Visita Domiciliaria

Presentado porEsther Nay Blanco Toro

Código: 1800229

Presentado aCecilia RicoEnfermera

Cúcuta2011

FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE SALUDCUIDADO DE LA MUJER

Tomado y adaptado de:“El proceso de enfermería”Luz Eugenia Ibañez Alfonso - Lucia Victoria Sarmiento de Peñaranda

INFORMACIÓN BASICA

Fecha de valoración: 20-10-11Nombre: Yenny Noraima Contreras Mayorga

Sexo: M: ___ F: X_ Historia Clínica: 1094858177 Edad: 24 años E. Civil: Soltera_______ Nivel Educativo: Primaria: __ Secundaria:__ Universitario: X Técnico:_

Años Cursados: 11 grado Otro: Actualmente es estudiante de Administración Financiera a distancia en la UFPS.

Dirección: Municipio Santiago Vereda La Amarilla Teléfono: 310 8070 964 Ocupación actual: estudiante de Administración Financiera y hogar.

DESCRIPCIÓN VIVIENDA: Características:

Vivienda: Propia: X Arrendada:______ Otro:_____Tipo de Vivienda: Casa:_____ Casalote: _______ Rancho:_______ Otro: Vereda Paredes: Ladrillo: ___ Bareque___ Otro: Madera Pisos: Baldosa:____, Cemento: X____ Otros:____Techos: Teja:____ Eternit:_____ Zinc:X_____ Otros:_____Ventilación: Buena:X____ Mala:_____ Iluminación: Buena:X____ Mala:_____ Abastecimiento de agua: Con red, conexiones, carro tanque, río):A través de una naciente de rio cercanaAlmacenamiento y conservación del agua: (Tanque, Canecas): En tanque aéreo tapado con lámina de zincDisposición de excretas:(alcantarillado, letrina, campo abierto): Pozo sépticoInstalaciones sanitarias: No posee: ____ Buena: X_____ Mala:_____Instalaciones Hidráulicas: No posee: ____ Buena:X_____ Mala:____Basuras: Servicio de Recolección si: ___ No _X__ Entierra: _X___ Quema: _X____ SERVICIOS PUBLICOS: Acueducto: _NO_ Luz: _SI_ Alcantarillado: _NO_ Gas: _Bombona_ Tel: _NO____RECURSOS DEL BARRIO: Pavimentación: _Solo la vía principal___ Salud: _A 5 minutos en carro_ Educación: _NO__ Recreación: _NO__ Mercado: _NO__ Centro deportivos: _NO__ Religiosos: _NO__ Transporte: _SI (carro propio)

OBSERVACIONES:La paciente reside actualmente donde sus familiares por orden médica, en el Barrio Belén, lugar donde se realizó la visita domiciliaria, ubicada en la dirección Cll. 33 #27-26; originalmente la paciente vive en el Municipio Santiago en la Vereda La Amarilla con sus padres y hermanos, lugar del que se realizó la entrevista de Características del Lugar de Vivienda.

PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES:

Diabetes: _NO_ Hipertensión: arterial: _NO_ ACV: _NO_ Cardiopatías: _NO_ Cáncer: _NO_ TBC: _NO_ LEPRA: _NO_ Otros: Gastritis_________________________________________________Alergias: No refiere ser alérgica.Aparatos de uso permanente: Prótesis de: Anteojos: _NO_ Lentes de contacto: _NO_ Audífonos: _NO_ Muletas: _NO_ Bastón: _NO_ Sillas de Ruedas: _NO_ Marcapasos: _NO_ Otros: _NO_

SIGNOS VITALES:

Tº: 36,7 ºC Pulso: 64/min F.R: 16/min P.A: 90/70 mm.Hg PAM: 76 mmHg

MOTIVO DE CONSULTA

QUEJA PRINCIPAL:“Me hospitalizaron porque había tenido a mi bebe”_______________________________________

AMPLIACIÓN QUEJA PRINCIPAL: Paciente que fue hospitalizada por postparto inmediato con herida de episiorrafia sin alteraciones y recién nacida sana._______________________________________________________________

EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL:Paciente que asistió a control prenatal con medicina, enfermería y odontología durante su embarazo; clasificada sin riesgo neonatal, fecha de parto del 9 de Octubre de 2011 a las 10:25 am, parto vía vaginal con episiorrafia sin ninguna alteración, fue ingresada a hospitalización 5to piso de ginecobstetricia del HUEM por vigilancia hasta el día lunes 10 de Octubre, se le formuló analgésico cada vez que presente dolor: Acetaminofen; con recomendación médica de residir en Cúcuta durante las primeras semanas postparto. Se realiza visita domiciliaría por estudiantes de enfermería de la UFPS, a los 11 días del alta hospitalaria._________________________________

DOMINIOS DE SALUD

1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD

– Entrevista:¿Cómo ha sido su salud en general? “Siempre he sido muy sana, rara vez me enfermo”¿En el último año? “Además de la gastritis no me da más nada”Cuando se enferma, a quien consulta: “Al médico del Municipio”¿Qué hace para mantenerse sano? Fuma: _NO_ Café: _SI_ Alcohol: _NO_ Drogas: _NO_¿Conoce su estado actual? “Si, estoy en dieta de después del embarazo y dando seno”¿Conoce los signos de alarma de su situación o enfermedad actual? _NO (La paciente no reconoce los signos de alarma de su estado actual por lo cual se le da educación acerca de los signos de alarma durante el puerperio y los cuidados de la herida de episiorrafia, se obsequia folleto educativo)¿Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? “Por el estado en que estoy me recomiendan no hacer aseo, aunque yo sería capaz de hacerlo, pero en mi casa está mi mama y mis hermanos que me ayudan con eso.

