Ventajas y limitaciones de los parámetros estáticos de carga de líquidos

Clínicas de Anestesiología InternacionalNúmero: Volumen 48 (1), Invierno 2010, pp 1-21Andritsos, Michael J. - Park, MD Kyung W.

La monitorización hemodinámica es una parte esencial de la gestión de los pacientes sometidos a todo tipo de procedimientos quirúrgicos. Se hace especialmente relevante en aquellos que están en estado crítico e inestable hemodinámicamente, como los que sufren de cardiogénico, séptico, o hemorrágico de choque, ya que facilita la evaluación y optimización de estado fisiológico del paciente.

Evaluación de las variables hemodinámicas y los parámetros de frecuencia facilita el diagnóstico temprano y el tratamiento de la inestabilidad hemodinámica, y asiste en la evaluación de una respuesta al tratamiento. 1Sin embargo, no hay ningún dispositivo de control o parámetro se puede utilizar para mejorar el resultado a menos que el régimen de tratamiento con el que se combina el desarrollo de secuelas. 2,3Por otra parte, estas mediciones son tan valiosas como que son correctos y válidos. A pesar de esto, muchos estudios siguen mostrando que hay una falta de conocimiento en la interpretación de estos parámetros, la comprensión de los principios detrás de las mediciones, y la identificación de los artefactos asociados con ellos. 4-8

Aunque hay muchas razones para la monitorización hemodinámica, existe una razón de peso para el uso específico de control según lo descrito por Pinsky y Payen. 3Conocer los efectos de una enfermedad y su progresión a través de determinados parámetros hemodinámicos se prestarán asistencia en la prevención de la enfermedad progrese y la inhibición normal la función del órgano. 1,3,9,10Por lo tanto, definir la verdadera naturaleza de hemodinámica del paciente permitiría corregir y el tratamiento adecuado. El supuesto hecho, sin embargo, es que esta evaluación se basa en el estado circulatorio mundial y no es específico a la circulación de órganos o microcirculación.1

La disfunción orgánica se puede producir en el contexto de una disminución en la capacidad del flujo de sangre para satisfacer las demandas metabólicas. 11El resultado es dysoxia tejido debido a la relativa falta de aporte de oxígeno a menudo exacerbados por las demandas creciente del tejido fino y lesión de la microcirculación. 12,13reanimación precoz puede desempeñar un papel importante en invertir dysoxia tejido y su progresión y limitar el daño de órganos. Ríos et al 14mostraron que la reanimación inicial con un protocolo de meta-dirigida en pacientes con shock séptico reduce la disfunción de órganos y una mejor supervivencia. Otros estudios han demostrado que la reanimación temprana y la prevención de la isquemia inicial es beneficiosa en pacientes con riesgo quirúrgico alto. 15-19 protocolos Preoptimization dirigido con el líquido de carga-objetivo han demostrado para disminuir la morbilidad y la duración de la estancia 20y son rentables. 21Del mismo modo, hemodinámica

postoperatoria gestión ha demostrado mejorar los resultados mientras se feasibile financieramente.2,22,23

el flujo sanguíneo adecuado a los órganos a menudo requiere un gasto cardíaco suficiente (CO), determinada principalmente por el retorno venoso (VR), que a su vez es una suma de los flujos sanguíneos locales de la circulación periférica. 24inadecuada circulación del volumen intravascular, a menudo se manifiesta clínicamente por un arterial sistémica baja presión, se debe con frecuencia a una disminución de las emisiones de CO como consecuencia de la RV insuficiente. Normalmente, la restauración de llenado ventricular a través de la reanimación con líquidos permite la recuperación de CO y en última instancia, la presión arterial. Para restaurar la presión arterial y el flujo adecuado, la función cardiaca, el llenado de la cardiovasculature (según la definición de precarga), y el tono vascular condición será evaluada a través de diversos parámetros hemodinámicos. Por lo tanto, el fluido entendimiento basado en la optimización de parámetros de carga de líquidos y lo que representan en términos del estado fisiopatológico y respuesta al tratamiento (es decir, una carga de líquido) es crucial para el cuidado general del paciente.

Muchos parámetros hemodinámicos diferentes se utilizan para ayudar en el diagnóstico y guiar el tratamiento, y normalmente se pueden clasificar en estáticas o dinámicas. En cuanto a la disfunción de órganos y la perfusión, el concepto de "aguas arriba" o "aguas abajo" marcadores ha salido a la luz, por lo que estos marcadores ayudan a evaluar tanto el flujo y la presión en el corazón, la vena cava, arteria pulmonar y la aorta, o al final órgano / nivel de la microvasculatura, respectivamente. 12Pueden ser continua, intermitente, invasivo o invasivo. Lo que define un parámetro estático? En un verdadero sentido de la palabra, un parámetro estático es sólo eso, una variable simple (por ejemplo, si, la presión arterial o del ritmo cardíaco) o (accidente de trabajo derivado), medido en un punto específico en el tiempo durante el proceso dinámico de llenado y de bombeo del corazón, así como la compresión y expansión de los lechos vasculares. parámetros estática puede medir volúmenes, como la de la diástole del volumen final (EDV) de ambos ventrículos o presiones tales como la presión auricular derecha (RAP) a menudo aproximar como la presión venosa central (PVC) o de la arteria presión de oclusión pulmonar (POAP). Tradicionales indicadores estáticos de precarga cardíaca han incluido RAP, POAP, y ventriculares derecha e izquierda EDVs ventricular (RVEDV y LVEDV, respectivamente). A diferencia de los parámetros dinámicos de la carga de líquidos y la capacidad de respuesta a la administración de líquidos (como la variación de presión del pulso, la variación del volumen sistólico, y [delta] RAP según lo descrito por Cavallaro y otros 25), estos parámetros estáticos han sido conocidos por estar limitadas en su valor predictivo del estado de los líquidos y la capacidad de respuesta a una carga de líquidos. Aunque otros parámetros estáticos como la presión arterial y el CO puede ser clásicamente considerados en esta categoría, el objetivo de esta revisión es el examen de la fisiología de la precarga y la capacidad de respuesta de precarga, así como la utilidad y limitaciones de la RAP, POAP y EDV como parámetros estáticos para la carga de líquidos y su efecto sobre el CO

