Hemorragia postparto(smr)

HEMORRAGIA POSTPARTO

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

MEDICINAVIII SEMESTRE

SALA DE PARTO

EPIDEMIOLOGÍA

LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO

PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO

En el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna después de los fenómenos

hipertensivos

Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la

Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-

368pp.

La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos países.

Cuando esta se encuentra en determinada paciente es necesario determinar su causa.



DEFINICIÓNSe denomina hemorragia postparto

a la pérdida de 500 mL de sangre o más en las primeras 24 horas después del periodo expulsivo.

La perdida estimada de sangre por lo general solo es alrededor de la mitad de la perdida real.


368pp.

FISIOLOGÍADurante el embarazo existe un aumento de hematocrito

por hemodilución y aumenta el gasto cardiaco.

Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto.

Con la separación de la placenta también hay separación de las muchas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde la misma.

El principal mecanismo de hemostasia se da a través de la CONTRACTILIDAD y RETRACTILIDAD.


368pp.

CLASIFICACIÓN

La hemorragia postparto se clasifica según el tiempo de presentación en:

Hemorragia Postparto Primaria.Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el

canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.

Hemorragia Postparto SecundariaSangrado anormal o excesivo originado en el canal

del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y a las 12 semanas postparto.

Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.

Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag

SEVERA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos

Perdida estimada de 1000ml o mas, o una perdida menor asociada con signos de shock.

MASIVA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o una perdida sanguínea q requiera la transfusión de más de 10U de sangre en un periodo de 24h.

Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de mas 150ml/min por 20min



ETIOLOGIA

Uterinas:Hipotonía o atonía uterinaRetención placentaria y/o restos.Placentación anormal (Acretismo)Inversión uterina.Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro

cervicalNo uterinas:

Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía.

Coagulopatías Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-

368pp.

4 T•Tono (70% de los casos) •Trauma (20%)•Tejido (10%) •Trombina (1%)



CUADRO CLINICO

ATONÍA UTERINASe trata de un cuadro en el que el

útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia.

Es la causa más frecuente de hemorragia posparto inmediata.

Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia)

Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp


368pp.


368pp.

Tratamiento

Utero-tonicosOxitocina IV (10 U en 500 ringer a 20-

40ml/min)Metilergotamina o ergotamina 0.2 mg IMProstaglandinas

Misoprostol 50 mg SBL Dosis recomendada: 800 – 1000 mcg

intrarrectales

Masaje UterinoGutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias

Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag

Preparar soluciones cristaloides y preparar células empacadas

Descartar otras causas

Intervención QuirúrgicaLigadura de la arteria iliaca internaPuntos de sutura compresivos en el úteroTaponamiento uterino



RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

Se entiende como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 min. que suceden al parto del feto, o su expulsión parcial.

Interfiere con la contractilidad y retractilidad.

La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía.



Factores predisponentesAntecedente de cesáreaLegrado uterinoFibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta

Lóbulo placentario aberranteMala conducción del parto, mal manejo del alumbramiento.

Extracción manual de la placenta



PLACENTACIÓN ANORMAL

Inserción anormal de la vellosidades coriónicas

De acuerdo al avance de la placenta• Placenta Acrenta: contacta el miometrio, no lo penetra• Placenta Increta: Miometrio invadido por vellosidades• Placenta Percreta: Vellosidades en peritoneo uterino

De acuerdo a la extensión de la placenta• Total• Parcial• Focal

Factores predisponentesMayores de 35 añosAntecedente de cesáreaLegrado uterinoFibromatosis uterina Adherencia anormal de la placentaMultiparidadEndometriosis - Miomatosis



Laparotomía exploratoria.Histerectomía totalEnucleación focalHisterectomía subtotal



INVERSIÓN UTERINAEs el prolapso del fondo uterino

hasta el cuello o través, que puede no sobrepasar el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.

Platt y Druzin (1981)

Shah-Hosseini y Evrard (1989)



Causas Predisponentes Atonía UterinaDilatación cervical total

Causas DeterminantesFuerte tracción sobre el cordón o

fondo uterinoParto precipitadoIncorrecta atención en el

alumbramiento

Según el grado de inversión puede clasificarse en:CompletaIncompleta

Dependiendo de la duración, en esta se divide en:Aguda (cuando no hay constricción cervical)Subaguda (después de la constricción) Crónica (luego de cuatro semanas)



Técnicas para regresar el útero a su lugar

Inversión Completa vs.. Incompleta

Histerectomía (como ultimo recurso)Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto

1ra ed. (Colombia)Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

DESGARROS DE LAS VÍAS GENITALES

Los traumatismos pueden ser:Desgarros cervicalesDesgarros vaginales

Reparación QuirúrgicaoHematomas Puerperales

Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.(Colombia)


RUPTURA UTERINACausas Determinantes

Estrechez Pélvica Distocias Fetales( hidrocefalia,

siameses, macrosomía)Distocias pasivas de cérvix ( estenosis,

cicatrices)Traumatismos



Causas PredisponentesCirugías previasMultiparidadHipoplasias uterinasUso de agentes uterotónicos(oxitocina, prostaglandinas)



PRE RUPTURA RUPTURA

SÍNTOMAS GENERALES

•Paciente álgida, deshidratada, agitada y angustiada.•Fase activa prolongada o expulsivo prolongado•Hiperdinamia e hipertonía uterina•Difícil palpación de las partes fetales

•Cesación repentina de las contracciones•Auscultación negativa de la fetocardia•Palpación fácil de las partes fetales•Instauración progresiva de anemia y shock.