CONTROLES REALIZADOS Ha estado hospitalizado (a) para:

Tto. Médico: Puerperio

Tto. Quirúrgico: Episiorrafia

Radioterapia: No

Otro: No

Antecedentes patológicos: Ninguno

Antecedentes Traumáticos: Ninguno

Antecedentes familiares: Ninguno

CONTROLES FECHA ULTIMO TRATAMIENTO

MEDICINA Lunes 10/10/11 Acetaminofen

ENFERMERIA 26/09/11 Micronutrientes

ODONTOLOGIA Último trimestre del embarazo.

Buena higiene oral

NUTRICION Ninguno Ninguno

CITOLOGIA Último trimestre del embarazo.

Ninguno

AUTOEX. MAMAS

No Se brinda educación

EX. PROSTATA No aplica No aplica

– Examen Físico:Apariencia general-Constitución: Delgado: X Obeso: Normal: Edad aparente acorde con edad Cronológica: Acorde Conformación simétrica: X Asimétrica: Estatura: Alto: Medio-Bajo: X Postura Funcional: X Disfuncional: Movimientos corporales voluntarios: Tics: No Temblores: No Convulsiones: NoLenguaje adecuado a su nivel sociocultural: Adecuado: X Inadecuado:Presentación personal: Adecuada: X Inadecuada:Grado de cooperación al examen: Adecuada: X Inadecuada:

Valoración de la Vivienda:Manejo de las basuras dentro de la vivienda: Bolsas: ___ Canecas: _X__(con tapa) Cajas:____ Animales domésticos: Perros_ Vacunados: Si: _X___ No:_____ Donde habitan: “Por todos lados” Plagas: Artrópodos: Si: _X___ No:_____ Roedores: Si: _X___ No:_____Protección de Alimentos: Almacenamiento: Si: _X (nevera)__ No:__ Conservación: Si: _X (recipientes)___ No:_____Utensilios: Si:____ No: _X____ Protección/Artrópodos: Buena:____ Mala: _X____Entorno ordenado: Si: _X___ No: ______Presencia de suciedad o desechos: Si: ___ No: _X__Se brinda educación acerca de la importancia de mantener un entorno limpio y ordenado, de mantener a los animales domésticos fuera del alcance del recién nacido y de sus pertenencias, de la importancia de consumir alimentos limpios y frescos, agua potable y adecuada disposición de las basuras en el hogar.

2. DOMINIO DE NUTRICIONEntrevista: ¿Ha perdido peso recientemente? “SI” ¿Ganado? “SI” ¿cuánto? “Unos 10 kilos” ¿Cuál cree que sea la razón? “Gané como 10 kilos durante el embarazo, y ahorita después del embarazo he perdido peso de a poquitos” ¿Cómo es su apetito? “Bueno, ni poco, ni mucho” ¿Intolerancia a algunos alimentos? “Ninguna” ¿Se siente muy lleno después de comer? “Lo normal, quedo satisfecha” ¿Sed persistente? “A veces me dan ganas de tomar bastante agua pero eso es de vez en cuando” ¿Cuál es su horario de comidas? “El desayuno a las 7am, la media mañana a las 9-10am, el almuerzo a las 12m, la media tarde 3:30pm, la cena de 6-7pm, y un bocado a las 8:30pm” ¿Cuándo tiempo tiene para las comidas? “Lo normal, unos 15 o 20 minutos”Evidencia de Sedentarismo. “No hago ejercicio”

DIETA ACTUAL

Deglución normal: X Anormal:

Tipo Consistencia Vía Gusto: Normal: X Anormal:

Normal X Normal Oral X Succión del Lactante: Efectiva: Inefectiva: X

Hiperproteica Blanda S.N.G No Especificar tipo de anomalía:

Hipoproteica El lactante se cansa de succionar el seno ya

Hipercalórica Líquida Gastrostomía No que la paciente no adopta una técnica efectiva

Hipocalorica Catéter Subclavio No de lactancia materna. Se le brinda

Hiposódica Otro: No educación acerca de Lactancia Materna ideal

Hipograsa y exclusiva, se obsequia folleto informativo.

