En el período 2000-2009 se registran1141 muertes maternas, de estas 996están vinculadas al embarazo, parto ypuerperio.

Concentrándose el 62% en 5 SILAIS:RAAN (15,3%), Matagalpa(14,50%), Jinotega (12,2%), RAAS(10,2%) y Managua (9,7%).

520 de las muertes (53,0%) ocurrieron anivel institucional, 397 (40%) en domicilio y79 muertes (8,0%) tuvieron como lugar deocurrencia la vía pública y otros.

Las principales causas de muerte obstétricasdirectas en el período fueron: 395Hemorragias (retención placentaria, atoníauterina, placenta previa, ruptura uterina).

Frecuencia: La Hemorragia Postpartose Produce en un 13% de Casos.

Pérdida sanguínea mayor de 500 cc despuésde un parto vaginal.

Pérdida sanguínea mayor de 1,000 ccdespués de una operación cesárea.

Caída en un 10% de los niveles dehematocrito con respecto a los niveles dehematocrito antes del parto o la cesárea.

Pérdida sanguínea que haga a la pacientesintomática (mareo, síncope) o que resultaen signos de hipovolemia(taquicardia, hipotensión, oliguria).

Las causas de hemorragia postpartopueden clasificarse como Las cuatro “T”:

Tono (atonía) 70%

Trauma (lesiones del canal) 20%

Tejido (retención de restos) 10%

Trombina (coagulopatías)

Hemorragia postparto inmediato: Es la que seproduce hasta las primeras 24 horas posterioresal nacimiento.

Hemorragia postparto tardía (o del puerperiopropiamente dicho): Es la que se producedespués de las 24 horas, hasta los diez primerosdías de ocurrido el nacimiento.

Hemorragia del puerperio alejado: Es la que seproduce después de los primeros diez días, hastalos 45 días posteriores al nacimiento.

Hemorragia del puerperio tardío: Es la que seproduce después de los 45 días hasta los 60 díasposteriores al nacimiento.

Múltiples factores se relacionan a que se presente hemorragia, las cuales se relacionan con su etiología:

1. Para que se presente alteraciones del tono uterino:

Polihidramnios. Malformaciones fetales. Hidrocefalia. Parto prolongado o precipitado. Multiparidad. RPM prolongada. Fiebre. Miomas uterinos. Placenta previa. Betamiméticos, Nifedipina, Sulfato de Magnesio y

Anestésicos.

2. Trauma en músculo uterino:

Parto instrumentado.

Parto precipitado.

Episiotomía.

Malposición fetal.

Manipulación intrauterina fetal.

Presentación en plano de Hodge avanzado.

Cirugía uterina previa.

Parto Obstruido.

Placenta fúndica.

Tracción excesiva del cordón.

Paridad elevada.

3. Tejido:

Cirugía uterina previa.

Anomalías placentarias (placentasuccenturiata, cotiledón accesorio).

4. Alteraciones de la coagulación:

Hemofilia.

Hipofibrinogenemia.

Antecedentes familiares de coagulopatías.

Púrpura Trombocitopénica Idiopática.

Síndrome de HELLP.

CID: preeclampsia, muerte intrauterina, infección.

DPPNI.

Embolia líquido amniótico.

Factores de riesgo elevado

Placenta previa localizada sobre cicatrizde cirugía anterior (cesárea omiomectomía).

Coagulopatía no controlada, (SíndromeHELLP, embolia de LA, etc).

○ Anemia hemolítica, (Hemolytic)

○ Elevación de enzimas hepáticas, (Elevated Liver enzyme)

○ Trombocitopenia (Low Platelet count)

Manifestacionesiniciales y otros

signos y síntomas típicos.

Signos y síntomasque a veces se

presentan.Diagnóstico probable.

Frecuencia y Etiología.

Hemorragia pos- partoinmediata.Útero blando y no retraído.

Taquicardia.Hipotensión.