. Conceptos fisiológicos de Carga de fluidos

Hay tres factores que determinan la regulación de CO incluyen la función del propio corazón, la resistencia al flujo sanguíneo en la circulación periférica, y la cantidad de llenado en la vasculatura. 26Aunque el corazón carece de la CO, la mayoría de la regulación de las emisiones de CO es de la circulación periférica según lo descrito por Guyton. 24,26,27El propio corazón actos permisivamente a bombear sangre volvió a él a través del mecanismo de Frank-Starling. En condiciones normales, bombeará más sangre si hay más sangre se regresa a él con un límite de alrededor de 2 y media veces la normal antes de VR se convierte en el factor limitante.26

VR para el corazón está regulado de varias maneras. 27En primer lugar, la aurícula derecha, recibiendo toda la realidad virtual de la periferia, actúa como una contrapresión (PAR) para el flujo de sangre del circuito vascular. RAP disminuye cuando los ventrículos se contraen, lo que permite un mayor retorno al corazón. 28En segundo lugar, el grado de llenado de la circulación sistémica produce una presión resultante de la elasticidad de los vasos periféricos y proporciona una energía potencial para el sistema. La presión generada es la media la presión de llenado sistémico (MSFP) y está determinada por el volumen y el cumplimiento de la vasculatura. Esta presión es la fuerza que la sangre de los poderes de vuelta al corazón. En tercer lugar está la resistencia al flujo de sangre entre los vasos periféricos y el atrio, la mayoría de los cuales está en las venas. El flujo de sangre por lo tanto se produce cuando RAP es relativamente menor que MSFP, mientras que el corazón restaura la energía potencial en el circuito de la periferia al vaciar la sangre de nuevo en la vasculatura. 24,27,28Guyton 24reveló que el retorno de sangre al corazón, o la realidad virtual, puede ser descrito por la VR = ecuación (MSFP-RAP) / Ap, donde Rv es la resistencia acumulada del circuito venoso. En estados alterados circulatorios como en estado de shock, la realidad virtual y la función cardiaca tanto el cambio y la interacción entre el 2 determina el estado del flujo sanguíneo y la identificación de posibles indicaciones para el tratamiento ( Fig. 1. ).

Figura 1El camino del corazón y la vasculatura responder a una carga de líquido es variable. Bajo condiciones de estado estable, un aumento del volumen intravascular elevaría MSFP y disminuir Rv, aumentando así la RV. Por medio del mecanismo de Frank-Starling, CO aumentaría debido al incremento en la realidad virtual, con un límite fisiológico, a continuación, meseta, en los que cualquier nuevo aumento de la precarga no produciría un aumento de CO En este punto, el aumento de la precarga contribuiría a la sobrecarga de volumen produciendo un edema pulmonar o la disfunción del ventrículo derecho. Esto permite definir si un paciente puede ser sensible a la carga del fluido. Permanecer en el aspecto vertical de una curva de Frank-Starling (CO en función de la RAP) permitiría un aumento de las emisiones de CO ( Fig. 2. ). Con el tiempo, sin embargo, el MSFP volvería a la normalidad por varios mecanismos, y CO finalmente volver a su estado preexistente.26

Figura 2. Precarga y la reactividad de precarga En los pacientes críticos, la inestabilidad hemodinámica es común debido a la depleción del volumen intravascular. Idealmente, la carga de los parámetros de volumen debe ser predictivos de respuesta a la expansión de volumen con un aumento de CO La capacidad de respuesta a la precarga depende de que el volumen del corazón se encuentra en la curva de Frank-Starling y no necesariamente en los valores absolutos de presión o volumen. Si el corazón está en la parte empinada de la curva de Frank-Starling, luego de CO deben aumentar en respuesta a una carga de líquido, siempre que RAP es inferior a MSFP. Por lo tanto, es difícil para una presión absoluta de predecir el patrón o la respuesta a una carga de líquido 29, y CVP o POAP en diversas condiciones pueden aumentar, disminuir o suspender el mismo en respuesta a un reto de fluidos. 30,31Además, se puede responder precarga no necesariamente significa que un paciente requiere reanimación. 3Una persona normal puede tener un co de 5 L / min con un adecuado programa de acción regional de 0 mm Hg y puede ser sensible, pero no necesariamente requieren reanimación. Además, no hay pruebas para apoyar el concepto de que las medidas estáticas se pueden utilizar para evitar la hipoperfusión tisular, 29como es conocido que a pesar de las presiones de llenado normal y sistémica, hipovolemia o hipervolemia pueden estar presentes. 32Por lo tanto, la cuestión radica en si la estática absoluta valores de la RAP, POAP y RVEDV o LVEDV realmente predecir el estado de precarga, y si pueden ser predictivos de los cambios en las emisiones de CO y el volumen sistólico en pacientes hemodinámicamente inestables cuando se administra una carga de líquidos.33