Otro:

Examen Físico:Peso: 53 Kg Talla: 1,57m. IMC: 21,5Oro faringe: Labios: Simetría: Conservada. Color: Rosa. Humedad: Normal. Integridad: Sin alteración.Mucosa Oral: Color: Rosa. Humedad: Normal. Resequedad: No. Lesiones: No. Dientes: Integridad: Sin alteración. Obturaciones: No. Caries: No. Prótesis: No.Encías: Color: Rosa. Gingivitis: No. Gingivorragia: No.Lengua: Simetría: Conservada. Tamaño: Proporcional. Humedad: Normal.Amígdalas: Tamaño: Proporcional. Color: Rosa. Integridad: Conservada.Abdomen: Forma: Proporcional. Simetría: Conservada. Volumen: Normal. Integridad de piel: Estrías: Presentes del embarazo. Masas: No. Cicatrices: No. Megalias: No. Dolor: Si. Hernias: No.Ruidos intestinales: Normales: Disminuidos: X Aumentados: Ausentes:Pared abdominal: Blanda: X Depresible: X Rígida:Piel: Color: Piel Clara. Textura: Suave. Integridad: Sin alteraciones.Cabello: Color: Castaño. Grosor: Normal. Implantación: Buena. Resequedad: No.

Características: Paciente con buena salud oral, a la valoración de abdomen se observa línea alba, estrías, refiere cólicos abdominales poco frecuentes, se auscultan ruidos intestinales disminuidos.

3. DOMINIO DE ELIMINACION:– Entrevista: ¿Cómo es su orina, con relación al color?, ¿cantidad? Etc…

INGESTA DIARIA (Se toma como referencia el día anterior) Observaciones:Media-mañana:2 galletas con un vaso de jugo de frutas.Media-tarde:2 galletas con un pocillo de aguamiel.Bocado de noche:Un pocillo de chocolate caliente.

ALIMENTOS LÍQUIDOS

Desayuno Almuerzo Comida Tipo Cantidad

Caldo de huevo con papa, 2 galletas y aguamiel.

Sopa de conchitas con verduras y pollo, jugo de mora.

Caldo de papa, 2 galletas y aguamiel.

AguaCaldoSopaAguamiel

2 vasos2 tazones1 tazón2 pocillos

SISTEMA URINARIO

Sonda vesical: No

Alteraciones No

Fecha inserción: no aplica

SISTEMA URINARIO

Sonda vesical: No

Color Olor Micción díaNo.

Aproximado 7 veces al día

Incontinencia

No

Cateterismo intermitente: no aplica

Ámbar X Característico

X Retención No

Ejercicios vesicales: No

Hematúrica

FétidaVol (24h)

No se puede determinar

Disuria No

Citostomía: No

Colúrica Otro Poliuria No

Observaciones:

Clara X Balance Polaquiuria No

La paciente no refiere ninguna alteración

Nicturia No

Oliguria No

Urgencia Urinaria

No

Espasmo vesical

No

SISTEMA GASTROINTESTINAL Esfínter anal: Controla: Si: X No:

Consistencia Deposiciones/dia

Alteraciones Respuesta pronta al estímulo de defecación

Hemorroides: No

Normal No. / Moco No

Fisuras anales: No Prolapso rectal: No

Enrojecimiento perinatal: No

Diarrea Frecuencia / Sangre No

Sudoración excesiva: No Mal olor: No

Estreñimiento

X 1 deposición cada 2 días

Acolia No

Drenajes: No Vómitos o náuseas: No Ostomías: No

Dolor al evacuar

Si Vol. Aproximado de pérdida:Balance Hídrico: No se puede determinar

La paciente hace deposiciones duras 1 cada dos días, se recomienda una dieta rica en fibra y se da educación acerca de la nutrición en el puerperio, se obsequia folleto educativo.

Examen Físico:Ver valoración de abdomen (dominio nutrición)Valoración de prácticas sanitarias en la vivienda:

Adecuada No adecuada

Observaciones

Disposición de excretas

X A través de un pozo séptico con buenas instalaciones sanitarias

Disposición de X Se conservan en canecas con tapa luego se

Adecuada No adecuada

Observaciones

basuras queman o entierran.

4. DOMINIO DE ACTIVIDAD Y REPOSO

4.1.REPOSO Y SUEÑO

¿Cuántas horas acostumbra dormir diariamente? “Pocas, ni las puedo contar”Horario acostumbrado para ir a dormir. “Duermo de a poquitos en las tardes y en la noche me acuesto tarde” ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? “No”¿Requiere alguna técnica o ayuda para dormir? “No” ¿Presenta sueños o pesadillas? “No”¿Se despierta muy temprano? “Si” ¿Se despierta de noche? “Si, muchas veces”. Posibles causas: “La bebé poco es lo que me deja dormir, es lo único”. Cambios asociados a falta de sueño:Apatía: “No” Cansancio: “A veces con el trasnocho” Falta de atención: “No” Irritabilidad: “No”

4.2.ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Entrevista:

¿Qué grado de actividad le demanda su trabajo diario? “Ninguno”¿Tiene suficiente energía para realizarlo? “Si lo tuviera, si”¿Se siente cansado con frecuencia? “Sólo cuando trasnocho” ¿Le causa trabajo concentrarse? : “No”Tipo de actividades recreativas que realiza: “Sólo veo televisión y camino por la casa”¿Su estado o situación actual le impide realizar actividades recreativas? : “No”Si está hospitalizado(a), ¿qué tipo de actividades recreativas realiza? No aplica

Tipo de cuidado

Dominancia Capacidad MotoraIndependencia total= 0

Calificación Observaciones

Ambulatorio X Diestro X Bañarse 0 La paciente no realiza actividad física porque no le llama la atención, siempre ha tenido una vida sedentaria. Se brinda educación acerca de los beneficios del ejercicio físico y se dan algunas recomendaciones.

