VERTIGO
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ALVARO ROJAS M.D
DOCENTE
LEANDRO GÓMEZ
ESTUDIANTE
VERTIGO
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¿QUÉ EXPRESA EL PACIENTE CUANDO DICE QUE TIENE “ MAREOS” O “VÉRTIGO”?
• Describe en forma poco clara:
Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o
del movimiento en relación con el ambiente.
• Inestabilidad• Visión borrosa,• Cabeza vacía• Cansancio,• Decaimiento,• Sensaciones raras o
molestias.
• Que “camina sobre algodones”.
• “Como si estuviese borracho”.
• como si él o las cosas girasen o se moviesen.
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DEFINICIÓN• Mareo: Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad,
desvanecencia. Afectación de los sistemas que brindan info sobre la posición de la cabeza y cuerpo en el espacio Daño: sist. Propioceptivo, visual y/o vestibular
• Vértigo: Alucinación de movimiento rotatorio. El paciente gira alrededor de las cosas, o el medio gira a su alrededor. Daño: sistema vestibular
• Ilusión de movimiento de sí mismo o de los objetos alrededor. «MINISTERIO DE SALUD»
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PRINCIPIOS BÁSICOS• Sistema vestibular
• Detecta la posición del cuerpo y la cabeza con respecto a la postura y al movimiento, genera reflejos en el tallo cerebral y la medula espinal necesarios para mantener apropiada respuesta motora compensatoria que permite adecuado equilibrio.
• El sistema vestibular influye en 3 reflejos:
• Vestíbulo-Ocular: estabiliza la línea de visión durante el movimiento de la cabeza.
• Vestíbulo-Espinal y Vestíbulo-Colicular: mantienen el tono de los músculos axiales y de la nuca para mantener la bipedestación.
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RELACIONES VESTIBULARES
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• El nervio vestibular se divide en 2 ramas:
• • Rama superior: se encuentra junto al nervio facial en el canal auditivo interno. Inerva los canales semicirculares anterior y lateral y el utrículo.
• • Rama inferior: se encuentra con el nervio coclear e inerva el canal semicircular posterior y el sáculo.
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• Los nervios aferentes de cada laberinto vestibular mantienen una tasa de descarga simétrica, tónica y bilateral hacia el tallo cerebral y el cerebelo.
• Los signos y síntomas se originan por alteraciones en los receptores vestibulares, los nervios vestibulares o en el tallo cerebral.
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• Lesiones unilaterales: generan vértigo, nistagmus espontáneo, lateropulsión, náuseas y emesis.
• Lesiones bilaterales simétricas: el principal síntoma es la pérdida de los reflejos vestíbulooculares (oscilopsia con el movimiento de la cabeza) y pérdida de los reflejos vestíbulo espinales con inestabilidad al caminar (ataxia), especialmente en la oscuridad.
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APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA
HISTORIA
• Debe preguntarse por el tiempo de inicio, factores desencadenantes, qué lo exacerba y si presenta otros síntomas o signos neurológicos.
• Conviene aclarar si se trata de:
• Vértigo objetivo: los objetos se mueven alrededor.
• Vértigo subjetivo: movimiento de sí mismo con respecto al entorno.
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VÉRTIGO PERIFERICO
• Suele mostrar intensidad severa de los síntomas, se asocia con frecuencia a náuseas, vómito, desequilibrio, acúfenos y en ocasiones hipoacusia.
• Inicio agudo de duración variable, que puede ir de segundos a varios minutos.
• Puede ser exacerbado por el cambio postural.
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VERTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)
• Causa + común de vértigo periférico + frec >60 a
• Etiología: Idiopáticos (50%) Trauma CraneoencefálicoLaberintitis viralOclusión vascular
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VPPB - FISIOPATOLOGÍA
• Se forman Ductolitos (cálculos de carbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior. El movimiento hace que los ductolitos traccionen y opriman la cúpula = vértigo.
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VPPB – SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Vértigo paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la posición [rota en la cama, gira rápido la cabeza, se inclina hacia adelante, mira hacia arriba] y cede si no se repite el movimiento.
• Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o meses. La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 meses
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VPPB - DIAGNÓSTICO
• Maniobra de Barany
• Resto del exámen físico normal (neuro – auditivo)
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VPPB - TRATAMIENTO
• Maniobra de Epley X5. >80% exito
• Ejercicios Reglados X3
• El tto farmacológico es limitado. Uso si sintomás muy intensos o muy frecuentes
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VPPB – MANIOBRA DE EPLEY
1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°
2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo
3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas
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VPPB – MANIOBRA DE EPLEY
4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg
5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más
6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.