Útero atónico o hipotónico. (70%)Causa: Anomalía de la

Contractilidad.

Hemorragia pos- partoinmediata.

Placenta íntegra.Útero contraído.

Desgarro del cuello uterino, lavagina o el periné.

(20%)Causa: Traumática

No se palpa fondo uterinoen la palpación abdominal.

Dolor intenso.

Inversión uterina visibleen vulva.Hemorragia pos- partoinmediata.

Inversión Uterina.

Dolor abdominal severo(puede disminuir despuésde la ruptura).

Hemorragia post partoinmediata (el sangrado esintraabdominal y/ovaginal).

Abdomen doloroso: Shock.Taquicardia.No se expulsa la placenta.

Ruptura Uterina.

Manifestaciones iniciales y otros signos y síntomas

típicos.

Signos y síntomasque a veces se

presentan.

Diagnósticoprobable.

Frecuencia y Etiología.

No se expulsa la placenta dentrode los 15 minutos después delparto con manejo activo y 30minutos con el alumbramientoespontáneo.

Útero contraído. Retención de placenta.

(10%)Causa: Retención de

Productos de la gestación.

Falta una porción de la superficiematerna de la placenta o haydesgarros de membranas.

Hemorragia postpartoinmediata.Útero contraído.

Retención de restosplacentarios.

Sangrado leve que continúa luegode 12 horas después del parto.

Útero más blando y más grandeque lo previsto según el tiempotranscurrido desde el parto.

Sangrado variable (leve oprofuso, continuo oirregular).

Anemia.

Retención de restosplacentarios.

Sangrado no cede a medidasanteriores.

Sangrado en sitios de punción.No formación de coágulossanguíneos.

Prueba de coagulaciónjunto a la cama.

Fibrinógeno <100 mg/dl.Plaquetas disminuidas.TP y TPT prolongados.

Alteraciones de lacoagulación.

Considerar

La cuantificación de la pérdida de sangre esnotoriamente subestimada, a menudo la mitad de lapérdida real. La sangre se presenta mezclada con ellíquido amniótico y con la orina. Se dispersa enesponjas, toallas y artículos de tela en los baldes y en elpiso.

El sangrado puede producirse a un ritmo lento durantevarias horas y puede que la afección no se detectehasta que la mujer entra repentinamente en shock.

La evaluación de los riesgos en la etapa prenatal nopermite detectar con eficacia que mujeres sufriránhemorragia postparto.

Se sugiere que cualquier pérdida sanguíneaque tenga el potencial de producirinestabilidad hemodinámica, puedeconsiderarse como una hemorragia postparto.Su repercusión está determinada por lascondiciones físicas de la parturienta, una mujercon un nivel de hemoglobina normal, tolerauna pérdida de sangre que probablementepuede ser mortal para una mujer con anemiaconsiderable.

Las consecuencias de una hemorragiainmediata posterior al nacimiento pueden seranemia aguda, shock hipovolémico, y muertematerna.

“Suturas fisiológicas” “ligaduras vivientes”

La hemostasia tras la separación de laplacenta es un proceso mecánico:

Tras el alumbramiento, las fibrasmusculares del miometrio que rodean alas arterias espirales sufren unacontracción y retracción importante quedetermina el cese del sangrado de formafisiológica.

Biometría hemática completa.

Tipo y RH.

Tiempo de sangría.

Tiempo de coagulación.

Tiempo parcial de tromboplastina.

Tiempo de protrombina.

Recuento de plaquetas.

Glicemia.

Urea.

Creatinina.

Fibrinógeno.

Prueba de coagulación junto a la cama.

Miomas.

Pólipos.

Rotura de víscera abdominal.

Várices

Prevención de la Hemorragia Postparto

Administración inmediata de 10 UI de oxitocina IMen el momento de la expulsión del hombro anterior.

