HEMORRAGIA POSTPARTODra. Saskia Villamarin.

CASO CLNICOPaciente de 22 aos , casada, nacida y residente en Quito, instruccin secundaria completa.APP: Fiebre Reumtica hace 17 aosAPF: Madre con DM tipo II y Cardiopata no especificada

Antecendentes Gineco-Obsttricos:Menarquia: 15 aosCiclos menstruales regulares por 4d/28dasIVSA: 21 aos CS: 1 ETS: ningunaMAC: preservativo Paptest: no se ha realizado G: 1 P:0 A:0 FUM: 20 enero 2007EG: 41, 1 semanasFPP: 27 octubre 2007CPN: 1 Eco:1 (normal)

Motivo de Consulta:Ausencia de contraccionesEnfermedad Actual: salida de secrecin vaginal sanguinolenta en poca cantidad hace tres horas, no contracciones, disminucin de movimientos fetales desde aproximadamente 4 horas, motivo por el cual es ingresada a esta casa de salud.

Examen Fsico:TA: 110/70 FC: 80 x min FR: 18 x minFCF: 145 x minAU: negativaAbdomen: Gestante, FU a trmino, Feto nico, longitudinal izquierdo, ceflico. TV: Crvix posterior, consistencia media, D: 2 cm B: 40% ,membranas planas, ceflico, mvil, buena proporcin cfalo-plvica. Bishop: 3Dg Embarazo 41 + SLP

Indicaciones:NPOCSV + AU + FCF MFE, MMFDX al 5% 1000cc + 20cc Electrosol D IV c/8h25ug misoprostol en FSP6. BH, TP, TTP, Tpificacin, VIH, VDRL7. Novedades

Examen Fsico: D: 4cm B: 40% cx central, blando, I plano ceflico Bishop 6Plan: conduccinIndicaciones:Dx 5% 1000cc + 10UI Pitocin IV a 8 gotas/minSe mantiene en conduccin por 8 horas

Nota Postparto

Bajo normas de asepsia y antisepsia y previa episiotoma medio lateral derecho amplio, se atiende parto cfalo vaginal, obtenindose un RN vivo, femenino, macrosmico, con un peso de 4160 gr con APGAR 6-9.Alumbramiento con manejo activo a 10 minutos (Pitocin 10 UI IM) con placenta y membranas completas.

Se produce hipotona uterina, se procede a realizar masaje uterino bimanual. Pitocin 50 UI en goteoMisoprostol 800 g Intra rectal

Sangrado aproximado de mas o menos 1200ccEpisiorrafia por planos con catgut 2-0.

INDICACIONES: NPOCSV c/hDx 5% 1000cc ms 20 UI Pitosin infusin 16 gotas/minutoDiclofenaco 1 amp IM c/12hHielo localAseo perinealPasar 2 paquetes globularesNovedades

HIPOTESIS TERAPEUTICAson las prostaglandinas (misoprostol)de eleccin para tratamiento de la hemorragia postparto.Se debe utilizar uterotonicos inyectables como droga de primera eleccin para el manejo de la hemorragia postparto.

OBJETIVOS TERAPEUTICOSDeterminar la efectividad y seguridad de las drogas a elegir.

MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO

Desprendimiento placentario mecanismo de Baudelocque-Schultz mecanismo de DuncanSeparacin del corion y amnios

Separacin del corin y amniosMecanismo de hemostasia uterina fase de miotaponamiento fase de trombotaponamiento fase de indiferenciacin miouterina fase de contraccin uterina fijaExpulsin placentaria.

HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICION Prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas postparto.HPP severa prdida a 1000 ml.HPP primaria dentro 24 h.HPP secundaria 24- 12 semanas postparto.

WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 2009

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DEFINICIONClnicamente se puede definir como la prdida de sangre en cantidad suficiente para producir inestabilidad hemodinmica.Una cada en el hematocrito de la paciente mayor a 10 puntos, y/o la necesidad de una transfusin, han sido usadas como definicin de hemorragia postparto.21. WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 20092. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with Vaginal Birth. Obstet Gynecol 1991;77:69.

1. WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 20092. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with Vaginal Birth. Obstet Gynecol 1991;77:69.

AntecedentesLa OMS estima que alrededor de 500 000 mujeres mueren cada ao en el mundo por causas relacionadas con el parto y nacimiento.1,2

Alrededor del 99% (5 causa)de stas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo como en los desarrollados.2Alrededor de un cuarto de muertes por complicaciones en el tercer estadio de trabajo de parto.

