El terapeuta formandoce en adicciones, el tratamiento y la familia

Autor: Juan Negri

Email: pequejuan82@hotmail.com

Trabajo para ctedra de psicopatologa a cargo Dr.Yaria en el marco de la Maestria de tratamiento y prevencin de adicciones de la USAL noviembre 2010

Las dificultades de la relacin teraputica con el paciente toxicmanoIntroduccin

El siguiente trabajo surge como un modo de reflexin acerca de la propia practica que como psiclogo llevo en el campo de la drogodependencia teniendo en cuenta principalmente desde Junio del 2009 a la actualidad donde mi trabajo ha sido dentro de la comunidad teraputica de Kha Pha Ken ubicada en la ciudad de Ro Grande en la provincia de Tierra del Fuego, una institucin de reciente formacin que aun hoy sigue intentando establecer un perfil claro de trabajo debido a los continuos cambios de personal que ha sufrido. Hago esta referencia al contexto laboral para poder enmarcar la intencin de este trabajo que intenta ser una acotada recopilacin de las dificultades que como terapeuta principiante me he encontrado en el establecimiento del vinculo teraputico adecuado con la atencin de este tipo de pacientes con un conjunto muy particular de caractersticas que hoy nos encontramos en nuestra practica sobre todo luego de una formacin tan deficiente, respecto del campo en cuestin, que he recibido en mi carrera de grado donde la mayora de la enseanza esta pensada para la practica privada de consultorio desde un modelo psicoanaltico, y no para el desarrollo de un trabajo institucional adecuado que requiere un fuerte desarrollo de un equipo teraputico interdisciplinario abocado a abordar una patologa tan compleja.Para el desarrollo de este trabajo primero me ocupare de hacer un breve y esquemtico recorrido por las caractersticas principales los pacientes que nos encontramos en el da a da de nuestro trabajo y sus familias para luego poder ocuparnos de los diferentes autores que analizan las dificultades que el vinculo teraputico presenta y las reacciones contratransferenciales que generan en el terapeuta exponindolo a caer en fallos o errores groseros que puedan alterar la direccin de la cura DesarrolloPara comenzar es importante que se aclaremos aunque sea esquemticamente algunas caractersticas principales de los pacientes que presentan dificultades con el consumo de sustancias.

En nuestra prctica podemos agruparlos principalmente en cuatro grupos caractersticos:

1. Consumidores crnicos

2. Grupo de enfermos mentales

3. Grupo de adolescentes : con problemas de conducta, dificultad de integracin social y escolar, disfuncionalidad familiar, consumo ldico.

4. Grupo de jvenes adultos: integrados socialmente y con escasa conciencia del problema.

Teniendo en cuenta lo aprendido el problema del consumo de sustancias es un fenmeno complejo que debe ser teniendo en cuenta mltiples factores que se destacan en el siguiente esquema

Este modelo marca como centro de la patologa la bsqueda de identidad en la que el paciente se encuentra siendo uno de los desafos mas importantes en el tratamiento el lograr que estos nameless sean alguien por si mismos sin quedarse fijados en una seudo identidad formada a travs de emblemas simblicos alrededor de los que se agrupan en tribus o bandas a las cueles pertenecen.Las caractersticas principales que presenta el trastorno de personalidad adicta son:1. Descontrol de impulsos

1. Falta de control

2. Conductas violentas auto y hatero destructivas

3. Prdidas personales significativas: Financieras / Laborales / Legales

2. Disfuncin social e interpersonal: Resultados acadmicos pobres / Laborales3. Incapacidad de mantener la abstinencia:

4. Estilo de vida Antisocial:

1. Conflictos con la Ley

2. Sexo no seguro

3. Abuso infantil

5. Mecanismos defensivos prevalentes

1. (Proyeccin ( Somatizacin

2. Negacin ( manipulaciones

3. Actuacin ( corporales

6. Alteraciones cognitivas:

( Pobre evaluacin de la realidad

( Falta de Conciencia

( Pobreza de Inicio

( falta de introspeccin

La intencin de cambio surge por:

(Deterioro de la salud

( Presiones legales

( presiones familiares

No podemos dejar de hacer mencin del dao que causa el consumo de sustancia al cerebro del paciente generando mltiples dificultades siendo una de las mas importantes la Disfuncin de la corteza prefrontal que se caracteriza por tener las siguientes consecuencias en el sujeto1. Prdida del sentido de responsabilidad social

