VINIEGRA, LEONARDO, Cmo acercarse a la medicina, Editorial Limusa, Mxico, 1991, pp. 7-871 1 La Transcripcin de este material fue hecha con fines didcticos por Jesica Esparz a Gonzlez y Jos Luis Rodrguez Cruz, del grupo 3CM8 en Septiembre de 2006. Agradezco a Jesica y Jos Luis este esfuerzo que es de gran ut ilidad y apoyo para los estudiantes que cursan la asignatura de Antropologa Mdica. (Nota de la profesora Rebeca Cruz) 2 Con excepcin de los subttulos, todas las palabras, enunciados o prrafos enfatizad os con negritas, fueron marcadas por la profesora Rebeca Cruz para resaltar algunas ideas importantes.

PRLOGO2 Este libro tiene propsitos de divulgacin y, como tal, pretende exponer de manera s implificada y hasta cierto punto sencilla, situaciones y procesos propios de la medicina que, ciertamente, son co mplejos. Desde mi punto de vista, la divulgacin no debe entenderse como una vulgarizacin de l conocimiento, es decir, no se trata de presentar al lector, en aras de un fcil entendimiento, un panorama super ficial, idealizado y parcial de lo que es la medicina. Mi propsito, a lo largo de todo el texto, es hacer ver al interesado, ya sea que se trate de aquel que ignora la mayor parte del conocimiento relativo a la medicina o, inclusive, del propio mdico o in vestigador que trabaja en el campo de la medicina, que tras aquello que tenemos a primera vista y que aparenta ser la rea lidad, existen procesos subyacentes de los que depende que las cosas sean de una manera y no de otra. Es la comprensin d e estos procesos la que nos hace posible el verdadero conocimiento de la realidad que tenemos ante nuestros ojos. En este sentido, cualquiera que intente comprender con cierta profundidad una prctica social, como lo es la medicina, deb er esforzarse por ir ms all de la superficie y enfrentarse a conceptos que no son directamente observables, sino q ue demandan de nosotros un esfuerzo de reflexin y abstraccin imprescindibles para alcanzar el conocimiento. La realidad que nos toca vivir tiene un largo pasado (historia) y ocurre en un m undo complejo, donde cada vez ms los procesos se entrelazan y no existe actividad humana que sea realmente independie nte de las dems. He aqu un concepto fundamental de nuestro anlisis: la realidad es un proceso en perpetuo mo vimiento, cuyo derrotero depende de los participantes, de la relacin que tienen entre s y de las circunstan cias histricas que la condicionan. Aspiro a aportar aqu elementos de comprensin anlisis y reflexin no slo para el que de sconoce lo que es la medicina, sino tambin para aquel profesional de ella que conoce con profundidad su discipli

na y que, sin embargo, ha dejado de lado otros aspectos que resultan fundamentales para entender cmo y de qu manera la sociedad influye profundamente sobre su prctica. Solicito del lector un cierto esfuerzo para ir ms all de sus primeras experiencias relacionadas con la medicina, que seguramente impactaron su mirada y su pensamiento. Al llegar aqu, el lector tiene ya una idea, ms o menos vaga o definida, de lo que es la medicina; quiralo o no, la lectura de este libro la har confrontando sus propias ideas con las aqu planteadas. Lo importante, a mi entender, es que el resultado de tal confront acin permita superar ciertas concepciones, que no por ser las ms comunes son las ms apropiadas para entender la situacin de la medicina en nuestro pas. En nuestra cultura predomina una concepcin reduccionista de la sociedad y de la h istoria, esto es, se pretende entender lo social como la suma de lo individual, y lo histrico como resultado de la accin de hombres privilegiados. El enfoque que desarrollo en estas lneas tiene una direccin opuesta: lo individual puede comp renderse a partir de lo social, en tanto que lo social tiene formas de organizacin y una dinmica propia qu e subordina lo individual. Mediante tal enfoque no desaparece lo individual que tiene realidad propia, sino que encuentra, as, sus condiciones y lmites. Lo anterior es particularmente relevante para uno de los propsitos de este libro: proponer algunas soluciones a la grave problemtica que caracteriza la prctica de la medicina en nuestro pas. Tales propues tas tienen un enfoque colectivo, lo no lo nico es mejorar el ejercicio de la medicina a escala social; los importante cambios individuales, por ms que sean significativos sern intrascendentes si no alcanzan el nivel de lo colectivo. Si tuviese que condensar en pocas palabras mi objetivo al escribir este libro, d ira que pretendo dar al lector elementos para que comprenda lo que es la medicina de carne y hueso. Tal comprensin se refi ere al conocimiento de algunos cmos y porqus de la situacin actual de nuestra medicina. Si esta obra contribuye ef ectivamente a su comprensin habr colmado las expectativas del autor.

UN POCO DE HISTORIA

Los orgenes de la medicina se pueden rastrear desde los tiempos ms remotos. Casi s in excepcin en cualquier civilizacin de la antigedad, de la cual contamos con abundantes y significativos i ndicios de su cultura, es posible encontrar evidencias relacionadas con lo que hoy reconocemos como la prctica de l a medicina; es decir, un quehacer particular ejercido por ciertos personajes cuya finalidad, en trminos generales, consista en ayudar a los miembros de la comunidad para suprimir o atenuar los sufrimientos producidos por situaciones ad versas, tanto de tipo fsico y psquico. Dicho de otra manera los grupos humanos siempre han contado con ciertos miembros encargados de un tipo especial de actividad relacionada con los dems integrantes de la comunidad, que se aboca a la reparacin de los daos fsicos o psicolgicos que sufre el organismo como consecuencia de las limitaciones con las que nace (congnitas), de sucesos de la vida cotidiana (enfermedades, accidentes, guerras, catstrofes naturales, et ctera) o de la edad avanzada. Como vemos, la esencia de la medicina no ha cambiado radicalmente; las que han c ambiado considerablemente son las circunstancias en que se ejerce, en un mundo cada vez ms complejo y diver sificado. La preocupacin constante del hombre por atenuar sus sufrimientos, lo ha llevado, a lo largo de la historia, a probar y descubrir diversos remedios o maniobras que, con el paso de los siglos, constitu yen ahora una valiosa herencia para el conocimiento mdico. Algunas investigaciones recientes han mostrado que ciertos re medios basaban su eficiencia, casi exclusivamente en la fe de los pacientes, la cual acta por medio de la sugestin.3 La fe puede estar depositada en los o sus equivalentes en otras culturas: el curandero, propios remedios, en el mdico el chamn, el brujo, etctera o en ambos. En cambio, otras investigaciones han demostrado la eficiencia de diversas plantas, materia orgnica, manipulaciones, procedimientos instrumentales, etctera, cuya influencia favorable sobre el organismo, va ms all de la pura sugestin. 3 La sugestin llega a tener, en algunos casos, un gran poder curativo. Los casos ms espectaculares se observan con la hipnosis, que constituye la forma ms intensa de la sugestin. La bsqueda incesante llev a las distintas civilizaciones hacia el desarrollo de prc ticas mdicas diversas ms o menos sistemticas, que mediante diferentes enfoques intentaban su objetivo: mitigar o s uprimir el sufrimiento de los enfermos. No es mi propsito enumerar las diferentes medicinas que se desarrollaron en otras tantas civilizaciones de la antigedad y que nos han llegado como testimonio de la sabidura que alcanzan los grupos huma nos bajo ciertas formas de organizacin. Baste mencionar a la medicina prehispnica, combatida durante la colon ia, que slo a ltimas fechas se ha empezado a conocer gracias a la informacin fragmentaria que nos ha llegado y que da indicios de su riqueza y sus potencialidades. Ni que decir de la medicina oriental, en particular la china, q ue dentro de sus aportaciones a occidente, tiene la acupuntura, cuyo uso es cada vez ms considerable. La medicina hind profund

amente trastocada por la historia vinculada a las disciplinas de autodominio y autoconocimiento, que no de jan de asombrarnos por su refinamiento y de sorprendernos por algunos de sus espectaculares efectos. Es obvio que la visin generalizada que tenemos de la medicina, est decisivamente i nfluida por la llamada medicina occidental, de la que somos herederos directos y que, a partir del siglo XIX, se nutre cada vez ms de las aportaciones de las diversas ciencias. En un captulo ulterior analizaremos, con algn detalle, a las denominadas medicinas alternativas, que reciben ese nombre para diferenciarlas de la medicina moderna de bases cientficas, que es la predominante. La enseanza del saber mdico se desarrollaba estrechamente vinculada a su prctica. E n la antigedad, el modelo de instruccin caracterstico consista en la relacin directa entre el aprendiz y el maestro. ste enseaba al novicio, lo introduca, poco a poco, en los diferentes secretos de la prc tica mdica de aquel entonces, y de esa manera se transmita, de generacin en generacin, el conocimiento. En la actualidad, la medicina se ensea en las universidades y en las unidades de atencin mdica. El quehacer mdico se ha diversificado creando decenas de especialidades; las publicaciones peridica s relativas a su conocimiento se estiman anualmente por millares, todo lo cual nos da testimonio de la complejida d que reviste, en el momento actual, tanto la prctica como la enseanza. La investigacin en el mbito de la medicina surgi como actividad sistemtica de grupos , hasta el siglo XIX. Su desarrollo fue lento, sin embargo, ya en nuestro siglo adquiere un impulso creci ente, se diversifica, se especializa y, a partir del trmino de la Segunda Guerra Mundial, crece explosivamente configurando el panorama actual, donde cientos de miles de especialistas en todo el mundo tienen como actividad principal la in dagacin de algn segmento de la realidad relacionado con la medicina. Como puede apreciarse, lo que en un principio fue una actividad definida en trmin os de una relacin entre dos personas (mdico-paciente), es hoy da un universo de actividades interrelacionadas, donde pa rticipan millones de personas entre tcnicos, profesionales, especialistas dedicados a la atencin mdica, a la enseanza, a la investigacin o a la administracin, y organizados de cierta manera constituyendo diversas institucione s. Este enorme complejo que es la medicina actual, ser el objeto de anlisis en esta o bra.