parámetros estáticos no pueden ser capaces de predecir el estado del volumen y capacidad de respuesta de carga de líquidos durante los cambios dinámicos en los pacientes críticamente enfermos en condiciones de estado no. El escenario más común es en pacientes críticamente enfermos que reciben ventilación mecánica. Los medios tradicionales para evaluar el estado líquido se han de comprobar si se produce un problema de líquidos en un aumento de CO Esto puede llevar mucho tiempo y perjudicial, que puede causar respiratoria, renal o insuficiencia cardiaca y la saturación de otros órganos. 34Por otra parte, elevar una pierna pasiva permite evaluar la capacidad de respuesta eficiente de fluido a medida que aumenta transitoriamente la realidad virtual en los pacientes que son sensibles precarga. 35-37 Sin embargo, la capacidad de evaluar un aumento de la respuesta hemodinámica con valores absolutos puede ser problemático y ambiguo.

. CVP CVP es la presión en el centro de las grandes venas ingresa a la aurícula derecha con respecto a la presión atmosférica. Se trata de una estimación de PAR siempre que no exista obstrucción vena cava. 38CVP es fácil de evaluar en cualquier paciente no invasiva mediante la inspección de las venas yugulares. Esta es una habilidad básica de cabecera enseñan a todos los estudiantes de medicina. 39distensión venosa por encima del nivel torácico medio en un paciente semireclined refleja CVP. Además, se puede estimar en la ecocardiografía mediante la observación de los cambios en el diámetro de la vena cava inferior proximal a la aurícula derecha durante la respiración. 40CVP puede ser convenientemente controlados cuando el acceso venoso central se utiliza con el fin de la reanimación con líquidos, la infusión de inotrópicos y fármacos vasoactivos y hiperalimentación ya sea a través de un catéter venoso central o catéter de arteria pulmonar (CAP) con un puerto venoso central.

. Consideraciones técnicas Un precepto importante en la medición de la PVC es que la PVC refleja la presión transmural variable durante las diferentes fases de la ventilación. la presión transmural es la diferencia entre la presión dentro del corazón y que en el exterior. Intratorácica estructuras vasculares como el corazón no están rodeados por la presión atmosférica, que es el punto de referencia 0, donde las presiones se miden, pero rodeado de la presión pleural, que varía con el ciclo respiratorio. A causa de su variación durante la respiración, la presión pleural es difícil de medir y es más fácil para medir las presiones de las estructuras vasculares en el pecho cuando la presión pleural es cercano a 0. Al final de la espiración, la presión alrededor del corazón es de aproximadamente -2 a -3 cm H 2O y no muy diferente de la presión atmosférica. 6Por lo tanto, las mediciones de la PVC típicamente se toman al final de la espiración.

presión positiva al final de espiración (PEEP) es también importante ya que crea una presión alrededor del corazón mayor que la atmosférica, dando una sobreestimación de menor importancia de la presión transmural de aproximadamente 1 a 2 mm Hg en los

pulmones normales. 6Durante el uso de valores altos de PEEP, Sin embargo, estas presiones pueden crear grandes errores. Además, la PVC no siempre cambia con PEEP y no pueden ser utilizados para evaluar el efecto de la PEEP en CO 41era de esperar, estas altas presiones afecten el flujo venoso hacia el corazón, creando mayor contrapresiones del flujo venoso desde fuera del pecho.6

Otra consideración en la medición de la PVC es la colocación correcta de un nivel de referencia. La colocación incorrecta de un punto de referencia puede tener una considerable variación en la presión medida. Aunque hay una amplia variabilidad en la colocación de un nivel de referencia entre los proveedores de atención sanitaria, 42un punto de referencia comúnmente aceptado para medir la PVC es el punto medio de la aurícula derecha, ya que es donde la sangre regresa al corazón y es la contrapresión a la realidad virtual. Esto se identifica anatómicamente a una distancia vertical de 5 cm por debajo del ángulo esternal. Esta distancia se mantiene en el nivel del punto medio de la aurícula derecha si el paciente está en decúbito supino o sentado en un ángulo de 60 grados, como la aurícula derecha es una ronda de estructura relativamente justo debajo del esternón.

Un último principio es a dónde llevar a la medición de la PVC en la CVP rastreo. En la estimación de la precarga cardíaca, la mejor estimación es la presión en la base de la "c" de onda ya que es la presión en la aurícula última antes de la sístole ventricular y la contrapresión a la realidad virtual. Como la presión auricular disminuye después de la "ola", el atrio se relaja y se interrumpe por la onda c al comienzo de la sístole ventricular mecánica. 6,43Esto representa isovolémica contracción del ventrículo derecho, que cierra el nódulo auriculoventricular (tricúspide) de la válvula y hace que de nuevo arco hacia el atrio de la producción de un aumento de la presión en la aurícula. 44-46 alternativa, cuando la onda c no es evidente, la base de la onda de una puede dar una buena aproximación ( Fig. 3. ).