2. Distraibilidad (poca capacidad de concentracin, abstraccin y de atencin)

3. Falta de perseverancia

4. Problemas en el control de los impulsos

5. Hiperactividad

6. Falta de organizacin y planificacin

7. Indecisin

8. Falta de criterio

9. No aprende de los errores ni de la experiencia

10. Problemas de memoria reciente

11. Ansiedad social ante situaciones competitivas

12. Percepciones distorsionadas

13. Anhedonia

14. En algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.

En lo que respecta a la familia, hay que ser consientes que la persona que llega a los diferentes dispositivos de asistencia no es un individuo aislado sino que se encuentra sujeto dentro de una serie de relaciones a menudo de carcter patolgico que se presentan como contextos invalidantes para este. La familia del sujeto adicto a menudo se encuentra marcada por pautas disfuncionales importantes y ciertas caractersticas comunes que se repiten, a continuacin se presenten algunas de estas desde el punto de vista psicoanaltico y desde una mirada sistmica.Puntos nodales de la familia del adicto1. Desde el punto de vista analtico

a) Madre depresiva

b) Padre ausentec) Falta de lmites (generacionales y sociales)d) Modelo adictivo

e) Pacto criminoso

f) Crisis en la autonomizacin adolescente

g) Tab del incestoh) Duelos no elaboradosi) Secretos familiares

2. Desde lo sistmico

a) Mala Alianza marital

b) Interaccin simbitica madre-hijo

c) Coalicin intergeneracional

d) Progenitor sobreinvolucradoe) Progenitor perifrico

f) Falta de fronteras generacionalesg) Incongruencia jerrquicah) Dobles mensajesi) Deseos de muerte

j) Ciclo vital en crisis

k) Secretos familiares Como comentamos con anterioridad, esto constituye una aproximacin muy reducida a fines prcticos para este trabajo de las caractersticas mas destacadas de esta patologa para poder continuar asi con el oco de este trabajo que intenta centrarse en la relacion del terapeuta con el paciente, las dificultades que esta presenta y la importancia de esta en el tratamiento del sujeto.

Como breve introduccin a este punto debemos definir a grandes rasgos el tratamiento como un proceso compuesto por 3 etapas fundamentales

1. ADMISION * Proceso de aceptacin de la enfermedad

* Cuidados psico-biolgicos y del proceso de abstinencia

* Inclusin proceso teraputico institucional y/o familiar

2. INCLUSION COMUNITARIA * Proceso teraputico individual / familiar Institucional

* Prevencin de recadas

3. INSERCION SOCIAL

El vnculo entre el paciente y el terapeuta se da a lo largo de todo el proceso de tratamiento y constituye una de las variables inespecficas que Humberto Guajardo y Diana Kushner describen como predeterminantes de un 70% del xito en adicciones, siendo las otras la motivacin para el cambio y factores resilientes por parte del paciente y la capacidad de Empata por parte del terapeuta.En su libro Terapia cognitiva de las drogodependencias Aaron Beck y Wright hacen referencia a la relacin teraputica en el capitulo cuatro de la obra especificando queUn componente vital para que cualquier terapia tenga xito es que exista una relacin de colaboracin entre el terapeuta y el cliente. Incluso las intervenciones ms brillantemente planeadas mermarn sus resultados si el paciente no se compromete con el proceso de tratamiento. Todo el apoyo y esfuerzo que el terapeuta ponga para intentar ayudar al paciente tendr poco impacto, a menos que el terapeuta se haya ganado, en cierta medida, la confianza del paciente. Mientras que esto parece pertinente en casi cada tipo de paciente, es especialmente cierto en las poblaciones con abuso de sustancias. Numerosos factores potenciales interactan para crear, casi, una relacin de adversarios, entre el terapeuta y el paciente con abuso de sustancias, al principio de la terapia y durante el curso del tratamiento.(Pg. 87) Los autores enumeran los siguientes factores como potenciales puntos influyentes en el establecimiento de una mala relacin teraputica: 1. Los pacientes con abuso de sustancias frecuentemente no acceden a un tratamiento voluntariamente. 2. Los pacientes suelen mantener presuposiciones muy desadaptativas acerca de la terapia. 3. Los pacientes no suelen ser muy abiertos o sinceros, al menos al principio de la terapia. 4, Los pacientes pueden estar involucrados en actividades delictivas, y, por tanto, presentarn dilemas de confidencialidad. 5. Los pacientes opinan que su terapeuta es parte del sistema y no un aliado. 6. Los pacientes no lo pasan bien creyendo que el terapeuta se preocupa realmente por sus problemas. 7. Los pacientes miran con recelo al terapeuta si lo perciben con marcadas diferencias respecto a ellos, en trminos de actitudes y otras variables demogrficas.