LA PRCTICA DE LA MEDICINA

LA MIRADA DEL LEGO Mencionaba en el prlogo de este libro que, en sentido estricto, nadie desconoce p or completo lo que es la medicina, mxime que su influencia en nuestra vida cotidiana es cada vez ms notoria. Por lo m ismo, el .lego. tiene sus propias ideas, as sean muy vagas, acerca de ellas. Cuando el ciudadano comn intenta una mayor aproximacin al mundo mdico, uno de los a spectos que destacan, a primera vista, son los grandes edificios que dan cabida a hospitales, centros de salud, oficinas administrativas, centros de investigacin, escuelas especializadas, etctera. Si nuestro observador es inquisiti vo e intenta conocer un poco ms de la prctica de la medicina, se entera que los hospitales modernos cuentan con una compleja organizacin donde interactan pacientes (usuarios de los servicios), mdicos, enfermeras, familiares d e los pacientes y personal de intendencia, auxiliar o administrativo. Tambin percibir que su funcionamiento requ iere de una enorme cantidad de equipos y dispositivos tecnolgicos que, al parecer, facilitan la realizacin de cie rtas actividades, por ejemplo el diagnstico en el tratamiento de diversos tipos de enfermedades. Nuestro personaje, probablemente ha escuchado numerosos calificativos aplicados a la prctica de la medicina como: medicina moderna, medicina cientfica, ciencia mdica, medicina del primero, segundo o tercer nivel, medicina de calidad. Si desea aproximarse con mayor profundidad a ella, ya no le bastar con l a observacin detallada de lo que ocurre en un da habitual, en una o varias instituciones. Es preciso contar con en foques de anlisis que le permitan entender, por ejemplo: por qu algunas instituciones tienen mayor prestigio que ot ras; por qu los pacientes afirman que en algunas instituciones son mejores atendidos, o que en cierto hospital los mdic os son .muy deshumanizados.; o por qu se afirma que una institucin mdica que no cuenta con todo el equipamiento tecnolg ico necesario no puede practicar una medicina de alta calidad. Si se quiere entender algo ms de este quehacer, sin ser mdico y sin necesidad de s er usuario (paciente) de sus servicios, lo primero que debe advertirse es que dicha prctica est profundamente i nfluida por la sociedad en que se desarrolla; esto es, el ejercicio de la medicina ser diferente en la socie dad mexicana, por sus peculiaridades, que en otras naciones como las sociedades altamente industrializadas o los pases africanos. No me refiero aqu exclusivamente a la disponibilidad de recursos econmicos, sino principalmente a l a historia, la cultura y a la forma de ser de los pueblos. Es fundamental para nuestro propsito de comprensin diferenciar lo que es la prctica

de la medicina en un nivel individual (relacin mdico-paciente) del que se da en un estrato cualitativam ente diferente, es decir, a escala social. En el primer caso, cualquier paciente puede hacer uso de servicio s altamente calificados, ya que en nuestro pas existen profesionales de la medicina del ms alto rango, a la altura de los mejores especialistas de otras partes del mundo. Es ms si verdaderamente nos restringimos al nivel individual, e l mejor mdico ser aquel que, adems de una preparacin profesional de la ms alta jerarqua, compararte con el pacien te el lenguaje, la cultura y las tradiciones. Sin embargo cuando hablamos de la medicina a escala s ocial nos estamos refiriendo al funcionamiento de las instituciones mdicas grandes y pequeas y a sus efectos, en c uanto a la atencin de grandes masas de poblacin. Es aqu donde se presentan profundas diferencias con otros pases, y donde la capacidad individual de un mdico no es suficiente para compensar las deficiencias o limitac iones que la institucin impone. Nuestro pas se encuentra inmerso en una grave y prolongada situacin econmica mal ll ya que no se amada crisis avizora su trmino y si un mayor agravamiento . Esto tiene diversas consecuencias: al disminuir el poder adquisitivo de los salarios, disminuye tambin la posibilidad de muchos usuarios de los servicios mdicos para elegir, de acuerdo con sus preferencias, el tipo de institucin que desean; la nica alternativa son las in stituciones pblicas, ya que la medicina privada se vuelve inaccesible por sus altos precios. Por otro lado, el decremento tan importante de los recursos que el gobierno asig na al llamado sector salud ha provocado insuficiencias de diversos tipos para dar atencin adecuada a los usuarios de las instituciones pblicas. Las mejores y ms prestigiadas sufren ya el deterioro que provocan los raquticos presupuestos. As imismo, otro aspecto a considerar es el de los sueldos del personal de salud, que se ha ido deteriorando paulatina mente hasta alcanzar, con respecto a los mdicos, niveles semejantes a los que prevalecan a principios de los aos sesenta y q ue dieron lugar, entre otras razones, al llamado movimiento mdico. Es evidente que si el personal de salud tiene enormes carencias y debe buscar af anosamente .otros trabajos. para completar su presupuesto familiar, ser ms difcil que pueda actuar con la entrega qu e requieren sus labores. Lo que suele ocurrir es que disminuye su eficiencia y su responsabilidad, todo lo cual repercute en un trato no siempre respetuoso y solidario con los pacientes. De ninguna manera se pretende justific ar el cumplimiento inadecuado de las

funciones que tienen asignadas el personal de salud, nuestro inters en este momen to es entender por qu la calidad de los servicios que se prestan en las instituciones pblicas tiende a deteriorars e. Otro aspecto que el lego debe considerar es que muchas de las situaciones indese ables que hoy repercuten sobre la prctica de la medicina, como las enfermedades diarreicas o la desnutricin, no cons tituyen problemas de salud que puedan resolverse realmente con el ejercicio individual. Se trata de problemas p ropios de una sociedad donde sus habitantes tienen oportunidades desiguales; algunos pocos tienen enormes riqueza s, en cambio, las grandes mayoras cada da tienen mayores carencias. Es decir, la medicina no puede resolver un prob lema derivado de las condiciones histricas y sociopolticas de una sociedad como la nuestra. Hemos analizado, desde el punto de vista del lego, lo que comnmente se conoce de la medicina. Sin embargo, existen numerosas acciones relacionadas con esta prctica cuyo propsito consiste, precisame nte, en evitar que los miembros de la comunidad enfermen y tengan que recurrir a los servicios que ofrecen las i nstituciones de atencin a la salud. Me refiero a la medicina preventiva. nombre con el que se designa a la prctica mdic Con respecto a la medicina curativa a que se ocupa del diagnstico y tratamiento de las enfermedades se dice con razn que es poco eficaz y muy costosa comparada con la preventiva. Si se piensa que curara es sanar la medicina curativa no es tal, dado que en la may or parte de los casos el tratamiento mejora la salud del paciente, pero no le suprime la enfermedad. La aplicacin de vacunas, la adicin de yodo a la sal de mesa, la supresin del hbito d e fumar, etctera, son medidas anticipatorias (preventivas) con respecto a las enfermedades, y su trascendencia es evidente. Podramos decir que es un xito mayor de la medicina el impedir la existencia de un nuevo caso de cierta enfermedad que lograr un tratamiento exitoso de un caso complejo. Nuestro inquisitivo lector debe tener claro que los logros de la medicina preven tiva representan beneficios potenciales incomparablemente superiores ya que su objetivo va dirigido al conjunto de la pob lacin a los que la medicina curativa puede aportar, a pesar de los diversos recursos con los que cuenta. Es lamentable que, por la desigualdad social que prevalece en nuestro pas, muchos de los recursos que ha aportado la investigacin, que tiene propsitos preventivos de inestimable valor para le salud d e la poblacin, no estn al alcance de muchos mexicanos. Por otro lo anterior puede comprenderse que la afirmacin de que .en Mxico se pract ica la medicina con un nivel semejante al de los mejores del mundo., es una aseveracin autocomplaciente, que sl o es verdad con respecto a ciertas prcticas individuales de la medicina, y de ninguna manera es aplicable a

la prctica social de sta. En otros captulos analizaremos, con algn detalle, cmo la sociedad influye en el ejercicio de la medicina. Habra muchos ms aspectos que podran ser de inters para el lego; baste por ahora rete ner la distincin entre los niveles individual y social de anlisis. En captulos subsiguientes se profundizar en otros temas cuya reflexin ampliara la visin de nuestro amable lector.

LA MIRADA DEL PACIENTE Qu es lo que se le presenta al paciente cuando acude a solicitar atencin mdica estan do aquejado por algn malestar? Si se trata de un servicio privado, cuando se tienen recursos econmicos suficientes para pagar los elevados honorarios que devenga este tipo de medicina, suele establecerse una relacin verd aderamente individualizada que no es garanta absoluta de buen servicio -; adems, y esto es fundamental, el paciente esta en la libertad de continuar con el mdico que lo atiende o cambiar de acuerdo con sus preferencias. Si acude a una institucin pblica de atencin a la salud, generalmente se requiere un sinnmero de trmites: debe solicitar una o varias consultas, hacer prolongadas antesalas aguardando su turn o, acudir puntualmente para que se realicen sus exmenes de laboratorio y gabinete, etctera. Aqu el paciente debe consu ltar con el mdico .que le toque. y, salvo contadas excepciones, continuar o cambiar de mdico de acuerdo con las di sposiciones de la institucin. Como vemos existe, en principio, una profunda diferencia entre la consulta priva da y la consulta del nivel institucional pblico. No debe quedar la idea de que las instituciones privadas son .buenas. y las pblic as .malas.. Como se mencion antes, un mejor trato no es garanta de calidad de los servicios. A lo que quiero llegar en este anlisis es a que comprendamos que las bases de organizacin y existencia de las instituciones privadas y las pblicas son diferentes. Las primeras deben ser redituables, es decir, aportar ganancias, ade ms tienen que competir, con otras de la misma ndole, por atraerse un mayor nmero de usuarios. Las instituciones pblicas, en cambio, pretenden dar cumplimiento al .encargo social. que el estado asume de dar asistencia a las gra ndes masas de poblacin, su imperativo es dar cobertura a toda la sociedad.