SÍNTOMAS LOCALES

•Ascenso del anillo fisiológico de Bandl. (S. Bandl)•Palpación de los ligamentos redondos mas tensos(S. Frommel)•Edema vulvar y cervical con pérdida de sangre escasa y negruzca(S. Pinard)

Útero Inhibición, reposición de líquidos, Preparación de cesárea.

•No se alcanza a palpar partes fetales por tacto vaginalPodría palparse la ruptura por exploración vaginal.

TRATAMIENTO

Laparotomía urgente, con estabilización hemodinámica.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

El alumbramiento cobra una importancia vital para una correcta atención y prevención de la hemorragia.

Tipos de manejo del alumbramiento:Manejo fisiológico (“expectante”)Manejo activoVergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto

1ra ed. (Colombia)Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

Manejo fisiológico (“expectante”)No se utilizan oxitócicosSe expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno

Se pinza el cordón después de la expulsión de la placenta



Manejo activoSe administran oxitócicosSe pinza el cordónSe expulsa la placenta mediante tracción controlada del cordón con contratracción sobre el fondo.

Se masajea el fondo



El manejo activo demostró superioridad frente al manejo expectante. 62% en reducción de Hemorragia Posparto > 500ml

67% reducción HPP >1.000ml60% reducción Hb <9 g/dl 66% de transfusiones.

Manejo del Sangrado:Líquidos Endovenosos, Sangre fresca, Plasma

Compresión y masaje bimanualRaspadoTaponamiento uterinoEmbolización RadiográficaProstaglandinas

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Todas las mujeres gestantes o en el

puerperio que presenten shock hipovolémico de

origen obstétrico o una pérdida mayor

de 1000 ml.



Pérdida de vol (%) y ml para una mujer

de 50 - 70 Kg

Sensorio Perfusión Pulso PAS

Grado de

Choque

10 - 15 %500 - 1000

mlNormal Normal 80 - 90 Norma

lCompensa

do

16 - 25%1000 - 1500

ml

Normaly/o

agitada

Palidez, frialdad

91 - 100

80 - 90 Leve

26 - 35%1500 - 2000

mlAgitada

Palidez, frialdad

más sudoración

101 -120

70 - 80 Moderado

> 35%2000 -- 3000 ml

Letárgica

Inconciente

Palidez, frialdad,

sudoración,

Llenado capilar > 3

seg

> 120 < 70 Severo



Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.

Trabajar en equipo (capacitado). El organismo tolera mejor la hipoxia que la

hipovolemia (Reponer Líquidos). Soluciones IV: SSN 0.9% ó Hartman. En choque severo UGRE 1eros 15 min. Después de 60 min. Alto riesgo de CID.



SECUENCIA TEMPORAL DEL “CÓDIGO ROJO”

1.Tiempo Cero: Activación del Código Rojo

- Lo activa cualquiera del equipo asistencial.

- Alerta al servicio de laboratorio.

- Alerta al servicio de transporte.

- Empezar a calentar los líquidos a 39º C por 2 min. en microondas.

- Llamar al mensajero.



2. Tiempo 1 a 20 min.: Reanimación y diagnóstico

- Canalizar dos venas catéteres 14 o 16.

- Tomar muestras en 3 tubos (tapa lila, roja y azul).

- Iniciar un bolo de 2000 ml de SSN 0.9% o Hartman.

- Clasificar grado de Choque. - Identificar causas de sangrado.

- Evacuar vejiga, sonda foley. - Mantener Tº estable: arropar.- 2 UGRE O - : Choque severo.



3. Tiempo 20 a 60 min.: Estabilización

- Si el estado de choque persiste mantener relación de líquidos 3cc de LEV por 1cc de sangre perdida.

- Controlado el choque pasar LEV a 300cc/hora.

- Si hay atonía: masaje uterino permanente, bimanual.

- Vigilar signos de perfusión, FR y diuresis.

- Considerar uterotónicos o inotrópicos si persisteVélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD

GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y

Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

4. Tiempo 60 min.: manejo avanzado

- Alta probabilidad de CID (corregir antes de procedimientos Qx)

Usar plaquetas y/o plasma s/ caso.

- Reevaluar pruebas coagulación.

- Reservar hemoderivados y UCI.

- Conservar volumen útil circulatorio.

- Mantener actividades de hemostasia hasta que sea llevada a cirugía.

- Mantener informada a la familia.

Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código

Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y

Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

CODIGO ROJO

C

- Médico, especialista oenfermera profesional.- Asigna asistente 1 y 2

- Clasifica Choque- Identifica causas de

Choque-Evacua vejiga – Sonda

Foley- Ordena aplicación de

Hemoderivados- Informa a la familia

PELVIS

A1

- Médico, enfermera,auxiliar de enfermería- Explica al paciente

- Feto inutero <20s. Mantener en DLI.

- Dar O2 cánula nasal4 lts/min. o ventury 35%

- Toma PA y pulso. - Arropa paciente.

- Toma pulsooximetría- Informa sobre signos

CABECERA

A2 -Canaliza yelco 14 o 16 -Vigila permeabilidad IV

- Toma muestras- Inicia infusión 2000 ml- Solicita UGRE u otros.

CIRC

- Auxiliar de enf. - calienta LEV y

Entrega a A2.- Identifica tubos

GRACIAS

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