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VPPB – EJERCICIOS REGLADOS
• Paciente sentado en la cama:
- Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10 veces
- Llevar cabeza hacia un costado y otro 10 veces
- Repetir 3 / 4 veces por día
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VPPB - EJERCICIOS REGLADOS
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VÉRTIGO CENTRAL
• Inicio agudo.
• Intensidad leve a moderada de los síntomas.
• Duración de semanas a meses.
• Se asocia con síntomas y signos neurológicos: cefalea,
hemianopsia, diplopía, ataxia, dismetría, disartria, disfagia,
síndrome de Horner, alteraciones sensitivas.
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ALGUNAS DIFERENCIAS CLÍNICAS DEL VÉRTIGO
PERIFÉRICO CENTRAL
Inicio Súbito Gradual
Intensidad Severo Media
Empeora con postura
Si No
Síntomas asociados
Auditivos Visuales
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Síntomas que no deben asustar• Náuseas y vómito.
• Palidez y frialdad de la piel.
• Presíncope principalmente postural.
• Lateropulsión.
• Alteraciones del ritmo cardíaco.
• Hiperventilación del paciente.
• Dolor de cabeza.
• Acúfenos.
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Signos de Alarma
Visión borrosa. Diplopía. Amaurosis uni o bilateral. Hemianopsias. Alucinaciones visuales. Disartria-disfagia. Convulsiones.
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Síntomas de alarma• Alteraciones de la conciencia o convulsiones.
• Alteraciones de tipo cognitivo.
• Déficit visual.
• Sordera súbita.
• Voz de ebrio (escandida).
• Nistagmus vertical u horizontal bilateral.
• Signos de hipertensión endocraneana.
• Fiebre.
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MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR VÉRTIGO
• Medicamentos ototóxicos: aminoglucósidos (gentamicina), vancomicina, furosemida, ácido etacrínico, ácido acetilsalicílico, amiodarona, quinina, cisplatino.
• Medicamentos antihipertensivos: ß-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos, calcioantagonistas.
• Para manejo de demencia tipo Alzheimer:
• Memantina, rivastigmina, tacrina.
• Antipsicóticos:
• Atípicos: todos excepto la olanzapina.
• Típicos: clorpromazina, proclorperazina, flufenazina, perfenazina, tioridazina, trifluorperazina.
Antidepresivos:
• Inhibidores de la recaptación de serotonina: todos.
• Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, trazodona, imipramina.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Selegilina, fenelzina.
• Otros: nefazodona, venlafaxina, mirtazapina,
• bupropion.
• Ansiolíticos: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam, oxazepam, clordizepoxido.
• Anticonvulsivantes: fenitoína, gabapentin, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, ácido valproico.
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EXAMEN FÍSICO• Debe realizarse con especial énfasis en
• 1. Anormalidades oculares.
• 2. Reactividad pupilar, fundoscopia: descartar papiledema.
• 3. Nistagmus: tiene 2 componentes, uno rápido y uno lento y se denomina por la dirección del componente rápido.
• a) Presente en reposo:
• Horizontal: lesión vestibular unilateral contralateral a la fase rápida del nistagmus. Pacientes con vértigo periférico pueden suprimir el nistagmus al fijar la mirada en un punto.
• Vertical: lesión de origen central (tallo cerebral). Desencadenado con el cambio postural: realizar maniobras posicionales. (Maniobra de Dix Hallpike)
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Pruebas laberínticas• Nistagmus de fijación.
• Nistagmus optoquinético.
• Prueba de Wodak.
• Prueba de Unttenberger.
• Prueba de Babinski-Weil.
• Maniobra de Dix-Hallpicke.
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Maniobra de Dix-Hallpicke
![Page 31: VERTIGO](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070318/5571fa384979599169919e9a/html5/thumbnails/31.jpg)
El paciente desvía el dedo del lado
del laberinto afectado (izquierdo)
Prueba de Wodak
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MANIOBRA DE BARANY• Genera Nistagmus Provocado y Vértigo
• Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico1) Sentar al paciente
2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos)
3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue
4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración
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CENTRAL VS. PERIFÉRICO
VÉRTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRAL
Nistagmus espontáneo Dirección Habitualmente horizontal o rotatorio, nunca vertical puro
Cualquier dirección, puede ser vertical puro
Nistagmus espontáneo Efecto al fijar la mirada Se suprime No se suprime (puede aumentar)
Barany Latencia* 3 a 20 segundos Inmediato
Barany Duración Menos de 1 minuto Más de 1 minuto
Barany Sensación de vértigo Sí Mínima o ausente
Barany Fatigabilidad Marcada, a medida que se repite la maniobra
No
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• 1. Otoscopia: buscar tapón de cerumen o cuerpo extraño. Evaluar integridad del tímpano.
• 2. Agudeza auditiva: test de Rinne y Weber.
• 3. Auscultación del cuello: soplos carotideos.