Si nos adentramos un poco ms a la prctica de la medicina, desde la ptica del pacien te, encontramos que ste, dada la especializacin creciente del quehacer mdico, debe afrontar una situacin muy dife rente de aquella que se daba hace algunas dcadas. En el presente un paciente, en particular aquel de avanzada edad que con frecuencia padece problemas diversos de salud, requiere, para su atencin, del concurso de numerosos especialistas cuya participacin crea tal confusin que con frecuencia ya no sabe, bien a bien, quin es .su mdico.. H a sido canalizado con el cardilogo, con otorrinolaringlogo, con el oftalmlogo, con el gastroenterlogo o con e l angilogo y cada uno de ellos ha externado su opinin y prescrito determinadas recomendaciones. No es raro que las opciones de un especialista se contrapongan a las de otro, con lo cual la situacin se complica por la ausencia d e un mdico capaz de integrar y jerarquizar las intervenciones especializadas, de acuerdo con la individualida d del paciente. La situacin descrita se presenta tanto en el mbito privado como en el pblico. La cr eciente especializacin pone al paciente en circunstancias desventajosas que le dificultan o impiden satisfacer las necesidades, intereses y aspiraciones que motivaron su bsqueda de atencin mdica. He aqu uno de los grandes in convenientes que para el paciente representa la especializacin del quehacer mdico. Es obvio que en el nivel privado esta prctica mdica, basada en mltiples especialistas, puede llevarse de manera ms o menos fluida ; sin embargo, en las instituciones pblicas tal situacin significa solicitar las numerosas consultas, te niendo que esperar semanas o aun meses para poder recibir los supuestos beneficios que la institucin provee todo l o cual ilustra la precaria situacin de los pacientes. No est dems insistir en el cuidado que debemos tener para no caer en simplificacio nes apresuradas. Si bien lo descrito de las instituciones publicas pude calificarse de .ineficiencia., la re alidad es que a pesar de los escasos recursos con que se cuenta el presupuesto pblico asignado a la salud ha ido en dis minucin en trminos reales-, muchas de ellas se desempean con efectividad y son comparativamente, cos to a costo, ms eficientes que algunas del sector privado. El paciente se rebela con frecuencia ante las situaciones que debe sufrir para r ecibir atencin. Esto es particularmente el caso en las instituciones de seguridad social, donde los derechohabientes, al ha ber pagado por anticipado los servicios que ahora han de recibir, exigen lo que de acuerdo con su entender son mejores s ervicios. Las exigencias de los pacientes, sobre todo si adquieren una forma organizada y sistemtica, son, sin du da, una alternativa vlida para elevar la calidad de los servicios; empero, es preciso que los usuarios de los servicio s comprendan que mientras la situacin en la cual labora el equipo de salud no mejore, difcilmente podrn mejorar los servici os. Los recursos asignados a la atencin de la salud son claramente insuficientes como para cumplir adecuadamente con la funcin que tienen

encomendada. La organizacin de los pacientes como grupo, adems de constituir una poderosa palan ca para influir, de manera favorable, en la calidad de los servicios, representa tambin una eficaz al ternativa para el tratamiento de ciertas enfermedades. En pocas pero muy significativas ocasiones, la organizacin que han logrado los pacientes portadores de cierta enfermedad ha constituido uno de los mejores recursos de lo s que puede disponerse. Esto es, para diversos problemas los pacientes organizados pueden representar la mejor alterna tiva de solucin, superior incluso a las mejores estrategias intentadas por los mdicos. A este tipo de organ izacin se le denomina .comunidad teraputica.. Ejemplos de lo anterior son las asociaciones de alcohlicos annimos, las de diabticos dependientes de insulina hormona necesaria para regular la concentracin de azcar en la sangre y la de los pacientes en dilisis peritoneal crnica, que requieren de este procedimiento para s ustituir algunas funciones del rin. La influencia favorable que tienen esta comunidades sobre sus miembros rebasa, c on mucho, lo que los mdicos u otro tipo de personal especializado pueden aportar; se constituyen en espacio donde e l apoyo y la solidaridad transforma la vida de muchos enfermos dotndola de los incentivos y las expectativas que haban pe rdido. En suma, representan, a no dudarlo, organizaciones que verdaderamente se orientan a elevar la calidad de vi da de los pacientes. El mensaje que quiero transmitir al lector con estas reflexiones es que los paci entes, organizados como grupo, pueden y deben constituir una fuerza capaz de defender los intereses, las necesi dades y las expectativas que les son propias, lo cual, como lo demuestran algunos de los ejemplos citados, pueden coadyuvar con el equipo de salud para alcanzar resultados muy superiores a los que se logran cuando los pac ientes asumen actitudes predominantemente pasivas. Para terminar este apartado deseo insistir en que la organizacin de los pacientes es la nica garanta, a largo plazo de que los intereses que tienen en comn influyan en la forma en que se practica la m edicina. Dichos intereses deben formar parte de nuestro concepto de lo que es la calidad de la medicina y en tal virtud, la participacin organizada de los pacientes es necesaria para que mejore, a escala social, esa prctica. Para que lo anterior sea una realidad, habra de transcurrir largo tiempo; empero, el punto de partida no puede ser otro que la comprensin, por parte de los pacientes, del trascendente papel que les cor responde en la mejora de su propia atencin, sobre todo, que sus acciones ahora allanarn el camino para los pacientes futuros.

LA MIRADA DEL MDICO Generalmente se piensa, y no sin algo de razn, que quien mejor conoce una activid ad es el que la practica. Indudablemente, aquel que ejerce una determinada actividad, sabe cmo llevarla a c abo, lo que no significa, necesariamente, que conozca o comprenda, por ejemplo, el verdadero papel que jue ga sta en una sociedad dada o cules son las influencias sociales que determinan que, tal actividad, se d esarrolle de una manera y no de otra. En lo que respecta a la prctica de la medicina, lo dicho es aplicable. As tenemos que el mdico puede ser un profundo conocedor del rea especializada a la que dedica sus afanes (gastroentero loga, dermatologa o neurologa) y, sin embargo, desconocer las razones de fondo de la especializacin de l quehacer mdico, ignorar el por qu la medicina moderna se desarrolla bajo determinado modelo de atencin mdic a basado en grandes centros de concentracin de alta especialidad, etctera. Tradicionalmente el mdico suele considerar que las actividades de atencin, educacin e investigacin se desarrollan de manera independiente y que depende de la voluntad de los mdicos, el que se ded iquen a una u otra de manera predominante. Tanto es as que lo habitual es que aquellos que se dedican a la edu cacin, por ejemplo, no ejerzan la atencin mdica y, los investigadores que dedican sus esfuerzos a profundizar el con ocimiento en diferentes reas relacionadas con la medicina, se sustraen de la atencin mdica, y sus actividades d ocentes son propiamente escasas. Lo anterior significa que la especializacin no slo se da como una creciente ramifi cacin de la prctica mdica sino tambin en otra direccin que fragmenta cada rea, ya de por si especializada, en tres mbitos: atencin mdica, enseanza e investigacin. Ante tal situacin, el que desea incursionar en el mundo mdi co debe optar por alguna de las alternativas, con lo cual perder de vista la relevancia que tienen las otras acti vidades para su propio quehacer. As, el que exclusivamente se dedica al ejercicio de la medicina, difcilmente comprender l a trascendencia que tiene la investigacin para su propia formacin y para el mejoramiento constante de sus accio nes de prevencin, diagnstico o tratamiento de enfermedades. El educador, de la misma manera, suele perder de vista que es la atencin mdica donde los futuros mdicos aprendern a serlo, por lo que ninguna activid ad de aula podr sustituir o compensar lo que el alumno no aprenda como efecto de sus experiencia s en la prctica cotidiana. Finalmente el investigador, enfrascado en diversos problemas del conocimiento, h ace tiempo que perdi de vista que el referente originario de su actividad son los enfermos, por lo mismo tampo co concebir a la atencin mdica como una fuente privilegiada e insustituible de problemas de conocimiento. Con un enfoque integrador, hemos denominado a la atencin mdica como la actividad m anifiesta dentro de la prctica

de la medicina que constituye la prestacin del servicio propiamente dicho-, a la e nseanza como el proceso latente que impulsa a la superacin, y a la investigacin como la directriz racional del conjunt o integrado. Con esto, quiero subrayar que no puede aspirarse a una alta calidad en la prctica mdica, careciendo de un sli do proceso educativo subyacente y de la investigacin que permita una valoracin objetiva de las acciones que los mdi cos en ejercicio realizan. Si extraemos ahora las debidas conclusiones para el nivel individual podemos afi rmar, categricamente, que aquel que aspira a ejercer una medicina de alta jerarqua, no podr prescindir la docencia y l a investigacin. En virtud de que el mdico se encuentra, por as decirlo, sumergido en la prctica, se le dificulta reflexionar acerca de su actividad profesional, tomando distancia de ella y tratando de comprenderla desd e otros enfoques como el filosfico, el histrico o el social. Es comn, por lo tanto, que cuando al mdico se le pide su opin in con respecto a la medicina, lo primero que acuda a su mente sea su autoimagen o lo observado en su s colegas cercanos. Nos podr dar muchos detalles acerca de la prctica mdica individualizada, pero difcilment e nos aportar una visin social o histrica de ella con cierta profundidad. Aqu insisto nuevamente en la necesidad de diferenciar el nivel individual del anli sis (la relacin mdico-paciente habitual) y el nivel o escala social, que se refiere a la prctica de la medicina en las instituciones creadas especficamente por una sociedad determinada. No es raro que el mdico confunda ambo s niveles y que exprese sin reservas, por el hecho de que en su gremio existen especialistas de lo ms calific ado, que la medicina de nuestro pas est a la altura de las mejores del mundo. Sin duda, a nivel individual, no podramo s ms que estar de acuerdo con tal afirmacin, sin embargo, a escala social las cosas son muy diferentes. Baste menci onar aqu algunas situaciones desfavorables: a) los raquticos presupuestos de las instituciones de salud depend ientes del Estado; b) la gestin administrativa del ejercicio de la medicina que tiende a introducir controles, q ue ms que ayudar a su calidad, propician la burocratizacin (volver sobre esto en el captulo de .Medicina y sociedad.); c) las d ecisiones sobre la forma de organizar la prestacin de los servicios, incluida la atencin mdica, que recae en los administ radores y en los .expertos en planificacin., lo cual obstaculiza un quehacer mdico de alta calidad basado en el intercambio constante entre las diferentes reas especializadas y en la integracin de la atencin mdica con la enseanza y la investigacin. Es fundamental para el futuro de la medicina que el mdico se d cuenta que la espec ializacin de su propio quehacer, si bien parece ser una respuesta obligada a los requerimientos de profundizacin que cualquier disciplina del conocimiento tiene, constituye, a la vez, una caracterstica de la divisin del trabajo del mundo moderno en todas las reas del saber y

del hacer, sustentada en el desarrollo tecnolgico, cuya racionalidad no tiene que ver con la bsqueda del conocimiento. Es este desarrollo el que cada vez ms demanda de los especialistas el tiempo necesario para aprender el cmo operar la tecnologa, aprendizaje que debe renovarse conforme las innovaciones que hacen rpidamente obsoletos los equipos en uso. De esta manera, el tiempo efectivo del especialista se consu me alrededor de las diversas exigencias del manejo de la tecnologa, en detrimento del tiempo que dedica a sus pacientes o a la reflexin sobre aspectos ms amplios de su propia prctica. Cada vez ms, el mdico se encuentra i mposibilitado para apreciar, en su conjunto, lo que es la prctica mdica; de entender por qu el rea rest ringida a la que dedica sus esfuerzos parece adquirir mayor autonoma aislndose de los dems. A este efecto de la especializacin sobre los participantes en el proceso de trabajo lo he denominado efecto de separacin-a islamiento. Si el mdico cobra conciencia de su situacin tiene ante s diversas alternativas que no son excluyentes: una de ellas es pugnar por integrar cada vez ms dentro de su propia actividad a la atenc in mdica, la docencia y la investigacin, que son los resortes que pueden hacer de su prctica una vivencia con stantemente enriquecida, capaz de proporcionarle una visin crtica y autocrtica de su propia labor mdica y per mitirle, en su momento, hacer aportaciones al conocimiento de su rea. La otra alternativa deriva de la im posibilidad de alcanzar avances sustanciales en aquel intento integrador si los mdicos no se conjugan como grupo que comparte diversos intereses que le son propios. Es por medio de su participacin organizada como los mdicos pueden influir, cada vez ms, en las decisiones de las cpulas burocrtico-administrativo acerca de cmo debe ejercitarse l a medicina, en que condiciones y con qu prioridades. Son ellos los nicos que pueden aportar, por ejemplo, criterios vlidos, mediante los cuales se valore la prctica mdica al interior de las instituciones de salud; criterios que e n los tiempos que corren tienen un carcter casi exclusivamente administrativo, que muy poco tiene que ver con la cal idad del ejercicio de la medicina. Estas breves reflexiones de ninguna manera agotan .la mirada del mdico. que en mu chos casos es penetrante e inquisitiva; se trata de un marco introductorio a diversos temas que sern tratado s a lo largo de este libro.