Pinzamiento y sección del cordón umbilical hastaque deje de pulsar (3 minutos aproximadamente).

Tensión controlada del cordón umbilical con contratracción.

Realización de masaje uterino inmediato alalumbramiento placentario y cada 15 minutosdurante las primeras 2 horas.

Durante la hemorragia post-

parto Primer Nivel de Atención:

Pedir ayuda para dar una atención de equipo.

Canalizar 2 vías con bránula No. 14 ó 16.

Colocar Sonda Foley, (una vejiga llena puede ser por sí sola causa de una atonía uterina).

Administrar líquidos IV a base de cristaloides (Solución Salina 0.9% o Lactato de Ringer) 1000 a 2000 ml a goteo rápido para reponer la volemia perdida.

Trasladar a la paciente a un centro asistencial de mayor resolución, según normativa 068.

Identificar las causas de la hemorragia post-parto.

Segundo Nivel de Atención:

Además de lo realizado en el en el primer nivel continuar con:

Mantener a la paciente normotérmica con las medidas disponibles.

Aplicar oxígeno por máscara a razón de 6 a 10 litros por minuto o catéter nasal a razón de 5 Litros por minuto (mantener saturación de oxígeno por arriba del 90%).

Posición de Trendelemburg (Elevación de los miembros inferiores a 30 grados).

Continuar la infusión rápida de soluciones cristaloides (Solución Salina Fisiológica al 0.9% o de Ringer con Lactato), 2 litros; o Soluciones Coloides (Dextran), con volumen máximo de 1.5 Litros. recordar que la prioridad es la restauración de la normovolemia.

Si hay signos de hipoxia e hipoperfusión grave a pesar de lareposición de la volemia, transfundir rápidamente 2 Unidades dePaquete Globular de grupo O Rh (D) negativo, sin pruebas cruzadas.A falta de Paquete Globular grupo O Rh negativo, transfundir O Rhpositivo, también sin pruebas cruzadas. Si se ha logrado completar latipificación ABO y Rh (que tarda de 5 a 15 minutos) transfundir deacuerdo a los resultados de prueba cruzada.

Si persiste la hemorragia masiva, además de aumentar la transfusionde Paquete Globular, hay que transfundir 4 Unidades de plasmafresco congelado (PFC).

En casos de signos de sangrado por trombocitopenia (por dilución oconsumo), transfundir concentrados de plaquetas a razón de1Unidad/10Kg de peso corporal.

Realizar pruebas de BHC completa, plaquetas, TP, TPT y fibrinógenopara tomar decisiones de seguimiento.

Por cada 6 uds de paquete globular transfundir 4 unidades de Plasmafresco congelado cuando el TP y TPT es mayor a 1.5 de lo normal(12-15 ml/kg o total 1 litro).

Cuando las plaquetas están por debajo de 50,000/dl, transfundir Concentrado de plaquetas; una unidad plaquetaria por cada10 kg de peso corporal.

Si fibrinógeno es menor 100 mg/dl, poner Crioprecipitado 1 unidad por cada10 kg de peso corporal. Además realizar pruebas de Coombs.

Garantizar el gasto urinario a razón de 30-60 ml horario.

Garantizar la presión arterial media por arriba de 60 mm Hg (2 veces la diastólica mas la sistólica entre 3.

Antibioticoterapia en todos los casos de Hemorragia Post Parto: Ceftriazone 1 gr IV cada12 horas más Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o Clindamicina900 mg IVcada 8 horas.

El propósito del manejo en la pérdida masiva de sangre es:

Mantener la hemoglobina mayor de 8gr/dl.

Plaquetas mayores de 75,000.

TP y TPT menor de 1.5 del control.

Fibrinógeno mayor de 100 mg/dl.

Realice masaje uterino externo de forma constante.

Verifique que la placenta y sus anexos fueron expulsados o seextrajeron completamente.

