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MANEJO DE PACIENTE AGITADO

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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE LA

VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA

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Contenido

1 OBJETIVO ........................................................ Error! Bookmark not defined.

2 ALCANCE ........................................................ Error! Bookmark not defined.

3 DEFINICIONES ................................................. Error! Bookmark not defined.

4. DESCRIPCION DEL DESARROLLO DEL MANNUAL

4.1 MANEJO DE APCIETE AGITADO .................... Error! Bookmark not defined.

4.2 ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA …………………...…………3

5. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON AGITACION PSICOMOTORA ………………………………………………………….6

6. RECOMENDACIONES FARMACOLOGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADO……………………………………………………………………7 7. PROCEDIMIENTO DE INMOVILIZACIÓN MECÁNICA ………………………..9 8. MINIEXAMEN DEL ESTADO MENTAL - MMSE……………………………….12 9. MANEJO DEL PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO…………………….14 10.MANEJO DE PACIENTES TRANSTORNOS POR CONSUMO DE SUSTACIAS PSICOACTIVAS ……………………………………………………….24


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1. OBJETIVO: Este documento representa un conjunto de estrategias de atención

para pacientes agitados, con intentos de suicidio y trastornos por abuso de sustancias psicoactivas desarrolladas para ayudar al médico en la toma de decisiones clínicas. Es producto de la revisión de documentos especializados, a partir de lo cual se proporcionan recomendaciones de tratamiento y se describe la eficacia de seguir estas recomendaciones.

2. ALCANCE: Profesionales de la Salud Responsables de la atención de este

tipo de usuarios en la ESE Hospital de la Vega.

3. DEFINICIONES:

La SAD PERSONS Scale: Herramienta hecha para la evaluación de riesgo la evaluación específica del área de salud mental.

DSM IV TR: Manual estadístico de diagnóstico de enfermedades cuarta edición corregida, compendio de criterios diagnósticos y clasificación de enfermedades psiquiátricas.

CRAVING: Ansia de consumo de una sustancia psicoactiva. 4. DESCRIPCION DEL DESARROLLO DEL MANUAL

41. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO: GENERALIDADES

La Agitación Psicomotora es un estado de fuerte tensión con intensas manifestaciones motoras (inquietud) y emocionales (ansiedad, irritabilidad) que perturban gravemente el comportamiento del individuo. De una manera más amplia puede definirse como el comportamiento verbal o motor excesivo. Puede fácilmente progresar hacia agresividad verbal o física, auto o heterodirigida. Violencia se define técnicamente como agresión física heterodirigida (hacia otras personas, animales u objetos). La clave de la intervención oportuna en el equipo que enfrenta a un paciente con agitación psicomotora está en prevenir la progresión de agitación a agresividad y de


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esta a violencia. En segunda instancia, deben descartarse patologías médicas generales como causa del cuadro clínico, ya que generalmente estas son causas sobre las cuales debe intervenirse rápidamente pues puede tratarse de urgencias vitales (el compromiso del sistema nervioso central es representativo de la severidad de cada noxa, y explica que el riesgo de mortalidad a un año de los pacientes con Delirium sea cercano al 50%). Sólo aquellos actos violentos o de agitación que son producto de un trastorno mental son aptos para ser manejados por un psiquiatra. Finalmente se busca realizar los pasos iniciales que lleven a un diagnóstico y tratamiento psiquiátricos más específicos, a la prevención de nuevos episodios, a una adecuada relación médico paciente y a involucrar activamente a la familia en el proceso. El comportamiento agitado o agresivo es una emergencia médica; se considera al médico general como personal capacitado e idóneo para abordar este tipo de urgencias y coordinar al equipo terapéutico necesario. POSIBLES ETIOLOGIAS La intervención ante el paciente agitado no tiene como objetivo prioritario llegar a un diagnóstico etiológico definitivo, pero para el abordaje terapéutico eficiente deben considerarse las siguientes posibilidades:

Condición médica general. Las condiciones médicas generales explican cerca del 30% de los episodios de agitación psicomotora atendidos en urgencias. La agitación psicomotora secundaria a condición médica general se presenta clínicamente como un Delirium (Síndrome confusional agudo, encefalopatía, sindrome mental orgánico), es decir un cuadro de inicio abrupto, con alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorientación y otras alteraciones cognoscitivas (en memoria, atención, cálculo, lenguaje, etc.) y comportamentales. Entre las condiciones médicas generales que generan con frecuencia estados de agitación psicomotora están las crisis convulsivas, lesiones traumáticas, infecciosas y neoplásicas del sistema nervioso central, síndrome de abstinencia alcohólica, trastornos metabólicos, hipoxémicos, hidroelectrolíticos, etc.

Intoxicación Aguda Alcohol, cocaína, inhalantes, medicamentos con efectos anticolinérgicos (biperideno, amitriptilina, hidroxicina, etc.), escopolamina y otros. Mayor información puede encontrarse en las guías de toxicología.


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Trastorno psiquiátrico Fases críticas de trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, demencia, retardo mental, trastorno por estrés agudo o postraumático, etc. Las reacciones emocionales desproporcionadas ante situaciones estresantes pueden ser objeto de aplicación de esta guía. Sin embargo ante conductas antisociales o delictivas debe buscarse intervención de la autoridad competente. 4.2 ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

Recolección preliminar de información: Con la familia y acudientes informarse sobre el inicio y curso del cuadro agresivo, episodios similares previos y respuesta a las intervenciones implementadas, diagnósticos médicos y psiquiátricos previos, tratamientos, presencia de consumo de sustancias, de accidentes, y posibles desencadenantes.

Preparación del lugar:

Deben retirarse objetos potencialmente lesivos (atriles, pisapapeles, tijeras, etc).

Deben retirarse otros pacientes o terceros ajenos al equipo terapéutico.

Debe evitarse sobre estimulación del paciente: Apagar televisión, radio, aparatos ruidosos o luces muy brillantes.

Debe solicitarse el apoyo de más personas (necesarias en caso de que llegue a utilizarse la inmovilización mecánica).

En caso de que el paciente esté armado el equipo terapéutico sólo intervendrá después de que la policía lo desarme.

Deben dejarse abiertas las vías de acceso al lugar de la entrevista.

Tanto el equipo terapéutico como el paciente deben ubicarse en la habitación de manera que ambos tengan acceso a la salida.