EL MODELO MDICO DOMINANTE Qu queremos decir cuando hablamos de modelo mdico dominante? La palabra modelo llev a implcita una cierta organizacin entre las diferentes partes de un todo, cuya caracterstica es la perma nencia de la relaciones que se establecen entre cada una de ellas. As, por tanto, hablar del modelo mdico dominan te se refiere a una cierta forma de organizacin del quehacer mdico que sirve de gua o de patrn de referencia, durante de terminados periodos, en una

sociedad dada. El modelo mdico dominante en nuestro pas es aquel que se sustenta en grandes centr os de alta especialidad, que constituyen reas de concentracin, a escala regional o nacional, de ciertos tip os de problemas mdicos que requieren, bien para el diagnstico o para el tratamiento, de equipamiento tec nolgico de alto costo. Tal modelo no fue una idea original de nuestras instituciones de salud. Como fre cuentemente ocurre, surgi y se desarroll en otros pases con necesidades de salud diferentes al nuestro y, dada su eficacia se intent su transplante a nuestra realidad, con resultados muy diferentes. Este modelo, al desplegarse en nuestro pas pronto mostr sus limitaciones como estr ategia global para la solucin de nuestros principales problemas de atencin a la salud. Su complemento con el llama do segundo nivel de atencin (hospitales generales) y la integracin dentro del primer nivel de los centros de salud y otras pequeas unidades no ha sido suficiente para modificar y atenuar los efectos indeseables de su implantac in y puesta en marcha. Como sealamos antes, no es casual que el modelo mdico dominante se haya iniciado e n forma inversa a lo que en la actualidad se pretendera, o sea que dentro de la racionalidad que se le desea imp rimir a las instituciones de salud, se plantea que en el primer nivel deben de atenderse la mayora de los problemas q ue aquejan a la poblacin, un porcentaje relativamente bajo en ese gran conglomerado requerir del segundo nivel de atencin y, por ultimo, un mnimo porcentaje necesitar de los cuidados especializados que aporta el tercer nivel. Esta nueva racionalidad a la que se aspira tiene poco que ver con la historia, en vista de que fue el tercer nivel el que primero se consolid y, desde luego, no con ese nombre. Como ha ocurrido en muchas ocasiones en nuestro pas, intentamos adaptar las exper iencias ajenas, habitualmente de las sociedades altamente industrializadas, nuestra realidad con la esperanza de encontrar soluciones a nuestros apremiantes problemas. La medicina no ha sido de ninguna m anera la excepcin. Cuando en los pases altamente industrializados los problemas de salud, atribuibles a defici encias en el saneamiento del medio ambiente, se haba abatido considerablemente, iniciaron su surgimiento los grandes centros mdicos que dieron lugar a otras formas de ejercicio de la medicina como respuesta a aquellos problemas de salud que se hicieron ms ostensibles como consecuencia de la .vida moderna., del incremento de la esperanza de vida d e la poblacin, etctera.

Las llamadas enfermedades crnico degenerativas que no dependen de las condiciones de saneamiento del medio ambiente en el que viven los grupos humanos- constituyen el ncleo de esos problem as mdicos que, en buena medida, determinaron el surgimiento de los centros de atencin de alta especializacin. En nuestro pas el prestigio de los grandes centros mdicos, con sus innegables logr os en otras naciones, se intent emular buscando efectos similares; sin embargo, lo que ocurri es que en una reali dad como la nuestra los ms graves problemas de salud eran y siguen siendo atribuibles a malas condiciones de sanea miento del medio ambiente y a una nutricin insuficiente. O sea que se transplant una solucin, que era adecuada en las condiciones histricas y sociales de los pases industrializados, a otros que tenan entre s otro tipo de problemas; si bien en la actualidad coexisten en nuestro pas las enfermedades de la pobreza con aqullas condicionadas por la vida m oderna. El resultado actual es que, por una parte, el modelo de alta especializacin con a bundancia de recursos es el que ha logrado prestigio, notoriedad y aceptacin por parte de los mdicos en activo o en c iernes; esto provoca, correlativamente, que sean muy escasos los mdicos en ejercicio vidos de insertarse en el primero y segundo niveles de atencin mdica; la enorme mayora labora en esos niveles precisamente por que el t ercero, altamente competido y con escaso nmero de plazas, se ha saturado orillando a los aspirantes a los otros niveles. Como consecuencia de lo anterior, los llamados niveles de atencin mdica tienen ms q ue ver con la calidad de la medicina que se ejerce que con la supuesta racionalidad que les dio origen. Esto es, el primer nivel es el que tiene, en general, menor calidad; el segundo es intermedio y es en el tercer nivel de aten cin donde se concentran los especialistas de mayor jerarqua acadmica. La explicacin a lo anterior es relativame nte simple: los que laboran en el primero y segundo niveles con frecuencia son esos mdicos frustrados que no pudier on colocarse en el tercero, esto hace que su prctica profesional est, hasta cierto punto, desprovista de motivacin y la entrega a un quehacer que dista de mucho de colmar sus aspiraciones profesionales. Se genera as un crculo vicioso: los mdicos con menor motivacin se concentran en ese primer nivel creando .una atmsfera enrarecida. en valores ac admicos, el recin llegado, a pesar de contar con cierta motivacin de superacin, tiene que .respirar. en ese ambiente y no es difcil que se adapte a las nuevas condiciones y claudique en sus deseos de superacin. La otra razn es que en la asignacin de presupuestos, el tercer nivel es el que se encuentra mejor provisto y el primero es el que inmedi atamente sufre en situaciones crticas de financiamiento. No se pueden desconocer los esfuerzos que se han hecho por cambiar la dinmica del modelo mdico dominante, que hemos perfilado en lneas anteriores. No obstante, la historia de los aos recientes nos muestra cmo la poderosa inercia que implica el desarrollo de un modelo poco afortunado para nuestro pas, se resis

te al cambio, y las enormes dificultades que entraa revertir la direccin de su desarrollo, bajo la legitima as piracin de generar una estrategia de atencin a la salud ms racional y acorde con la realidad de nuestro pas.

LA ESPECIALIZACIN MDICA Una de las caractersticas ms distintivas del mundo contemporneo es la especializacin en todos los mbitos del trabajo. Las sociedades modernas se han diversificado enormemente, las necesidad es de la produccin, del comercio, de los servicios, de la administracin, de la educacin, de la ciencia y de la tecno loga, han determinado la especializacin progresiva del trabajo social incluida, por supuesto, la prctica de la medicina. La medicina es, antes que nada, una prctica social y representa para los que la e jercen una profesin. En un principio esta profesin se ejerca por un solo personaje: el mdico que tena que vrselas con todo tipo de problemas de salud. Muy pronto, este quehacer se diversific originando las lla madas cuatro especialidades bsicas, a saber: medicina interna, ciruga general, pediatra y ginecologa y obstetric ia. El proceso de ramificacin continu inexorablemente hasta alcanzar su dimensin actual. Para tener una idea del grado al que ha llegado la especializacin en medicina, mencionar que en la Divisin de Estudios de Posgrado e I nvestigacin de la Facultad de Medicina de la UNAM existen 48 planes de estudio para cursos de especializacin ap robados, y cinco ms que se encuentran en diferente grado de elaboracin, pendientes de aprobacin. Si considera mos adems que cada rea especializada del quehacer mdico, como la gastroenterologa, tiene ya una important e subdivisin (dentro de los gastroenterlogos encontramos a los que se dedican preferentemente al hgado, al pncr eas, al colon o al intestino delgado) se comprender el nivel en que se encuentra el proceso de especializacin d el trabajo mdico. En los pases altamente industrializados tal especializacin implica reas muy restringidas de acc in que poseen sus propios mtodos y utilizan tecnologa que tambin es primitiva-; es probable, aunque la informacin no es totalmente precisa, que la cifra de 300 sea representativa del nmero actual de especialidades que de hecho operan en la prctica, y esto va en aumento. Lo anterior tiene diversos tipos de consecuencias. En cuanto a los aspectos favorables, es indudable que la especializacin del queha cer mdico ha puesto a nuestra disposicin recursos de diagnstico y tratamiento que facilitan un diagnstico precoz o ms preciso, y