8. Los terapeutas pueden tener presuposiciones negativas acerca de los pacientes con abuso de drogas.Como se puede ver son varios los factores que pueden alterar el vinculo en su formacin por lo que es importante que estos puedan ser identificados rapidamente para evitar estas dificultades.A lo largo del ao hemos identificado los Puntos claves del inicio de la relacin teraputica tiene que ver con a. La demanda de tratamiento

b. Presentar la oferta de tratamiento

c. Los juegos de poder en la demanda

Riesgos: Incapacidad de escucha del profesional, indefinicin de los espacios de relacin teraputica, luchas por el control de la relacin teraputica.

d. Generar una alianza teraputica.Uno de los puntos mas importantes en el inicio de la relacin teraputica esta dado por la correcta identificacin por parte del terapeuta sobre si la demanda de tratamiento procede del paciente o algn tercero y las metas que el paciente tiene en mente para su tratamiento ya que si el terapeuta falla en este punto hay grandes posibilidades de que el tratamiento fracase.

ha varias razones para poner el nfasis en la relacin y la interaccin entre el paciente y el terapeuta. La mas importante es que ese nfasis sirve para recordarle al terapeuta que el resultado del tratamiento depende tanto del paciente como del terapeuta (Pg. 51) Insto kim berg y Scott d. Miller

En su trabajo dedicado a pacientes con problemas de alcoholismo estos autores, dentro de su modelo de tratamiento centrado en la solucin, distinguen, de un modo bastante prctico, tres tipos diferentes de relaciones entre el paciente y el terapeuta, estos son la relacin del tipo comprador, demandante y del tipo visitante, diferenciando estas tres de la siguiente manera a) La relacin del tipo comprador: cuando en el transcurso o al final de la sesin el paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un objetivo para el tratamiento y adems el paciente se ve como parte de la solucin estando dispuesto a hacer algo respecto del problema. El terapeuta acepta trabajar junto al paciente sobre el objetivo o la dolencia que han identificado y cree que es capaz de dirigir al paciente hacia la solucin o logro de su objetivo

b) La relacin del tipo demandante: se da cuando el en el transcurso de la sesin el terapeuta y el paciente pueden identificar juntos un objetivo o una dolencia para el tratamiento pero no han podido identificar los pasos concretos que el paciente necesita dar para producir una solucin. En la relacin del tipo demandante los pacientes son capaces de describir su dolencia o su objetivo con lujo de detalles. Sin embargo, por lo general no llegan a visualizarse como parte de la solucin y, de hecho, suelen creer que la nica solucin posible es que otra persona cambie. En la relacin del tipo demandante el terapeuta acepta explorar la dolencia o el objetivo junto con el paciente, y hacerlo de una manera encaminada a facilitar una nueva perspectiva que podra llevar a una solucin.c) La relacin de tipo visitante: Se entabla esta relacin cuando al final de una sesin el terapeuta y el paciente no han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Adems, suele suceder que el paciente seale o bien que no existe problema alguno que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona. Debido a ello, lo ms frecuente es que el paciente que entabla una relacin del tipo visitante no vea ninguna razn para cambiar ni, mucho menos, para estar en terapia. El terapeuta concuerda en que tal vez no haya un problema que requiera terapia, pero manifiesta que sigue dispuesto a ayudar al paciente a determinar si hay algo ms sobre lo que le gustara trabajar. La relacin del tipo visitante suele entablarse tambin con ciertos pacientes bebedores problemticos que fueron derivados por otra persona (cnyuge, padre o madre, familiar, empleador, juez) para recibir tratamiento individual. En esos casos es habitual que la visin que el paciente tiene del problema sea muy diferente de la de la persona que lo deriv. Y por cierto es bastante frecuente que el paciente diga que no hay ningn problema, excepto tal vez inventar una manera de sacarse de encima al agente derivador

