VIH SIDA

Introducción

• Virus ARN, perteneciente a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae.

HISTORIA

• 1981.- Se reportan 5 casos de Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii) junto con infeccion por C. albicans y CMV en pacientes varones en Los Angeles.

• al mes siguiente constatan casos de Sarcoma de Kaposi en San Francisco.

• recopilacion de datos 1978 a julio 1981 se reportan 15 casos de P. jiroveci y 26 casos de sarcoma de Kaposi

• Llama la atencion la aparicion simultanea de 3 enfermedades aparentemente no comunes.

• enfermdad de las 4 H’s: Hemofilia, Homosexualidad, Heroinomanos, Haiti.

• 1982. se bautiza con el nombre de SIDA.

• 1984. epidemia? Barré-Sinoussi y Montagnier aislan el virus.

Estructura viral

• particula esferica que contiene en su interior una cadena de ARN junto con enzimas transcriptasa inversa , proteasa e integrasa.

Genoma del VIH

Genes Funciones

Proteinas estructuralesgagenvpol

nucleoide (p24) y capside interna (p17)Glucoproteina de superficie (gp41, gp120)Maquinaria Enzimatica (transcriptasa inversa, proteasa, integrasa)

Proteinas Reguladorastat transcripcion del ARNm viral

Proteinas Accesoriasnef, vif, cpr, vpu, vpx aumentan la infectividad del virion.

Epidemiologia

Transmision

• Sexual: no condon, multiples parejas, via mas frecuente de transmision a nivel mundial.

• Parenteral: usuarios de drogas, agujas compartidas, transfusiones, ocupacional (0.3%)

• Vertical –perinatal: mayor probabilidad en 3trimestre, parto, lactancia. sin tratamiento 20-30%, con tx adecuado <1%.

Ciclo de replicacion Viral

• Para que el VIH pueda penetrar a la celula diana es imprescindible que la proteina g120 y la g41 se unan de manera simultanea al receptor y correceptor. (TCD4+ CXCR4 y CCR5)

• En las infecciones de novo, generalmente se requiere CCR5, el CXCR4 aparece en estadios avanzados de la infeccion.

Historia Natural

• Al inicio de la infeccion ocurre un descenso de los linfocitos CD4+coincidiendo con la fase de primoinfeccion (2-4 sem despues de la infeccion) Mononucleosis-like y linfadenopatias

• Despues ocurre una recuperacion parcial que desciende lentamente (7-10 años)

• Fase final desciende rapidamente

• Activacion policlonal de los LB, elevacion de IG• Disminuye respuesta proliferativa de los linf

frente a estimulacion con mitogenos• Inversion del cociente CD4+/CD8+• Disminucion de la IL-2• Disminuye actividad de los NK• Disminuye reaccion cutanea a antigenos

• La vida media de un virion es tan corta que la mitad de toda la poblacion viral en plasma es reemplazada en 30 min. y el numero total de viriones producidos por un individuo puede llegar a ser de hasta 1010 particulas virales por dia.

• Principal caracateristica: deplecion de LCD4+

Diagnostico

• deteccion de Ac frente al VIH– ELISA: detecta Ac frente a multiples Ag del VIH

• mayor sensibilidad, menor especificidad

– Western Blot: detecta Ac frente a 3 proteinas del VIH (gp41, gp120, p24)

• para que se considere positiva tiene que detectar al menos 2

• 1, repetir en unas semanas.

ELISAalta sospecha clinica?

REPETIR ELISA

Western blot

prueba directa PCR o p24 no infectado

(no certeza)

infeccion por VIH

indeterminado no infectado FALSO POSITIVO de ELISA

repetir 4-6 semPCR/p24

2<Ag +, progresion

1 ag +, PCR/p24 -, no progresion

1 ag+, PCR/p24 +

Periodo de ventana, repetir western blot en 1 mes

2Ag+ 1Ag+

clasificacion del VIH

Clasificación del CDC de 1986; solo clínica Estadío I: infección aguda

Estadío II: asintomático

Estadío III: linfadenomegalia persistente generalizada (LPG)

Estadío IV: sintomático (A,B,C,D)

Clasificación del CDC de 1993; clínica y CD4 Basada en manifestaciones clínicas y CD4

Grupo A: asintomáticos, infección aguda, o LPG

Grupo B: síntomas por VIH (deterioro inmunologico no grave)

Grupo C: indicadores de estadío SIDA

Categoria Inmunologica

• Categoria 1: paciente con ≥ 500 linfocitos CD4+/μl. Mayor del 28% del recuento total linfocitario

• Categoria 2: paciente con 200-499 linfocitos CD4+/μl. 14-28% del recuento

• categoria 3: paciente con <200 linfocitos CD4+/μl. menos de 14% del recuento.