• 4. Función cerebelosa: evaluar prueba dedo nariz y movimientos rápidamente alternantes.
• 5. Marcha: evaluar aumento del polígono de sustentación, lateropulsión, tándem, signo de Romberg.
Otras pruebas como:
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ENTIDADES PATOLÓGICAS
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)• • Es la causa de vértigo periférico más frecuente.
• • El pico de incidencia ocurre en la sexta década de la vida; es más frecuente en las mujeres.
Criterios diagnósticos:
• 5 episodios de vértigo de duración <1 minuto (agotable) sin otros síntomas neurológicos asociados.
• Provocado por cambios posturales: maniobra de Dix Hallpike: nistagmus horizontal torsional, con latencia de 1 a 5 segundos, duración menor a 1 minuto, asociado a síntomas de vértigo periférico.
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• Mecanismos:
• Canalolitiasis (otoconias en el canal semicircular).
• Cupulolitiasis (otoconias adheridas a la membrana de la cúpula).
• Causas:
• Trauma craneoencefálico.
• Enfermedades del oído interno: neuronitis vestibular, enfermedad de Meniére.
• Idiopática.
• Recientemente se ha asociado con hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y accidentes cerebrovasculares.
• Tratamiento
• Reposicionamiento de las otoconias: maniobra de Epley – maniobra de Semont.
• Mejoran el 85-95% de los casos.
![Page 37: VERTIGO](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070318/5571fa384979599169919e9a/html5/thumbnails/37.jpg)
Vértigo Migrañoso• Segunda causa más común de vértigo recurrente.
• Es un cuadro con síntomas de migraña donde predomina el vértigo.
• Puede ocurrir a cualquier edad; se calcula que ocurre en el 2,8% de niños entre los 6 y 12 años.
• El vértigo paroxístico benigno de la niñez es una temprana manifestación del vértigo migrañoso.
• • Es más frecuente en mujeres, relación M:H de 1.5 - 5:1.
• • Tratamiento: ß-bloqueadores (propanolol 20 mg a 160 mg/día),
• Ácido valproico (200 mg a 1 gramo día)
• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 12,5 a 75 mg).
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ENFERMEDAD DE MENIÉRE
• Entidad poco frecuente y sobrediagnosticada.
• Incidencia anual que oscila entre 15 y 218/100.000
• Episodios recurrentes de corta duración (minutos a horas) de alteraciones auditivas (hipoacusia – Tinnitus) y vértigo. La enfermedad puede autolimitarse cada 2 a 3 años
• Tratamiento: restricción de sal en la dieta (<1,5 gramos día).
• Diuréticos (acetazolamida 250 mg/día, puede llevarse hasta 250 mg cada 8 horas).
• En caso de no ser efectivo el manejo médico, las alternativas incluyen la descompresión del saco endolinfático o la deaferentación vestibular con o sin preservación auditiva.
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NEURONITIS VESTIBULAR• Se desarrolla en un periodo de horas.
• Desaparece después de varios días.
• Presenta nistagmus periférico espontáneo, con náuseas y emesis severas.
• Causa frecuente de vértigo (3-10%) de los pacientes en clínicas de vértigo.
• Audiografía: normal.
• Tratamiento sintomático:
• Supresores del vértigo: antihistamínicos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, benzodiacepinas (clonazepam 0,25 mg cada 12 horas a 1 mg cada 8 horas).
• - Antieméticos: metoclopramida, ondansetron.
• - Prednisona: útil en los primeros 10 días, 10 mg/kg/día por 7 días con disminución progresiva.
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LABERINTITIS
• Desarrollo sobre un periodo de minutos a horas.
• Se puede asociar con infección sistémica, del oído o meníngea.
• • El examen físico es similar al de la neuronitis, pero con hipoacusia unilateral.
• Audiografía: hipoacusia neurosensorial ipsilateral moderada a severa.
• Antibiotico: CEFALOSPORINA DE 3era Generación
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FISTULA PERILINFÁTICA
• Inicio abrupto asociado a trauma creaneoencefálico, barotrauma o con maniobras de Valsalva.
• Puede asociarse a otitis con colesteatoma.
• El examen físico es similar al de la neuronitis con hipoacusia. Puede presentar perforación timpánica.
• • Test para fístula positivo (+): vértigo y nistagmus inducido por presión en el canal auditivo externo.
![Page 42: VERTIGO](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070318/5571fa384979599169919e9a/html5/thumbnails/42.jpg)
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR DE FOSA POSTERIOR
• Inicio súbito, puede asociarse a cefalea occipital, lo que sugiere posible isquemia vertebrobasilar.
• Puede ser uno de los síntomas dentro de la presentación de un síndrome de Wallemberg: ataxia, dismetría, disfagia, hipoestesia hemifacial, hipoestesia hemicuerpo contralateral, síndrome de Horner ipsilateral.
