Prevención y

diagnóstico de la

disfunción reproductiva

Juan M Martínez de María

Citología cervical

Mamografía bilateral

Medicina de la Reproducción

Test VPH

Ac. fólico preconcepcional

Cribado Str. Agalactiae

DisfunciDisfuncióón reproductivan reproductiva

Incapacidad de una pareja de conseguir un hijo sano tras

un año de relaciones sin el uso de método contraceptivo

alguno

Tasa de fecundabilidad

Probabilidad de obtener un embarazo en un ciclo menstrual

Tipos de prevenciTipos de prevencióónn

Primaria

Todas las actividades que se realizan antes de que

aparezca la enfermedad

Secundaria

Medidas de aplicación sistemática o universal para

el diagnóstico precoz de la enfermedad

Terciaria

Tratamiento de la enfermedad para curarla o paliarla

PrevenciPrevencióón primarian primaria

� Edad ♀♀

�Recuento de folículos basales

� Endometriosis

� Enf. de transmisión sexual

�Obesidad

�Hábitos tóxicos

EdadEdad

En 2009, el 27% de los

nacimientos fueron a edad

materna ≥ 35 años

Edad media 1ª maternidad, INE 2011

EdadEdadReserva folicularReserva folicular

20 semanas gestación

Nacimiento

Menarquia

20 años

30 años

40 años

Menopausia

20 semanas gestación

Nacimiento

Menarquia

20 años

30 años

40 años

Menopausia

6-8 millones

1-2 millones

300.000-500.000

~100.000

~40.000

~8000

~1000

⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓ 9090--95%95%

EdadEdadAneuploidAneuploidíías ovocitariasas ovocitarias

Assisted Reproductive Technology National Summary, CDC

EdadEdadAneuploidAneuploidíías ovocitariasas ovocitarias

Registro SEF, 2010

Los tratamientos de reproducción asistida no son capaces de

contrarrestar el efecto negativo que la edad tiene sobre la

probabilidad de gestaciónBalasch J, Gynecol Endocrinol 2010

Los tratamientos de reproducción asistida no son capaces de

contrarrestar el efecto negativo que la edad tiene sobre la

probabilidad de gestaciónBalasch J, Gynecol Endocrinol 2010

EdadEdad

Pero ademPero ademááss

•↑ riesgo DG, placenta previa, cesárea

•↑ riesgo CIR, bajo peso, estática fetal anómala,

mortalidad perinatalHuang et al, CMAJ 2008

Gilbert et al, Obstet Gynecol 1999

Cleary-Goldman et al, Obstet Gynecol 2005

Schoen et al, Maturitas 2009

EdadEdadAccionesAcciones

La prevención primaria es la mejor estrategia

Información

•• La edad es el mejor factor pronLa edad es el mejor factor pronóóstico de gestacistico de gestacióónn, tanto

espontánea como en los tratamientos de reproducción

asistida

• La edad genera una deplección folicular y un aumento de

aneuploidías ovocitarias

¿¿Piensa ud. quedarse embarazada?Piensa ud. quedarse embarazada?

“todas las mujeres, todas las visitas”Consulta preconcepcional, protocolo SEGO 2010

Recuento de folRecuento de folíículos basalesculos basales

� Fácil, sencillo, reproducible

� Buena especificidad para predecir baja respuesta a la FIV,

pero sensibilidad baja

� Evidencia insuficiente como predictor de gestación

Cualquier ecografCualquier ecografíía ginecola ginecolóógicagica

Recuento de folRecuento de folíículos antrales (2culos antrales (2--9 mm)9 mm)

▼Menos de 5

Remitir a Unidad de Med. Reproductiva

▼

EndometriosisEndometriosis

� Asociación con disfunción reproductiva, pero

causalidad no claramente establecida

� Tasa de fecundidad 2-10% (pobl. sana 15-20%)

� Tratamiento médico

� Aislado no mejora la fecundidad en la

endometriosis mínima o leve

� Neo o coadyuvante, tampoco mejora la

fertilidad

EndometriosisEndometriosis

--tratamiento quirtratamiento quirúúrgicorgico--

AsintomáticaSintomática

Cirugía*

< 35 ≥ 35

IA FIV/IA

Grado III-IVGrado I-II

Cirugía*

* quistectomía/ablación de implantes/adhesiolisis

Enf. de transmisiEnf. de transmisióón sexualn sexual

1. El factor tubárico es causa de disfunción reproductiva en el 20%

de las parejas aproximadamente

2. Entre sus principales causas está la enf. inflamatoria pélvica

3. Campañas de información � «Póntelo. Pónselo»

� 1ª Encuesta nacional sobre salud sexual (2009): entre

parejas ocasionales, el 22% de hombres y 19% de mujeres

no habían utilizado algún método de prevención

4. ACOG: primera visita a los 13-15 años (dx precoz y

asesoramiento)

ObesidadObesidad

1. Primera epidemia no infecciosa epidemia no infecciosa de la humanidad

(SEGO, 2011)

2.2. IMC IMC ≥≥ 30 kg/m30 kg/m22

└ tasa de fecundidad disminuída

└ riesgo x3 de padecer disfunción reproductiva

└ peor pronóstico en trat. de reproducción

asistida

└ aumento del riesgo de aborto lineal con el IMC

3.3. Obesidad mObesidad móórbida rbida (IMC ≥ 40): desaconsejar la

gestación.

