento:o Incoherencia• Alteraciones de la atención:o Distraibilidad por estímulos irrelevantes•Apatia•Negativismo•Reducción de la actividad voluntariao Descuido de la responsabilidad•Conductas estereotipadas• Presencia de alucinaciones
Psicosis
SINDROME DEPRESIVOSIGNOS SINTOMAS PATOLOGÍA
•Hiporexia•Astenia
• Llanto fácil•Irritabilidad•Labilidad emocional•Anhedonia•Insomnio
Depresión
•Antecedente de familiar enfermo
SIGNOS SINTOMAS PATOLOGÍA
•Alteracion de la memoria a corto y a largo plazo.•Deterioro de la capacidad de juicio •Afasia• apraxia•agnosia
•Apatia •Labilidad emocional
Demencia Senil
Dg.
• Pielonefritis• ICC • HTA• Diabetes Mellitus compensada• NAC con derrame pleural• Espondiloartrosis • Depresión
Exámenes a solicitar• BH• QS (HB GLICOSILADA)• ELECTROLITOS• GSA
• EMO
• RX DE TORAX AP Y LATERAL
• EKG• ECOCARDIOGRAMA
• SATURACION DE OXIGENO• FONDO DE OJO• CITOLOGICO, BACTERIOLOGICO , QUIMICO, Y BAAR DE LIQUIDO PLEURAL.
BH 04/02/2010WBC 6.7 X 10 3/uL
RBC 4.34X 10 3/uL
HGB 13.4g/dL
HCT 41.0%
MCV 94.5fL
MCH 30.9pg
MCHC 32.7g/dL
PLT 109X10 3/uL
TP 20TTP 32
SEGM. 70%LIINFO 30%
QS
Na 152.3 MMOL/L
K 3.62MMOL/L
CL 113.4MMOL/L
08/02/2010 11:00
06/02/2010 16:00
Glucosa: 215.6 H mg/dl
12/02/2010 11:00
Trigliceridos 120mg/dl
Colesterol 152mg/dl
LDLHDL
67mg/dl41mg/dl
EMO
Densidad 1005
PH 7 Piocitos por campo Lleno
Leucocitos ++ Eritrocitos por campo
0-1
PajizoTurbio
Bacterias +
05/02/2010
INFORME EKG• Zona inactiva anteroseptal signos de
hipertensión Pulmonar• Zona inactiva anteroseptal signos de
hipertensión Pulmonar
TELERADIOGRAFÍACardiomegalia global grado 3 con indice
cardiotoraxico de 0.61 tronco e hilios pulmonares prominentes con redistribucion del flujo pulmonar y derrame pleural derechoCONCLUSIÓN: Signos de ICC
Cardiomegalia global grado 3 con indice cardiotoraxico de 0.61 tronco e hilios pulmonares prominentes con redistribucion del flujo pulmonar y derrame pleural derechoCONCLUSIÓN: Signos de ICC
0402
2010
EDEMACARDIOGÉNICO RENAL
Simétrico FríoIndoloroQue deja foveaAparece en los lugares más declivesLuego invade todo el cuerpoInicia en párpados y tobillosMaleolar vespertinoDisneaFatiga muscularTos con expectoración asalmonadaCianosis
SimétricoPérdida de masa muscularFríoBlandoQue deja foveaPalpebral matutino
Disnea• Clase funcional I: Actividad habitual sin síntomas. No
hay limitación de la actividad física. • Clase funcional II: El paciente tolera la actividad
habitual, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
• Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, está notablemente limitado por la disnea.
• Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.
CLASIFICACIÓN CAEP:
Riera del Moral, Riera de Cubas. VARICES.Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid. 2004
HTP• Clasificación actual
• Basada en el 3º Simposium Mundial sobre Hipertensión Arterial Pulmonar realizado en el 2003 en Venecia. Se modificó la clasificación previa de 1998 (Evian Classication System). Los factores de riesgo fueron puestos al día, se revisó la clasificacion de los shunts congénitos. Una nueva clasificación de los factores genéticos fue recomendada pero no implementada.
• La Clasificación Venecia 2003 puede ser resumida de la siguiente forma: [2]
• OMS Grupo I - Hipertensión arterial pulmonar (HAP). • OMS Grupo II - Hipertensión pulmonar asociada a enfermedad de ventrículo izquierdo. • OMS Grupo III - Hipertensión pulmonar asociada con enfermedad pulmonar y/o hipoxemia. • OMSO Grupo IV - Hipertensión pulmonar debida a enfermedad tromboembólica crónica. • OMS Grupo V - Miscelánea
Top Related