Administre oxitocina 20 UI diluidos en 1,000 ml de soluciónsalina al 0.9% o Ringer, IV a 40 gotas por minuto, modifiquesegún respuesta.

Si pasados 5 minutos el sangrado y atonía o la hipotoníauterina no cede:

Practique determinación de Hematocrito y Hemoglobina deurgencia, tome muestra de sangre y prepare para hacer pruebascruzadas y trasfundir sangre total o paquete globular si esnecesario.

Vigile signos vitales y prevenga un estado de shock.

Vigile la magnitud del sangrado.

Si el sangrado continua administrar Ergonovina a razónde 0.2 mg IM ó IV.

Si aún el el sangrado continua agregar Misoprostol entabletas a dosis de 600 microgramos vía sublingual dosisúnica.

Si el sangrado es incontrolable realice compresiónbimanual del útero si esto fracasa trasladar a la pacientecon taponamiento uterino y realizando compresión de laaorta abdominal. Nunca el taponamiento debe ser vaginalporque lo único que se haría es ocultar la hemorragia.

Dosis y vía de administración

Oxitocina Ergonovina / Metilergonovina

Misoprostol

Dosis inicial y vía deadministración

IV: infunda 20 ud en 1litro SSN 0.9% delíquidos IV a 60 gotaspor minuto.

IM: 10 a 20 ud

Hemorragia Posparto:20 a 40 ud.

IM o IV (lentamente): 0.2mg

400-600 mcg: Vía oral osublingual o vía rectal.

Dosis continua IV: infunda 20 ud en 1litro de líquidos IV a 40gotas por minuto.

Repita 0.2 mg IMdespués de 15 minutos.

Si se requiere administre0,2 mg IM o IVlentamente cada 4 horas.

Única dosis.

Dosis máxima No más de 3 litros delíquidos IV quecontengan Oxitocina.

5 dosis (un total de 1.0mg)

600 mcg. (Vía oral osublingual).

Precauciones / Contraindicaciones

No administre en bolo IV. Preeclampsia,Hipertensión,Cardiopatía. Noadministre en bolo IV.

Asma.

Si el problema no cede, a fin de ganar tiempo yprepararse para una laparotomía exploradora:

Compresión bimanual del útero.

Coloque el puño en el fondo del saco anterior yaplique presión contra la pared anterior delútero.

Con la otra mano presione profundamente en elabdomen por detrás del útero aplicando presióncontra la pared posterior del útero.

Mantenga la compresión hasta lograr el controldel sangrado y la contracción del útero.

Compresión de aorta abdominal.

Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aortaabdominal directamente a través de la pared abdominal.

El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente a laizquierda.

Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la paredabdominal anterior en el período del post parto inmediato

Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresiónsea adecuada.

Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión ejercida por elpuño es inadecuada. Si el pulso femoral no es palpable, la presiónejercida es adecuada.

Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado.

Si el sangrado continúa, a pesar de la compresión, practique laparotomíaexploradora y realice la ligadura de las arterias uterinas y uteroovarica oHisterectomía subtotal o total abdominal.

Examine a la mujer cuidadosamente, identifiqueel origen del sangrado y descarte hipotonía oatonía uterina y retención parcial de placenta yanexos. Los desgarros del canal del parto son lasegunda causa más frecuente de hemorragiapostparto, la hemorragia postparto con úterocontraído generalmente se deben a un desgarrodel cuello uterino o de la vagina.

Suture los desgarros del cuello uterino, la vaginao el perineo.

Si el sangrado continúa evalúe el estado de lacoagulación realizando la prueba junto a lacama. La falta de formación de un coágulodespués de 7 minutos, sugiere Coagulopatía.

Pida a un asistente que masajee el útero y apliquepresión al fondo uterino.

Sujete con delicadeza el cuello uterino con pinzas deojo. Aplique las pinzas en ambos lados del desgarro yhale suavemente en diversas direcciones con objeto devisualizar completamente el cuello uterino. Puedehaber varios desgarros.

