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Zika y Embarazo

Dra. Bárbara de Lange Jaramillo

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Servicios y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Servicio de Neonatología Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse” - CRS Cordillera Oriente

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Hospital Luís Calvo Mackenna

Instituto de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales Alfonso Asenjo

•  Arbovirus, familia Flaviviridae, género Flavovirus •  Incluye

–  Dengue –  Fiebre amarilla –  Virus del Oeste del Nilo –  Chicungunya

•  Virus ARN monocatenario •  2 Linajes

–  África: transmisión entre primates no humanos por mosquito

–  Asia: humano es el principal huésped •  Mutación en el linaje asiático ha hecho que se

adapte al humano

Virus Zika

Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.

•  Análisis filogenético indica que proviene del linaje asiático •  Relación más cercana con la cepa que circuló en la Polinesia

Francesa 2013

Virus Zika: Sudamérica


•  Origen: Mono Rhesus, Bosque Zika en Uganda 1947 •  Casos humanos escasos y aislados entre 1947 y 2007 •  Amplia distribución, sin epidemia

–  África –  Sudeste asiático

Virus Zika: Epidemiología


•  2007 –  Isla de Yap, cepa asiática, 73% población en 3 años

•  2013 – 2014 –  Polinesia Francesa: cepa asiática

•  2014 – Isla de Pascua: 1ra llegada a las Américas, cepa Asiática

•  2015 –  Noreste de Brasil

Epidemiología: Brotes


•  Picadura diurna (amanecer – anochecer) –  Saliva de Mosquito Aedes Aegypti –  Zona Urbana –  Interior y/o exterior

•  Sexual –  Detección de RNA viral en semen desde día 17 hasta día 62 desde inicio de sintomatología

•  Transplacentaria y perinatal –  RNA en líquido amniótico y muestras de sangre pareada entre madre e hijo

•  No hay evidencia de transmisión por saliva, orina o gotitas respiratorias

Mecanismos de transmisión


•  Subclínica: 80% •  Enfermedad leve •  Período de incubación: 3 - 12 días •  Duración sintomatología: 2 a 7 días

Virus Zika: Clínica


•  OMS: Sospecha de infección aguda: –  Rash o Fiebre (>37,2 <38,5 °C) mas:

•  Artralgia o mialgia •  Conjuntivitis no purulenta •  Hiperemia conjuntival (epecífica) •  Cefalea •  Compromiso del estado general

•  Otros síntomas: –  Dolor retro-orbitario –  Edema periférico –  Gastrointestinales

Virus Zika: Clínica


•  Polinesia Francesa: 2013 - 2014 –  42 pacientes con SGB

•  88% presentaron signos y síntomas compatibles con Zika

•  Brasil: Julio 2015 –  42 paciente con SGB

•  62% presentaron signos y síntomas compatibles con Zika

•  El Salvador: 2016 –  En enero, aumentó el diagnóstico de SGB de 14 a 46 casos

Virus Zika y Sindrome Guillian Barré

OMS. Actualización epidemiológica, Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por Virus Zika. 2016.

Virus Zika: Diagnóstico

•  Ac en suero presentan reacción cruzada con Ac de otros Flavovirus •  Dengue •  Vacunación contra Fiebre Amarilla

Muestra Prueba Período

Sangre PCR < 5 días hasta 8 días desde inicio de sintomatología

Saliva PCR < 5 días hasta 8 días desde inicio de sintomatología

Orina PCR de 6 a 10 días desde sintomatología

Semen PCR hasta 62 días desde sintomatología

Suero IgM detectable 4 - 7 días desde sintomatología hasta 2-12 semanas


Virus Zika: Diagnóstico

•  Diagnóstico: Antecedentes –  viajes –  contactos sexuales –  contacto con casos confirmados

•  Diagnóstico Diferencial –  Dengue –  Chikungunya –  Otros

•  Sarampión •  Escarlatina •  Infección por Rickettsia, Leptospirosis,

Parvovirus, Enterovirus, Rubeola y Sífilis Secundaria.