Reposo relativo

Zurdo Ayudado por aparato= 1 Vestirse 0

Cuidado en cama

Ambidiestro Ayudado por persona=2 Alimentarse 0

Ayudado por persona y aparato=3

Eliminar 0

Dependencia total=4 Movilizarse 0

Examen Físico:

POSTURA FUNCION MOTORA

ESTATICA DINAMICA (MARCHA) Movilidad Fuerza Muscular

Medición

Posición

Simetría

Fases Normal

Alterada Activa

Pasiva 0

Longitudina

Real 57

Aparente

60Cabeza y cuello

Bien Si Apoyo X Normal X X1

Hombro Bien Si Propulsió X Dolor No No 2 Circunferencial

MMSS 29

MMSS Bien Si Balanceo X Limitación No No3

MMII 50

Tronco Bien Si Mov. anormales

No No

4

Caderas Bien Si 5 X

MM II Bien Si

Describir alteraciones:Localización: No aplica. Alteraciones de temperatura: No. Alteraciones de piel: No. Dolor: No. Edemas: No. Pulsos periféricos presentes: X Ausentes: Cuáles: Radial, Braquial, Pedial, Poplípteo.Tono muscular normal: X Hipotonía: Hipertonía: Relieves óseos normales: X Anormales: Tumores o masas: No.

Valoración de Reflejos

Reflejo Maseterino: ++ Activo Reflejo Bicipital: ++ Activo Reflejo Tricipital: ++ Activo Reflejo Radial: ++ Activo Reflejo Patelar: ++ Activo Reflejo Aquiliano: ++ Activo

CONVENCIONES+ Hipoactivo++ Activo+++ Hiperactivo++++ Marcadamente hiperactivo

4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS

Entrevista¿Qué grado de actividad puede realizar sin fatigarse? “Considero que en mi estado poco y no es recomendable llegar a ese extremo”¿Qué tipo de actividades realiza con regularidad? “Ninguna”Examen físico

RESPIRACION NARIZ

Tipo Torácico X EXTERNA INTERNA

Abdominal Forma: Chata: X Alargada: Vestíbulo nasal Vibrisas: Si

Vía Nariz X Tamaño: Proporcional Si: X No: Excoriaciones: No

Boca Tabique: Recto: X Desviado: Mucosa nasal integra: Si: X No:

Frecuencia /min 16 Piel: integra Lesiones: No Manchas: No Cicatrices: No

Secreciones: No. Acuosas: No. Mucoides: No.

Ritmo Regular X Fosas nasales permeables: Si: X No: Sanguinolentas: No.

Irregular Alteraciones: Dolor: No Dificultad para respirar: No

Purulentas: No.Cornetes y meatos:Normales: XAnormales:

Profundidad Profunda Aleteo nasal: No

Superficial X Masas: No Crepitaciones: No Senos paranasales: sin alteraciones

Oxigenoterapia: Si: No: X

Anteojos: No. Mascarilla: No. Ventury: No. Mascaras con reservorio: No. Observaciones: (FiO2)lts/ Min. No aplica Cánula traqueotomía: No aplica Tubo endotraqueal: No aplicaVentilación Mecánica Invasiva: No aplica VC: FR: PEEP: FiO2: R/I:E: Otros parámetros: Ninguno_________________________________________________________Ventilación Mecánica No Invasiva: No aplica___________________________________________

¿Presenta la persona valorada aprensión o agitación creciente? No

VALORACION TORAX

Piel: íntegra.Color: Acorde.Textura normal: X Seca: Grasa:Forma elíptico: X Cilíndrico: Otro:Simetría conservada: Si: X No:Diámetros normales: Si: X No:Espacios intercostales: sin alteraciones. Retracciones: NoAbombamientos: No

Frémito bocal:Normal: X Aumentado: Disminuido:

Ruidos respiratorios:Murmullo vesicular: presenteBronco vesicular: presenteTraqueal: presente

Ruidos sobre agregados (describir): no presenta

EX Laboratorios: no aplica Ch: no aplica

Gases arteriales: no aplica

Describir alteraciones: ninguna alteración

VALORACIÓN CARDIACA PULSOS

Frecuencia cardiaca/min: 64/lpm. Ritmo regular: X Irregular: Presente Der=Izq.

Pulsaciones y vibraciones: Área Aortica y Área pulmonar: presentes. SI NO

Área Tricuspidea y Área Mitral: presente. Á Epigástrica: presente. Carotideo X Si

Ruidos Cardíacos: A. Aortica: presente. A. Pulmonar: presente. Femoral X Si

A. Tricuspidea: presente. A Mitral: presente. Braquial X Si

Relación S1 y S2 Normal: X Alterada: Pedio X Si

PA Sentado (a): 90/70mmHg. PA Acostado (a): 90/60 mmHg

Piel: íntegra. Color: acorde. T°: 36,7°C. Sudoración: No

Describir alteraciones:

La paciente no presenta ninguna alteración al realizarle la valoración cardiaca.