Entablar comunicación con el paciente: El objetivo en este momento es facilitar la tranquilización del paciente: Establecer comunicación verbal en forma clara, calmada y segura; identificarse ante el paciente, explicar la labor del equipo terapéutico, buscar de parte de él cooperación, preguntarle que está sucediendo; orientar la situación de manera que no se haga daño ni dañe a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesidades o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrentado. Algunas recomendaciones importantes para facilitar un lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado son las siguientes:

No dar la espalda al paciente


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Mantener las manos a la vista del paciente,

Tono tranquilo de voz

Evitar movimientos bruscos

Evitar mirada directa y sostenida a los ojos

Definir si hay presencia de Inminencia de Agresividad. Deben tenerse en cuenta los siguientes predictores de agresividad:

Acción violenta reciente (Predictor más confiable).

Lenguaje Preverbal Agresivo.

Aumento de la tensión muscular.

Postura tensa hacia delante.

Puños cerrados.

Mirada directa fija.

Afecto Irritable.

Portar un arma o elemento contundente.

Antecedentes epidemiológicos.

Género masculino.

Bajo nivel socioeconómico.

Adolescentes tardíos o adultos jóvenes.

Tipo de actividad laboral (manejo de armas, entrenamiento militar).

Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales.

Antecedentes judiciales

Paciente agitado sin inminencia de agresividad: En el caso de que no haya inminencia de agresividad puede intentarse la Contención Terapéutica, consistente en un diálogo enfocado a la tranquilización y autocontrol en el paciente, realizado idealmente por personal capacitado. Paciente agitado con inminencia de agresividad: En caso de que el paciente presente Inminencia de Agresividad, debe llevarse a cabo inmediatamente su Inmovilización Mecánica, la cual es un procedimiento por medio del cual se limitan los movimientos de una persona para evitar daño a sí mismo, a otras personas, o a objetos (Ver anexo). No debe insistirse en razonar con el paciente si hay inminencia de agresividad. Se recomienda simultáneamente Sedación por vía enteral o parenteral, excepto en los casos en que la sedación esté totalmente contraindicada por la condición médica general del paciente. Descartar etiología médica general: La etiología médica general del cuadro clínico puede tratarse de una urgencia vital. El manejo específico de cada situación controlará los síntomas comportamentales. Debe sospecharse sobre todo cuando:


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Hay alteraciones en la esfera cognoscitiva, como desorientación (Tener en cuenta que primero se afecta la orientación en el tiempo, luego en espacio, y por último en persona) o alteraciones en la atención entre otras. De ser posible debe aplicarse el Minimental State Examination MMSE (Ver anexo).

El inicio del cuadro fue abrupto.

Hay fluctuación a lo largo del día en el nivel de conciencia y la intensidad de la sintomatología.

No hay antecedentes de trastorno mental o episodios similares previos.

Hay alucinaciones visuales vívidas (sin embargo no son exclusivas de este tipo de trastorno).

Ante la sospecha de etiología médica general debe realizarse examen físico y neurológico completo; si el estado del paciente no lo permite se diferirá durante el menor tiempo posible. El examen debe complementarse con las pruebas de laboratorio pertinentes (electrolitos, glicemia, cuadro hemático, función renal y hepática, tóxicos en sangre o en orina, neuroimágenes, estudio de líquido cefalorraquídeo, etc). Definir necesidad de prolongar hospitalización: Una vez resuelto el cuadro de agitación y se ha realizado una aproximación diagnóstica, definir si el paciente puede darse de alta para manejo ambulatorio (manejo posible de la sintomatología, respaldo socio-familiar suficiente, colaboración de él mismo con el tratamiento, posibilidad de seguimiento, etc) o si por el contrario necesita prolongar su hospitalización, y en este caso si amerita seguir en unidad psiquiátrica o en otro servicio intrahospitalario. Registro de hallazgos clínicos, diagnóstico y procedimientos: Todos los procedimientos deben quedar debidamente registrados y justificándose la Historia Clínica con fecha y hora tanto en ordenes y notas de evolución como en hojas de enfermería.


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5. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON

AGITACION PSICOMOTORA

Medicamento Presentación Dosificación

Administración

Recomendaciones Precauciones

Antipsicóticos clásicos:

Haloperidol

Dosis inicial 5 – 10 mg/día Máximo 40 mg/día

Ampollas 5 mg Aplicar vía IM (Se recomienda) o IV Dosis habitual entre 5 y 20 mg en titulación (aplicando 5 mg cada 25 minutos hasta lograr tranquilización).

Se recomienda sobre todo cuando se trate de paciente con sospecha de condición médica general o intoxicación como causa de su agitación psicomotora; además cuando se trata de pacientes añosos. Cerca del 10% de los pacientes puede presentar distonías agudas, manejables con la aplicación de biperideno (akineton) una ampolla IM. Hay riesgo infrecuente de arritmias en pacientes cardiópatas o con aplicación IV, y de síndrome neuroleptico maligno (menor del 1%).

Antipsicóticos atípicos:

Ziprasidona

(Olanzapina y Quetiapina próximamente disponibles en formas parenterales de administración) Dosis inicial 10 – 20 Máximo 40

Ampollas 20 mg Aplicar vía IM Dosis entre 20 y 40 mg

No presentan efectos sobre el tono muscular (parkinsonismo, distonías), lo cual mejora el bienestar del paciente y su posterior adherencia al tratamiento.

Benzodiacepinas

Muestran gran efectividad con un perfil seguro de efectos secundarios. Riesgo muy infrecuente de depresión respiratoria aguda (se recomienda no usar en pacientes con enfermedad respiratoria o intoxicados por depresores SNC). Se recomienda disminuir las dosis al 50% en los pacientes ancianos.

Lorazepam

Inicial 1-4 Máximo 20 mg/día

Tabletas 2 mg (No disponible parenteral)

Se suministran cada 30‘ hasta lograr niveles adecuados de tranquilización o sedación.


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Dosis habitual entre 2 y 12 mg

Midazolam Inicial 5 - 15

Ampollas 5 y 15 mg. Dosis habitual entre 5 y 15 mg/día

Se aplican vía I.M. cada 15' Máximo 45 mg/día

Clonazepam Inicial 1 – 4 Máximo 12

Tabletas 2 mg Ampollas 1 mg

Se suministran cada 30‘ hasta lograr niveles adecuados de tranquilización o sedación.

Olanzapina Ampolla por 10 mg, dosis inicial: 10 - dosis máxima: 30 mg/día.

Medicamento Presentación Dosificación

Administración

Recomendaciones Precauciones

Combinaciones Haloperidol + Midazolam Ampolla 5 mg +

ampolla 5 mg Esta combinación muestra inicio más rápido del efecto, con la ventaja adicional de efectos secundarios más suaves.