Dentro de lo que escriben los autores uno de los puntos que mas llamo mi atencin por haber cado personalmente en este error en repetidas ocasiones fue lo siguiente:

extraamente, los consejeros y terapeutas dedicados al tratamiento del consumo de alcohol y drogas informan que pocas veces entablan con sus pacientes una relacin del tipo comprador. Aun ms; casi todos describen sus casos de un modo que indica que la mayora de sus relaciones paciente-terapeuta encaja dentro de una de las dos categoras restantes y que la ms frecuente es la del tipo visitante. Pero la relacin del tipo comprador es la que los consejeros y terapeutas desean entablar, ya que en ella los pacientes se muestran receptivos y motivados para el tratamiento. Nosotros hemos llegado a la conclusin que el deseo de tener una relacin as suele ser tan intenso que los profesionales actan como si todas sus relaciones paciente-terapeuta fueran de ese tipo; y despus se enojan si los pacientes no se muestran receptivos y motivados (Pg.56)

Retomando los trabajos de la lnea cognitiva de Beck ellos brindan algunas pautas bsicas para facilitar y la formacin y el mantenimiento de una relacin teraputica adaptativa y funcional con el paciente con abuso de drogas marcando que entienden como central las siguientes tres ideas: a) la relacin teraputica se debe construir de forma activa; b)el trato con pacientes que abusan de las drogas requiere de cuidados y mucha atencin ante las vicisitudes entre terapeuta y el paciente; c) el control de esta relacin con estos pacientes no es sencilla sino mas bien abrumadora.Pautas para la formacin y mantenimiento de una relacion terapeutica (Beck)*Establecer rapport

*Fomentar la confianza

*Establecer lmites*Proteger la confidencialidad

*Mantener la credibilidad

*Mantener el espritu de colaboracin

*Resistir la confabulacin del paciente

*Apelar al autoestima positiva d los pacientes

*Manejar las luchas de poder

Un apartado especial merece este ultimo punto.A pesar de todos los esfuerzos que el terapeuta haga para mantener un relacin teraputica positiva con el paciente con abuso de sustancias, casi seguro que habrn momentos en que el terapeuta y el paciente se encuentren raros, y en los que los sentimientos negativos sern bastante intensos para alguna de las dos partes. Sin embargo, esto no tiene por qu romper la alianza teraputica. Los autores dan las siguientes pautas para tratar esas luchas por el poder: 1. No luchar fuego contra fuego. Cuando un paciente se muestra hostil, chilla, es intransigente y/o abusa verbalmente, no es bueno que el terapeuta responda del mismo modo. De hecho, dicha reaccin por parte del terapeuta podra conducir potencialmente a una peligrosa escalada del conflicto. Por el contrario, los terapeutas deben mostrar confianza y conviccin en su postura de forma natural2. Mantener la sinceridad. . Durante los momentos de conflicto con el paciente con abuso de sustancias, suele haber una gran tentacin de satisfacerlo o apaciguarlo de una forma artificial con frases tranquilizadoras que no son verdaderamente crebles. No slo no es deseable el hecho de reforzar la conducta interpersonal desadaptativas del paciente capitulando ante l, sino que eso provoca que el terapeuta sea considerado un mentiroso si luego cambia sus opiniones o reniega de dichas frases tranquilizadoras3. Permanecer centrado en las metas del tratamiento. Cuando el terapeuta y el paciente no estn de acuerdo, es muy til que el terapeuta ponga atencin en los objetivos mutuos. En efecto, los terapeutas pueden recordar, tanto a s mismos como a los pacientes, que la falta de acuerdo en un punto determinado no altera el hecho de que existan otras reas 4. Permanecer centrado en las habilidades favorables. Frecuentemente las confrontaciones con el paciente se alimentan de los sesgos cognitivos del terapeuta. Esto ocurre cuando el terapeuta reacciona ante una confrontacin con el paciente centrndose slo en los aspectos irritantes de ste y pasando por alto sus habilidades o virtudes. De igual forma, el terapeuta puede caer en autoacusaciones disfuncionales (sobre la falta de cooperacin teraputica del paciente y su progreso), con lo cual todava provocar sentimientos peores. En dichos casos, es extremadamente valioso que el terapeuta utilice los procedimientos propios de la terapia cognitiva sobre al mismo para poder notar y modificar los pensamientos automticos5. Desarmar al paciente con autntica humildad y empata. Frecuentemente, los pacientes que estn abusando de las drogas se muestran furiosos si perciben que el terapeuta hace ostentacin de autoridad sobre el paciente o tiene una actitud de fariseo. Esta percepcin puede provocar que el paciente luche contra la posicin del terapeuta para poder reinstaurar en cierta medida algo de control. Esto implica que es importante que el terapeuta se d cuenta de la posibilidad de que el paciente le vea a l o a ella en esta faceta negativa, y que responda comportndose de forma que evidencia, al paciente, lo contrario.