5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓNEntrevista:(Examen mental-examen neurológico): Conciencia, valoración del estado mental: aspecto físico y conducta, orientación, memoria, lenguaje, reacciones afectivas, pensamiento, comunicación, calculo, juicio y raciocinio.La paciente no presenta dificultad para concentrase y para prestar atención, no se le complica el aprendizaje de cosas nuevas, responde a simples preguntas y se manifiesta a la hora de tomar de-cisiones. No utiliza aparato alguno para oír o ver. La paciente se encuentra alerta; identifica los ob-jetos de su alrededor, está orientada en tiempo, persona y lugar. La paciente presenta un nivel de confianza adecuado al saludar a la entrevistadora. Posee una presentación personal adecuada con sus vestimentas, conserva un lenguaje verbal entendible y bien vocalizado con el que corresponde con su lenguaje mímico. Es capaz de relatar recuerdos que posee y lo hace de una manera clara y concreta, llega a una idea principal, sostiene una conversación bien estructurada. También por me-dio de un pequeño ejercicio de memorización de tres objetos la paciente demostró que no posee ningún signo de alarma de una posible amnesia ya sea de tipo selectiva, interrogada, retrograda o global.

Examen Físico:Examen Físico de Ojos: Se observan párpados con bordes normales, oclusión eficiente, adecuada implantación de pelo en cejas y pestañas, aparato lagrimal permeable, conjuntivas palpebral y bulbar rosadas y húmedas; escleras y córneas íntegras, iris color café. Cristalino integro, pupilas redonda de 3 mm, realiza movimientos oculares sin dificultad. Las escleras se observan de color blanco, la córnea es trasparente y a su alrededor se forma un anillo de color blanco o gerontoxon, sin alteraciones.

Examen Físico de Oídos: Paciente con pabellón auricular integro, simétrico, proporcional al resto del cuerpo, meato acústico externo integro, en forma adecuada, sera escasa.

Valoración de Pares Craneales. I Par Craneal. Olfatorio: la paciente percibe e identifica el aroma de canela y café en

cada narina sin ninguna dificultad. II Par Craneal. Óptico: OI: pupilas normoreactivas.

III, IV, VI Par Craneal. Oculomotor, Patético, Motor Ocular Externo: test de campimetría completo y reflejo de acomodación normal, reflejo consensual activo y fotomotor pre-sente y activo (++) con respuesta de contracción de pupila.

V Par Craneal. Trigémino: la paciente reconoce estímulos táctiles, reacciona activamen - te (++) frente al reflejo corneano y eficiente contracción de músculos temporal y masete-ro en la masticación.

VII Par Craneal. Facial: Realiza movimientos faciales simétricos, sin dificultad y recono - ce el sabor dulce o salado.

VIII Par Craneal. Vestibular Coclear: Prueba de Rinner, Webber y de Romberg norma - les.

IX Par Craneal. Glosofaríngeo: la paciente identifica sabores en 1/3 posterior de la len - gua y presenta reflejo nauseoso activo (++).

X Par Craneal. Vago: Presenta respuesta de reflejo faríngeo, se aprecia la elevación del velo del paladar en ambos lados sin ninguna disuasión de la úvula. Valoración de la ac-tividad visceral abdominal y torácica con la punta de un lápiz hacia la región umbilical con movimiento activo.

XI Par Craneal. Espinal Accesorio: la paciente presenta grado 5 en fuerza muscular, en movimientos de músculos de cuello, sin alteraciones, contra gravedad, resistencia y tiempo ilimitado, elevación de hombros normal y contrarresistencia, sin presencia de al-teraciones.

XII Par Craneal. Hipogloso: movimientos de la lengua contraresistencia normales, ade - cuadas al empujar la lengua contra un bajalenguas.

6. AUTOPERCEPCIÓN

Entrevista¿Cómo se describe a sí mismo? “Una buena persona, tranquila y juiciosa”¿Se siente a gusto consigo mismo? “Si”¿Hay cosa de usted mismo o de su cuerpo que no le gustan? “No”¿Considera que su situación actual o enfermedad le limita su actividad acostumbrada? “No”¿Qué cosas le producen enfado o ansiedad? “No dormir bien, que no me salga leche”¿Se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas? “Si”¿Qué le produce miedo? “La enfermedad”

Examen Físico¿El individuo mantiene el contacto visual? Sí. ¿Se distrae con facilidad? No.¿Su tono de voz es firme y seguro? Si. ¿Su presentación personal es adecuada? Si.

En una escala de 1-5, clasifique el grado de (nerviosismo - relajación) y de (asertividad - pasividad), que se observa en la persona valorada: (1 Mayor Grado - 5 Menor Grado).

1 2 3 4 5 Observaciones

Nerviosismo X

Relajación X Estaba un poco estresada porque la bebé estaba llorando.

Asertividad X

Pasividad X

7. ROL/RELACIONES

Entrevista:Composición familiar: Diseñe el Familiograma (Estructura Interna), Apgar Familiar, Ecomapa (Estructura Externa), señalando sujetos, edades y ocupación, e indicando enlaces emocionales y

convenciones según corresponda.