Midazolam + ziprasidoma, también Clonazepem. 6. RECOMENDACIONES FARMACOLOGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADO

Midazolam + Olanzapina.

Diagnóstico presuntivo Primera línea Otras opciones

Intoxicación Exógena Alcohol etílico Haloperidol Benzodiazepinas (Vigilar patrón

respiratorio) Estimulantes/Cocaína (Basuco, perica)

Benzodiazepinas Haloperidol

Alucinógenos Cannabinoides

Benzodiazepinas Haloperidol

Anticolinérgicos (Delirium)

Haloperidol


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Trastorno psiquiátrico Esquizofrenia Benzodiazepinas

Haloperidol Benzodiazepina+Haloperidol

Antipsicóticos atípicos

Trastorno Bipolar (Episodio maníaco o depresivo)

Benzodiazepinas Benzodiazepina+Haloperidol

Antipsicóticos atípicos

Trastorno de ansiedad Benzodiazepinas Condición médica general Estabilización de la condición

médica general Haloperidol Antipsicóticos atípicos

Síndrome de abstinencia Alcohólica

Benzodiazepinas (Idealmente lorazepam)

Condiciones especiales Primera línea Otras opciones

EPOC Haloperidol Antipsicóticos atípicos Arritmia o defecto de conducción

Benzodiacepina

Demencia Antipsicóticos atípicos Haloperidol Retardo mental Antipsicóticos atípicos Haloperidol Síndrome convulsivo Benzodiacepina Diabetes mellitus Antipsicóticos atípicos

(Excepto olanzapina) Haloperidol

Amenorrea (Posible embarazo)

Haloperidol

7.PROCEDIMIENTO DE INMOVILIZACIÓN MECÁNICA Para efectuar el procedimiento se necesita mínimo de cuatro personas. Si con el personal del equipo terapéutico no se completa el número mínimo de personas necesarias podemos recurrir al personal de vigilancia, la policía o familiares del paciente previa instrucción. Deben usarse guantes y las demás medidas de bioseguridad pertinentes. Cada uno de los integrantes del equipo sujetará una extremidad; de ser posible una quinta persona se encargará de la cabeza. Como puntos de sujeción deben usarse los codos y muñecas para miembros superiores, rodilla y cuello del pié para los inferiores. Cada integrante del equipo debe encargarse de sujetar sólo la extremidad que le corresponda; el intento por sujetar varias extremidades al tiempo o de aplicar inyecciones mientras se sujeta una, con frecuencia conduce a agresiones por parte del paciente.


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Luego el paciente se colocará en el suelo, en decúbito supino, controlando la cabeza para evitar que se golpee. Los integrantes del equipo terapéutico no deben mostrarse agresivos ni responder a los posibles insultos o provocaciones del paciente. No se deben subir las rodillas sobre las extremidades, el tórax u otra parte del organismo. Debe retirarse cualquier elemento que pueda herir al paciente, como aretes, gafas, chapas, etc. Mientras se sujeta al paciente, debe explicársele claramente que:

Se trata de un procedimiento necesario para evitar que se haga daño o que haga daño pues se encuentra fuera de control

Es transitorio, mientras se controla su comportamiento y se establecen las causas de este.

A continuación se colocan las sabanas inmovilizadoras y se aplica el medicamento escogido por el médico del equipo para sedación. Los integrantes del equipo continúan sosteniendo su extremidad respectiva. Se recomienda el uso de inmovilizadores definidos por la institución; se desaconsejan las camisas de fuerza pues no permiten monitorización hemodinámica. Tampoco es recomendable inmovilizar en camillas pues son poco estables, generando riesgo de caidas. Las extremidades deben quedar inmovilizadas en extensión (posición anatómica); la cabeza debe quedar ligeramente levantada o rotada para prevenir broncoaspiración. Durante el tiempo que continúe inmovilizado el paciente, el personal de enfermería debe verificar por lo menos cada 20 minutos:

Colocación y estado de los inmovilizadores y áreas de contacto.

Signos vitales (Hay riesgo de hipotensión y depresión respiratoria por medicamentos).

Perfusión, sensibilidad y movilidad distales (Riesgo de isquemia, fracturas, neuropraxias).

El médico a cargo debe evaluar al paciente idealmente cada dos horas durante la duración de la inmovilización. Para optimizar el control y la información sobre este ítem se recomienda anexar hoja donde se registren hora de cada revisión y los hallazgos pertinentes por parte de enfermería y médico a cargo.


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8. MINIEXAMEN DEL ESTADO MENTAL - MMSE

Orientación Valor Puntaje

En tiempo (Un punto por cada respuesta correcta)

Año, mes, día, fecha, hora 5 ___

En espacio País, ciudad, departamento, dirección, tipo de construcción

5 ___

Registro Repetir 3 palabras, debe recordarlas 3 ___ Atención y cálculo.

Restar de 100 hacia atrás, de 7 en 7 o deletrear la palabra MUNDO al revés

5 ___

Memoria de fijación Recordar las tres palabras 3 ___ Lenguaje

Nombrar dos objetos comunes que se le señalan (P.E. Reloj, ventana)

2 ___

Repetir "y como, sí, o por qué" 1 ___ Orden en 3 pasos

Tome este papel, dóblelo por la mitad, y déjelo sobre la mesa

3 ___

Leer y ejecutar orden escrita

“CIERRE LOS OJOS” 1 ___ Escribir una frase

Escribir una frase con sentido y gramática adecuada

1 ___

Copiar

Copiar el dibujo con pentágonos entrelazados

1 ___

Total:

___/30

En un paciente con 5º grado elemental de escolaridad, un puntaje inferior a 23 es altamente sugestivo de lesión estructural o metabólica cerebral.


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. MANEJO DEL PACIENTE EN ESTADO DE AGITACIÓN PSICOM

NO TRATAMIENTO

PSIQUIATRICO

ESPECIFICO

¿INTERCONSULTA?

SI

EXAMENES

PARACLINICOS

TRATAMIENTO ESPECIFICO

AGRESIVIDAD ?

AMPLIAR INFORMACIÓN

EXAMEN FISICO

NO

CONTENCIÓN

TERAPEUTICA

SI

INMOVILIZACIÓN MECANICA

+ SEDACION

CONTINUAR

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

Vs. AMBULATORIO

SOSPECHA DE ETIOLOGÍA MEDICA

GENERAL?

PACIENTE ESTABLE

INMINENCIA DE AGRESIVIDAD ?