Royston E, Armstrong S. Preventing maternal deaths. Geneva:World Health Org; 1989:30-42.Mousa HA, Alfirevic Z, Biblioteca Cochrane Plus, 2005tratamiento para la hemorragia postparto primaria,

AntecedentesLa hemorragia obsttrica representa entre el 25 al 50% de todas las causas de muerte materna.(430:100 000 nv)La hemorragia postparto, aunque prevenible, es la hemorragia obsttrica ms frecuente.Es impredecible, a menudo subestimada y puede aparecer sbitamente con consecuencias catastrficas.

HPPSin embargo puede perderse una cantidad mayor sin signos de hipovolemia.

Durante el embarazo el volumen plasmtico aumenta un 60%.

La paciente embarazada no muestra signos precoces de prdida de volumen.

HPP SHOCK

Leve Moderado Grave

500 -1000 ml 1000-2000 ml 2000-3000 ml

T/Art 80-100 70-80 50-70 mm sudor oliguria colapso taquicardia confusin anuria alt-sensorio

CLASIFICACION HEMORRAGIA EN LA MUJER EMBARAZADAWHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 2009

CLASE HEMORRAGIA PERDIDA SANGUINEAPORCENTAJE PERDIDACLINICA19001521200-150020-25 FC, FR, CAMBIOS PRESION ORTOSTATICA31800-210030-35HIPOTENSION, TAQUICARDIA MARCADA, DIAFORESIS, EXTERMIDADES FRIAS4240040SHOCK PROFUNDO, OLIGURIA, ANURIA

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FACTORES Y CAUSA DE HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA DESDE SITIO DE IMPLANTACIONAtona uterinaFeto grande, gemelos hidramniosTrabajo de parto prolongadoTrabajo de parto muy rpidoParto inducido con oxitocinaTejido placentario retenidoTRAUMATISMO APARATO GENITAL

DEFECTOS DE COAGULACIN

PREVENCIONUSO DE OXITOCINA PARA MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DE LA LABOR PARTO REDUCE HPP > DEL 60%.WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 2009

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Administracin de uterotonicos (oxitocina 10 UI IM) despus expulsin bebe Clampeo del cordn al dejar de latirParto de la placenta por traccin controlada del cordn , maniobra de Brandt-Andrews.Masaje uterino c/15 min por 2 horas.WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 2009

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MANEJO HPP

El tratamiento de la HPP primaria requiere de un enfoque multidisciplinario. Hemorragia se debe a la atona uterina, despus de excluir las laceraciones del tracto genital inferior. Para tratamiento de la HPP atnica, de primera lnea los agentes uterotnico que aumentan la eficiencia de la contraccin uterina, incluidas la ergometrina y la oxitocina. Las mujeres que continuaron con hemorragia requeriran evaluacin e intervenciones adicionales, "tratamiento de segunda lnea", para controlar la hemorragia.

TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA, BIBLIOTECA COCHRANE PLUS 2007 NUMERO 4

TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA, BIBLIOTECA COCHRANE PLUS 2007 NUMERO 4

HPP: Manejo sistemtico.Recuerde las 4 Ts:Tono (70%)Atona uterinaTrauma (20%)Episiotoma, laceraciones perineales, vaginales, desgarros cervicales, ruptura uterina, etc.Tejido (10%)Acretismo placentario.Trombina (1%)Coagulopatas.

HPP: Manejo inicialSolicite ayuda.ABCs: Va area, Respiracin, Circulacin.2 catteres endovenosos de grueso calibre.Oxgeno.Exmenes de laboratorio inmediatos: Grupo y factor, pruebas cruzadas, hemoglobina, coagulacin.Reanimacin vigorosa con cristaloides.Considere la necesidad de transfusin.

HPP: Manejo inicialMasaje uterinoOxitcicosExamine por laceracionesIntervencin quirrgicaSi persiste atona uterina metilergometrina 0,2 ml im 2 dosis.Si persiste atona misoprostol 800ug IR sino HISTERECTOMIA.

OxitocinaAdministracin parenteral IM o IV.Fcilmente disponible.Escasos efectos secundarios.Dosis:10 UI IMInfusin contnua de soluciones con 10 a 40 UI en 1000ml de solucin.Precauciones:NUNCA ADMINISTRAR DIRECTAMENTE EN BOLO INTRAVENOSO. PRODUCE HIPOTENSION SEVERA.

EVIDENCIAUTEROTONICOSPROSTAGLANDINAS

TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIAMousa HA, Alfirevic Z La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4tres ensayos 462 mujeres Gambia 2004: 160 mujeres, utiliz misoprostol 600 microgramos South Africa 2001: 64 mujeres South Africa-2004: 244 mujeresutiliz misoprostol 1 000 microgramos.