Jhon

C

ontr

era

sE

stud

ian

te

And

rea

C

ontr

era

s E

stud

ian

te

Die

go

Con

trer

as

Pol

icia

Fer

nan

do

Gal

vis

Est

udia

nte

Asm

a

*

Laura 11 días

Flia. Contreras Mayorga

Yen

ny

Con

trer

as

Est

udia

nte

Nel

ly

May

orga

Hog

ar

Jesú

s C

ontr

era

sS

olda

do 24 24 23

Alir

o C

ontr

era

sH

omic

idio

Val

entin

a C

arva

jal

*

17

Jesú

s C

ontr

era

s

26 15

Bel

én

Con

trer

as

Est

udia

nte

26

*

Pau

lo M

ayo

rga*

Bel

én C

elis

*M

urió

en

el p

arto

FAMILIOGRAMA

* *

Flia. Contreras Carvajal * Flia. Mayorga Celis *

44 43

CONVENCIONES

HOMBRE

MUERTO(A)

SUJETO DE VALORACIÓN *DATOS INCOMPLETOS POR FALTA DE INFORMACIÓN

MUJER UNIÓN FUERTE SEPARADOS CONVIVEN EN UN MISMO HOGAR

1era

Ge

nera

ción

.2d

a G

ene

raci

ón.

3ra

Gen

erac

ión.

4ta

Gen

erac

ión.

APGAR Familiar:

Flia. Contreras Mayorga.

Jueves 20 de Octubre de 2011

Preguntas/Respuesta Nunca Casi Nunca

Algunas Veces

Casi Siempre

Siempre

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema o necesidad.

X

Me satisface como en mi familia hablamos y compartimos nuestros problemas. X

Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades.

X

Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones tales como: tristeza, amor y rabia.

X

Me satisface como compartimos en mi familia:

1. El tiempo para estar juntos.2. Los espacios en la casa.3. El dinero.

X

SUBTOTAL 12 4TOTAL 16

PUNTAJE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Siempre=4 Buena Función Familiar 18-20puntos

Casi Siempre=3 Disfunción Familiar Leve 14-17puntos

Algunas Veces=2 Disfunción Familiar Moderada 10-13puntos

Casi Nunca=1 Disfunción Familiar Severa <de 9puntos

Nunca=0

La paciente tiene una Disfunción Familiar Leve.

ECOMAPA.

Convenciones

Fuerte

Moderado

Débil

Flia. Contreras Mayorga

RELACIONES PERSONALES En su familia, usted es:

Adecuadas Distantes Problemáticas

Padres Madre Padre Padre Cuidador de familia

Compañero (a) X Proveedor de recursos

Hijos X Orientador del hogar

Hermanos X Depende de ella X

Amigos X

¿Cree usted que puede responder por el cuidado de su familia? “Si”Tipo de trabajo: No trabaja Ingresos suficientes: Escasos:Estudia: X Rendimiento satisfactorio: X Regular: Malo:Relaciones con compañeros o amigos: Buena: X Aceptables: Malas:Pertenece a algún grupo u organización: No

Examen Físico:

Signos de violencia familiar: No Entorno doméstico poco seguro: NoObservación del proceso de amamantamiento:Postura correcta: Si Agarre adecuado del pezón: SiContinuidad en la succión: MalaValoración de mamas: Tipo IV, sin presencia de alteraciones.

8. SEXUALIDAD

EntrevistaRelaciones con sexo opuesto: Buenas: X Aceptables: Problemáticas:¿Tiene vida sexual activa? “No”¿Su situación o enfermedad actual ha influido en su vida sexual? “Si, porque ha pasado muy poco tiempo desde que tuve a mi bebe y sé que no puedo tener relaciones sexuales”¿Utiliza anticonceptivos? “Si, el condón” Si su respuesta es afirmativa, registre la siguiente información:

Anticonceptivo Anov. Orales

DIU Ligadura trompas

Vasectomías Condón Óvulo espuma

Ritmo

DURACION Siempre

CONTROL

¿C/cuánto?

SI

NO X

Si es mujer, registre la siguiente información:

Edad (años) Menarquía Inicio R. sexuales Primer embarazo

F.U.M 06/01/11

24 años 14 años 21 años 24 años Ciclos menstr. Irregulares

F.U.P 09/10/11

Muertos en la 1ª semana Ectópico Vivos

Grávida Nacidos Aborto Vaginal Vivos RN= 4.000 Grs

Parto Cesárea

Nacidos Muertos Muertos en la 2ª semana Examen Físico:MamasTamaño: Proporcional Sí: X No: Supernumerarias Sí: X No:Simetría conservada: Sí: X No: Consistencia Dura: Blanda: XTipo: I II III IV: XTubérculos Montgomery: PresentesPezón: Plano: Evertido: Eréctil: X

9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES

Entrevista: -¿Ha tenido algún cambio importante (crisis) en su vida en los últimos dos años? “No” - Las situaciones difíciles las enfrenta con: Ansiedad: X Miedo: Inseguridad: Llanto: Fortaleza: Decisión:- Cuando está preocupado (a) a quien acude: Familiar: X Amigo: X Otro:- En momentos difíciles: “Paciencia” Toma alcohol: “No” Droga: “No”

10. PRINCIPIOS VITALES

Entrevista¿La religión es importante en su vida? “Si” ¿Le ayuda a superar problemas? “Si”¿Tiene planes y esperanzas para el futuro? “Si, ser una buena madre y sacar mi carrera adelante” ¿Para usted cuáles son los valores importantes de la vida? “Respeto, comprensión y tolerancia”¿Los respeta y actúa de acuerdo con ellos? “Si”

11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

00

2,850 Kg.0 0

0 0

0 1

0 1

00

1

0

0

0

50 cm.