PACIENTE

AGITADO

ANAMNESIS CON

FAMILIARES EVALUACIÓN DEL

PACIENTE


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9.. MANEJO DEL PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO:

DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES: FACTORES DE RIESGO: DEFINICIÓN

A pesar de que en la actualidad aún no se ha llegado a un consenso generalizado al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su décima revisión de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) dice: Se describe un intento de suicidio como un acto no habitual con resultado no letal y deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, que le cause autolesión que, sin la intervención de otros la determinaría, o bien en aquel caso que haya una ingesta de medicamentos en dosis superior a la reconocida como terapéutica. FACTORES DE RIESGO Demográficos

Edad: adolescentes y adultos jóvenes. Aumento de incidencia en niños y adolescentes.

Sexo: Más frecuente en mujeres en una proporción de 3 a 1.

Estado civil: Más frecuente en viudos, separados y personas solas.

Ocupación: Mayor riesgo en desempleados, jubilados y empleados no calificados.

Perdidas escolares, laborales y económicas.

Epidemia de suicidios Psiquiátricos

Hasta en un 90 % de los intentos suicidas se ha encontrado patología psiquiátrica. Dentro de estos trastornos, los más frecuentemente observados son:

Trastorno depresivos 15 – 20 %

Dependencia y abuso de sustancias 5 – 25 %

Trastornos psicóticos 10 %

Trastornos de personalidad 5 – 10 %

Trastornos de ansiedad 15 – 20 % Médicos

Las patologías médicas se asocian con un 35 – 40 % de los suicidios consumados, dentro de estos los más frecuentes asociados con patologías terminales como cáncer y sida, otros como traumatismo craneal, esclerosis múltiple, lesiones


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medulares, insuficiencia renal crónica, dolores crónicos e insomnio grave y persistente Familiares

Algunos de los factores más frecuentemente encontrados son:

Antecedentes de suicidio en la familia

Historia familiar de enfermedad psiquiátrica

Muerte precoz de los padres

Maltrato emocional y físico

Abuso sexual

Cambios frecuentes de domicilio

Familias inestables CLASIFICACIÓN:

Intento suicida: Todo evento en el que un individuo se causa a si mismo una lesión cualquiera que sea el grado de intención letal.

Idea suicida: Es la consideración, por parte del paciente, de un acto suicida en un individuo que atraviesa una situación de crisis.

Gesto suicida: Daño autoinflingido, sin el propósito de morir, que busca generar cambios en el ambiente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Simulación Se diagnostica cuando el paciente imita un cuadro de intento suicida de un modo totalmente consciente, con alguna ganancia legal o económica clara y evidente. Trastorno facticio

Cuando el control sobre los síntomas es menor y la ganancia es el papel de enfermo por sí mismo. CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN: DIAGNOSTICO: INTERROGATORIO:

El intento suicida es una entidad que se presenta con frecuencia en los servicios de urgencias, se requiere de una buena evaluación del riesgo y una intervención adecuada para evitar la repetición del intento y para ofrecer al paciente la terapéutica más eficaz, conocer los factores de riesgo es muy útil para el manejo apropiado. Es prioritario en la evaluación del paciente considerar los aspectos epidemiológicos descritos a continuación. El suicidio ocupa un lugar entre las 10 primeras causas de muerte en las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud; se considera que cada día se


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suicidan en mundo al menos 1.100 personas y lo intentan cientos de miles independientemente de la geografía, cultura, etnia, religión, condición socioeconómica, etc. Existen variaciones en las tasas oficiales de mortalidad por suicidio en la población general de los países occidentales, las cuales oscilan entre tres y cuarenta y tres suicidios por cada cien mil habitantes en un año. Las tasas más altas de mortalidad por suicidio se presentan en los mayores de sesenta años e incrementan con la edad. La prevalencia de intentos de suicidio en la población general mayor de quince años se calcula del 3 al 5 %. El mayor número de intentos de suicidio se registra en el grupo de edad de 15 a 34 años, por eso es una de sus cuatro primeras causas de muerte. El riesgo de suicidio consumado en un paciente con intentos previos es de 38 a 47 veces mayor, comparado con la población general; asimismo, hay una mortalidad incrementada por causas naturales en este grupo de sujetos. Se considera que en mayores de 65 años se realizan tres intentos de suicidio por cada suicidio consumado, y entre los grupos jóvenes de edad, entre treinta y cincuenta intentos por cada suicidio. La prevalencia de ideación suicida es del 2 al 15 % en la población general, y puede presentarse en una de cada tres personas durante el curso de la vida. Por otra parte, se ha calculado que un 15 % de las interconsultas psiquiátricas en urgencias están relacionadas con pacientes que presentan intento de suicidio, gestos suicidas o ideación suicida. El Estudio Nacional de Salud Mental mostró que 57 de cada 1000 colombianos han intentado suicidarse y que estas cifras pueden ir en aumento. Estadísticas de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá incluyen la conducta suicida entre las primeras cinco entidades de salud mental atendidas en los servicios de urgencias. Se ha encontrado una asociación muy alta en pacientes que intentan suicidarse y que padecen trastornos afectivos o que abusan de alcohol; si bien pueden encontrarse otras causas que lo precipitan, incluyendo situaciones asociadas a estrés psicológico tales como pérdidas significativas, separaciones, desempleo, maltrato y abuso sexual. Los niños, adolescentes y ancianos se han considerado grupos muy especiales, pues la frecuencia de conducta suicida en estas poblaciones es particularmente alta. El paciente tendrá la intervención por parte del área de psiquiatría una vez haya sido estabilizado por medicina de urgencias. Dentro del interrogatorio inicial de debe evaluar la motivación del intento, el método usado, la existencia de un plan estructurado o el producto de un acto impulsivo, situaciones tales como estar bajo efecto de alcohol o sustancias psicoactivas. Es prioritario evaluar el riesgo del paciente usando la escala SAD descrita mas adelante. Evaluación de la red de familiar, papel en la situación actual del paciente, probabilidad de apoyo para el manejo ambulatorio.


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Hay que emplear la entrevista para efectuar una primera intervención terapéutica, mediante el intento de comprensión por parte del profesional, de las motivaciones que han llevado al paciente a realizar un intento de suicidio. El que el paciente pueda referir sus sentimientos en relación a la muerte y el intento que ha efectuado, puede servir para que éste inicie la crítica del mismo y disminuya su ansiedad, lo que será positivo para lograr reducir el riesgo de suicidio a corto plazo.