6. Enfrentarse, pero usando la diplomacia. los terapeutas deben estar preparados a enfrentarse con los pacientes que abusan de las drogas cuando rompen con las reglas teraputicas de base. Sin embargo, debe prevalecer un tono de respeto y preocupacin. Un mtodo particularmente efectivo para enfrentarse sutilmente consiste en que el terapeuta utilice las propias palabras del paciente a la hora de tratar un tema. Dicho enfrentamiento tambin se produce cuando el terapeuta sospecha que el paciente est mintiendo (acerca de dnde se encontraba en el momento de venir a aquella sesin a la que falt, acerca del grado de abstinencia que tiene de la droga, etc.Lo expuesto anteriormente tanto por los trabajos de Kim berg Miller y Beck-Wright permite tener una amplia idea de lo complicado que se presenta el correcto establecimiento y posterior manejo de la relacin teraputica con el paciente adicto donde la continua manipulacin y bsquedas de sacar provecho del vinculo por parte del paciente puede llevar al terapeuta a tomar decisiones equivocadas o en los casos mas complicados tildar al paciente de incurable y tomar una actitud expulsiva para con el paciente. El terapeuta no puede olvidar que el modo de vincularse de estos pacientes esta alterado por la propia patologa y a menudo son vnculos totalitarios pasando de un pedido de ayuda desesperado a un rechazo absoluto para con el terapeuta que si no anticipa estas variaciones puede encontrar serias dificultades para realizar si trabajo sin caer en continuas trampas teraputicas tanto del paciento como de la familia.

En su libro los temerarios en las maquinas voladoras Cancrini expone respecto del modo de vincularse de estos pacientes, citando a Bowlby, lo siguiente:

Ellos no tienen confianza en el hecho de que sus figuras de apego sean accesibles y estn dispuestas a responder positivamente en el momento de necesidad; agrediendo o demostrando un exceso de apego. ellos han adoptado una estrategia para permanecer en estrecho contacto con ellos a fin de asegurarse, en los lmites de lo posible, su disponibilidad. De aqu la idea de que el mejor modo de describir su condicin sea llamarla, ms que hper dependencia, apego ansioso o inmaduro

Una de las trampas ms comunes que tienden a atraer al terapeuta. El vnculo afectivo ansioso o inmaduro pone en crisis, sobre todo, a los terapeutas ms jvenes ya los ms paternalistas (Figura 1) en la medida en que favorece inicialmente su necesidad de omnipotencia y logra trabajar ms sutilmente, en el momento de la recada, sobre sus sentimientos de culpa. De aqu, sobretodo, se puede extraer una clave de lectura simple e inmediatamente comprensible, de la relacin que liga a ese tipo de trauma infantil (el abandono) con este tipo de vivencias recurrente en el adulto (el temor de un nuevo abandono). Esta trampa que expone Cancrini en su libro advierte una de las dificultades mas grandes que tenemos los terapeutas cuando debemos concientizarnos que nuestro trabajo tiene que ver con ayudar al paciente a afrontar su recuperacin y no salvarlo heroicamente de su sufrimiento. Para evitar estos errores es que el terapeuta no puede trabajar sin el apoyo y el intercambio del equipo interdisciplinario tanto como una supervisin que le permita tomar distancia y analizar su propia practica.Que el terapeuta sea capaz de analizar sus propias reacciones contratransferenciales con este tipo de pacientes cobra vital importancia para el correcto desarrollo de su trabajo y para no pervertir el vinculo teraputico.Cancrini dedica un capitulo completo a analizar el las relaciones terapeuta paciente y las dificultades contratansferenciales que se generan pacientes con caractersticas predominantes del tipo borderline, cuadro que cada vez abarca mayor porcentaje de los pacientes que llegan al consultorio sobre todo en los casos con menor edad. Segn el autor las emociones de contratransferencia son extraordinariamente importantes cuando se trabaja en el rea: para definir una hiptesis de diagnstico; para organizarse en vistas a la creacin de un vnculo teraputico; para evaluar la viabilidad de un enfoque basado slo en la psicoterapia. El Autor tambin presenta una tabla de suma importancia correlacionando las pautas de comportamiento mas frecuentes que se dan en algunos trastornos de personalidad sobre todo en los primeros encuentros y la reaccin emotiva del terapeuta