Figura 3. Factores determinantes de la CVP CVP está determinada por la interacción de la función cardiaca y la realidad virtual como ya hemos discutido. Actúa como una contrapresión al flujo de la sangre del circuito vascular y se minimiza a medida que aumenta el CO. Por lo tanto, el valor de la PVC por sí mismo tiene mucho sentido sin conocer la relación entre el CO y el VR. El ejemplo clásico es en una persona normal con un volumen normal y la función cardíaca normal cuya CVP suele ser inferior a 0 en la posición vertical. 47Sin embargo, una baja CVP también pueden existir en una con hipovolemia o en alguien que es hipervolemia con un corazón hiperdinámico . 48Por el contrario, puede ser alta en alguien con hipervolemia y una función cardíaca normal o en alguien con un volumen normal y depresión de la función. 48CVP debe estar correlacionado con las emisiones de CO de tener algún sentido de utilidad.

. Utilidad de la CVP PVC es ampliamente utilizado en el entorno de cuidados intensivos y quirófanos como monitor del volumen sanguíneo central y guía para el tratamiento de fluidos, y se incorpora en algunos protocolos aprobados por las sociedades profesionales. 14,49,50, el valor de esta variable única ha sido objeto de un intenso debate Lamentablemente en términos de su capacidad para ayudar en la predicción del estado del volumen y de la precarga. 51Pocos estudios clínicos se han mostrado ningún beneficio en el uso de PVC como un medio para guiar la terapia de fluidos. Un estudio realizado por Jellinek et al 52encontraron que los pacientes con lesión pulmonar aguda había una disminución del

gasto cardíaco índice de forma significativa si se RAP <= 10 mm Hg cuando fueron sometidos a una maniobra de apnea transitoria mantenga a una presión de vía aérea de 30 cm H 2O. En aquellas personas con RAP> 10 mm Hg, el índice cardíaco no disminuyó significativamente y mostró una respuesta variable cuando los pacientes fueron sometidos a la misma intervención. Esto puede sugerir que de RAP por encima de los valores de 10 mm Hg puede no ser fiable para predecir el llenado adecuado y la respuesta a la realidad virtual. 9Otro estudio mostró un beneficio del uso de PVC para guiar la terapia de fluidos en los pacientes sometidos a reparación de la fractura del fémur proximal. 53Aunque CVP guiada por la administración de líquidos no hacer una diferencia en la morbilidad o mortalidad importante, lo hizo hacer una diferencia en acortar el tiempo de ser médicamente aptos para el alta en comparación con los sistemas convencionales de gestión de fluidos en el intraoperatorio. Otro estudio mostró un beneficio líquido de sustitución de la guía-CVP en pacientes trasplantados renales. 54El número de riñones con retraso de la función se redujo en aquellos cuyo fluido de sustitución que se guió por la PVC.54

Varios otros factores pueden influir en el valor de la PVC como un indicador de estado del volumen y capacidad de respuesta, incluyendo la enfermedad de la válvula tricúspide, el ritmo cardíaco, insuficiencia ventricular derecha, y la presión intratorácica, como en la ventilación mecánica. 10disfunción ventricular derecha se produce en la meseta de la Frank- Starling curva y crea un límite a la cantidad de producción que se pueden generar con el aumento de RAP. Esto es importante, ya que cualquier carga de líquidos más allá de ese punto sólo aumenta la PVC y no CO Esto puede dar lugar a la congestión y la posible quiebra. Por lo tanto, conocer la posición en la curva de la función cardíaca puede adaptar el tratamiento para mejorar la función de la bomba, no retorno de la función. 48En la mayoría de los pacientes, sin embargo, las mediciones de CO no son de fácil acceso, por lo que la creación de un umbral de CVP por encima del cual una infusión de volumen resultará ineficaz en la mejora de CO sería ventajosa. En un estudio realizado por Magder y Bafaqeeh, 38la capacidad de respuesta de volumen fue evaluada en pacientes postquirúrgicos en un rango de valores de la PVC. Ellos encontraron que los pacientes no respondieron (aumento del índice cardíaco en 300 mL / min / m 2) a volumen (volumen para aumentar la PVC de 2 mm Hg) en todos los valores de la PVC, e incluso el 25% de aquellos cuya CVP fue <5 mm Hg no respondió a la administración de líquidos. Además, los valores de la PVC> 10 mm Hg indica una baja probabilidad de mejorar la cooperación con la administración de volumen. El estudio demuestra que puede haber ningún umbral uniforme CVP aplicable a una amplia gama de pacientes. En pacientes con hipertensión pulmonar, elevación de las presiones pleurales, hipertrofia ventricular, o con cardiomiopatía restrictiva, capacidad de respuesta volumen podría producirse incluso a altas CVP.38