–  Seroconversion •  VIH

Alteraciones en el feto

•  Transmisión en cualquier trimestre

•  Alteraciones: –  SNC –  Insuficiencia placentaria –  RCIU –  OHA o Anhidramnios –  Doppler

•  Alteración de AU y ACM

Virus Zika

Brasil P, Pereira JP, Gabaglia CR et al Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro – Preliminary Report, NEJM, 4 March 2016

•  Ventriculomegalia (VP > 10 mm)

–  Secundario a atrofia cortical / subcortical

•  Hipoplasia cerebelar (DT< p 5 ) •  Microcefalia (PC < -2DS)

–  Frente oblicua

Virus Zika: Alteraciones SNC

Schuler-Faccini L, Ribeiro E. Posible Vínculo por el virus del Zika y la microcefalia Brasil 2015. CDC: (65). 2016

Virus Zika: Alteraciones SNC

•  Anormalidades corticales •  Aumento espacio subaracnoideo ( > 3 mm) •  Calcificaciones cerebrales

–  Periventricular –  Parénquima –  Tálamo –  Ganglios basales

Virus Zika:

Asociación con alteraciones SNC Zika - n (%) Zika + n (%)

16 (18%) 72 (82%)

Sin Seguimiento US

0 28 (37%)

Seguimiento US 16 (100%) 42 (60%)

Alteraciones US

0 12 (29%)

Aborto espontáneo 1° trimestre 0 2 (5%)

Mortinato 0 2 (5%)

Total 88


Virus Zika: Asociación con alteraciones SNC

Alteraciones ecográfica n (%) 12 (29%)

RCIU 5

Calcificaciones cerebrales 4

Alteraciones de AU y ACM 4

Otras alteraciones del SNC 2

OHA y anhidroamnios 2

Microcefalia 4


Microcefalia

•  Incidencia: 1.6 / 100.000 •  Asociación

–  Desarrollo neurológico anormal –  Cabeza pequeña

•  Parte más afectada –  Prosencéfalo

•  No existe un corte cuantitativo absoluto –  Perímetro cefálico ≤ -2 DS es

sospechoso de microcefalia –  2.5 % población general

Microcefalia: incidencia y asociación

Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013.

Microcefalia: Diagnóstico

•  Sospechoso: ≤ - 2 DS (2.5%

población general) •  ≤ - 3 DS incidencia: 0.1% •  ≤ - 5 DS diagnóstico certero


•  Condición progresiva •  90% de los RN con microcefalia

tienen PC normal en el 2º trimestre •  Diagnóstico in útero:

–  Es excepcional –  Generalmente con perímetros en

extremo reducidos y con múltiples anomalías

–  EG promedio diagnóstico: 28 semanas –  83 % asociado a otras anomalías

Microcefalia: Diagnóstico


Microcefalia: Diagnóstico Perímetro cefálico (mm) para edad gestacional

Semanas Media Media-2SD Media-3SD Media-4SD Media-5SD

16 126 96 82 67 52 17 138 109 94 80 65 18 151 121 107 92 77 19 163 133 119 104 89 20 175 145 131 116 101 21 187 157 143 128 113 22 198 169 154 140 125 23 210 180 166 151 136 24 221 191 177 162 147 25 232 202 188 173 158 26 242 213 198 183 169 27 252 223 208 194 179 28 262 233 218 203 189 29 271 242 227 213 198 30 281 251 236 222 207 31 289 260 245 230 216 32 297 268 253 239 224 33 305 276 261 246 232 34 312 283 268 253 239 35 319 289 275 260 245 36 325 295 281 266 251 37 330 301 286 272 257 38 335 306 291 276 262 39 339 310 295 281 266 40 343 314 299 284 270