TABLA 6.2. Trastorno de personalidad, pauta de comportamiento habitual y emociones compatibles con ste que experimenta el terapeuta.

Trastorno de personalidad Pauta de comportamiento ael paciente antes de los primeros encuentros Emociones compatibles del terapeuta

Narcisista . Desprecio y sentimientos de superioridad que se expresan: a) abiertamente como desafo; h) engaosamente a travs de la manipulacin y la adulacin a) Enojo, rabia y sentimiento de humillacin h) Complacencia seguida de rabia y sentimiento de tener que estar en guardia

Histrinico Bsqueda de atencin que utiliza el cuerpo (seduccin) y/o el estar mal (los sntomas) seguida a menudo de reivindicaciones (No me das suficiente) Inters ertico y/o deseo de sanar, seguido a menudo de cansancio y rabia cuando el paciente desva el centro de su inters

Borderline Dramatizacin de la realidad con una continua oscilacin entre demandas y ataques ligados a una angustia de abandono Fuerte implicacin emocional con arranques de sacrificio que alternan con sentimientos de impotencia

Antisocial Negligencia, evitacin, ataque despectivo Malestar (Qu hago yo aqu?) y/o miedo (peligro de enfado, rechazo y no ocuparse mas del paciente)

Paranoico . Desconfianza, suspicacia Sentimiento de inutilidad y/o de estar bajo estricto control, de no ser libre de hablar

Una de las reacciones ms tpicas que genera en un terapeuta no preparado o en cierto modo desprotegido el encuentro con el particular tipo de demanda del toxicomano, mas arriba se dio un ejemplo del autor de una trampa clasica en la que se llega a caer, esto hace que Cancrini cuestione directamente los procesos formativos profesionalizadotes que poco ensean a entrar en contacto con el mundo interior propio para asi prevenir las situaciones en las que la impulsividad y el pasaje al acto se manifiestan en forma de autoritarismo (la terapeuta que abre un conflicto violento con el paciente, humillndolo con sanciones progresivamente ms duras) o de enamoramiento (la terapeuta que huye con su paciente) y la miseria de las situaciones en las que los rasgos antisociales del terapeuta se manifiestan explotando econmica o emocionalmente a sus pacientes. Esto ofrece una visin particularmente dramtica del modo en que, poco o mal controladas y orientadas dentro de itinerarios formativos bien organizados, las dificultades del terapeuta pueden sumarse, multiplicndolas, a las del paciente en una regresin a niveles de funcionamiento borderline. El riesgo asociado a un desarrollo patolgico puede contenerse con el correr del tiempo si:

a) el proceso formativo se dirige de forma rigurosa; b) la prctica profesional se ejerce de forma razonable y en un contexto suficientemente protegido por la supervisin; c) la vida del terapeuta mantiene un equilibrio adecuado.