Entrevista -¿Presenta heridas o laceraciones en piel o mucosas? Si, herida de episiorrafia. -¿Cicatrizan sus heridas con facilidad? “Si” Si presenta algún tipo de herida, registre la siguiente información:

HERIDA TIPO SECRECIÓN TIPO Observaciones

Cerrada X Serosa No La paciente presenta una herida de episiorrafia limpia,

Abierta Sanguinolenta No cerrada y con buena cicatrización. Se brinda educación

Limpia X Purulenta No acerca de los cuidados de la episiorrafia.

Contaminada

¿Tiene problemas dentales? “No”- Higiene oral: adecuada: X no adecuada:

-¿Le cuesta trabajo tragar (deglutir) los alimentos? “No”-En posición de pie, ¿Se le dificulta mantener el equilibrio? “No”-¿Se cae con facilidad? “No” Dificultad para caminar Ninguna-En su vida diaria, ¿debe manipular productos químicos? “No” Medicamentos: “No” Contaminantes ambientales: “No”______________________________________________________________________________-¿Ingiere algún tipo de medicamentos? Si ¿Cuál? Acetaminofen solo cuando presenta dolor Consume alcohol con frecuencia: “No” Droga: “No”Fuma: “No”¿Otras personas en su casa fuman? “No”

PIEL PROMINENCIAS OSEAS SENSIBILIDAD

Humedad Normal Presentes X Presente X

Integridad Conservada Ausentes Ausente

Pigmentación Acorde al resto del cuerpo

12. CONFORT

Entrevista

Tratamiento utilizado y su efectividad:La paciente toma Acetaminofen sólo cuando presenta dolor. Refiere no haber tenido dolor últimamente, por tal motivo ya no toma el medicamento.

¿Presenta náuseas con frecuencia? “No” ¿Vómito? “No”-¿Se siente solo (a) con frecuencia? “No” ¿Cree que los demás lo rechazan? “No”

Examen Físico Observar la conducta del individuo: Proyecta hostilidad: No Retraimiento: No Mutismo: NoMantiene contacto ocular: Si

13. CRECIMIENTO Y DESARROLLOSe realiza valoración de crecimiento y desarrollo al producto de la gestación de la paciente en valoración.

Entrevista: ¿El niño es producto de gestación planificada? “No” ¿Realizó la madre controles prenatales? “Si” ¿Qué puesto ocupa el niño en la familia? 1ero ¿Quién cuida al niño? La paciente a valoración, su madre biológica. ¿Es siempre la misma persona? Si ¿Muchas personas? Sólo los miembros de la familia ¿Cambia frecuentemente de cuidador? “No” ¿Cómo son las relaciones del cuidador con el niño?

Afectuosas: X Indiferentes: De autoridad: Examen Físico:En el niño realiza la valoración de crecimiento y desarrollo.En el adulto se observa: Falta de apetito: No Dieta inferior a los requerimientos: NoPresentación personal adecuada: X No adecuada:Cambios frecuentes de humor: No Expresión de deseos de morir: No

Proceso de Atención de Enfermería

Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería

Verbalización del problema. Dominio:Percepción/Cognición.

Clase:Cognición.

Conocimientos deficientes R/C Poca familiaridad con los recursos para obtener información

Resultado Esperado:

Jenny Contreras, mostrará Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado, alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5 Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.

Intervenciones de Enfermería Justificación Actividades

Enseñanza: proceso de la situación actual.

Ayudar al paciente a comprender la

información relacionada con un

proceso de su situación actual.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con su situación actual.

Explicar la fisiopatología de su situación de puerperio y su relación con la anatomía y la fisiología.

Describir los signos y síntomas comunes del puerperio.

Proporcionar información al paciente acerca del puerperio.

Identificar cambios en el estado físico del paciente. Comentar los cambios en el estilo de vida que

puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos de alarma de su estado actual.

Enseñanza: medicamentos prescrito

Preparación de un paciente para que

tome de forma segura los medicamentos

prescritos y observar sus efectos.

Informar al paciente acerca del propósito y acción del medicamento.

Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos del medicamento.

Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosis.

Advertir al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otras personas.

Incluir a la familia en la enseñanza.

Evaluación:

La paciente Yenny Contreras, mostró Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado, alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5 Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.

Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis

Diagnóstico de enfermería

Cambios en el patrón intestinal. Disminución de la frecuencia Eliminación de heces duras, secas y formadas. Sonidos abdominales hipoactivos. Defecación dificultosa.

Dominio:Eliminación e intercambio.

Clase:Función gastrointestinal.

Estreñimiento R/C disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal S/A Puerperio.