Cierre los desgarros del cuello uterino con una suturacontinua de catgut cromado 0 (o poliglicol)comenzando medio centímetro por encima del ángulo(parte superior del desgarro), en el cual se encuentracon frecuencia el origen del sangrado.

Si una sección larga del borde del cuello uterino estádesgarrada, refuércela por debajo con una suturacontinua de catgut cromado 0 (o poliglicol).

Si el ápice es difícil de alcanzar y de ligar, esposible que se lo pueda sujetar con pinzasarteriales o de aro. Deje las pinzas colocadasdurante 4 horas. No persista en sus esfuerzos deligar los puntos de sangrado, ya que talesesfuerzos pueden aumentar la pérdida desangre. Luego:

- Después de 4 horas, abra las pinzasparcialmente pero no las retire.

- Después de 4 horas más, retire por completolas pinza.

Reparación de los desgarros vaginales y perineales:

Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrirdurante el parto:

Los desgarros de primer grado involucran la mucosavaginal y el tejido conectivo.

Los desgarros de segundo grado involucran la mucosavaginal, el tejido conectivo y los músculos subyacentes.

Los desgarros de tercer grado involucran la secciónlongitudinal completa del esfínter anal.

Los desgarros de cuarto grado involucran la mucosarectal.

Nota: Es importante que se usen suturasabsorbibles para el cierre. Las suturas depoliglicol son preferibles a las de catgutcromado debido a su fuerza detensión, sus propiedades no alergénicas ysu baja probabilidad de complicacionesinfecciosas.

El catgut cromado es una alternativaaceptable pero no es lo ideal.

Retención Parcial de Placenta. (Alumbramiento incompleto);

Si la retención de placenta es parcial y lasmembranas se desgarran y no se expulsaroncompletamente, puede no haber sangrado yestar el útero contraído.

Proceda a extraer los restos de cotiledón omembrana retenida, auxiliado con una valvade Simms y una pinza de Foresters.

En caso necesario practique el legrado digital oun legrado instrumental con cureta deWallich, de Hunter o Pinard.

Retención Total de Placenta:

(No expulsión de la placenta después de 15 minutos conmanejo activo):

Administre oxitocina 10 unidades en 1000 ml de SoluciónSalina al 0.9% o Ringer Lactato a 40 gotas por minuto eninfusión intravenosa.

Estime la cantidad de sangre perdida.

Si han transcurrido 15 minutos y no se expulsa laplacenta, provoque contracciones uterinas mediante masajeexterno del fondo uterino e incremente la concentración deoxitocina a 60 gotas por minutos y así lograr la expulsión de laplacenta.

Practique tensión controlada del cordón umbilical durante lacontracción uterina.

Si la placenta no se expulsa, realizar maniobra deCredé (exprimir manualmente de forma continuay sostenida el fondo del útero para lograr laexpulsión de la placenta).

Si la placenta no se expulsa a pesar de haberrealizado las maniobras anteriores llevar a lapaciente a sala de operaciones y realizar laextracción manual de placenta con personalcapacitado.

Si la placenta no se desprende completamenteconsiderar que se trata de un acretismoplacentario y realizar histerectomía sub-total ototal.

Una vez extraída o expulsada la placenta:

Continúe la vigilancia estrecha por 8 horas o más.

Mantenga la infusión de oxitocina por lo menos 6 horas.

Mantenga el masaje uterino externo y oriente a la paciente paraque lo practique a fin de mantener el globo de seguridad de Pinard.

Confirme los valores de hematocrito y hemoglobina, y realicetransfusión sanguínea si es necesario.

Indique sulfato o fumarato ferroso.

La antibioticoterapia se debe realizar con Ceftriazone 1 gr IVcada12 horas más Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas oClindamicina 900 mg IV cada 8 horas.

Brindar consejería a la paciente sobre el uso de un métodoanticonceptivo.