representan alternativas de sobrevivencia de las que antes se careca; por ejemplo , la tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica4 son tecnologas de diagnstico de una utilidad potencial enorme; los trasplantes de rganos rin, corazn, hgado, pulmn o pncreas- y el litotriptor extraco 5 son recursos teraputicos que slo los conocimientos actuales han hecho factible su existencia. T ambin, el quehacer especializado en medicina constituye una ventaja para algn tipo de paciente aquejado por un pro blema especfico que requiera de un especialista altamente experimentado. ste es particularmente el caso en algunas e specialidades quirrgicas, ya que existen profesionales de la ciruga, con una vasta experiencia, que se dedican a t ratamientos altamente especializados, por ejemplo: reseccin de tumores cerebrales con cierta localizacin o de ciruga reco nstructiva de las arterias coronarias del corazn. En este sentido, la experiencia que tienen algunos profesionales al e ncontrarse en centros de concentracin, representa una garanta para el paciente que requiere sus servicios. No es lo mismo que un profesional tenga una experiencia de ms de 1000 intervenciones quirrgicas en un rea determinada a otro que, por trabajar en otro pas o en otro centro, slo se tiene la experiencia basada en algunas decenas de ope raciones. 4 Ambos procedimientos permiten visualizar los rganos internos, localizando con p recisin diversos tipos de alteracin facilitando muchas situaciones, por ejemplo, la eleccin del tratamiento. 5 Se trata de un dispositivo de tratamiento que utiliza ondas de ultrasonido par a fragmentar o pulverizar clculos (piedras) en las vas urinarias o en otras regiones del organismo, facilitando su expulsin. En muchos pacientes ha evi tado una intervencin quirrgica. Los efectos desfavorables de la especializacin son tambin considerables. Para el md ico, como ya vimos, constituye un obstculo creciente para poder comprender lo que es la medicina en s u dimensin social, lo que significa el nivel individual y el nivel colectivo del quehacer mdico, y las interrelaciones q ue tiene el conocimiento de su rea con las dems reas que estudian tambin el organismo humano. Lo anterior propicia que el mdico especializado vea a su paciente a travs del enfoque que le aporta el rgano al que dedica su inters; tiende a sobrevalorar la importancia de tal rgano en cuanto a los cuidados o recomendaciones teraputicos qu e prescribe, frecuentemente en detrimento de otros rganos que pueden alterarse o aun compromet er la vida del paciente limitndolo en sus actividades. Lo que quiero decir es que cada vez ms el especiali sta pierde de vista la integridad que es su paciente y, por lo mismo, se encuentra imposibilitado de actuar consid erando la compleja individualidad que tiene ante s. Asimismo, se vuelve incapaz de jerarquizar sus intervenciones, de o rdenarlas de acuerdo con la trascendencia que representan para el paciente como integridad, ya que su visin e s parcial, limitada. Para el usuario del servicio (el paciente) las consecuencias de la especializacin cuando no se trata de un

problema especfico de tipo quirrgico-, son graves. El mbito de la medicina que apar ece ante l se presenta cual si fuera un mundo disperso e inconexo, donde cada profesional la habla de un fragme nto de su organismo, y le es cada vez ms difcil encontrar a quien vea en l una persona con ciertas necesidades, inter eses y expectativas, capaz de integrar las observaciones con respecto a su organismo como un todo y de jera rquizar las prescripciones de acuerdo con esa totalidad. Es probable que a los especialistas les resulte preferible ejercer la medicina r estringiendo sus responsabilidades a un pequeo fragmento del paciente. Tal preferencia no parecera cuestionable si no fuer a por los graves inconvenientes que acarrea al paciente y, lo ms importante, que se pierde de vista que el referente de toda accin mdica es el paciente como persona y sus circunstancias.

LA VISIN DEL HOMBRE EN LA MEDICINA En sus inicios, la prctica de la medicina, o sus equivalentes para las culturas ms remotas, no conoca la especializacin -en el sentido en que se practica en nuestro tiempo-, por lo que a quel que la ejerca no tena otra alternativa que vrselas con el organismo en su totalidad, conforme nos acercamos a los tiempos recientes el quehacer del mdico se hace ms diverso, se fragmenta a grado tal que la ramificacin que alcan za en la actualidad constituye un gran obstculo para que los mdicos adquieran una visin global del paciente. La medicina contempornea propicia una distorsin, sistemtica de la mirada del mdico c on respecto a lo que es el hombre; tal distorsin se origina por la posicin que aquel ocupa dentro de la divisin del trabajo. Su sitio de observacin es la especialidad que cultiva, lo que permite que su enfoque sea l imitado. Insistir aqu en que la formacin especializada que adquieren los mdicos en la actualidad los prepara para el dominio de diversas tcnicas (de diagnsticos y tratamiento) que tienen utilidad potencial para un determinado paci ente, siempre y cuando este aquejado de alguna enfermedad circunscrita al rea especializada a la que se dedica el mdico en cuestin. En virtud de la ptica que adquiere el especialista, cuando tiene ante si a un paciente, difcilmente per cibir que ms all del .hgado insuficiente., del .corazn isqumico. o del .pncreas inflamado., existe un individuo y sus predicamentos que solicita ayuda por estar aquejado de algn malestar o por la limitacin que han sufrido sus a ctividades. De lo dicho se desprende que la deformacin profesional del mdico le hace prcticamen te inaccesible una visin del hombre en su integridad y en relacin con su entorno; por lo mismo sus intereses d e conocimiento pierden de vista que la

razn de la prctica mdica es procurar una mejor calidad de vida e los pacientes y no slo la normalizacin de ciertas alteraciones de laboratorio o la mejora de la funcin de un rgano aislado. La otra deformacin que sufre el mdico con respecto a su concepcin de la vida humana se debe a que ha aprendido a valorar la salud en funcin de la ausencia de enfermedad. Durante su f ormacin profesional se ha dedicado a entender, identificar y tratar enfermedades, y todo aquello que no ca e dentro del universo de estas supone que corresponde al mbito de la salud. Ha aprendido, igualmente, a valorar la vida desde la perspectiva de la enfermedad y, por lo tanto, tiene muy poco que aportar en la comprensin de lo que es la vida cuando la enfermedad no esta presente. Es relativamente frecuente observar como el mdico es altamente eficiente para pre scribir medidas cuyo propsito es controlar, curar o atenuar la enfermedad del paciente; empero, es muy poco lo que puede aportar cuando de lo que se trata es de disfrutar mejor la vida, enriquecer la existenci a, promover la salud. De ah el inconveniente de que el mdico detente el monopolio oficial del saber y del actuar con respecto a lo que es bueno o malo para la vida humana. Existe un gran vaci de nuestro conocimiento par a entender lo que es la vida, vaci que no ser colmado solo por el hecho de reconocer su necesidad y trasce ndencia. Es preciso el desarrollo de nuevos enfoques de la vida que ubiquen al hombre y s u entorno en el centro del debate y como destinatarios obligados para interpretar las miradas de observaciones minuci osas detalladas que constantemente se publican en las revistas especializadas. Adquirir una perspectiva integral del hombre significa no slo observarlo como un todo, sino comprenderlo en las circunstancias particulares de su existencia. El hombre no vive aislado, solo ex iste en relacin con otros seres humanos y eso es lo que constituye lo fundamental en sus condiciones de vida. Es preciso que la medicina avance hacia una concepcin mas apropiada del hombre donde encuentren una adecuada jerarquizacin las intervenciones del mdico. Es cruel paradoja que, en ciertos casos, se hagan enorm es esfuerzos para lograr que el corazn de un infortunado paciente lata algunos das o semanas ms a costa de enormes sufrimientos, o bien, cuando la alegra y los deseos de vivir han desaparecido tiempo atrs de la mente del enfermo. A este respecto, algunas de las llamadas medicinas alternativas, de las que habl aremos en otro captulo, como la china o la tibetana, basan sus acciones en una perspectiva antropolgica que relaciona al hombre con su entorno. Para este tipo de medicinas la enfermedad constituye una desarmona del organismo con su medio; e n ningn momento se concibe al individuo aislado, mucho menos mediante una de sus partes (rganos). No interesa a qu discutir la validez de tales planteamientos, lo que quiero destacar es que en tanto la medicina moderna no cu

ente con una visin global e integral del hombre, que d sentido y significacin a las mltiples acciones de que dispone, pe rsistir el estado actual de cosas donde las intervenciones mdicas han perdido la dimensin total del hombre enfermo y funcionan como acciones desarticuladas, frecuentemente contradictorias entre si, desprovistas de un cont exto que les de justificacin, una verdadera racionalidad, direccin y una apropiada jerarquizacin de las alternativas de accin.

LA MEDICINA Y LA TECNOLOGA Con una visin simplista, a primera vista, parecer que los atributos de calidad de la medicina tienen una relacin directa con la disponibilidad de las tecnologas modernas para el diagnstico y el tratamien to. Lo que intentar mostrar en este captulo es que la tecnologa puede contribuir a mejo rar la eficacia de la medicina y de hecho lo hace, pero tambin puede contribuir a degradar la prctica mdi ca, a hacerla mas peligrosa (iatrognica) e innecesariamente costosa. El meollo del asunto radica en las formas de uso de la tecnologa, es decir, no ex iste ninguna garanta de que la adquisicin de una tecnologa novedosa lleve aparejado un uso adecuado y, por lo mis mo, tampoco existe la garanta de que la incorporacin de dicha tecnologa en una institucin represente una ventaja par a la prctica mdica y en beneficio de los pacientes que all se atienden. Ya hemos esbozado, en un captulo anterior, que la calidad del ejercicio de la med icina depende, en buena medida, de la forma en que se interrelacionan las actividades de atencin mdica, las de enseanza y las de investigaciones este sentido, mientras ms se acerquen tales actividades hacia una verdadera integracin mayor ser la calidad del ejercicio de la medicina, y lo contrario, mientras ms se disocien o, inclusive, en ausencia de alguna de ellas (docencia o investigacin), la calidad de la prctica mdica tender a ser menor al estar desprovist a de los procesos de los que depende su superacin constante. Supongamos, como ejemplo, que en una unidad de atencin mdica se adquiere el modelo ms reciente de una tecnologa que, supuestamente, es de gran utilidad para el diagnstico de cierto gru po de enfermedades. Ahora bien, si en esa unidad mdica la medicina que se practica es de buena calidad, lo que supon e una interaccin estrecha entre las tres esferas de actividad ya mencionadas, es muy probable que el equipo que se a dquiri se utilice bajo ciertos lineamientos rigurosos -lo que denotara la influencia de la investigacin-, que per mitiran justificar adecuadamente cada