ALGORITMO

EXAMEN FÍSICO:

Es necesario el realizar un completo examen físico en la evaluación inicial así como periódicamente en los controles según los hallazgos en el interrogatorio. Se evaluara según el mecanismo del intento suicida, evaluando la presencia de

TRATAMIENTO AMBULATORIO – CONSULTA

EXTERNA ESPECIALIZADA

INTENTO SUICIDA

ELABORAR HISTORIA CLINICA COMPLETA

VALORACIÓN DEL RIESGO Factores de riesgo (tener en cuenta factores de alto riesgo)

RIESGO SEVERO Más de 5 puntos

SAD PERSONS SCALE

RIESGO LEVE Menos de 3 puntos

SAD PERSONS SCALE

HOSPITALIZAR EN

OBSERVACIÓN - URGENCIAS

HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE SALUD

MENTAL

RIESGO MODERADO

De 3 a 5 puntos

SAD PERSONS SCALE


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traumas o heridas, signos secundarios a la ingesta en el caso de intoxicación exógena. El manejo y evaluación de la evolución física debe ser apoyado de un equipo interdisciplinario según el estado del paciente hasta que este permita el seguimiento exclusivo de psiquiatría ya sea hospitalizado en la unidad de salud mental o en forma ambulatoria por consulta externa. APOYO DIAGNÓSTICO: Se tomaran los para clínicos indicados la evaluación del equipo de medicina de urgencias. Para la evaluación específica del área de salud mental se indica usar la herramienta hecha para la evaluación de riesgo denominada SAD PERSONS Scale. La SAD PERSONS Scale fue diseñada por Patterson y cols1, con objeto de disponer de un instrumento sencillo que pudiera valorar la necesidad de ingreso hospitalario de aquellos pacientes con un riesgo elevado de llevar a cabo un intento de suicidio. El nombre de la escala es un acrónimo en inglés de los principales factores de riesgo de suicidio: Sex, Age, Depresión, Previous attempt, Etanol abuse, Rational thinking loss, Social supports lacking, Organized plan, No spouse, Sickness. Consta de 10 ítems: sexo (varón) , edad (menor de 19 ó mayor de 45 años), depresión, intentos previos de suicidio, abuso de alcohol, trastornos cognitivos, bajo soporte social, plan organizado de suicidio, no pareja estable y enfermedad. somática. La presencia de cada uno de estos ítems se valora con un punto. La puntuación totales la suma de todos ellos. INTERPRETACIÓN El propósito de la escala es disponer de un instrumento rápido y sencillo de aplicar y recordar para la valoración del riesgo de suicidio y consecuentemente de la pertinencia de aconsejar el ingreso hospitalario de estos pacientes. Según sus autores, debería incluirse en los programas de formación médica, por su sencillez. Respecto a los elementos de la escala: el sexo masculino se considera factor de riesgo, ya que aunque las mujeres realizan tres veces más intentos de suicidio que los hombres, éstos concluyen con resultado de muerte tres veces más que las mujeres. La edad presenta una distribución bimodal, con mayor riesgo por encima de los 45años y por debajo de los 19. Tres o más puntos deben hacer pensar en la posibilidad de ingreso hospitalario y por encima de 6 puntos debería llevarse a cabo, incluso sin el consentimiento del paciente.


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No todos los autores coinciden en esta interpretación de los resultados, llegando a desaconsejar la utilización de puntos de corte estricto en la valoración de los criterios de ingreso4, ya que según algunos estudios5 esta escala infravalora el riesgo de suicidio. En un intento de paliar estas limitaciones se ha propuesto6 una modificación dela escala (MSPS) en la que a cuatro delos ítems de la misma se les asigna un peso de 2 puntos. PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS

Validez: En el estudio original se valoró la escala estableciendo unos valores de 3 y 5 puntos para considerar riesgo bajo y alto de suicidio. Se seleccionaron dos grupos de estudiantes de medicina, a los que se les hizo visualizar unos videos de pacientes con riesgo de suicidio. Uno delos grupo utilizó la escala y el otro no. En todos los casos se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo que utilizó la escala. En cualquier caso, sería preciso establecer los adecuados valores psicométricos de la escala. Ningún factor o combinación de factores de riesgo tienen una especificidad o sensibilidad suficiente para seleccionar pacientes que posteriormente van a intentar un acto suicida. Es importante la capacidad del médico para explorar las ideas y las emociones del paciente.


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PLAN DE MANEJO:


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MEDIDAS GENERALES:

Actitud empática, serena, tendiente siempre a mantener un clima de respeto que implica no emitir juicios con respecto a la conducta del paciente.

Tener siempre presente que los pacientes suicidas pueden generar reacciones contratransferenciales intensas tales como rechazo excesivo o compromiso emocional.

Asegurar siempre la participación activa y continuada del paciente y su familia en el proceso integral de tratamiento.

Implementar los métodos psicoterapéuticos indicados que contribuyan a la solución de los conflictos relacionados con las ideas y conductas suicidas.

Facilitar al paciente y su familia el acceso al personal de salud en caso de reaparición de la ideación o conducta suicida.

Asegurar las medidas de seguimiento del paciente. ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA

Asegurar la supervivencia del paciente.

Atención inmediata y estabilización de las patologías médicas asociadas actuales o potenciales.

Valorar severidad y probabilidad de repetición.

Investigar situación vital.

Realización de historia clínica completa.

Descartar trastorno mental concomitante.

Decidir manejo definitivo de acuerdo al riesgo: El riesgo se calculará de acuerdo a la aplicación de la SAD PERSONS SCALE de la siguiente forma.

a) Riesgo Leve: Puntuación menor de 3.

Intervención psicoterapéutica en crisis.

Iniciar tratamiento farmacológico de acuerdo a la necesidad.

Asegurar la responsabilidad, participación activa y continuada e la familia en el proceso integral del tratamiento.

Remitir a la consulta externa de psiquiatría.

Garantizar actividades de seguimiento.

b) Riesgo Moderado: Puntuación de 3 a 5.

Hospitalización breve 24 – 48 horas


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Vigilancia y control permanente de enfermería

Presencia continua de un familiar

Utilizar esquema de sedación, o incluso inmovilización física, en los casos que así lo requieran

Controlar el acceso a ventanas, escaleras etc. Retirar objetos que puedan ser utilizados para autolesionarse y vigilar el acceso al botiquín y la toma de los medicamentos prescritos.

c) Riesgo Severo: Puntuación mayor de 5.