Es evidente que una limitación importante a la CVP es su incapacidad para ayudar en la predicción de cambios en las emisiones de CO con la infusión de volumen. En un meta-análisis de Michard y Teboul 55que estudiaron los factores predictivos de respuesta de líquido en la unidad de cuidados intensivos (UCI), un umbral RAP no pudieron ser identificados entre los estudios que responden discriminación, definida como un aumento de CO o el volumen sistólico, y no respondedores se administró antes de fluido. Además, no hubo diferencia en los valores de referencia de RAP para distinguir un respondedor de un no respondedor, y no había ninguna relación entre presiones de

llenado cardíaco antes de la perfusión y la respuesta hemodinámica después de la expansión de volumen. Esto se debió a los numerosos factores que podrían haber contribuido a la respuesta hemodinámica venosa incluyendo una alta capacidad, mala función ventricular, o la distensibilidad ventricular baja. Sin embargo, un estudio sugiere que cuanto menor sea el PAR o POAP antes de la expansión de volumen, mayor es el aumento del volumen sistólico en respuesta a la infusión de líquidos. 56Por otra parte, se ha demostrado que una infusión de líquidos puede aumentar las emisiones de CO en algunos pacientes con elevados> CVP 15 mm Hg. 30Michard et al 57también reveló que la PVC y POAP no se correlacionó con el cambio en el índice cardíaco después de una expansión de volumen en pacientes sépticos que fueron ventilados mecánicamente. expansión de los valores de la CVP y Prevolume POAP no fueron significativamente diferentes entre los respondedores (> = 15% de aumento en el índice cardíaco) y que no respondieron. Además, la medición de estos parámetros en el líquido de respuesta determinar no era mejor que lanzar una moneda. Otros dos estudios han demostrado que no existe correlación entre la PVC y los cambios en el índice cardíaco en respuesta a la reanimación con líquidos en pacientes críticamente enfermos. 58,59Por último, en una revisión de la literatura, Marik et al 60mostraron una relación muy pobre entre la PVC y el volumen sanguíneo y la respuesta a un desafío de líquidos en la UCI y los pacientes quirúrgicos. En general, hubo una pobre correlación entre la PVC y mide el volumen de sangre [0,16 con un 95% intervalo de confianza (IC) 0,03-0,38], la PVC y línea de base en el índice de accidente cerebrovascular o un índice cardiaco (0,18 con IC 95% 0,51-0,61), y un cambio en la PVC y en el índice de accidente cerebrovascular o un índice cardiaco (0,11 con IC 95%: 0,015-0,21). Además, no hubo diferencia significativa en la línea de base en la CVP de respuesta frente a los no respondedores.

Estos estudios muestran que la PVC no debe utilizarse como un marcador del volumen intravascular o la precarga ventricular, y se limita en su valor como una aproximación de RAP. Esto es importante, como el rap (o PVC) es un factor importante en la determinación de CO VR está regulada por la RAP y la función del corazón es para minimizar este contrapresión para permitir un mejor retorno de la sangre del circuito vascular compatible. La falta de capacidad de PVC para ser un buen predictor de la capacidad de respuesta del fluido es multifactorial y se debe a una estructura compatible con vascularización variable, la distensibilidad ventricular, y la función ventricular, por sí misma con una meseta que los límites de producción con un aumento de RAP de una carga de líquidos. Se sabe que esta meseta se produce a una RAP de 6 a 12 mm Hg en la mayoría de las personas. 61CVP valores> 10 mm Hg sólo representan una baja probabilidad de un aumento de CO con una carga de líquido solo y que probablemente indiquen un proceso de la enfermedad ya está ocurriendo.

. POAP POAP es la presión obtenida cuando el globo en la punta de un PAC se infla. El valor teórico es una aproximación de la izquierda al final la presión diastólica del ventrículo izquierdo (PDFVI), que, según el mecanismo de Frank-Starling, se relaciona directamente con LVEDV de un ventrículo cumplimiento dado. 62En este sentido, POAP puede considerarse una medida y verdadero determinantes de la precarga. 63,64Después se infla el globo, una columna continua de sangre se establece distal de la

arteria pulmonar de tamaño medio y la reconexión de ramas arteriales de aproximadamente 1,5 cm antes de entrar en la aurícula izquierda (LA). La presión venosa pulmonar en esta coyuntura es la POAP. 65A medida que la vascularización es más dócil que la punta del catéter, las señales de amortiguar la presión vascular, dando a la firma característica de la onda POAP y un valor inferior a la arteria pulmonar la presión diastólica. 8,10supervisión POAP puede ayudar en la evaluación de la etiología del edema pulmonar (no hidrostático hidrostática contra las causas), el tono vascular pulmonar para detectar pulmón o causas cardíacas de la hipertensión pulmonar, ventrículo izquierdo (LV) de llenado (precarga), y la función del VI.10,66

. Consideraciones técnicas Una consideración en el uso de la medición es que POAP oclusión de la arteria pulmonar no siempre hacen una columna continua de la sangre en algunos casos. Esto ocurre cuando la punta del catéter está en la zona oeste de 1 o 2, donde el aumento de la presión alveolar interrumpe la columna de sangre. Como resultado, la presión de oclusión refleja la presión de las vías respiratorias más de la presión venosa pulmonar y es más cara que el diastólica de la arteria pulmonar a la presión final y la presión venosa pulmonar. 67,68La punta del catéter, por lo tanto, debe ser en la zona oeste de 3 a evitar que esto ocurra.67