estudio que se hiciese y obtener as un mejor conocimiento de su verdadera utilida d en comparacin con los recursos de diagnstico con que ya se contaba. Si el nuevo equipo tiene ventajas aportar sus tanciales beneficios en cuanto a precisin y rapidez en el diagnstico, lo cual redundar en una mejor atencin a los pac ientes. Por el contrario, si el sitio a donde llega la nueva tecnologa se caracteriza por una atencin mdica poco cuidados a, burocratizada, donde la investigacin prcticamente no se realiza y la docencia esta desvinculada de la prcti ca cotidiana, es altamente probable que, en ausencia de los lineamientos rigurosos para su empleo, el uso de la tecn ologa adquirida se har indiscriminadamente y, en vez de contribuir a una prctica mdica ms racional y preci sa, puede suceder todo lo contrario: que se use indiscriminadamente y no se llegue a conocer su verdadera utilidad, con el consecuente incremento en los costos de la atencin mdica y las posibles complicaciones para el paciente. Para comprender mejor la situacin descrita, explicar brevemente dos conceptos que se utilizan en la actualidad para enjuiciar la utilidad de una prueba diagnostica, me refiero a la sensibilidad y a la especificidad. La sensibilidad de una prueba con fines diagnsticos refiere a la frecuencia con l a que dicha prueba es positiva o anormal en presencia de la enfermedad para la que supuestamente se desarroll. Una prueba muy sensible significa que resultar anormal en prcticamente todos los casos que tengan la enfermedad. La especificidad de una prueba diagnstica se refiere a la frecuencia con la cual la prueba resulta negativa o normal en los casos que no tienen la enfermedad que se pretende diagnosticar. Una prueba m uy especfica significa que resultar normal en prcticamente todos los casos que no tengan la enfermedad. Se entiende de lo anterior, para aquel que no esta familiarizado con este tema, que en medicina no existen pruebas infalibles, ni siquiera los estudios histopatolgicos, sino que el diagnstico certe ro se basa en diversos indicadores siendo el ms importante, en la mayora de los casos, una historia clnica acuciosa y detallada que es la base de sustentacin de una practica clnica adecuada. Podemos ahora ampliar nuestro ejemplo y suponer que, en una determinada unidad d e atencin mdica, se adquiere una tecnologa poco sensible pero muy especifica, o sea que no detectar a muchos de los realmente enfermos, pero que en el caso de salir positiva casi con seguridad se trata del diagnstico preci so (la enfermedad que se desea identificar). Si tal tecnologa se usa de manera indiscriminada, sin criterios ade cuados, es probable que muchos enfermos se queden sin diagnstico con las consecuencias que esto puede acarrear y los mdico s desarrollen una falsa idea que subestime la frecuencia real de la enfermedad. Por el contrario, si el uso de la tecnologa se da en un ambiente mdico de alta calidad que imprime racionalidad al uso de los recursos diagnsticos, es m uy probable que la prueba se use slo para aquellos casos donde existe duda diagnstica, despus de utilizar otras pruebas , ya que de resultar positiva podra ser un factor que confirmara el diagnstico y de ser negativa contribuira a descarta

rlo. Mencin especial amerita el caso de los estudios histopatolgicos que analizan con u na minuciosidad apenas imaginable para el lego las muestras de tejido de las recnditas regiones del organismo con e l propsito de establecer un diagnstico correcto. Los avances de la microscopia, de las tcnicas de histoqumica e inmunohistoqumica, entre otras, permiten ahora una gran precisin en el diagnstico. No obstante, es el incesante in tercambio entre los clnicos y los hepatlogos, en la bsqueda de las correlaciones clnico-patolgicas de los casos estudi ados, lo que determina una utilizacin adecuada de los exmenes histopatolgicos como pruebas diagnsticas. Sin ese intercambio se tendera a la rutina y al empleo indiscriminado de este valioso recurso diagnstico. Aunque menos evidente, la teraputica -lo relativo al tratamiento de las enfermeda des- tiene una decisiva dependencia de la tecnologa. La diferencia es que, por ejemplo, un medicamento consiste en un a determinada sustancia qumica y como tal no es una tecnologa, lo que esta detrs de un frmaco -nombre tcnico de cualq uier medicamento- altamente purificado, estable en diversas condiciones, con acciones bien conocidas y estud iadas, con baja toxicidad, etctera, son largos procesos e investigacin e industrializacin, que suponen la utilizacin de equ ipos tecnolgicos complejos de alta precisin y eficiencia. De la misma manera que con la tecnologa diagnstica, la multitud de frmacos actualme nte disponibles, que son el resultado de uso de la tecnologa, basan su utilidad no slo en sus propiedades intrn secas, sino fundamentalmente en el uso que los mdicos hagan de ellos. Recurrir a otro ejemplo para ilustrar lo anteri or. Supongamos la existencia de un antibitico desarrollado recientemente por un laboratorio qumico-farmacutico que es promovido como un gran adelanto en el tratamiento de ciertas infecciones. En el caso donde la organizacin del que hacer mdico hace posible una prctica mdica de calidad -integracin de la atencin mdica, la enseanza y la investigacin-, el so del antibitico ser precedido de una investigacin para saber si este nuevo frmaco es realmente superio r para tratar ciertas infecciones que los que se utilizan habitualmente. Si muestra ventajas es probable que se es tablezcan, entre el nuevo antibitico y los dems que son tambin tiles, criterios en cuanto a prioridades para recomendar su s indicaciones precisas. De la misma manera, de la experiencia derivada del uso del nuevo antibitico se ampliar e l conocimiento, en particular de los efectos secundarios indeseables que produce, la rapidez con la que genera resist encias de los microorganismos que causan la enfermedad infecciosa, etctera. Con estos conocimientos se lograr un uso adecuado y racional del frmaco y se aportarn evidentes beneficios a los pacientes.

En el caso contrario, en un ambiente mdico empobrecido, rutinario y burocratizado , el nuevo frmaco se usar sin cortapisas, sin haber demostrado su verdadera utilidad. En el caso de efectos txi cos, al no ser fcilmente reconocidos, podran alcanzar situaciones graves y aun fatales. El uso indiscriminado y sin con trol de nuestro antibitico, adems de elevar los costos de la atencin mdica -los nuevos frmacos suelen tener mucho mayor costo que los .viejos. medicamentos-, puede ocasionar tantos inconvenientes que el balance de beneficio s-perjuicios derivado de su empleo se nivele o peor an, se incline hacia los segundos. Otro tipo de tecnologa a considerar es la que permite en la actualidad realizar c iertas cirugas que eran impracticables hace algunos decenios, por ejemplo: la ciruga a corazn abierto, los procedimientos quirrgicos mayores practicados en ancianos o la ciruga de trasplante. Aqu el uso adecuado de la tecnologa ha brincado a miles de enfermos beneficios incuestionables. Cada paciente que llega a ciruga en estas condiciones ha pasado por un largo proceso de anlisis de .su caso., de discusiones y de decisiones altamente ponderadas que son el equiva lente de un ambiente mdico de alta calidad. En este proceso de discusin y crtica, de valoraciones cuidadosas y sutile s, es ms difcil que se llegue a una decisin errnea que signifique un mal uso de la tecnologa. Como puede apreciar el amable lector, hay que sospechar de aquellas institucione s que sustentan la calidad de la medicina que practican en la tecnologa que poseen y no en la calidad del traba jo mdico que da bases a la buena medicina.

LA MEDICINA Y LA FAMILIA En el captulo al que dedicamos algunas reflexiones acerca del modelo mdico dominan te, no trat, intencionalmente, otra caracterstica de ese modelo mdico que no se relaciona con las instituciones y su organizacin, sino mucho ms con la idea del hombre. Me refiero a esa constante de la prctica mdica que por sig los intentaba comprender al hombre enfermo como una totalidad, pero no en relacin con su entorno psicosocial ms signi ficativo, es decir, no por medio de las relaciones en que tal individuo desarrolla su vida, sino sobre todo desde el punto de vista afectivo y emocional. Lo anterior puede quedar ms claro si reflexionamos acerca de las condiciones en l as cuales los pacientes se encuentran en las instituciones de salud, me refiero especfica, aunque no exclusivamente, al rea de hospitalizacin. El hecho de que a un paciente se le interne en una institucin -para su diagnstico o tratamient o-, aislndolo de sus condiciones habituales de existencia -las visitas de los familiares son una concesin, no una conviccin de su necesidad imprescindible- nos pone de manifiesto que la idea dominante en la medicina apun ta a entender al hombre como a un ser aislado, independientemente de sus circunstancias, o peor aun, como un rgano o un a funcin. A este respecto unos

ejemplos sern ilustrativos. Es relativamente comn observar que un paciente aquejado por hipertensin arterial s istmica -la sangre en su organismo circula a una mayor presin que la normal para su edad- cuando se encuen tra internado en una institucin en donde encuentra apoyo y comprensin, normaliza sus cifras de tensin arterial; es de cir, de hipertenso se convierte en normotenso, aun sin el uso de los medicamentos que acostumbraba ingerir. Este ej emplo es ilustrativo de cmo las modificaciones que han ocurrido en el entorno del paciente han provocado cambios muy aparatosos en el mismo, al grado de que las manifestaciones de su enfermedad desaparecen en las nuevas cond iciones en que se encuentra. Otro ejemplo que recuerdo, pero en sentido inverso, que se presentaba con alguna frecuencia, se refiere a aquellos pacientes que proceden del medio rural, de algunas comunidades indgenas en donde el espaol no es la lengua de uso corriente. En algunos de estos casos los pacientes experimentan una agravacin apa rentemente inexplicable de sus sntomas o inclusive aparecan sntomas, fundamentalmente en la esfera psicolgica, que el paciente no refera a su ingreso, que representaban una grave desorganizacin de sus facultades mentales y de su vida de relacin. Otra vez, en este caso, un cambio abrupto en el entorno psicosocial del paciente .grita. a tr avs de aparatosas manifestaciones. Ambos ejemplos pretenden llamar la atencin del lector en el sentido de la dificul tad de entender lo que es .un paciente. fuera de sus circunstancias habituales de existencia. Cuantos problemas que escap an a la comprensin o al conocimiento del mdico ocurren como consecuencia de la aplicacin de ese modelo mdic o individualista? Afortunadamente han ocurrido otros desarrollos que, por otros caminos, han puest o en tela de juicio el modelo mdico individualista. Existen algunas enfermedades en donde el tratamiento centrado en el individuo ha sido ineficaz y slo con un enfoque diferente, como el familiar, han surgido nuevas estrategias y alterna tivas de tratamiento. El mejor ejemplo que viene a mi mente es el de la llamada anorexia nerviosa, enfermedad caracterizada por diversos sntomas y signos de entre los cuales destaca un trastorno del apetito (de origen psicolgico), por el cual las pacientes generalmente son mujeres dejan de comer, a grado tal que, con alguna frecuencia, fallecen. Cuando e sta enfermedad ha sido enfocada desde la perspectiva centrada en el individuo, ha fracasado rotundamente en cuan to a efectos favorables; en ocasiones, se llega al extremo de colocar una sonda a travs de la nariz de la paciente para darle alimentacin forzada intentando impedir su muerte. Cuando este problema se aborda desde la ptica familiar, donde la familia se observa como un sistema integrado y no como un conjunto de individuos, se han obtenido resultado s mucho ms satisfactorios que con el enfoque individualista. Lo anterior no significa que todas las pacientes aquejad as de este problema se curen con la