MISOPROSTOL800Ug VS OXITOCINA/ERGOMETRINA1RR:0.33IC:0,01-7,89HISTERECTOMIAHEMORRAGIA PERSISTENTERR:0,18 IC:0.04-0,076RR:0,18 IC: 0,04- 0,76UTEROTONICOS ADICIONALESFAVORECE TRATAMIENTOFAVORECE CONTROL

MISOPROSTOL600/1000ug VS PLACEBORR:0.21 IC:0,01-4,20HISTERECTOMIAUTERTONICOS ADICIONALESRR:0,98 IC:0.78-1,24RR:0,57 IC:0.34-0.96PERDIDA SANGUINEA 500 O MASRR:0.65 IC:0.17-2.44PERDIDA SANGUINEA 1000 MLRR:1,15IC:0,73.-1,82.TRANSFUSION SANGRE Hb 6 TEMBLORRR:0,62 IC:0,15-2.49 CEFALEA NAUSEA PIREXIARR:2,31IC:1,68-3.18RR:0,65 IC:0,27-1,60RR:6,40IC:1,71-23.96

CONCLUSIONES DE LOS AUTORESNo existen pruebas suficientes que indiquen que el Misoprostol es superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina sola para el tratamiento de la HPP primaria. Se requieren ensayos controlados aleatorios grandes multicntricos y doble ciego para identificar mejores combinaciones de frmacos, vas de administracin y las dosis de uterotnico para el tratamiento HPP primaria.

PROSTAGLANDINAS PARA LA PREVENCION HPPGulmezoglu AM, Forna F, Villar J Hofmeyer GJ La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Nmero 1Incluye 17 estudios clinicos con misoprostol total 28.138 mujeres

MISOPROSTOL RECTAL vs UTEROTONICO INYECTABLENO ESTIMABLEMUERTE MATERNAUTERTONICOS ADICIONALESRR:1,80 IC:1.13-2,85RR:1,11 IC:0,87-1.43HPP + 500RR:1,05 IC:0.53-2.05HPP SEVERA + 1000 MLRR:1,40 IC:0,31.-6,19.TRANSFUSION SANGRE MEJOR MISOPROSTOLMEJOR UTEROTONICO

CONCLUSIONES Los uterotnicos inyectables son ms efectivos y provocan menos efectos secundarios que el misoprostol

FARMACO P

DROGAEFICACIASEGURIDAD CONVENIENCIACOSTOOXITOCINA++++++++++MISOPROSTOL+++++++

PREVENCION DE LA HPP

Manejo Activo Del Tercer PerodoVentajasDisminuye la duracin del tercer perodoDisminuye el riesgo de hemorragia postpartoDesventajasRequiere oxitcicos e insumos necesarios para inyeccinRequiere un asistente de parto con habilidades en:Tcnicas de observacinAdministracin de inyeccionesTraccin controlada del cordn

PROCEDIMIENTO OxitocinaDentro del primer minuto despus del parto, palpar el abdomen para descartar la presencia de otro bebAdministrar oxitocina 10 IU IM Traccin controlada del cordn (TCC)Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos)Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba del pubisSi la placenta no desciende, suspender la traccin y esperar la siguiente contraccinMasaje del fondo del terodespus de salida la placenta y cada 15 minutos por dos horas para asegurar que est contrado

COMPARACION ENTRE MANEJO ACTIVO Y FISIOLOGICO

Manejo activo Manejo fisiolgico OR y IC del 95%Duracin 3er perodo (media)Bristol5 minutos15 minutosNo realizadoHinchingbrooke8 minutos15 minutosNo realizado3er perodo > 30 minutosBristol25 (2,9%)221 (26%)6,42 (4,9-8,41)Hinchingbrooke25 (3,3%)125 (16,4%)4,9 (3,22-7,43)Transfusin sanguneaBristol18 (2,1%)48 (5,6%)2,56 (1,57-4,19)Hinchingbrooke4 (0,5%)20 (2,6%)4,9 (1,68-14,25)Oxitcicos teraputi-cosBristol54 (6,4%)252 (29,7%)4,83 (3,77-6,18)Hinchingbrooke24 (3,2%)161 (21,1%)6,25 (4,33-9,96)

La evidencia.Comparado con el manejo expectante, el manejo activo est asociado con una reduccin significativa de los siguientes riesgos:

Prdida sangunea materna. (-79.33 ml, IC 95% -94.29 a -64.37)Hemorragia posparto (RR 0.38; IC 95% 0.32-0.46)Duracin del tercer estado (-9.77 min; IC 95% -10.00 a -9.53).No existen ventajas ni desventajas aparentes para el beb.

Prendville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.