ANESTESIA REGIONAL
CIRUGÍA IWILINGTON INGAUPAO-PIURA
DEFINICIÓN
Implica la inyección de pequeños volúmenes (dosis bajas) de solución anestésica local en una zona del cuerpo para bloquear la conducción de los nervios de dicha zona.
Tipos
Anestesia local para mucosas
Anestesia por infiltración
Terminaciones nerviosas que serán
alteradas
Bloqueo de campo Periferia a la zona a operar
Anestesia de conducción
Curso de nervios que se distribuyen en una zona
corporal
- Bloqueo de troncos nerviosos
- Epidural
-Raquídea
VENTAJASCostoSatisfacción del pacienteMenores complicaciones respiratoriasControl sobre la Vía AéreaControl Metabólico en pacientes diabéticosRelajación muscularMenor sangradoMenor incidencia de TVP-TEP
CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS Serán potentes y eficaces en baja concentraciónTendrán capacidad de penetración adecuada Tendrán inicio de acción rápidaSu acción será duraderaPresentarán poca toxicidad generalNo serán irritantes Su acción será reversiblePodrán esterilizarse fácilmente
RAQUÍDEA, INTRADURAL O SUBARACNOIDEA
• Tipo de anestesia regional que se obtiene al bloquear los nervios raquídeos en el espacio subaracnoideo.
• Actúan en las raíces nerviosas raquídeas y no en la masa medular.
• Se produce bloqueo nerviosos de las raíces nerviosas anterior y posterior.
ANATOMIA
• 33 vertebras:
• 7 cervicales
• 12 torácicas
• 5 lumbares
• 5 sacras
• 4 coccígeas
• Curvaturas
• Apófisis espinosas
• Horizontal
• Agudo
• Medula• Cauda equina• Raíces
Adulto: L1• 30%:T12• 10%: L3Niños: L3
LONGITUD DE LA MÉDULA ESPINAL
50% esta a 4 cm80% esta entre 4 – 6 cm
ESTRUCTURAS QUE ATRAVIEZA LA AGUJA PARA INSERCIÓN DE ANESTÉSICO
1. Piel y TSC
2. Ligamento supraespinoso
3. Ligamento interespinoso
4. Ligamento amarillo
5. Espacio epidural
6. Duramadre raquídea
7. Espacio raquídeo o subaracnoideo
Aumento de la resistencia al paso de la aguja
FISIOLOGÍA
Bloqueo neuronal
Mayor bloqueo sensitivo, extendiéndose por encima del bloqueo motor
Cardiovascular
La hipotensión es directamente proporcional al grado de cloqueo simpático producido
Respiratorio
La anestesia raquídea baja carece de efecto sobre la ventilación.
Visceral
Vejiga: Vejiga atónica y aumento tono esfínter (T5-L1)
Intestino: Contracción de intestinos.
Renal: Disminución 5-10 % TFG
Termorregulación
Predisposición hipotermia
Consideraciones Generales
Comunicación preoperatoria
Anestesiólogo
Cirujano
Complementos de anestesia
regional
Se puede requerir anestesia general
Estado NPO
Requerimientos de vigilancia
Monitorización estándar
Colocación catéter IV
TÉCNICA
1. AGUJA RAQUÍDEA:• Generalmente con aguja de Quincke Point de calibre 25, 26
(más flexible), 27 de 8.75 cm.• Requiriéndose a menudo una aguja introductora de calibre
20 de 3.75 cm.
Pueden reducir la incidencia de cefalea pospunción dural
2. POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito Lateral
Posición sedestaciónBloqueos raquídeos bajos en intervenciones ginecológicas y urológicas.
3. ACCESOS
• Traza una línea imaginaria horizontal que conecta los bordes superiores de las crestas iliacas, ubica interespacio L3-L4.
• Anestesia raquídea se utilizan espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5
• Limpieza de piel con solución antiséptica, evitando contaminación del equipo raquídeo ya que es potencialmente neurotóxico.
• Se comprueba el mandril para su ajuste correcto en la aguja.
• Efectúa infiltración con lidocaína al 1% en el lugar deseado de la punción.
Procedimiento
Vía
Medial La aguja entra en el mismo plano de las apófisis espinosas con angulación craneal.