Una segunda tipologa de reaccin de contratransferencia habitual: el mdico devoto Un segundo tipo de riesgo precoz en el que incurre el terapeuta expuesto al contacto con un paciente borderline (o psictico) es el de la activacin de esquemas defensivos relacionados con una fantasa mesinica de salvacin de lo padres internos y, ms concretamente, de un exceso de empata que suele transformarse en una autntica colisin con las fantasas omnipotentes (y a menudo sdicas) del paciente designado. El terapeuta percibe a su paciente toxicmano o psictico como una vctima de los padres o de otros terapeutas y lo hace objeto de una idealizacin que canaliza su propio sufrimiento y el de sus padres internos. Con esta actitud evita ver la carga tan pesada que el paciente designado impone a todas las personas que se ven en la obligacin de tratarlo cotidianamente. Este tipo de actitud, es muy frecuente entre los terapeutas ms jvenes.Un tercer tipo frecuente de reaccin de contratransferencla: la necesidad de control El tercer tipo de riesgo ligado a la contratransferencia se traduce en una necesidad de control y Kernberg lo explica como una consecuencia de la tendencia del terapeuta a identificar al paciente designado con un progenitor al que interioriza como violento y cruel. La situacin ms frecuente en este tercer caso es la excesiva preocupacin del terapeuta por lo que el paciente puede hacer: considerado peligroso o demasiado frgil, el paciente puede suscitar en situaciones graves una intensa necesidad de control en la sesin o fuera de ella. Como se puede apreciar, volviendo a citar a Beck, el control de esta relacin con estos pacientes no es sencilla sino mas bien abrumadora. Debido a la complejidad de la patologa surge la necesidad de trabajar en un equipo de profesionales compuesto de tal manera que cubra los ngulos necesarios para brindar al paciente una ayuda adecuada, sin embargo el equipo mismo no esta exento de estas dificultades que no solo son propias del terapeuta.Sobre el equipo de profesionales tratantes

Si se me permite la analoga deportiva el hecho de tener un grupo de estrellas no hace que exista un equipo, en nuestro trabajo mas de una vez nos encontramos con un conjunto de profesionales con amplia experiencia en sus propios campos de accin pero que no logran llegar a un acuerdo mnimo sobre el tipo de abordaje que se debe llevar a cabo con determinados pacientes por lo que el equipo termina cayendo en luchas de poder donde a menudo los terapeutas no solo no encontramos el intercambio necesario sino que nos genera mayor confusin y corremos el riesgo de caer en el error grave de no llevar las inquietudes al equipo por evitar estos conflictos, lo cual claro esta genera otros mayores cargndonos patolgicamente de decisiones que corresponden al equipo completo, a mi parecer terminamos repitiendo en ocasiones las mismas dinmicas de las familias disfuncionales de los pacientes donde nos transformamos en el terapeutas designado que carga con el malestar para evitar la ruptura del equipo, dicho de otro modo un miembro del equipo puede convertirse en un fracasado, sacrificando no solo su capacidad, sino tambin las posibilidades de cambio del paciente, para as descomprimir las tensiones dentro del equipo, o en el peor de los casos he podido observar como un equipo absorbido e inquieto por sus propios problemas, no presta la suficiente energa para elaborar intervenciones teraputicas fuertes y eficaces terminando en la instalacin de una poltica expulsiva de casos complicados para mantener o recuperar cierto equilibrio dentro del equipo bajo la falsa idea que se trataba de pacientes que no se adaptaban al tratamiento cuando en realidad el equipo careca de la flexibilidad y articulacin necesaria para no transformarse en un equipo de trabajo autmata, que no diferencia las circunstancias particulares de cada paciente un procedimiento adecuado y la organizacin del programa de tratamiento que fuese necesario para cada individuo. Este tipo de dinmicas que se instalan de manera silenciosa e inconciente requerirn de un fuerte trabajo de supervisin externa y redefinicin del modo de trabajo a travs de la reflexin sobre la propia practica de cada uno de los integrantes del equipoConclusinLa necesidad de abordar un tema como el vinculo teraputico y lo que este genera desde lo contratransferencia tiene dos vertientes importantes, por un lado permite que nosotros los terapeutas podamos estar prevenidos de estas distorsiones en el vinculo para asi mejorar consecuentemente la atencin que brindamos al paciente y una segunda vertiente que a mi criterio es igual de importante que tiene que ver con no enfermarnos nosotros en ese proceso de tratamiento que ofrecemos al toxicmano, ya que a la dificultad del trabajo propio de un terapeuta en cualquier tipo de cuadro psicopatolgico le sumamos, con una frecuencia diaria, un sujeto que cuestiona no solo el tener un problema o necesitar o no nuestra ayuda, sino que va mas all cuestionando muchas veces nuestro conocimiento sobre el tema, nuestra dedicacin a nuestro trabajo buscando la destitucin o la fragmentacin del terapeuta sobre todo cuando alguna intervencin lo deja expuesto o en falta.Por otra parte tambin la importancia de entender los aportes de las diferentes disciplinas tambin nos permite cambiar la mirada y ver que ya no estamos frente a un individuo terco como una mula a quien tenemos que ganarle la pulseada lgica y hacerle entrar en la cabeza que se tiene que curar, sino como hemos visto en las clases de la maestra un sujeto que no puede darse cuenta de su enfermedad lo cual plantea toda una gama diferente de necesidades en los tratamientos.Otro punto importante a modo de conclusin que debemos destacar es la capacidad que debemos entrenar los terapeutas para poder incorporar dentro de nuestra mirada con estos pacientes un mayor numero de variables a tener en cuenta que complejizan el cuadro y sin permitir que esto nos haga olvidar de que es lo que desde nuestro lugar hacemosDebemos ser muy concientes a donde apuntamos con nuestra practica, en relacin a este punto, nosotros podemos intentar abordar la cuestin social adoptando posiciones extremas. Podemos definir el problema como un caso de percepcin distorsionada por parte del paciente y preocuparnos por las fantasas que teje en torno a su situacin social, pero un criterio tan estrecho ya no parece aceptable. Podemos irnos al otro extremo y decir que todos los problemas son de ndole econmica y cultural, pero entonces deberamos convertirnos en revolucionarios para resolver cada caso.