Hospitalización en Unidad de Salud Mental y manejo especializado. MANEJO FARMACOLÓGICO:

De acuerdo a las necesidades y alteraciones mentales asociadas. IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES:

CONSEJERÍA Y/O EDUCACIÓN

Se debera integrar al paciente y su familia sobre el plan de tratamiento elegido, en caso de hospitalizacion explicar sobre el motivo y pertinencia de la misma, la duración de la estancia aproximada y los objetivos de esta. En caso de manejo ambulatorio la importancia de seguimiento y manejo por el paquete de intervención en crisis. El paciente y su familia deberán ser informados sobre el o los medicamentos indicados si es el caso, el porque debe usarlos, los síntomas que aliviara, el mecanismo de acción que tienen, los síntomas secundarios que pueden aparecer y la forma de disminuirlos, la duración del tratamiento y la necesidad de seguimiento. Todo esto debe ser explicado en un lenguaje que el paciente entienda y es prioritario asegurarse que lo haya entendido. SIGNOS DE ALARMA: Persistencia o reactivación de síntomas, situaciones adicionales de estrés ambiental, aislamiento, no cumplimiento de asistencia a citas o no toma de medicación, nueva verbalización de ideación, ingesta de alcohol o sustancias psicoactivas. ACTIVIDAD FÍSICA: No existe restricción al respecto. Se aconseja una rutina física que involucre la interrelación con otras personas.

DIETA:


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No tiene indicaciones específicas se aconseja sin embargo una dieta balanceada y nutritiva.

PROXIMO CONTROL:

Por ser una patología de carácter agudo se indica seguimiento y control cuando el paciente esta estable. Posterior a egreso hospitalario según estado de paciente para egreso puede ser remitido a hospital día o consulta externa donde en la mayoría de los casos requerirá ingresar al programa de intervención en crisis donde además del control médico contara con apoyo psicoterapéutico.

DEBERES Y DERECHOS: Recuerde que a todo paciente se le deben respetar sus derechos y recordarle sus deberes.

EXPLICACIÓN AL PACIENTE DE SU PATOLOGÍA Y POSIBLES

COMPLICACIONES: Es importante como se ha dicho anteriormente informar al paciente y su familia sobre el carácter que tiene la enfermedad, esferas afectadas, pertinencia de manejo farmacológico y terapéutico. Es muy importante hablar sobre los factores de riesgo y los signos de alarma dando indicaciones que los disminuyan. Indicarles la importancia de una actividad ocupacional para el paciente junto con el estimulo a la socialización con su familia y el entorno. En cuanto a la medicación informar sobre la aparición posible de eventos adversos.

EVALUACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO SALIDA A CASA:

El paciente debe ser informado sobre la necesidad de seguimiento, indicar donde puede sacar la cita control y donde reclamar la medicación, se debe informar en forma clara los medicamentos, síntomas a donde se dirigen, dosis y tiempo de toma, junto con los eventos adversos. Cuando volver a consultar por urgencias según signos de alarma. OBSERVACIÓN:

En caso que no haya claridad sobre el traslado una unidad de salud mental o salida a casa se puede indicar un periodo de observación en urgencias que permita evaluar el funcionamiento actual del paciente y su red de apoyo.


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HOSPITALIZACION:

Hospitalizar un paciente se convierte en la mayoría de los casos en el último recurso del manejo del paciente mental ya que se debe evitar la ruptura con su entorno. Se intenta al máximo un manejo ambulatorio que le permita no desconectarse con su vida familiar y ocupacional, sin embargo debido al riesgo vital puede ser reiterativa la hospitalización.

REMISION:

A URGENCIAS

En caso de manejo ambulatorio ya sea consulta externa donde se hallen signos de agudización severa que pongan en peligro la integridad del paciente y/o su familia.

A OTRO NIVEL DE COMPLEJIDAD

En casos que ameriten traslado a unidad de salud mental u hospital día. A OTRO PROGRAMA O SERVICIO

En caso de causa no psiquiátrica de la alteración debe ser remitido al especialista concreto según los hallazgos. En presencia de comorbilidad que comprometa su salud también será remitido. En caso de necesidad de apoyo emocional al paquete de intervención en crisis. Es posible realizar manejo conjunto con otras especialidades médicas en caso de comorbilidad, es importante contar con el servicio de neurología por compartir patologías, así mismo medicina interna proporcionara valiosa ayuda en caso de trastornos metabólicos generados por la medicación.

10. MANEJO DE PACIENTES TRANSTORNOS POR CONSUMO DE SUSTACIAS PSICOACTIVAS DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES:

FACTORES DE RIESGO: Factores de riesgo ligados a la droga y su potencial adictivo


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Las drogas que tienen mayor probabilidad de administrarse de manera repetida presentan mayor poder adictivo. (Sulfato de cocaína - Bazuco, Alcaloide cocaína - Crack) Las drogas que generan gran malestar psicoorgánico ligado a la supresión del consumo estimulan más la búsqueda y el consumo. (Alcohol, Opiaceos) Factores individuales

La vulnerabilidad de los individuos para desarrollar dependencia a las diversas sustancias psicoactivas está determinada por factores biológicos y psicológicos. Con respecto a la edad se considera la adolescencia como edad de riesgo para el desarrollo de muchas dependencias. El sexo es un factor de vulnerabilidad debido a diferencias constitucionales, las mujeres presentan menor capacidad metabólica al alcohol por tanto están expuestas a niveles mayores a pesar de menores consumos, la mayor prevalencia en hombres se debe a factores de índole cultural.

La carga genética puede mediar en las características farmacocinéticas de la droga. Los padres de hijos alcohólicos tiene mayor probabilidad de desarrollar alcoholismo. La presencia de trastornos psiquiátricos como Trastornos bipolar, esquizofrenia, trastornos depresivos, y algunos trastornos de personalidad representan factor de riesgo para el desarrollo de dependencia a diversas sustancias. Factores ambientales La disfunción familiar representa el factor de riesgo mas importante en cuanto al medio social. La existencia de legislación altamente represiva o laxamente permisiva incrementa las posibilidades de consumo perjudicial en la población. La existencia de publicidad engañosa y manipulada. Las campañas de prevención con info0rmación incompleta o errónea a cerca del consumo de sustancias psicoactivas. La situación sociopolítica y laboral deficiente genera imposibilidad de acceso a conductas protectoras (trabajo estable y bien remunerado, utilización adecuada de los tiempos de ocio, establecimiento de modelos sociales sanos). CLASIFICACIÓN:

El consumo perjudicial de sustancias psicoactivas está determinado por dos tipos de condiciones clínicas el abuso y la dependencia. ABUSO


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Patrón desadaptativo de consumo que conlleva a deterioro o malestar clínicamente significativo durante un periodo no menor de 12 meses caracterizado por:

Consumo recurrente de sustancias que da lugar a incumplimiento en obligaciones en trabajo, hogar, estudio.