![Page 43: VERTIGO](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070318/5571fa384979599169919e9a/html5/thumbnails/43.jpg)
• Diagnóstico: TAC de cráneo simple (para descartar hemorragia o masa), resonancia magnética con difusión (identifica áreas isquémicas agudas). Evaluar disección vertebro-basilar o etiología cardioembólica.
• Tratamiento: según etiología del accidente cerebrovascular. Incluir rehabilitación.
![Page 44: VERTIGO](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070318/5571fa384979599169919e9a/html5/thumbnails/44.jpg)
TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO
• Sedantes vestibulares:
• Antihistamínicos con acción central (pasan BHE)
• Biodramina (Dimenhidrato): 1- 2 comp/ 8 horas
• Serc (Betahistina): 1- 2 comp/ 8 horas
• Benzodiacepinas:
• Diacepam: 5 a 10 mgr vo o ev/8 horas
• Neurolépticos:
• Dogmatil (Sulpiride): 50-100 mgr/ 8h, vo o ev
• Largactil (Clorpromazina): 25 mgr im, dosis única
• Torecan vo o vr (distonía como efecto secundario)
• Antieméticos:
• Primperan (Metoclopramida): vo o ev.
• Zofran (Ondansetron): Vómitos refractarios.
![Page 45: VERTIGO](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070318/5571fa384979599169919e9a/html5/thumbnails/45.jpg)
TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO
• Tratamiento de la causa primaria
• Central: Ictus isquémico o hemorrágico
• Síndrome de Ramsay-Hunt:
• Aciclovir (10 mg/kg/8 h ev)
• Laberintitis infecciosa:
• Cefalosporina 3G ev
• Tratamiento quirúrgico de la otitis (drenaje transtimpánico, timpanoplastia)
• Tumores
![Page 46: VERTIGO](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070318/5571fa384979599169919e9a/html5/thumbnails/46.jpg)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO I
Disminuir los síntomas neurovegetativos:
Metoclopramida 10 mgs i.v. cada 12 horas.
Disminuir la falla antigravitatoria:
Diazepam 10 mgs cada 12 horas.
Clonazepam: 0.25 a 0.5 mgs cada 12 horas.
Meclizina: 12.5 -50 mgs c/4 horas.
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO III-SUPRESORES VESTIBULARES
• Anticolinérgicos: escopolamina parches.
• Antihistamínicos: Meclizina-dimenhidrinato-Difenhidramina.
• Benzodiacepinas.
• Bloqueadores de canales de calcio.
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ANTIEMÉTICOS
• Metoclopramida.10 mgs IV cada 8 horas.
• Meclizina. 25 mgs cada 6 horas.
• Fenotiacinas. Prometazina. 25 mgs vo o 12.5 mgs IM cada 6 horas.
• Domperidona 10 mgs cada 8 horas.
• Ondansetrón . 4 a 16 mgs IV cada 6 horas.
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO• Decrementar la oscilopsia causa por el nistagmus:
• Gabapentin 300 mgs cada 12 a cada 8 horas.
• Disminuir el daño vestibular:
• Sulfato de Mg. 2 amp en 500 cc SS,
• Piracetam 2 amp. 500 cc de SS. Cada 12 horas.
• Activar la sustitución sensorial:
• Estimulación eléctrica músculos del cuello.
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO II
• Suprimir la inhibición internuclear que afecta la compensación.
• Solamente con maniobras.
• Reactivar la coordinación. solamente con rehabilitación.
• Disminuir la desorientación espacial (vértigo).
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Medicaciones de utilidad incierta. Continuum ANN
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RESUMEN ACTITUD ANTE EL VÉRTIGO EN URGENCIAS
Diagnóstico clínico !!
Tratamiento sintomático ambulatorio
Tratamiento ev y observación en casos muy sintomáticos o con dudas diagnósticas
Descartar cuadros centrales: Neurólogo
Si hay complicación de otitis: Urgencia ORL
Estudio ambulatorio por ORL/Neurólogo
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MAREO
¿sintomas compatibles con vértigo?
Evaluar presíncope
Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema osteomuscular, etc
Considerar neurinoma del acústico
¿Central?
¿sintomas compatibles con vértigo?
¿Hipoacusia?
Considerar enfermedad vértebro basilar o esclerosis múltiple (sobre todo si el examen neurológico es anormal)
Síntomas inespecíficos
Vértigo posicional benigno
Asociado a los movimientos de la cabeza
Intermitente con hipoacusia y acúfenos
¿Síntomas de presíncope?
Enf. Menière
Considerar trastornos emocionales
Laberintitis Constante
NO SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
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THANKS
GRACIAS