•  Anormalidades cromosómicas y genéticas

•  Craneosinostosis •  Infección prenatal

–  TORCH •  Exposición a drogas, alcohol o toxinas

–  Cocaína –  Antiepilépticos –  Intoxicación por plomo o mercurio

•  Desnutrición materna severa

Microcefalia: Etiología


•  Sin anomalías asociadas –  Depende de la severidad

•  Con anomalías asociadas –  Depende de anomalía

•  Riesgo de déficit cognitivo pacientes con anomalías

–  Entre – 2 DS y – 3 DS: 10 – 30 % –  ≤ - 3 DS: 50 - 60%

•  Riesgo de déficit cognitivo sin anomalías: –  De 20 casos estudiados ninguno

presentó déficit. (< 2 DS)

Microcefalia: Pronóstico


•  Sospecha clínica •  Casos de Guillain Barré en pacientes

de 15 y más años con antecedente de viaje en el ultimo mes

•  Cuadro grave: encefalitis, meningoencefalitis o bien tenga insuficiencia de uno o más órganos

•  Casos confirmados de Microcefalia y otras alteraciones del SNC en RN cuyas madres tengan el antecedente de viaje durante el embarazo.

MINSAL: Notificación a SEREMI e ISP

–  Con residencia o antecedente de viaje asociado a: •  Sospecha US de microcefalia desde las 24 sem de gestación (<-2DS) •  Se confirme mediante US:

–  Microcalcificaciones, hidrocefalia, ventriculomegalia, quistes porencefálicos, aumento del espacio subaracnoideo, lóbulo frontal pequeño, hipoplasia del cerebelo, frente abombada, Doppler alterado del la ACM.

MINSAL: Notificación en el embarazo

MINSAL: Tipo de muestra •  Casos sospechosos desde inicio de síntomas:

–  < 5 días, muestra de suero para RT-PCR –  6 a 12 días, muestra de orina, para RT-PCR. –  > 12 días, muestra de suero extraído en forma estéril al ISP, para

evaluar su envío a laboratorios internacionales validados.

Diagnóstico Prenatal Anomalías Congénitas Mayores SSMO, Tendencias

Base de Datos Malformados, Servicio de Neonatología, Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse”. Dr. Jaime Alarcón, Dr. Oscar Pizarro

Procedencia pacientes ingresadas CERPO: 2003 – 2015

n = 1.909

65%

35%Santiago

Regiones

Referencias desde Isla de Pascua

CERPO: 2003 – 2015 n = 3

•  2008: CIV perimembranosa •  2008: Quiste renal derecho •  2014: Agenesia Renal Bilateral

Naturaleza malformaciones congénitas ingresadas a CERPO, 2003 – 2015

n = 1.909

34%

18% 12%

8%

8%

7%

8% 5%

Cardiologico

SNC

Nefrourológico

Gastrointestinal

Cara y Cuello

Torax

Musculoesquelético

Otros

Malformaciones SNC y Cráneo: CERPO: 2003 – 2015

n = 352 0%

29%

8%

1% 9% 20%

5%

4%

4% 1% 0%

0% 3%

1% 3%

2% 0%

0% 1%

8% Craneosinostosis

Ventriculomegalia

Holoprosencefalia

Esquisencefalia

Agenesia del cuerpo calloso

Mega Cisterna magna

Quiste plexo coroideo

Hidroanencefalia

Dandy Walker

Tumor

Fisura AV de Galeno

Aneurisma de Galeno

Anencefalia

Quiste interhemisferico

Arnold Chiari

Encefalocele

Imagen refringente

Quiste fosa posterior

Hipoplasia vermix cerebeloso

Microcefalia

Microcefalia CERPO: 2003 – 2015

n = 28 EG Confirmación Diagnóstico

19+5 – 39 semanas Media 33+5 semanas

Procedencia 21 Region Metropolitana 7 Regiones

Diagnósticos asociados

2 DM 2 26 sin otros diagnósticos

Malformaciones asociadas

•  8 Polimalformado •  6 Agenesia del cuerpo calloso •  4 Holoprosencefalia •  2 Microcefalia vera •  2 Cardiopatía •  2 Hidrocefalia •  1 Fisura labio palatino •  1 Dandy Walker •  1 Arnold Chiary •  1 Sd. De Crouzon

Cariograma

18/28 no se realizó 10/28 se realizó: •  3 T13 •  2 T18 •  1 69 XXX •  4 Normales