Consumo recurrente de sustancias en situaciones de riesgo físico Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia Consumo continuado a pesar de tener problemas sociales e

interpersonales continuos o recurrentes DEPENDENCIA

Patrón desadaptativo de consumo que conlleva a deterioro o malestar clínicamente significativo durante un periodo no menor de 12 meses caracterizado por:

La sustancia es tomada por periodos o cantidades mayores a lo pretendido

Existen deseos y esfuerzos infructuosos por controlar el consumo Empleo de mucho tiempo en procurarse la sustancia o en recuperarse

de los efectos de la sustancia Reducción importante de actividades sociales recreativas y laborales Continúa tomando la sustancia a pesar de problemas psicológicos o

físicos a recidivantes o persistentes causados por el consumo de la sustancia.

ETIOLOGÍA:

Los modelos explicativos del consumo perjudicial de drogas tiene tres vertientes: biológica, psicológica y sociológica. Modelos biológicos

El Modelo de enfermedad postula que existe una predisposición genética que junto con dificultades en el proceso madurativo personal determinan una susceptibilidad particular para el desarrollo de dependencia. El modelo de la automedicación sugiere que existe de base un trastorno de personalidad que determina que el individuo recurra al consumo compulsivo de diversas sustancias con el fin de aliviar el trastorno de base.


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El modelo de exposición considera que la dependencia se produce por la capacidad de las drogas de actuar como reforzadores primarios de los centros cerebrales de recompensa. Modelos psicológicos Los postulados conductistas están atados al concepto de condicionamiento operante determinado por conductas de refuerzo positivo ligadas al consumo de la droga. Los modelos cognitivos postulan el aprendizaje social como factor determinante atado quienes sean las figuras a imitar. El modelo de adaptación señala que los consumidores de drogas son deficientes en la utilización de recursos ´personales para dar solución a sus problemas. El modelo social señala que el consumo perjudicial viene determinado por el modo como la persona interpreta la experiencia de consumo. El modelo psicodinámico habla de una estructura deficiente en el desarrollo global de la personalidad, que determina el establecimiento de vínculos altamente dependientes en la vida del individuo. Modelos sociológicos

El modelo de la asociación diferencial hace referencia a que el indicador de consumo problemático es inversamente proporcional al grado de cohesión familiar. El modelo de control parental considera que la falta de afecto de los padres y su falta de respeto por las normas son factores determinantes en el consumo. El modelo de la autoestima señala que la baja autoestima dentro del núcleo familiar es recuperada dentro del contexto del grupo de sus iguales a través del consumo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Los estados confusionales agudos tanto inhibidos como agitados. Consumos masivos presentes durante episodios maniacos o hipomaniacos. Consumos masivos presentes durante episodios depresivos.

CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN DIAGNOSTICO: INTERROGATORIO:

La Evaluación debe incluir: Historia detallada del consumo de sustancias por el paciente en el pasado y en el presente:


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Tipos de sustancias consumidas

Forma de inicio, frecuencia, duración, vía de administración, patrón y circunstancias de consumo (como y con quien).

Momento y cantidad de consumo más reciente.

Grado de intoxicación asociada, abstinencia y efectos subjetivos de todas las sustancias consumidas. Historia de tratamientos previos por consumo de sustancias, esfuerzos por terminar el consumo y resultados obtenidos. Disposición actual para el cambio incluidos:

Conciencia acerca del consumo como un problema.

Planes para dejar el consumo.

Motivaciones para el consumo.

Barreras para el tratamiento.

Expectativas y preferencias a cerca del tratamiento. Historia médica general y psiquiátrica:

Determinar tratamientos psiquiátricos anteriores y sus resultados.

Identificar trastornos médicos generales.

Determinar el uso actual de medicamentos prescritos y no prescritos.

Evaluar signos y sintoams de intoxicación actual o abstinencia. Antecedentes familiares de consumo de sustancias y trastornos psiquiátricos. Historia social (incluidas las relaciones familiares y las relaciones entre iguales, problemas financieros y legales. Apoyo psicosocial. Historia académica y laboral, incluidas la adaptación académico o vocacional y la identificación de profesiones con riesgo incrementado en el consumo de sustancias.

EXAMEN FÍSICO Y EXAMEN MENTAL:

Esencialmente todas las sustancias psicoactivas generales cambios de comportamiento determinados de acuerdo al grupo al cual pertenezcan y de acuerdo si el individuo se encuentra en intoxicación o en período de abstinencia. Lo depresores de sistema nervioso central (opiáceos, Benzodiacepinas, alcohol), durante la fase aguda de intoxicación presentarán tendencia a la inhibición psicomotora directamente relacionada con la dosis tomada. Durante el período abstinencia los síntomas estarán representados por el efecto contrario a la intoxicación, es decir prevalecerá la inquietud motora. Los estimulantes de SNC (cocaína y sus derivados, anfetaminas) durante el período de intoxicación aguda se presentarán con síntomas de agitación e inquietud motora. La abstinencia si bien no es clínicamente relevante, se presentará con elementos de inhibición y anhedonia.


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APOYO DIAGNÓSTICO:

Considerar el uso de instrumentos de cribado empíricamente validados: CAGE (Para evaluar consumo de alcohol) DATS (Teste de evaluación del consumo de drogas) Uso de cribado cuantitativo o cualitativo en sangre u orina para sustancias psicoactivas. Test de embarazo en Mujeres en edad fértil. Pruebas de función Hepática, Hepatitis B o VIH, de acuerdo con la clínica y el tipo de sustancia consumida y la vía de administración. PLAN DE MANEJO:

MEDIDAS GENERALES: Se realizará intervención de hospitalización total a pacientes que presenten:

Una sobredosis de la sustancia que no pueda ser tratada con seguridad en régimen ambulatorio o en una unidad de urgencias.

Quienes corran riesgo de presentar síndromes de abstinencia graves o médicamente complicados.

Que presenten enfermedades médicas generales coexistentes que comprometan la seguridad de la desintoxicación ambulatoria.

Tienen antecedentes documentados de no haberse comprometido o beneficiado del tratamiento en contextos menos intensivos.