Paramedial1.5 cm lateral al espacio intervertebral.
Util en pacientes que no pueden flexionarse u osificación de ligamentos
Inserción aguja
El mandril sea paralelo a las fibras que discurren longitudinalmente.
Aumento de la resistencia a medida que atraviesa el ligamento amarillo.
Percibe una pérdida súbita de la resistencia cuando se punciona la duramadre.
Retiro del mandril
Colocación correcta será confirmada por el flujo libre de LCR en la luz de la aguja. Puede ser
necesaria una aspiración cuidadosa de la aguja.
Administración de anestesia
La jeringa se conecta a la aguja: aspiración de LCR en la jeringa, después se inyecta lentamente
el fármaco.
Extracción de aguja
Se coloca al paciente con cuidado en la posición deseada
ACCESO LÍNEA MEDIA
ACCESO LÍNEA PARAMEDIAL
DETERMINANTES DEL NIVEL ANESTESICO
1. Dosis del fármaco: varia directamente de la dosis del agente utilizado
2. Volumen del fármaco: a mayor volumen más se diseminará en el LCR.
3. Turbulencia del LCR: se crea con una inyección rápida, “el burbujeo”, tos y movimientos excesivos del paciente.
4. Baricidad del anestésico locala. Hiperbáricas: fármaco con dextrosa, fluye a la parte más declive de la
columna de LCR debido a la gravedad.b. Hipobáricas: fármaco con agua estéril , fluye hacia la parte más levada
de la columna del LCR.c. Isobáricas: diseminación predecible a través del LCR independiente de
la posición del paciente.
5. Aumento de la Presión intraabdominal: el embarazo, la ascitis y los tumores abdominales disminuyen el flujo de la VCI disminuye el volumen de LCR en la columna vertebral diseminación adicional anestésico.
6. Curvatura raquídea: lordosis lumbar y la cifosis dorsal influyen en la diseminación de las soluciones hiperbáricas. Por encima de L3 (cefalico).
DETERMINANTES DE LA DURACIÓN DEL BLOUEO ANESTÉSICOVasoconstrictores:• Adrenalina: 0,2 mg (0.2 ml de solución al 1:1000)• Fenilefrina: 5,5 mg.
Prolonga la duración anestésica intradural hasta un 50%
Complicaciones
Agudas
Hipotensión
Parestesias
Punción hemática
Disnea
Apnea
Nauseas y vómitos
Posoperatorias
Cefalea
Dolor espalda
Retención urinaria
Deterioro neurológico
Indicaciones
Cirugía
Extremidades Inferiores
Perineo
Abdomen inferior
Obstetricia
Parto vaginal
Parto por cesárea
Técnica dolorosa
Diagnóstico
Tratamiento
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASCoagulopatíasSepticemiaIncremento de PICPacientes que rechazan la técnicaDermatitis crónica o infección de la pielEnfermedades sistémicas con secuela neurológicaEnfermedades pre-existentes del cordón espinal.Hipotensión
CONTRAINDICACIONES RELATIVASHemorragia masiva y profusaProblemas espinalesEnfermedad respiratoriaPacientes psicóticos o extremadamente tensosNiñosEnfermedad respiratoria agudaDistensión abdominalPresencia de estómago lleno
ANESTESIIA EPIDURAL, PERIDURAL O EXTRADURAL• Se logra mediante la introducción de soluciones de
anestésicos locales al espacio epidural en el punto que salen de la duramadre y pasan por los agujeros intervertebrales.
• El anestésico penetra por los manguitos durales a través de las vellosidades aracnoideas, que penetran la duramadre en tal región.
• La difusión del anestésico depende más del volumen inyectado, se necesita un volumen 10 veces mayor y 5 a 10 veces la dosis.
• Se produce principalmente bloqueo segmentario de las fibras sensitivas.
La prolongación del saco dural dentro del espacio epidural lateral da lugar a losmanguitos durales.