TORCH 1 (+) CMV

RNM 18/28 no se realiza 9/28 confirman Diagnóstico US 1/28 se descarta Diagnóstico US

Resultado perinatal 1/28 Mortinato 7/28 Mortineonato

20/28 RN vivos

Seguimiento al año 15/28 Muertos 6/28 Vivos sanos 3/28 Retraso cognitivo

4/28 Sin seguimiento

Microcefalia CERPO: 2003 – 2015

n = 28

Microcefalia: Diagnóstico Postnatal

Servicio Neonatología Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse”

2003 – 2015

RN vivos 87.514

Malformaciones 4.784

SNC 289

Microcefalia 76 (0,08%) Resultado Perinatal: -  47 vivos -  29 Muertos

Isla de Pascua 0

Alarcón Jaime, File Maker Servicio de Neonatología Hospital Luis Tisné Brousse

•  Mujeres embarazadas posponer viaje a áreas con transmisión del virus del Zika •  Usar:

–  Camisas de manga larga y pantalones largos –  Repelentes aprobados por la Agencia de Protección Ambiental:

•  Seguros en embarazadas: DEET, Icardina e IR3536

–  Vestimenta y calzado tratados con Permetrina

Recomendaciones generales a la población

Petersen E., Staples J. Directrices provisionales para mujeres embarazadas durante un brote del virus del Zika. CDC. (65).2016.

Recomendaciones

Generales a la población

•  Dormir en habitaciones con mosquitero y aire acondicionado •  Casos sospechosos, por riesgo de transmisión sexual:

–  Uso de preservativo o abstinencia •  Sin embarazo: 4 a 8 semanas •  Embarazada: Toda la gestación

Petersen E., Staples J. Directrices provisionales para mujeres embarazadas durante un brote del virus del Zika. CDC. (65).2016.

•  Recomendaciones generales a la población

•  11 - 14 semanas: Ecografía y Doppler materno fetal

•  24 a 28 semanas: Ecografía y Doppler materno fetal

•  30 a 36 semanas: Ecografía y Doppler fetal

Recomendaciones a embarazadas en Isla de Pascua

•  Sospecha de microcefalia a partir semana 24 (<-2DS)

•  Microcalcificaciones •  Hidrocefalia •  Ventriculomegalia •  Quistes porencefálicos •  Aumento del espacio subaracnoideo •  Lóbulo frontal pequeño •  Frente abombada •  Doppler alterado del la arteria umbilical,

cerebral media

Pesquisa ecográfica 2do y 3er Trimestre Isla de Pascua

Derivación a CERPO

Recomendación CDC para manejo ante sospecha

•  Evaluación por equipo multidisplinario para el descarte o

confirmación y seguimiento •  Exámenes, procedimientos o prestaciones según necesidad:

•  Apoyo psicológico y acompañamiento •  Presentación en comité perinatal •  Notificar •  Coordinar parto con Neonatología y Neurocirugía

Manejo en CERPO

Ecogra'a de anomalías Neurosonogra'a

Doppler materno fetal Estudio TORCH

Resonancia magné=ca fetal PCR virus Zika en Suero y/o Líquido amnió=co

Ecocardiogra'a fetal Serología Virus Zika

Amniocentesis Estudio cariograma Fetal

Referencias •  Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. BMJ 2016; 352: i1049. •  OMS. Actualización epidemiológica, Síndrome neurológico, anomalías congénitas

e infección por Virus Zika. 2016. •  Brasil P, Pereira JP, Gabaglia CR et al. Zika Virus Infection in Pregnant Women in

Rio de Janeiro – Preliminary Report. NEJM, 4 March 2016 •  Schuler-Faccini L, Ribeiro E. Posible Vínculo por el virus del Zika y la microcefalia

Brasil 2015. CDC: (65). 2016 •  Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics

and Gynecology. 2013. •  Petersen E., Staples J. Directrices provisionales para mujeres embarazadas

durante un brote del virus del Zika. CDC. (65) .2016.

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