Al igual que las mediciones de la PVC, medidas POAP también están influidos por los cambios de la respiración en las presiones pleural. Como tal, las lecturas POAP también se toman al final de la espiración para minimizar la influencia de la presión pleural en POAP, a pesar de final de la espiración puede ser difícil de definir. 69Cualquier elevación de la presión pleural, ya sea debido a la hiperinflación, atrapando el aire, o diversos grados de PEEP (presión alveolar que se transmite en parte a la presión pleural), se debe al cumplimiento de los pulmones y la pared torácica, que puede variar en el mismo paciente o entre los diferentes pacientes. 8,66Desafortunadamente, esto da una sobreestimación de la POAP en pacientes que reciben ventilación mecánica con PEEP, y técnicas para la estimación de POAP en ese entorno se han descrito.70,71

La eficacia de una medida POAP se impone también por izquierda del corazón patología valvular. En la enfermedad de la válvula mitral, POAP refleja aumentos de la presión de la aurícula izquierda y no necesariamente PDFVI. La característica una onda en la estenosis mitral y la v de la onda en la insuficiencia mitral son indicativos de alteración presión auricular izquierda, y no son representativas del volumen del VI. En la estenosis mitral, un gradiente diastólico se establece entre el AI y el VI de la. En la regurgitación mitral, la transmisión de la presión sistólica de vuelta a Los Angeles en los resultados significa que las presiones de LA son más altas que la presión diastólica por encima de Los Angeles y se PDFVI.

Otra consideración importante se refiere a los cambios en el cumplimiento del VI define como la PDFVI relación LVEDV cual POAP estimación de la precarga no es fiable. La isquemia miocárdica o el fracaso, la hipertrofia o dilatación del miocardio, enfermedad

pericárdica, enfermedad de la aorta, o una descarga todos pueden influir en la relación entre presión y volumen en el ventrículo. 67Por otra parte, estos cambios en el cumplimiento puede ocurrir rápidamente. Hay varios factores que disminuyen los valores de POAP predecir LVEDV y son fruto de la relación de la distensibilidad ventricular y función. 66,72La relación entre PDFVI (POAP) y LVEDV es curvilínea, y una medida de PDFVI puede representar diferentes estados de llenado en función del cumplimiento. Por lo tanto, un cambio en POAP puede representar un cambio en el cumplimiento sin un cambio en el llenado o puede representar un verdadero cambio en el llenado a lo largo de la curva de cumplimiento misma. 72Además, la presión de distensión para el llenado del VI no está representado por POAP como mal las cuentas para la subida a finales de llenado diastólico de la contracción auricular y no tiene en cuenta la influencia de la presión pericárdica en el llenado del VI. 66Por lo tanto, POAP, siendo una presión interna en las venas pulmonares proximales a la LA, es un valor que no se puede definir EDVs absoluta o volumen cambios en el llenado.

. Utilidad A pesar de sus limitaciones, POAP se puede utilizar para evaluar el estado funcional del corazón en la medida que puede reflejar LVEDV POAP. Se utiliza con los valores del índice cardíaco, POAP puede ayudar a evaluar la etiología de la insuficiencia cardíaca. 73elevados valores de POAP (> 18 mm Hg) con altos índices cardíaco (> 2,2 l / min / m 2) o índice cardíaco bajo (<2,2 l / min / m 2) son indicativos de una sobrecarga de volumen o insuficiencia cardiaca primaria, respectivamente. Las personas con baja POAP (<18 mm Hg) y altos o bajos índices cardiacos son indicativos de un aumento del tono simpático o hipovolemia, respectivamente. Además, la búsqueda de un gradiente de umbral entre la presión arterial pulmonar diastólica y POAP (> 7 a 8 mm Hg) es sugestiva de la arteria pulmonar aumentado o la resistencia capilar y la hipertensión pulmonar primaria. 67Por el contrario, un gradiente de <7 a 8 mm Hg es indicativa de una mayor venosa pulmonar y la resistencia etiologías pueden incluir la isquemia de miocardio, insuficiencia o enfermedad mitral, todo lo cual cambio la distensibilidad ventricular.67

En términos de evaluar el estado líquido y la respuesta a la reanimación con líquidos, pocos estudios han demostrado POAP ser de algún beneficio. 56,74,75En un estudio de pacientes quirúrgicos cardíacos, Bennett-Guerro et al 76encontraron que POAP fue mejor predictor de respuesta a un bolo de variación de la presión sistólica o ecocardiografía transesofágica (ETE)-derivados de fin de diástole de área del VI. Un valor POAP <10 mm Hg predijo un aumento del volumen sistólico en un 10% a un bolo con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 79%. También se ha demostrado que el uso de POAP valores en el contexto de las características del paciente (por ejemplo, disminución de la distensibilidad ventricular) puede tener algún beneficio.77

Por desgracia, numerosos estudios han demostrado la incapacidad de predecir la capacidad de respuesta POAP fluido. 57,59,78-85 Michard y Teboul 55encontrado, de manera similar a los resultados de la PVC, sin valor umbral de la POAP para predecir respondedores de pacientes que no responden de administración de líquidos a pesar del

hecho de que algunos estudios no mostraron una diferencia significativa en los valores basales entre los 2 grupos. Michard et al 57encontraron que la medición para evaluar la capacidad de respuesta POAP líquido no era mejor que el azar con características operativas del receptor de 0,40 ± 0,09. Osman et al 37también encontró que una CVP <8 mm Hg y <12 mm Hg POAP, los valores sugeridos por las directrices para la gestión hemodinámica de la sepsis grave, 49,86fueron predictores de respuesta deficiente de líquidos en pacientes sépticos con sólo un valor predictivo positivo del 47% y el 54 % y el receptor valores característicos de funcionamiento de 0,63 y 0,58, respectivamente. No sólo en los pacientes críticamente enfermos, sino también en sujetos normales, estos parámetros 2 parecen ser predictores pobres de la precarga según lo descrito por Kumar et al. 33Es evidente que, aun cuando las mediciones de POAP se miden con precisión y se toman acciones para realizar la medida más aplicable a la circunstancia, si los valores de POAP al inicio del estudio o en respuesta a la terapia de líquidos son unpredictive de la situación hemodinámica en muchos escenarios relevantes clínicamente.