terapia familiar, sino que, comparativamente con la estrategia de tratamiento ce ntrada en el individuo, el enfoque sistmico familiar resulta muy superior. Si reconocemos que el entorno ms significativo de cualquier humano, con muy raras excepciones, es su familia, tiene una contundente lgica el intentar desarrollar enfoques alternativo s al modelo mdico dominante individualista, que adems de proporcionar al mdico una visin ms amplia y una mejor c omprensin de las enfermedades, aporten a los enfermos mayores beneficios. De manera intuitiva muchos mdicos reconocen la importancia del entorno familiar e n el pronstico de sus pacientes. Un paciente con una enfermedad crnica, invalidante, que no representa un verdadero p roblema mdico, pero que carece de apoyo familiar, tiene habitualmente una pobre esperanza de vida en cambio, ot ros pacientes con problemas graves, aparentemente irremediables desde la visin del mdico, pueden en ocasiones superarl os bajo condiciones de gran apoyo familiar. Habra que empezar a reflexionar acerca de cuantas veces la agravacin de los sntomas de nuestros pacientes con especial referencia a las enfermedades crnicas- que hoy en da atribuimos al cu rso natural de la enfermedad, son determinadas por variaciones desfavorables en su entorno psicoso cial donde la familia juega un papel prominente. La respuesta a esta interrogante puede constituirse en la a ctualidad en una lnea de investigacin cuyo desarrollo podra permitirnos un significativo avance en nuestro conocimiento del hombre enfermo y una superacin de la prctica mdica. Como puede advertirse la participacin de la familia llega a ser decisiva para los resultados de la intervencin mdica. Este hecho no slo amerita ser conocido por parte de los mdicos, es preciso que los pacientes tambin lo comprendan. El modelo individual de atencin mdica propicia que el paciente ubique en el equipo de salud, con el mdico como protagonista, todas sus esperanzas de sanar, lo cual facilita que asuma una acti tud pasiva y que subestime sus propios recursos, donde se incluye lo que sus familiares le podran aportar. No quiero dejar de lado un evento de la vida humana que atae directamente a la fa milia, me refiero a la muerte. Nuevamente aqu nuestra medicina individualista ha dado lugar a una situacin donde la institucin mdica, y el mdico particular, han expropiado -seguramente de manera involuntaria- la mayora de las decisiones en relacin a las etapas inmediatas a la muerte de un paciente, a la muerte misma. La organizacin familiar ha cedido terreno a tal grado que difcilmente se compromete con una decisin que no se a la de .intentarlo todo. en la bsqueda -frecuentemente ilusoria- de una .muy remota posibilidad de sobrevi vir.. Esta decisin conlleva en muchas ocasiones diversas acciones mdicas que provocan en el infortunado enfer mo no solo terribles sufrimientos, sino tambin sentimientos de soledad, abandono, impotencia, desesper

anza y deseos imperiosos de morir. La cercana de la muerte y muerte misma, que en otros tiempos era vista con entere za, como un evento natural que daba la oportunidad al grupo familiar para reflexionar sobre el sentido de l a vida y la muerte, se ha transformado, en muchos casos, en una pesadilla donde nadie sabe que hacer salvo el dejar en manos de los mdicos la responsabilidad de las decisiones, asumir una postura en cuanto a lo qu e debe y no debe hacerse en la etapa previa a la muerte. Nadie puede ni debe sustituir a la familia en este papel decisivo, aunque estemos muy lejos de que tales planteamientos sean una realidad.

LA VIDA PROFESIONAL DEL MDICO Si no existiesen innumerables satisfacciones en la vida del mdico, difcilmente enc ontraramos a tantos que se dedican a la medicina; tampoco sera tan atrayente para muchos jvenes que estn decididos a e jercerla en el futuro, a pesar de los mltiples problemas por los que sta atraviesa en los tiempos actuales, particul armente en nuestro pas. Dividir estas reflexiones sobre la vida profesional del mdico en cuatro apartados: la atencin mdica, la docencia, la investigacin y la situacin laboral.

La atencin mdica. Es en la atencin mdica donde los esfuerzos del mdico pueden beneficiar a los pacien tes de manera directa. Esta aclaracin es pertinente en vista de que la docencia y la investigacin pueden benef iciar tambin, aunque en forma indirecta, a los usuarios de los servicios. Para los mdicos, superar el desafi que representa el diagnstico de un caso difcil co nstituye una fuente permanente de satisfacciones. Para algunos de ellos, resolver con xito este reto es el princ ipal estmulo intelectual de su labor diaria. Acertar desde un principio un diagnstico del que existan muy pocas evidencias o qu e implicaba encontrar la explicacin

ms adecuada a un gran numero de sntomas y signos, representa un logro profesional en la vida de cualquier mdico y un beneficio potencial para el paciente en cuestin. Los aspectos teraputicos constituyen otra veta inagotable de satisfaccin para el md ico. Observar, por ejemplo, los cambios dramticamente favorables que experimentan los pacientes aquejados por ins uficiencia funcional de la corteza suprarrenal o de la glndula tiroides cuando se les administra el tratamiento sust itutivo adecuado a base de la hormona faltante, constituye una de las experiencias ms maravillosas de la prctica mdica. O tros aportes ms recientes de la teraputica son las respuestas espectaculares (favorables) de algunos pacientes co n infecciones graves al empleo de los antibiticos o de pacientes con ciertos tipos de cncer a la quimioterapia. Para alg unos mdicos tales experiencias justifican plenamente la existencia de la medicina moderna. Mencin aparte amerita la prctica de la ciruga, donde el mdico (cirujano) encuentra e n cada operacin en la que participa un desafi a vencer: sortear muchas situaciones imprevistas, realizar la ciruga planeada, efectuar la maniobra con rapidez y elegancia, no cometer errores, no prolongar innecesariamente el ti empo quirrgico, etctera. El cirujano en accin es una de las imgenes arquetpicas del mdico que ejerce una peculiar fascinacin sobre los jvenes en formacin. El trato con los enfermos y sus familiares constituye para otros mdicos una de la s actividades que ms los complacen de cuantas forman parte de sus experiencias profesionales. Sentir el afecto, el reconocimiento y el agradecimiento de los pacientes es para muchos la vivencia suprema de la medicina. Recprocamente, aport arle al enfermo la ayuda necesaria, apoyo, comprensin y afecto, da cumplimiento al desideratum de nuestra profesin y c on respecto a sus orgenes. El trato con los pacientes puede enriquecer enormemente la vida espiritual del mdico ; si este conserva algo de humildad puede aprender mucho de sus enfermos, .verse l mismo a travs de ellos.. C onocer la forma en que muchos pacientes han superado adversidades, en las limitadas condiciones en que se encuentran, es una valiosa enseanza para cualquier mdico. Hasta aqu hemos hablado preferentemente de las satisfacciones derivadas del ejerc icio de la profesin mdica. Como toda condicin humana, las vivencias de la medicina tienen componentes de xitos y f racasos, de satisfacciones y frustraciones, de felicidad y pena, precisamente porque el ejercicio de nuestr a profesin supone graves responsabilidades con otros seres humanos. Es la experiencia con los enfermos la que da a la prctica de la medicina su condicin nica con respecto a las dems profesiones. El tener que vrselas con la vida humana, espejo de nosotros mismos, depara una infinita diversidad y riqueza de experienc ias a todo aquel que se adentra en ella con generosidad, dispuesto a dar lo mejor de si y suficientemente sensib le y receptivo como para apreciar las maravillas sutilezas de esta profesin.

La docencia. Como parte de la prctica mdica comparte, desde luego, las caractersticas genricas de esta actividad de intercambio con nuevas generaciones de alumnos tal como ocurre en muchas otras profesiones u oficios. Lo fascinante de esta actividad se hace patente cuando ciertas potencialidades de los nios o de los jven es se expresan de una manera sorprendente, precisamente cuando se les ubica en la situacin propicia. Cuntas hab ilidades pueden permanecer dormidas y de pronto, al darse las circunstancias apropiadas, se despliegan con vertiginosa rapidez ante nuestro asombro. En ambientes educativos dominados por la tendencia pasivo-receptiva (ver captulo de la .Enseanza de la medicina.) las satisfacciones del profesor tienen que ver mucho con la autoimagen, la forma en que vive el dominio de sus capacidades didcticas que se esfuerza constantemente en perfeccionar. En estas ci rcunstancias el avance de sus alumnos se interpreta como efecto del buen uso de los recursos didcticos, por lo que es motivo de orgullo para el profesor, que ha alcanzado su objetivo. Si la atmsfera educativa tiene tintes participativos predominantes, las satisfacc iones del profesor estn en funcin de sus alumnos, su capacidad para comunicarse con ellos, para constituirse en su ap oyo y orientacin, en su habilidad para motivarlos a emprender empresas de complejidad creciente. Quiz una de las ms extra ordinarias experiencias de la vida es el presenciar la inagotable creatividad que muestran los alumnos cuando se les brindan las condiciones para que sean ellos los protagonistas de su aprendizaje. Cuando el acto docente esta integrado a la atencin mdica, un ingrediente adicional para el beneplcito del profesor esta representado por los beneficios que obtienen los pacientes como resultado d el dominio creciente, por parte de los alumnos, de las capacidades complejas que sustentan un ejercicio de la medicina de alta jerarqua.

La investigacin

La investigacin es la actividad humana que ha logrado ms adeptos en el mundo moder no. La fascinacin que ejerce sobre aquellos que la practican es tema constante de reflexin y anlisis de muchos pensadores. La bsqueda sin trmino, la exploracin de lo desconocido, el descubrimiento de nuevas realidades, la comprensin del caos aparente de nuestro mundo, son algunas de las caractersticas y posibilidades de la investigacin en sus diferentes mbitos. Quiz uno de los aspectos ms atractivos de la investigacin es que constituye una act ividad siempre renovada, donde no cabe la rutina; un desafo intelectual constante para sortear los intrincados p roblemas conceptuales, metodolgicos y tcnicos que el conocimiento de un fragmento de la realidad exige. Dado que el con ocimiento es un proceso inacabado de aproximaciones sucesivas a la realidad .que se resiste., la investigacin ha de ser un quehacer correlativo en constante cambio, capaz de adecuarse y readecuarse, formularse y reformularse. S on estos retos la raz de la motivacin permanente del investigador y fuente inagotable de satisfacciones. Comprender el amable lector que el mdico que tiene la oportunidad de llevar a cabo las tres esferas de actividad mencionadas cuenta con gran cantidad de estmulos y satisfacciones para desarrollarse en su profesin. Esto puede explicar por que algunos mdicos verdaderamente se .sumergen. en la medicina a grado tal que sus dems actividades la vida familiar incluida ocupen un lugar muy secundar io.