Es la salida a la vagina o al exterior de la vulva de la caraendometrial del útero, puede tener o no adherida una parte o todala placenta.

Ocurre en el posparto inmediato, cuando se ha traccionadoexcesivamente el cordón o por la presión uterina excesiva, anteuna hipotonía o atonía uterina y el útero se invierte.

Como causa predisponente se observa el aumento súbito de lapresión intraabdominal (tos, vómito), útero relajado, cordóncorto, placenta de inserción fúndica, maniobra de Credé malejecutada.

El signo principal es la salida del útero (masa a nivel vaginal conimposibilidad de restitución espontánea), dolor que puedeconducir a shock neurogénico, sangrado variable y tardíamentesepsis.

Su restitución debe hacerse deinmediato, bajo sedación o anestesiageneral y/o regional el cual es unrelajante de la musculatura uterina, con elobjetivo de practicar la restituciónuterina, antes de que se forme el anillo decontracción.

Si no se logra restituir el útero, traslade ala paciente a un hospital para realizarrestitución quirúrgica del útero. Maniobrade Huntington o la Maniobra de Haultani.

Huntington: tracción exagerada de losligamentos redondos.

Ocejo: incisión anterior del anillocervical, reposición del útero y reparacióndel anillo.

Haultain: incisión posterior del anillocervical, reposición del útero y reparacióndel anillo.

Patología obstétrica del músculo uterino quese caracteriza por una solución decontinuidad localizada con mayor frecuenciaen el segmento inferior del útero grávido.

En 1881, se publica la primera serie deroturas uterinas, 100 casos (Ames), eranúteros intactos.

Es poca frecuente 0.05% de todos losembarazos.

Se reconocen 2 tipos de causas:

Causas Predisponentes

Multiparidad.

Hipoplasias y malformaciones del útero.

Cicatrices.

Legrado uterino a repetición.

Acretismo placentario.

Causas Determinantes:

Roturas espontáneas y roturas traumáticas.

Rotura espontánea:

Hiperdinamia por Obstáculo:

○ Anomalías de la presentación (transversa)

○ Pelvis estrecha.

○ Tumor previos: en pelvis ósea, miomas, tumores deovario, etc.

○ Estenosis cicatrizal del cuello.

○ Exceso de volumen del feto (gigantismo fetal, pero se veen especial en la cabeza, hidrocefalia fetal)

○ Vicios de actitud (presentaciones de frente o cara).

Dinámica normal:

○ Cicatriz anterior.

○ Malformaciones uterinas.

Roturas Traumáticas

Roturas Naturales:

○ Caida

○ Contusión directa sobre el abdomen.

Roturas Provocadas:

○ Yatrogenas

Hemorragia Tardia post-parto:

Generalmente se da por sepsispuerperal (metritis) caracterizado porsangrado persistente mal oliente yrestos placentarios por lo que sedeberá manejar como endometritispor restos placentarios.

Tratar la enfermedad subyacente si la hay.

Uso de Crioprecipitado 1 unidad por cada10 kg depeso corporal, como medida ideal. Si no se cuenta conCrioprecipitado, iniciar transfusión de Plasma FrescoCongelado 1 unidad por cada 10 kg de pesocorporal, lo que incrementa el fibrinógeno en 10 mg/dlpor cada unidad.

Mantener el recuento plaquetario mayor de 50,000(Recordar que 1 unidad plaquetaria aumenta en por lomenos 5,000 plaquetas).

Mantener hematocrito en 30% (cada unidad depaquete globular aumenta en 3% el hematocrito).

Realizar interconsulta con Medicina Interna.

Anemia.

Shock hipovolémico.

Endometritis.

Sepsis generalizada.

Infertilidad.

Síndrome de Sheehan.

Referencias:

Normativa 109. Protocolo para la

Atención de las Complicaciones

Obstétricas. Managua, Abril 2013.