. EDVs Los volúmenes ventriculares se han estimado por una variedad de métodos, como la angiografía con radionúclidos, cineangiocardiography, termodilución, ecocardiografía, cateterismo, con modificaciones, el flujo de la arteria pulmonar-se indica en la evaluación del estado líquido y capacidad de respuesta a una carga de líquidos. EDV como parámetro para la capacidad de respuesta de carga de líquidos se ha considerado superior a los índices de presión como la precarga, el grado de estiramiento de las fibras miocárdicas justo antes de la contracción, o EDV, es la variable independiente que se relaciona directamente con CO Interferencia de la distensibilidad ventricular por ejemplo, de isquemia miocárdica, soporte inotrópico, o el cambio de la presión intratorácica se reduce al mínimo.87

. PAC-derivados RVEDV El aforado de carbón activado en polvo es un dispositivo único que determina la fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) que se utiliza para calcular el RVEDV por la ecuación RVEDV = CO / frecuencia cardíaca (/ FEVD) cuando la frecuencia cardíaca es en pulsaciones por minuto. 67Los modelos más nuevos de la volumétrica PAC puede medir tanto la FEVD y RVEDV (continuo EDV), eliminando cualquier error en la apreciación de volumen debido al acoplamiento matemática entre CO y RVEDV. Esto se debe a RVEDV índice se calcula a partir del volumen sistólico (volumen sistólico / FEVD). Sin embargo, hay incoherencias en los estudios que evalúan RVEDV como un indicador fiable de la precarga. Estos pueden deberse a errores en la medición de CO durante la ventilación mecánica, el flujo de estados de baja, o la regurgitación tricúspide. 67,88-92

Muchos informes han demostrado RVEDV ser un predictor fiable de la capacidad de respuesta de líquidos. 56,84,93El estudio de Wagner y Leatherman 56realidad reveló que el índice RVEDV no fue un predictor fiable de la respuesta al tratamiento, y que

POAP era superior al índice RVEDV como predictor de la capacidad de respuesta de líquidos . Jellinek et 52puso de manifiesto que las vías respiratorias presión positiva apnea disminuyó principalmente por la reducción de las emisiones de CO VR y que el índice de RVEDV fue la menos sensible en la predicción de la respuesta hemodinámica. Por último, la falta de capacidad de índice para predecir la capacidad de respuesta RVEDV líquido se demostró en pacientes quirúrgicos cardíacos donde continua EDV se utilizó.94

Se han realizado estudios, sin embargo, que han encontrado un valor de índice de RVEDV que era significativamente más baja antes de un bolo que antes. Reutilización et al 59encontraron que en pacientes críticamente enfermos reanimación con líquidos fue más eficaz para aumentar las emisiones de CO si el índice RVEDV fue inferior a 140 ml / m 2. Diebel et al 80,81en 2 estudios encontraron que los pacientes con un índice por encima de 138 RVEDV ml / m 2no respondió con un incremento del CO a un bolo, mientras que hubo un porcentaje significativo de los que tienen un valor de <90 mL / m 2que respondieron. Los valores del índice de RVEDV entre 90 y 139 mL / m 2fueron equívocos. En otros dos estudios, RVEDV correlaciona bien con el índice cardíaco en pacientes ventilados mecánicamente.95,96

Es evidente que estos estudios lograr muchos puntos sobresalientes de la dinámica asociada con el llenado ventricular y la producción. La compleja relación de la realidad virtual, la función cardiaca y vascular relleno puede ser simplificado con un valor único y óptimo. Asociación con FEVD que sean necesarias para poner en contexto la capacidad de respuesta a un desafío de líquidos.

. Ecocardiografía derivado RVEDV Debido a la forma irregular del ventrículo derecho (VD), múltiples imágenes ecocardiográficas se deben adquirir para definir su forma y tamaño. Muchas técnicas se han descrito para medir volumen del VD. 97-104 Por lo general, el tamaño de la RV se determina con ETE utilizando el 4-cámara de vista de esófago medio o apical 4 de cámara con la ecocardiografía transtorácica. 105,106Lamentablemente, con la difícil e inexacta resultados de estos métodos , evaluación del volumen de RV rara vez se utiliza clínicamente, y ningún estudio ha sido realizado para evaluar el tamaño de la cámara o el volumen del VD como predictor de la capacidad de respuesta de líquidos. 88Sin embargo, la evolución de 3 dimensiones-TEE pueden ofrecer ideas sobre la función del VD y el volumen de gestión evaluación.107