Factores de Resistencia del huesped frente a VIH

• La resistencia natural a la infeccion es rara y varia en cada individuo.

• “controladores de elite” <1% de la poblacion infectada.

• Aparente control de la replicacion viral en ausencia de tx, mantienen por debajo de 50-75 copias/ml

Factores de resistencia del huesped frente a VIH

Factores Geneticos inmunidad innata Inmunidad adaptativa

Haplotipos HLA (b27, B57)

HCP5

Gen/Promotor CCR5Gen/Promotor CCR2No. Copias gen CCL3L1

KIR3DS 1

Polimorfismos TLR9

CD plasmacitoidesAPOBEC3G

Actividad citotoxica TCD8 especifica

Funcion celulas T helper especificas

Ac neutralizantes

HLA I B57, B27

• Implicadas en el reconocimiento de las celulas infectadas.

• HLA B5701 interacciona con los NK

CCR5Δ32

• La homocigosidad de la delecion de la base 32 del gen que codifica CCR5 protege fuertemente frente a la infeccion de VIH

• la heterocigosidad se asocia a retraso en la progresion a SIDA

• Se describió el caso un paciente con leucemia y VIH, donde se le realizó un transplante de donador homocigoto para la deleción CCR5Δ32, y resultó en control duradero de la infección por VIH, incluso 20 meses después de suspender el tx antiretroviral.

“Long-Term Control of HIV by CCR5 Delta32/ Delta32 Stem-Cell Transplantation” NEJM 360(7) 692 2009Gero Hütter, M.D., Daniel Nowak, M.D., Maximilian Mossner, B.S., Susanne Ganepola, M.D., Arne Müßig, M.D., Kristina Allers, Ph.D., Thomas Schneider, M.D., Ph.D., Jörg Hofmann, Ph.D., Claudia Kücherer, M.D., Olga Blau, M.D., Igor W. Blau, M.D., Wolf K. Hofmann, M.D., and Eckhard Thiel, M.D.

KIR3DS

• Receptor regulador de la superficie de las Cel NK

• HLA Bw4-08I, presuntamente se une a este receptor y activa las celulas NK

• KIR3DL1 y HLAB57 tambien provocarian una activacion de las cels NK, ya que existe una desregulacion HLAB57 y ocasiona perdida de la señal inhibitoria.

CD8+

• Tras la infeccion aguda por VIH, coincidiendo con la disminucion de la viremia, se produce un aumento de cel TCD8+ especificas frente a VIH (definidas por produccion de IFN gamma) capaces de causar lisis directamente a celulas infectadas

Cel Dendriticas

• Responsables de “internar” al VIH a la via linfatica, afectando ganglios.

• expresan CD4+ en poca cantidad, lo que tambien puede ser infectada por el VIH pero su infectividad suele ser mucho menor.

Defensinas

• Existen 2 familias: α y β

• a- 1 y 2 inhiben la fusion del virion a la celula.

• Inhibicion de la replicacion viral

• Union al CD4+

TX

• Profilaxis y Vacunas:– Antineumococo (>200celCD4/ml)– Antiinfluenza anual

• Infecciones Oportunistas– P.jiroveci Prim. Cotrimoxazol; sec. Pentamidina– C. neoformans sec. fluconazol– M.tuberculosis, PPD + y/o Convivencia,

Isoniacida 12 meses.

Farmacos Antiretrovirales

• Inhibidores de la Tc Inversa analogos y No analogos de nucleosidos (Zidobudina, efavirenz)

• Inhibidores de la proteasa (Nelfinavir)

• Inhibidores de la fusion(Enfuvirtida T-20)

• Inhibidores de la Integrasa(Raltegravir)• Antagonistas del correceptor CCR5 (Maraviroc)

TARGA o HAART

• Objetivo: conseguir que la carga viral se haga indetectable en un plazo de 6 meses

• aumento de L TCD4+

• administracion combinada de 3 farmacos

• 2 Inh. Tc Inv Analogos y 1 No Analogo

• 2 Inh. Tc Inv Analogos y 1 Inh Proteasa

• 2 Inh. Tc. Inv Analogos y 1 Inh. Integrasa