La situacin laboral La situacin laboral del mdico es muy diversa. En el aspecto econmico la situacin es deplorable en las instituciones de salud del sector pblico. Los salarios son claramente insuficientes para satisf acer los requerimientos de una familia. El ejercicio privado de la profesin compensa, para muchos mdicos, las precarias co ndiciones econmicas que afrontan en las instituciones pblicas. En el medio privado existen algunas instituciones s erias, bien organizadas, que practican en trminos globales una medicina de buena jerarqua. El incorporarse a este tipo de in stituciones se constituye, cada vez ms, en un ideal para los mdicos que han optado exclusivamente por el ejercicio pri vado de la profesin. Fuera de este tipo de instituciones el mdico de consultorio privado se encuentra relativamente aislado del intercambio con sus colegas y tiende a .empolvarse.. El problema fundamental de las instituciones privadas es que carecen de investig acin que, como veremos adelante (captulo de la .Medicina y las ciencias.), es una de las bases fundamentales de l a superacin del quehacer mdico. En las instituciones pblicas las condiciones de trabajo varan considerablemente. E

n la mayora de ellas el avance del burocratismo (como analizaremos en el captulo de .Medicina y sociedad.) degrada e l trabajo del mdico y lo convierte progresivamente en una actividad rutinaria, empobrecida en conocimientos y despr ovista de humanismo. Es precisamente en este tipo de instituciones donde la docencia, en el caso de que se practique, suele estar desvinculada de la atencin mdica y la investigacin brilla por su ausencia. En otras instituciones, muy escasas por desgracia, ocurren grados variables de i ntegracin de la atencin mdica, de la docencia y de la investigacin, creando ambientes laborales altamente estimulantes para los mdicos, donde encuentran las facilidades para su constante superacin. El prestigio de algunas de estas ins tituciones pblicas atrae a muchos jvenes mdicos deseosos de adquirir una elevada jerarqua profesional. A pesar de las bajas remuneraciones, numerosos mdicos sacrifican mejores ingresos con tal de permanecer en ambientes a ltamente favorables para su superacin y que les confiere parte de su prestigio profesional.

LAS MEDICINAS ALTERNATIVAS Llamamos medicinas alternativas a todo ese conjunto de saberes y prcticas que se ubican fuera del crculo de .lo oficial., cuyo propsito es, al igual que buena parte de las acciones de la medici na moderna, atenuar el dolor, mitigar el sufrimiento o curar las enfermedades. Estimo importante hacer una distincin inicial: las medicinas alternativas son div ersas, con esto quiero decir que algunas de ellas se basan en concepciones muy elaboradas, tienen una larga evolucin y un gran refinamiento, como la medicina china, la tibetana y la homeopata, al grado de constituir sistemas altamente comp lejos que justifican el hablar de cada una de ellas como una medicina independiente, con todo lo que esto implica. Otra s prcticas, o no adquirieron el rango de una medicina o nos han llegado fragmentadas y desconocemos si en su momento l legaron efectivamente a constituir una medicina propiamente dicha, tal es el caso de las prcticas tradicionales de o rigen prehispnico en nuestro pas. Lo ms conocido y utilizado en nuestro pas son las prcticas tradicionales, cuyas race s se pierden en la antigedad de las civilizaciones prehispnicas cuyo componente predominante, aunque no exclusivo , es la herbolaria; la acupuntura, que forma parte de la medicina tradicional china, y que, en virtud de su uso occ idental, tiende a independizarse de su contexto originario transformndose gradualmente ms en una prctica que en una medici na; mencin especial amerita

la homeopata, medicina que basa su estrategia de tratamiento en el principio de:. lo similar cura lo similar., o sea que utiliza los sntomas del paciente como gua para prescribir aquel remedio cuyos efec tos en una persona por lo dems sana se asemejan ms al cuadro clnico del paciente. La homeopata, si bien tiene carta de naturalizacin en nuestro pas desde el gobierno de Porfirio Daz, ha sido progresivamente atacada y marginada por la medicina dominante, por lo que en la actualidad podemos incluirla dentro de este rubro de medicinas alterna tivas. Existen otras prcticas menos sistematizadas, algunas con perspectivas diferentes al enfoque mdico, como las co rrientes naturistas y otras ms. Analizar a continuacin ciertas caractersticas de la medicina moderna que nos permit ir, posteriormente, hacer algunas comparaciones con las medicinas alternativas. La medicina dominante, denominada desde la perspectiva de la homeopata como alopa ta, es de origen europeo, de donde recibimos las primeras influencias y, posteriormente, de los Estados Unido s de Norteamrica. En trminos ms ideales que reales se dice que dicha medicina tendra, como caractersticas destacab les, su base de sustentacin en diversas ciencias y a la investigacin como uno de sus instrumentos de conocimient o fundamentales. Se concibe como una prctica en constante superacin y no como una doctrina acabada que puede ya exp licarlo todo. Digo que esta caracterizacin somera de la medicina moderna es ms ideal que real po rque, como hemos analizado antes, el ejercicio real y concreto de la medicina es dispar y en general tiende a convertirse en nuestro medio esto se analizar en el captulo de .Medicina y sociedad. en una prctica rutinaria, burda, don de el ideal de sustentacin en las ciencias y la permanente superacin, han desaparecido de la escena en muchos casos . La medicina dominante o moderna es, en opinin de varios pensadores que la conocen desde dentro, agresiva. Con este trmino se pretende aludir a muchos procedimientos de diagnstico o tratamiento que no slo son molestos o aun dolorosos para el paciente, sino potencialmente peligrosos o dainos. Los ejemplos siguientes aclararan lo anterior. Ante la sospecha de un cncer de colon de localizacin derecha, uno de los estudios diagnsticos de eleccin es la colonoscopia utilizacin de un instrumento, el endoscopio, para .ver por dentro., e n este caso se llama colonoscopia porque se usa en el colon . Este procedimiento, si se lleva a cabo por manos exper tas, permite la visin directa del tumor y la toma de una biopsia que, en su caso permitira confirmar el diagnstico s ospechado. La colonoscopia es un procedimiento que en algunos pacientes llega a ser intolerable por las molestias que ocasiona. En algunas enfermedades del hgado, como la cirrosis, la circulacin de la sangre no rmalmente pasa a travs del hgado encuentra obstculos y se desva por otros territorios, lo cual provoca dilatacin de las venas (varices) en el estmago y

en el esfago; una de las consecuencias de tal situacin es la hemorragia por ruptur a de las varices que en ocasiones termina con la vida del paciente. Entre las alternativas de tratamiento a las va rices esofgicas y gstricas existe un procedimiento que inyecta sustancias qumicas en ellas para provocar una reaccin de cicatrizacin (fibrosis), con lo que busca evitar el sangrado, este procedimiento se llama escleroterapia de las vari ces y se realiza mediante un aparato que se llama fibroscopio (endoscopio) que se introduce por la boca hasta llegar al s itio donde se encuentran las varices para inyectar las sustancias que provocan fibrosis. Se requiere de varias sesiones pa ra considerar que el procedimiento ha sido completado. Pues bien, algunos pacientes prefieren exponerse a la otra alte rnativa de tratamiento: la ciruga, que es un procedimiento muchos ms riesgoso, por las intolerables molestias que provoca e n ellos la endoscopia. El ultimo ejemplo que quiero citar se refiere a esa multitud de molestias que oc asionalmente aquejan a numerosas personas, que por otra parte son sanas, como dolores de cabeza, molestias abdomi nales o vagas o inconstantes, etctera. Para estos malestares la medicina moderna ofrece frmacos que con frecuenc ia ocasionan ms molestias de las que contribuyen a aliviar. Las llamadas cefaleas tensionales, contra las que numerosos individuos ingieren analgsicos que pueden mitigar o suprimir su dolor de cabeza pero tambin pueden des arrollar una lcera duodenal o gstrica, e inclusive provocar una hemorragia copiosa o aun fallecer como consecue ncia de la toma de alguno de esos medicamentos. Desde luego lo mencionado es excepcional, pero ha ocurrido y lo me nciono aqu como ilustrativo de lo que se ha dado en llamar la agresividad de la medicina moderna. Los ejemplos citados parten de un supuesto: el ejercicio de la medicina moderna bajo las mejores condiciones posibles. Ahora bien, ya que la prctica mdica ocurre en condiciones lejanas de lo p timo, los errores que se cometen son innumerables y desafortunadamente, en ciertos casos, de consecuencia s fatales para los enfermos. Esto quiere decir que los efectos nocivos provocados por las acciones mdicas, los que se conocen con el nombre de iatrogenia, tienen un componentes inevitable que es inherente a la prctica de la medicina moderna (los ejemplos citados no constituyen errores de los mdicos), y otro const ituido por los errores por exceso o defecto atribuibles a una prctica mdica con diversos grados de ineficienc ia, inadecuacin o irresponsabilidad. Estas reflexiones de la medicina moderna nos permiten comprender insatisfacciones que muchos pacientes tienen, como resultado de su encuentro con ella. Puede a el porque de los esfuerzos y sacrificios que muchos enfermos realizan en la bsqueda de otras ar de reconocer que para muchos habitantes de nuestro pas la utilizacin de algunas medicinas o vas forma parte de su herencia cultural directa. algunas de las entenderse ahor opciones, sin dej practicas alternati

Uno de los comentarios comunes que uno suele escuchar con respecto a las medicin as alternativas es el descalificarlas por ser tan proclives a la charlatanera. Es decir, se tiende a de sacreditar la prctica de las medicinas alternativas aduciendo que .todo eso es terreno de embaucadores. que engaan a los incautos y, por si fuera poco, carecen de verdadera efectividad. Con estos juicios sumarios se demanda su desap aricin o, en una actitud benevolente, un estricto control. Tales afirmaciones tienen poca justificacin. La charlatanera entendida inapropiadamente como actitudes deliberadas hacia el engao y la simulacin, pretendiendo hacer creer a otros una situacin falsa, es casi una norma de vida en muchos mexicanos, desde las ms altas cspides del poder hasta los bajos fondos. Por lo mismo el engao y la s imulacin no son privativas de aquellas actividades que no estn sancionadas por la aceptacin oficia l y mayoritaria, sino que se encuentran presentes en todas las actividades sociales. Si nos ubicamos ahora en el mbito de la medicina es evidente que la charlatanera esta presente en la alopata y en las medicinas altern ativas, como tambin puede estar presente aunque menos frecuentemente una actitud reflexiva, inquisitiva y ho nesta en cualquiera de lo tipos de medicina que se practican. Es muy discutible la postura que pretende negar las experiencias del pasado slo p orque no responden a las reglas de validez que nos ha impuesto la modernidad. Recordemos que la medicina ha existid o desde tiempo inmemorial, que la que domina el panorama actual en sus inicios fue tremendamente iatrognica e inefi caz, que hubo de transcurrir un largo perodo antes de que adquiriera verdadera eficacia, y que slo recientemente se ha p rovisto de una metodologa verdaderamente rigurosa, sin olvidar que el rigor de los mtodos depende de