. Ecocardiografía derivado LVEDV La ecocardiografía proporciona una estimación cualitativa y cuantitativa de la precarga del VI. Uno de los puntos de vista más ampliamente utilizado es el eje visión de corto en la detección de hipovolemia en un corazón hiperdinámico sin soporte inotrópico. 108Sin embargo, para obtener un volumen real, más de un plano de visualización es

necesario. Por otra parte, cálculos volumétricos se basan en suposiciones que el VI es de una forma particular. Evaluación de volumen del VI se realiza mediante la detección de la diastólica endocárdica fronteras finales ya sea manualmente o trazado detectado automáticamente. La modificación de Simpson método para evaluar el volumen del VI ha sido comparado con otros métodos de detección de volumen, y ha demostrado que son equivalentes más cercanos a la angiografía ventricular, aunque puede subestimar los volúmenes diastólico y sistólico debido al acortamiento apical.109

Como un sustituto para la evaluación de la precarga cardíaca, LVEDA en el eje corto transgástrica vista midpapillary ha demostrado tener buena correlación con LVEDV. Clements et al 110utilizar esta vista para evaluar LVEDA área y al final sistólica en pacientes sometidos a reparación abierta de aneurisma abdominal aórtico. Encontraron que LVEDA correlacionó bien ( r = 0,86) con volúmenes ventriculares de imágenes tomadas de radionúclidos. LVEDA se utilizó en un estudio realizado por Cheung et al 111detectar hipovolemia. En ese estudio, LVEDA detectado cambios en la función LV causada por la pérdida de sangre por 0,3 cm 2/ 1,0% de sangre de déficit del volumen estimado. Konstadt et al 112mostraron TEE-LVEDA obtenido una buena correlación ( r = 0,88) con ecocardiografía epicárdica derivado LVEDA en pacientes con revascularización coronaria. Por último, Hofer et al 113mostraron fuertes correlaciones del índice y el índice de LVEDA LVEDV modificada por el método de Simpson con las mediciones de índice mundial EDV y el índice de volumen sistólico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en un reto de fluidos. No es de extrañar, entonces, que los cambios en LVEDA puede reflejar cambios en el volumen sistólico y de la precarga. Aproximadamente el 90% del volumen sistólico del VI se basa en el acortamiento radial a nivel midpapillary. 114Esto hace fácil para la reproducibilidad en la evaluación de la precarga. Por desgracia, LVEDA como un indicador de la precarga es limitado. La presencia de anomalías regionales del movimiento de la pared, sobre todo en el ápice, puede impedir el uso de este parámetro para el llenado de estado.87

Los estudios que examinan LVEDV o para predecir la capacidad de respuesta LVEDA líquido son contradictorios. Dos estudios 82,83han informado de que el nivel básico LVEDA fue significativamente más baja antes de una carga de líquido en los que respondieron con un aumento del volumen sistólico en comparación con aquellos que no lo hicieron. Por el contrario, otros estudios 2 76,115no han mostrado diferencias significativas en la línea de base LVEDA entre respondedores y no respondedores a una carga de líquidos. Greim et 116reveló que el volumen sistólico correlacionado con LVEDA en pacientes post quirúrgicos con asistencia respiratoria mecánica en la UCI, cuando el índice cardíaco era normal o alta, pero la asociación menoscabado si el índice cardíaco fue baja. Belloni et al 85también encontró ninguna diferencia en los valores basales de LVEDA LVEDV o en off-bomba de derivación coronaria pacientes que respondieron y no respondieron a una carga de líquidos. Sin embargo, la línea base y LVEDA LVEDV se correlacionó significativamente (correlación índice =- 0,834, P = 0,0002 -0,712, P = 0,001, respectivamente) a los aumentos en el índice cardíaco líquido después se administró. Por último, Reuter y Goetz 117demostrado valor base del índice LVEDA había una mejor correlación con la capacidad de respuesta de líquidos (aumento del índice cardíaco) al nivel de referencia CVP y POAP.

Estos estudios muestran que, aunque LVEDV en teoría debería ser un mejor predictor de la precarga, los resultados son inconsistentes. La dinámica del cambio de volumen y las tendencias de la precarga suplantar cualquier valor absoluto obtenido a través de ecocardiografía.

. Conclusiones Optimización de la precarga adecuada para las emisiones de CO es necesario para prevenir la disfunción de órganos debido a la ineficacia de circulación del volumen intravascular. La selección de pacientes que podrían beneficiarse de la expansión de volumen de carga a través de un fluido y que podrían resultar perjudicados o afectados por la expansión de volumen debe determinarse y diferenciado a través de parámetros específicos como guía a la terapia de fluidos. Por desgracia, la utilidad de los parámetros estáticos, como PVC, POAP y RVEDV y LVEDV es limitado para predecir los cambios en las emisiones de CO con una carga de líquidos. Una razón de la limitación es que las emisiones de CO depende de la interacción entre la precarga y la curva de Frank-Starling no lineal. 114Otra razón es que los parámetros estáticos no reflejan la precarga.

CVP y POAP se ha encontrado que tienen poco que no hay correlación con CO y no son fiables para predecir la capacidad de respuesta a un desafío de líquidos. parámetros volumétricos y LVEDV LVEDA través TEE eliminar la interferencia de la distensibilidad ventricular en la estimación del volumen de las presiones y han sido más útil en la cuantificación del volumen intravascular, pero no en la predicción de la capacidad de respuesta de líquidos. Estos parámetros estáticos tienen aplicaciones limitadas en la estimación del volumen vascular, y aún más en la capacidad de respuesta de líquidos.

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