Valoración del Riesgo de

Fractura.

Dr. Jorge A. Cedeño Taborda

Valencia, Venezuela

IX Congreso Venezolano de Menopausia y Osteporosis

VI Curso de Densitometría Clìnica

Caracas 23 al 24 de Octubre de 2013

• Contenido Mineral Óseo:

Cantidad de hueso en gramos contenido en un segmento

óseo (gr.)

• Densidad Mineral Ósea:

Cantidad de hueso en gramos por área de superficie de la

estructura ósea explorada (gr/cm2)

• T- Score:

Comparación en (DE) del valor obtenido en el paciente con el

promedio de la densidad obtenida en adultos jóvenes

normales

• Z-Score:

Comparación en (DE) de la densidad del paciente con

el promedio obtenido de individuos normales de la

misma edad y sexo

Definiciones

DMO columna lumbar L1 L4

0.60

0.72

0.84

0.96

1.008

1.020

1.032

T score

20 30 40 50 60 70 80 90 100

DM

O g

r/cm

2

Edad

- 1 DS

- 2 DS

- 3 DS

- 4 DS

Adulto joven

paciente *

Z score

misma edad

Criterios de la Organización Mundial de la Salud

basados en la densidad mineral ósea

Diagnóstico Criterios

Normal DMO +1 a -1 DE

Osteopenia DMO -1 a -2.5 DE

Osteoporosis DMO -2.5 DE o más

Osteoporosis Severa DMO -2.5 DE + fractura

Aplicable a mujeres postmenopáusicas y hombres > 50 años

La presencia de Fx hace el diagnóstico de osteoporosis

“El riesgo incrementado de fractura

atribuible a la osteoporosis es en

principio una función de la disminución

de la densidad mineral ósea”

Densimetría Osea

Nordin, B.; Need, A. y cols. Metabolic Bone

and Stone Diseases. 1993.

La DMO correlaciona bien con la fortaleza ósea en

estudios biomecánicos

En ausencia de fracturas, una DMO disminuida es el

mejor factor de predicción de fracturas en estudios

prospectivos

La relación entre DMO y el riesgo de fractura es

exponencial

El riesgo de fractura es una gradiente y no un punto

de corte

Los valores de DMO se pueden superponer en

pacientes con y sin fracturas

DMO y riesgo de fractura

Incid

en

cia

fra

ctu

ras c

ad

era

(po

r 1000 m

uje

r-añ

o)

Cummings SR et al. NEJM 1995;332:767

Densidad ósea

¿Cómo calcular el riesgo de fracturas mediante la DMO?

Riesgo absoluto

Medidas de Riesgo

¿Cuál es el riesgo de fracturas en

individuos con una DMO baja vs. individuos con una DMO normal ?

¿Cuál es el beneficio de prevenir

factores de riesgo en la reducción de

fracturas ?

¿Cuál es el riesgo de fractura en un sitio especìfico del esqueleto?

¿Cual es el riesgo de fractura

en sujetos con DMO baja?

Riesgo Relativo

Riesgo Atribuible

Riesgo

Sitio- Específico

• En esencia idéntico a la tasa de incidencia

• Se expresa típicamente como un periodo

definido de tiempo (Ej. Riesgo absoluto de

fractura a 5 años, riesgo de fractura por 1000

personas-año)

• FRAX® calcula el riesgo a 10 años

• Describe la frecuencia de un evento en una

población en riesgo

Riesgo absoluto

¿Cuál es el riesgo relativo de fractura en sujetos

con una DMO normal (T-score > -1) y aquellos

con una DMO disminuida (T-score ≤ -1) ?

Riesgo relativo

Representa la relación entre dos riesgos absolutos

Riesgo relativo

• Representa la relación entre dos riesgos absolutos

• Es la mejor medida de asociación entre un factor de

riesgo (disminución de la DMO) y el desenlace

(fractura)

• Expresa el riesgo de fractura derivado de la

disminución en la DMO de 1 desviación estándar (T-

score, Z-score)

• Útil para determinar que lugares anatómicos tienen

mejor valor predictivo para ciertos tipos de fractura

• No proporciona información del riesgo absoluto en

ninguno de los grupos

Cálculo del riesgo (relativo) de fractura en la

práctica clínica

El cálculo matemático es sencillo y se basa en el

incremento del riesgo relativo de fractura en

relación a la disminución en la DMO

• Se puede calcular el riesgo global de fractura

o el riesgo sitio específico de fractura

• Se puede emplear el T-score o el Z-score

Riesgo global

• Riesgo de todas las fractura por osteoporosis en

cualquier parte del cuerpo

• Puede ser calculada a partir de la medición de la

DMO en cualquier parte del esqueleto (columna,

cadera, dedos, calcáneo etc.)

• Para la predicción global de fracturas, todos los

sitios esqueléticos tienen una capacidad predictiva

similar (Ej. Riesgo relativo = 1,4 – 1,6)

Incremento en el riesgo relativo de fractura global por

disminución en 1 DS de la DMO en diferentes sitios

esqueléticos

Black DM. J Bone Min res. 1992; 7: 633.