Resultado Esperado: La paciente Yenny Contreras, demostrará una Conducta de adhesión: dieta saludable E/P establece objetivos dietéticos alcanzables, busca información sobre pautas nutricionales, selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales, conocimiento de la higiene y el lavado de las frutas y las verduras antes de consumirlas, aumento del consumo de productos cereales integrales, minimización de la ingestión de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional, conocimiento de toma de suplementos de vitaminas/minerales según las pautas sugeridas, conocimiento del aumento de consumo de alimentos ricos en fibra, alcanzando un nivel de 4 (frecuentemente demostrado), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Nunca demostrado y 5 Siempre demostrado, durante el tiempo de valoración.Intervenciones de Enfermería

Justificación Actividades

Manejo de la nutrición

Ayudar o proporcionar

una dieta equilibrada de

sólidos y líquidos según

los requerimientos de la situación de la paciente.

Preguntar a la paciente si tiene alergia a algún medicamento. Determinar las preferencias de comida del paciente. Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra. Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas, y

bebidas que puedan consumirse fácilmente. Realizar una selección de comidas. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales

de su situación actual y el modo de satisfacerlas. Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.

Manejo de líquidos

Mantener el equilibrio de

líquidos y prevenir las

complicaciones derivadas de los niveles de

líquidos no deseados.

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado).

Tomar signos vitales. Observar si hay indicios de retención de líquidos. Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas. Motivar la ingesta de líquidos distribuidos en agua, jugos de fruta, sopas,

caldos y aguamiel.

Fomento del ejercicio

Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el nivel de salud

Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud. Determinar la motivación del individuo para empezar con el ejercicio. Explorar las barreras para el ejercicio. Ayudar al individuo a desarrollar ejercicios adecuados a sus necesidades. Incluir a la familia de la paciente en la planificación y en el mantenimiento de

los ejercicios. Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos

psicológicos del ejercicio. Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas

de los ejercicios. Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese de los

ejercicios. Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación

adecuados.

Evaluación: La paciente Jenny Contreras, demostró una Conducta de adhesión: dieta saludable E/P establece objetivos dietéticos alcanzables, busca información sobre pautas nutricionales, selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales, conocimiento de la higiene y el lavado de las frutas y las verduras antes de consumirlas, aumento del consumo de productos cereales integrales, minimización de la ingestión de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional, conocimiento de toma de suplementos de vitaminas/minerales según las pautas sugeridas, conocimiento del aumento de consumo de alimentos ricos en fibra, alcanzando un nivel de 4 (frecuentemente demostrado), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Nunca demostrado y 5 Siempre demostrado, durante el tiempo de valoración.

Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis

Diagnóstico de enfermería

Inadecuación real de la secreción láctea. Llanto del lactante en la hora siguiente a la

tetada. Agitación del lactante a la hora siguiente a la

tetada. Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma. Falta de continuidad en la succión del pecho. Signos de aporte inadecuado al lactante. Inadecuación subjetiva de la secreción láctea. Insatisfacción con el proceso de

amamantamiento.

Dominio:Rol/relaciones

Clase:Desempeño del rol.

Lactancia materna ineficaz R/C Interrupción de la lactancia materna

Resultado Esperado: La paciente Yenny Contreras, obtendrá Conocimientos: Lactancia materna E/P primeros signos de hambre del lactante, técnica adecuada para amamantar al bebé, posición adecuada del lactante durante la lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas, evaluación de la deglución del lactante, técnica adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razones para evitar el uso precoz de agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche materna, relación entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento sustancial), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el tiempo de valoración.Intervenciones de Enfermería

Justificación Actividades

Asesoramiento en la lactancia

Utilización de un proceso de

asistencia para ayudar

en el mantenimiento

de una alimentación

de pecho satisfactoria.

Determinar el conocimiento de la alimentación de pecho. Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la

lactancia. Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca la

lactancia. Determinar el deseo y motivación de la madre para dar de mamar. Ofrecer material de educación. Evaluar la comprensión de la madre de las pautas alimentarias del bebé

(sujeción, succión y estado de alerta). Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación con las

necesidades del bebé. Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje de los pechos. Demostrar el masaje de los pechos y comentar sus ventajas para aumentar el

suministro de leche. Recomendar el cuidado de los pezones.

Ayuda en la lactancia materna

Preparación de la nueva madre para

que de pecho al bebé.

Vigilar la capacidad del bebé para mamar. Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta, si se

oye la deglución y el patrón de mamar/deglutir. Observar la capacidad del bebé para coger correctamente el pezón. Animar a la madre en que no debe limitar el tiempo de mamar al bebé. Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar. Enseñar los cuidados de los pezones incluida la prevención de grietas en los

mismos. Instruir a la madre sobre la manera de hacer eructar al bebé. Instruir a la madre sobre dietas bien equilibradas durante la lactancia. Animar a la madre a que beba líquidos para saciar la sed. Fomentar el uso de sujetadores cómodos, de algodón y con buena capacidad

de soporte para dar el pecho.

Evaluación: La paciente Yenny Contreras, obtuvo Conocimientos: Lactancia materna E/P primeros signos de hambre del lactante, técnica adecuada para amamantar al bebé, posición adecuada del lactante durante la lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas, evaluación de la deglución del lactante, técnica adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razones para evitar el uso precoz de agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche materna, relación entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento sustancial), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el tiempo de valoración.