4.4. VarVaróónn: ↓movilidad espermática, ↑ fragmentación

ADN espermático, ↑ disfuncion eréctil

TabacoTabaco

1. Riesgo aumentado de disfunción reproductiva (OR 1,6; 95%

CI 1,34-1,91). Augood C et al, Hum Rep 1998

2. Acelera el ritmo de deplección folicular

3. Riesgo aumentado de aborto

Disminución de la densidad seminal, movilidad y

morfología espermática,

pero no hay datos

concluyentes sobre un impacto negativo en la

fertilidad masculina.

AlcoholAlcohol

1. Aunque es un teratógeno conocido, los datos sobre el

efecto en la fertilidad femenina son inconcluyentes

2.2. RecomendaciRecomendacióónn: hasta 2 unidades 2 veces por semana, y

evitar intoxicaciones NICE guidelines, 2012

1. Hasta 3-4 unidades por día, no afecta a los

parámetros seminales

2. El efecto de un consumo excesivo es reversible

FFáármacos y drogas ilegalesrmacos y drogas ilegales

AINEs e inmunosupresores → anovulación

♀Psicotropos y antiepilépticos → hiperPRL y anovulación

Cimetidina, sulfasalacina → oligospermia (reversible)

♂β-bloqueantes y psicotropos → impotencia

♀ cocaína y marihuana � ovulatorio y tubárico

♂ cocaína y esteroides anabolizantes � calidad seminal

Agentes ocupacionalesAgentes ocupacionales

Agentes ocupacionalesAgentes ocupacionales

Estudio bEstudio báásicosico

deslices y omisionesdeslices y omisiones

1.1. Sobrevalorar el impacto del stress o la ansiedadSobrevalorar el impacto del stress o la ansiedad

� el estrés y la ansiedad suelen ser consecuencia o como

mucho coadyuvantes, pero casi nunca causa

� la mejor estrategia para mitigarlos es intentar llegar a un

diagnóstico

2.2. Estudiar de forma no sincrEstudiar de forma no sincróónica al varnica al varóón y a la mujern y a la mujer

� aproximadamente la mitad de las disfunciones

reproductivas son de causa mixta

Estudio bEstudio báásicosico

¿¿CuCuáándo?ndo?

¿¿Piensa ud. quedarse embarazada?Piensa ud. quedarse embarazada?

“todas las mujeres, todas las visitas”

Consulta preconcepcional, protocolo SEGO 2010

▼Más de un año sin conseguir embarazo (6 meses si 35 ó

más años), o sospecha de patología*

• Antecedente de EIP, endometriosis y/o cirugía pélvica

• Ciclos irregulares

• Sospecha de patología testicular/urológica

http://prevencionenginecologia.files.wordpress.com

Estudio bEstudio báásicosico

¿¿QuQuéé??

1. Confirmar la existencia de ovulación

2. Confirmar la permeabilidad tubárica

3. Confirmar la presencia de una proporción suficiente de

espermatozoides morfológica y funcionalmente normales

ObjetivoObjetivo: evitar las pruebas innecesarias que demoran el diagnóstico y encarecen

el proceso

Estudio bEstudio báásicosico

Confirmar ovulaciConfirmar ovulacióónn

• Ciclos regulares: duración del ciclo – 7 (ciclo 28 � D21)

└ ciclos 24-35 días son ovulatorios en el 97%

• Ciclos irregulares: comenzar en día 21 y cada 7 días

> 10 ng/ml

Estudio bEstudio báásicosico

•• FSH, LH y 17FSH, LH y 17ββ--estradiol:estradiol:

• ≥ 35 años

• Ciclos irregulares

•• Prolactina (PRL):Prolactina (PRL):

• Ciclos irregulares

• Galactorrea

• Sospecha de adenoma hipofisario

•• TSH:TSH: sospecha de patología hipofisaria

Estudio bEstudio báásicosico

Confirmar permeabilidad tubConfirmar permeabilidad tubááricarica

Estudio bEstudio báásicosico

Confirmar proporciConfirmar proporcióón de espermatozoidesn de espermatozoides

Seminograma

N//alteración leve-moderada

Seminograma con R.E.M.

Azoospermia//alteración grave

10-12 sem inmediatamente

R.E.M = Recuento de Espermatozoides Móviles

Estudio bEstudio báásicosico

ProtocoloProtocolo

� Anamnesis

� Expl. general y ginecológica

� Ecografía transvaginal (RFA)

� Analítica general:

• Hemograma, bioquímica y

coagulación

• Serología rubeola, toxopl.,

HB, HC, VIH y lúes

� Perfil hormonal:

• Día 2º-4º ciclo: FSH, LH,

17β-estradiol, TSH y PRL

• Fase lútea media: Prog.

� Serología ♂: HB, HC, VIH y lúes

� Seminograma

� HSG*

* < 35 años,

No patol. pélvica

No patol. andrológica

Otros posibles motivos de consulta Otros posibles motivos de consulta

• Deseo de gestación sin pareja masculina

� Parejas homosexuales

� Mujeres solas

• “Preservación de la fertilidad”

� Pacientes oncológicos

� Deseo voluntario

Recomendaciones Recomendaciones ««para llevar a casapara llevar a casa»»

I. La fertilidad femenina es dinámica, y sobre todo

progresivamente involutiva a partir de los 35 a35 aññosos

II. Los tratamientos de reproducción asistida mejoran,

pero no contrarrestanno contrarrestan, el efecto negativo de la edad

III. La preservacipreservacióón de la salud reproductiva n de la salud reproductiva debe

incorporarse a la práctica diaria

Uno necesita ser lento para formar convicciones,

pero una vez formadas deben ser defendidas

contra las mayores adversidades

M. Gandhi

martinezdemaria@unilabsrh.com