Sitio RR de Fractura

Global

Columna Lumbar 1,50

Cadera Total 1,40

Cuello Femoral 1,41

Trocanter 1,38,

Radio Distal 1,42

Radio Medio 1,32

Calacaneo 1,51

1,6

1,5 1,5

1,4

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

Cadera Columna Calcáneo Radio

RR

aju

sta

do

po

r e

da

d

Melton LJ. J Bone Min Res. 1993; 8: 1227

Riesgo global de fractura por cada desviación estándar en la DMO

Densidad Ósea y Riesgo de Fractura

• Por cada disminución en

DMO del equivalente de

una DE se duplica el riesgo

de fractura

• Comparado con una mujer

de igual edad con un T de

0

• T-score -1: 2x riesgo

• T-score -2: 4x riesgo

• T-score -3: 8x riesgo

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

-3 -1 1

Densidad Ósea (Unidades DE)

Rie

sg

o R

ela

tivo

de F

ractu

ra

Cálculo del riesgo global de fractura en la

práctica clínica

Por cada D.E. que disminuye la DMO en algún sitio del

esqueleto es posible predecir el riesgo para fractura en

uno o todos los otros sitio del esqueleto, así tendríamos

un Riesgo Global de :

RG = 1,5 (-2,3) = 2,54 si se midió columna

RG = 1,3 (-2,3 = 1,82 si se midió en radio 33%

Riesgo sitio-específico

• Riesgo de fractura en un sitio particular del

esqueleto (columna, cadera etc.)

• Puede ser calculado a partir de mediciones de

la DMO en cualquier lugar del esqueleto

(antebrazo, columna, cadera , dedos, etc.)

Riesgo de fractura en fémur : 2.6

Riesgo de fractura en vértebra : 2.3

Predicción del riesgo de fractura:

se calcula elevando el riesgo de

fractura a la potencia del T-score

Predicción del Riesgo de fractura :

Marshall BJM 1996; 312:1254-1259

RR Fx de Columna (T-score ) = 2,3 -4,0) = 6,7

Cálculo del riesgo sitio-específico de

fractura en la práctica clínica

DMO en columna con un T-score de -4,0

Riesgo relativo de fractura en mujeres con

– 1.0 DS en la DMO

Marshall BMJ 1996; 312:1254 -9

Sitio Antebrazo Fémur Vértebra Todas las Fx

Radio distal 1.7 1.8 1.7 1.4

Fémur 1.4 2.6 1.8 1.6

Columna 1.5 1.6 2.3 1.5

Cálculo del riesgo sitio-específico de

fractura en la práctica clínica

Riesgo atribuible

Representa la diferencia entre dos riesgos absolutos

• Indica el efecto de prevenir factores de riesgo o de tratar

a un paciente con determinado medicamento en la

disminución del riesgo de fractura

• Ejemplo:

Riesgo absoluto para Fx de columna en sujetos con

DMO baja es de 10% y DMO normal 2%

RA = 10% - 2% = 8%

El 8% del mayor riesgo de fractura en el grupo con DMO

baja se atribuye a sus diferencias en DMO

¿Riesgo Relativo o Riesgo Absoluto?

Ejemplo:

Riesgo Absoluto de Fractura

Pacientes del Grupo A = 50% Pacientes del Grupo C = 8%

Pacientes del Grupo B = 25% Pacientes del Grupo D = 4%

RR del Grupo A vs.Grupo B = 50 % / 25 % = 2%

RR del Grupo C vs.Grupo D = 8% / 4% = 2%

Interpretación :

Grupo A tiene el doble de riesgo que el B

Grupo C tiene el doble de riesgo que el C

Herramientas para el Cálculo del

Riesgo Absoluto

• FRAX ® *

• Foundation for Osteoporosis Education and Research

• FORE **

• Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis

• CAROC ***

• Herramienta de Predicción de Riesgo de Fractura Garvan****

* http://www.shef.ac.uk/FRAX/

** http://www.fore.org

*** http://www.osteoporosis ca

****http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk

Guias para la implementación del FRAX

NOF/ISCD

• Mujeres postmenopáusicas

• Hombres de mas de 50 años

• Baja masa ósea (T entre -1 y -2,5)

• Sin antecedentes de fracturas de cadera o

vertebrales (clínicas o morfométricas)

• Cadera apta para ser evaluada por DXA

• No es necesario el valor de una DMO

• Recomendación de las normas de Reino Unido

Consideraciones para la

implementación del FRAX

• La bases de datos de referencia del FRAX es NHANES III

de 1998

• Los equipos DXA usan por defecto NHANES III 1995

por tanto no introducir valor T si se usa manualmente

• Si se usa el equipo DXA no usar T si se trata de

pacientes no caucásicas, si son caucásicas el equipo

hace la conversión

• Resulta superfluo decidir tratamiento con esta

herramienta si hay Fx previa o hay Osteoporosis

Cálculo del riesgo de fractura

“El uso del RR es considerado obsoleto e

inapropiado. La utilidad del RR como expresión

estadística de riesgo es incuestionable en estudios

clínicos, pero no tiene lugar en la práctica clínica al

interpretar el valor de la densidad mineral ósea por

DXA.”

Bonnick SL, Lewis LA. Using Absolute Risk to PredictFracture Risk in Clinical Practice.

En: Bonnick SL, Lewis LA.Bone Densitometry for Technologists.Third Edition New York:Springer; 2012. 183-205

Valoración del riesgo de fractura

Densitometría periférica

• Capacidad para predecir riesgo global de

fractura

• Capacidad para predecir fracturas

vertebrales y de cadera

Gracias por su atención