Manguitos durales
DEPOSITO DE LAS
SOLUCIO
NES ANESTESICAS
Epidural Dorsal
Epidural Lumbar
Epidural caudal
ANESTÉSICOS LOCALES
• Ester
• Cloroprocaina
• Amida▫ Lidocaína▫ Bupivacaina
• Inicio de acción: pK – Liposolubilidad• Duración: Unión proteínas
Anestésico localNa
Analgesia epidural
Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina
Peso Molecular 234 288 288pKa 7.7 8.1 8.1Liposolubilidad 4 30 30Union a proteinas 65% 95% 95%Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min 15 - 20 minDuracion 80 - 120 min 160 - 220 min 160 - 220 minConcentracion equipotente 2% 0.5% 0.5%
Analgesia epidural
Perineo y E.I 15 cc 15cc
Abdomen inferior 20 cc 20cc
Abdomen superior 30 cc 30 cc
MEZCLAS RECOMENDADAS
Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):181-8.
Analgesia epidural
EFECTOS Bloqueo Neural
Actúan sobre las raíces nerviosas raquídeas localizadas en la parte lateral del espacio.
CardiovascularPuede producirse hipotensión por
el bloqueo simpático, o por absorción sistémica.
VenosoReduce la trombosis venosa y la posterior
embolia pulmonar
EQUIPOAnalgesia epidural
• Aguja Tuohy 16 – 18 G, 8-10 cm
• Estilete• Adaptador • Jeringa para perdida de
resistencia• Filtro• Luer lok• Catéter epidural
TÉCNICA
• Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado
• Asepsia y antisepsia
• Preparar dosis de prueba
• 45 mg lidocaína + 15 mg de adrenalina
Analgesia epidural
TÉCNICA PARA IDENTIFICAR
ESPACIO EPIDURAL
Pérdida de la resistencia
Avanzar y simultáneamente intentar introducir
aire con una jeringa de 10 ml.
Técnica de la gota
Se coloca una gota del anestésico en la
“cabeza de la aguja”
ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESA EL ESPACIO EPIDURAL
EFECTOS FISIOLÓGICOS
• Niveles bloqueados• S. Simpático
• T1-T4, Corazón
• T5-L1• Vasos
• TGI
• Bloqueo Motor
Analgesia epidural
NIVEL DE PUNCIÓN EPIDURAL
Tipo de cirugía Área de analgesia deseada Nivel de colocación de catéter epidural
Cardiaca T1-T10 T2-T4Torácica T3-T9 T6-T7Toracoabdominal T4-T12 T7-T9Abdomen superior T6-T12 T8-T10Abdomen inferior T8-L2 T10-T12 y lumbarAorta abdominal T8-L2 T10-T12Extremidades inferiores T12-S1 L1-L4
BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp 2455-2463
Posición del catéter epidural congruente con el nivel de la incisión
Analgesia epidural
FACTORES DE LOS CUALES DEPENDE LAS ANESTESIA EPIDURAL
1. Volumen de la solución anestésica.
2. Selección del espacio intervertebral adecuado.
3. Rapidez de la inyección que no será menor de 1ml por seg.
4. Posición del paciente.
5. Efecto de la gravedad.
6. Densidad relativa del agente anestésico.
7. Edad, el volumen debe disminuirse un 50% en ancianos y RN.
8. Embarazo, la dosis debe reducirse un 30%.
INDICACIONES DE ANESTESIA EPIDURAL LUMBAR
Cirugía abdominal mayor
Parto vaginal
Cesárea
Histerectomía
Cirugía anorectal y perirectal
Procedimientos urológicos y técnicas urológicas
Cirugía de extremidades inferiores
Diagnóstico y terapia del dolor crónico, circulatorio o post neoplasias en cuyo caso se utiliza la anestesia epidural continua.
CONTRAINDICACIONES
Artritis o deformidad espinal
Disturbios sanguíneos y/o terapia con anticoagulantes
Enfermedad neurológica pre-existente
Extremos de la edad
Hipotensión o marcada hipertensión
Infección local en el sitio de la punción
Lumbagias crónicas o cefalea preoperatoria
Pacientes psiquiátricos o no colaboradores
Septicemia
Severo shock hemorrágico
CONCLUSIONES
• La analgesia epidural persiste vigente• Flexibilidad de uso• No impone una gran dificultad Vs otras
técnicas regionales• Debe Articularse con otras técnicas de
analgesia multimodal• Su uso en el paciente adecuado e indicado se
traduce en POP de calidad sin dolor• El dolor POP nunca debe ser considerado
como un suceso normal, debe ser intervenido
GRACIAS