Semejante enfoque no parece ser muy prctico que digamos, pues el terapeuta no solo deber poseer pruebas de que una revolucin lograra crear una sociedad capaz de resolver el problema de la drogadependencia, sino que, adems, el acongojado paciente tendra que aguardar mientras l organiza la revolucin.

En tanto terapeutas nuestra obligacin es definir la unidad social que podemos cambiar para resolver as el problema que nos presenta un paciente. Y aunque a veces nos vemos obligados a batallar con hospitales de salud mental, los tribunales y los organismos de Bienestar Social, no es as como solemos alcanzar el objetivo teraputico. Sino por el contrario a en muchas ocasiones nos perdemos en funciones que no nos corresponden

Nuestra eficacia la podremos medir en trminos de resultado final de la terapia, o a travs de los resultados parciales que podamos acordar con el paciente y no por nuestra posicin terica, moral, religiosa, social o poltica, ya sea o no justificable nuestra indignacin ante una sociedad que colabora directa o indirectamente a crear los problemas que intentamos resolver.

Por ultimo creo que es importante el no caer en el comn lugar de omnipotencia sobre que la terapia es la cura de todos los males, en este esquema de tratamiento es un elemento ms del complicado engranaje que hace a la totalidad del proceso de rehabilitacin y recuperacin de una persona que usa, abusa o depende de drogas. No existe en este modelo la primaca individual de una parte sobre el tratamiento, este existe y funciona gracias al accionar entre todas las partes que lo componen, si una falta se cae; y si una se considera nica, tambin.

Para cerrar este trabajo debemos advertir que mucho material se dejo fuera por el tiempo, la extensin y las caractersticas del trabajo como por ejemplo podra ser interesante analizar todas las triangulaciones en las que el terapeuta queda inmerso, de las cuales muchas veces hacen referencias las escuelas sistmicas y tantas otras variables que se juegan en los vnculos teraputicos.BibliografaM.Stanton y T. Todd; Terapia familiar del abuso y adiccion a las drogas ed. Gedisa 1985L. Cancrini; los temerarios en las maquinas voladoras. Ed. Nueva Vision 1982

L. Cancrini; Ocano Borderline ed Paidos 2007

I.K. Berg y S.D.Miller; Trabajando con el problema del alcohol ed Gedisa 1992

A.Beck y F.D. Wright; Terapia cognitiva de las drogo dependencias

A. Sosa Programa sobre Asistencia, Prevencin e Investigacin en Adicciones indito G. Fernandez Dadam; comunidad teraputica en adicciones, abuso alcohlico, disorexias y ludopataJ.A. Yaria; Apuntes de la ctedra Tratamiento I www.juanalbertoyaria.com.ar Cancrini Oceano Borderline ed. Paidos 2007

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