Presentan un nivel de comorbilidad psiquiátrica que deterioraría de forma notable su capacidad para participar en el tratamiento, o que presentan un trastorno mental agudo que por sí mismo requeriría hospitalización (psicosis, ideación suicida).

Manifiestan consumo de sustancias o presencia de otras conductas que representan un peligro para sí mismos o para otros.

No han respondido a otros tratamientos y suponen una amenaza para su propia salud física y mental.

MANEJO FARMACOLÓGICO:

El tratamiento farmacológico resulta útil en algunos pacientes y cuando se presente ciertas situaciones específicas. Para el síndrome de abstinencia al alcohol: • 1.Dieta hipercalórica asistida si está consciente. • 2. Líquidos y electrolitos: Dextrosa. • Vigilar hidratación • 3. SS glic, pfhep, Na, K, Mg, EKG. • 4. Tiamina 100 mg IV día 1, continua 300 de Complejo B caps por 30 días.


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• 5. Vit K 10 mg día si PT alterado • 6. Clonidina 6 mcgr /Kg. Si TA mayor de 9/6 por 5-8 días. Bajar media día hasta suspender.

O Lorazepan (Ativan) 3-8 mg día por el tiempo que dure la sintomatología aproximadamente 8 días.

Abstinencia a opiáceos: Si el paciente desea suspensión total del consumo de opiáceos:

Clonidina 6 mcgr /Kg. Si TA mayor de 9/6 por 5-8 días. Bajar media día hasta suspender Si el paciente desea una terapia de sustitución para control de riesgos:

Metadona 10 a 40 mg durante las primeras 24 horas posteriormente reducir hasta promedio de 20 mg día.

IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES:

Lorazepan tabletas de 1 y 2 mg dosis 3 a 8 mg día durante 5 a 8 días.

Clonidina tabletas de 150 mcgr dosis 6 mcgr/Kg día durante 5 a 8 días.

Metadona tabletas de 5 mg dosis 10 a 40 mg día tiempo indeterminado CONSEJERÍA Y/O EDUCACIÓN SIGNOS DE ALARMA:

Persistencia de craving (ansias de consumo) a pesar de tratamiento. ACTIVIDAD FÍSICA:

Si no existe comorbilidad médica no hay contraindicación, se recomienda por el contrario el ejercicio físico controlado durante la hospitalización. DIETA: Para abstinencia severa al alcohol Dieta hipercalórica asistida si el paciente está consciente. Para el resto de patología dieta corriente si no existe comorbilidad médica. PROXIMO CONTROL: Después del periodo desintoxicación o del manejo de la abstinencia el paciente requerirá traslado a programa de Hospital Día, manejo en comunidad Terapéutica o control por consulta externa de psiquiatría de acuerdo con cada caso individual. EXPLICACIÓN AL PACIENTE DE SU PATOLOGÍA Y POSIBLES COMPLICACIONES:

Todo paciente tiene derecho a conocer sobre su patología. El no manejo adecuado de la dependencia a las diversas sustancias psicoactivas desemboca en deterioro social, ocupacional y físico severo. Es importante resaltar que el tratamiento para el consumo perjudicial de sustancias psicoactivas debe contar


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con la voluntad explicita del paciente según lo determina la constitución nacional. Los síndromes de abstinencia severos no manejados médicamente pueden desembocar en situaciones extremas (delirum tremens).

EVALUACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO SALIDA A CASA:

Pacientes que:

Muestran una enfermedad clínica o presentan unas circunstancias ambientales que no requieren un nivel de atención más intensivo.

Reciben tratamiento por trastornos de consumo de nicotina o marihuana a menos que requieran un nivel de atención más intensivo por otras enfermedades.

OBSERVACIÓN: Pacientes que:

Presentan intoxicaciones agudas no complicadas. Presentan síndromes de abstinencia no complicados. No cumplen con los criterios clínicos de hospitalización Demuestran su negativa a seguir el tratamiento a pesar de carecer de habilidades sociales y vocacionales suficientes para mantener la abstinencia en un entorno ambulatorio. HOSPITALIZACION: Se realizará intervención de hospitalización total a pacientes que presenten:

Una sobredosis de la sustancia que no pueda ser tratada con seguridad en régimen ambulatorio o en una unidad de urgencias.

Quienes corran riesgo de presentar síndromes de abstinencia graves o médicamente complicados.

Que presenten enfermedades médicas generales coexistentes que comprometan la seguridad de la desintoxicación ambulatoria.

Tienen antecedentes documentados de no haberse comprometido o beneficiado del tratamiento en contextos menos intensivos.

Presentan un nivel de comorbilidad psiquiátrica que deterioraría de forma notable su capacidad para participar en el tratamiento, o que presentan un trastorno mental agudo que por sí mismo requeriría hospitalización (psicosis, ideación suicida).

Manifiestan consumo de sustancias o presencia de otras conductas que representan un peligro para si mismos o para otros.

No han respondido a otros tratamientos y suponen una amenaza para su propia salud física y mental.


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REMISION: A URGENCIAS Cuando se presente algún tipo de complicación medica que así lo amerite. A OTRO NIVEL DE COMPLEJIDAD Cuando no se evidencia claramente consumo problemático sino consumo habitual se remite para manejo de prevención del consumo y promoción de la salud, se remite para manejo al nivel I de complejidad que maneja este tipo de programas. A OTRO PROGRAMA O SERVICIO

A la Unidad de Cuidados Intensivos cuando se presente un síndrome de abstinencia severo a alcohol u opiáceos que no responda a manejo inicial. 5. BIBLIOGRAFIA:

Toro; Yepes, L.E.; (2006) Psiquiatría Medellín. Editorial CPIB

Vallejo, O., y Cobs. (1988). Introducción a la psicopatología psiquiátrica Barcelona. Editorial Salvat.

Vallejo, J.; Leal, C.; (2008). Tratado de Psiquiatría. Barcelona. Editorial ARS Médica

American Psychiatric Association. Guías Clínicas para el tratamiento de losa trastornos Psiquiátricos. Ed. Ars Medica. Buenos Aires. 2008

Lorenzo, Ladero. Drogodependencias. Panamericana Editores. Buenos Aires. 2006.

Elaborado Por:

NATALIA PALACIOS JARA JHONNY CORONADO

Revisado Por :

MOLCHIZU ARANGO GIRALDO

Aprobado Por :

HERNANDO DURAN CASTRO

Cargo: MÉDICOS GENERALES Cargo: CALIDAD

Cargo: GERENTE

Fecha: Enero 2019 Fecha: Febrero 2019 Fecha: Febrero de 2019

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