Valoración Nutricional en pacientes con enfermedad renal...
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VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Lic. Ma. Del Carmen Mata Obregón, ENC.
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VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
Lic. Ma. Del Carmen Mata Obregón, ENC.
PROTEINAS
SODIO
OLIGOELEMENTOS
CARBOHIDRATOSLIPIDOS
CALCIO
POTASIO
LIQUIDOSVITAMINAS
La malnutrición proteico calórica
La malnutrición proteico calórica afecta a una importante población de pacientes renales y constituye un factor de alto riesgo de morbi-mortalidad. Varios métodos de análisis del estado nutricional se han utilizado en esta población incluyendo la encuesta dietética, antropometría y determinaciones bioquímicas séricas.
44 Pacientes de la Unidad de Renal - HUAMB PCT ALBUMINA
CTLINGESTA ACTUAL
20% 0-5 percentil7% 5-15°
11% 0-5 percentil6% 5-15 percentil
34-37% Desnutrición severa
Deficiente en:Proteínas 87%Energía 75%Hca: 87%Lipidos 95%
Causas de desnutrición en ERREDUCCION EN LA INGESTA DE NUTRIENTES POR ANOREXIA
ENFERMEDADES CRONICAS ASOCIADAS: DIABETES, LUPUS ERITEMATOSO, IC
ENFERMEDADES AGUDAS INTERCURRENTES
ACUMULACION DE TOXINAS UREMICAS
PERDIDA DE LA ACTIVIDAD METABOLICA DE LOS RIÑONES
Causas de anorexia en pacientes en diálisis.Restricciones alimentarias
Hospitalizaciones frecuentes
Procedimientos quirúrgicos
Factores psicosociales y económicos
Diálisis inadecuadas
Enfermedades subyacentes
Mal estado de dientes
Inflamación, infección, sepsis
Malestar abdominal, vómitos.
Factores que aumentan el catabolismo proteico en los pacientes en diálisis.
Ingesta baja de calorías
Alteraciones endocrinas
Inflamación, infección, sepsis
Acidosis
Perdida de aminoácidos (9-13g por sesión) HD(2-4g) DP
Peritonitis
Perdida de proteína (5-15g por sesión) DP
Para conocer el grado de DESNUTRICIÓN hospitalaria es disponer de métodos sencillos que puedan ser aplicables en la mayoría de los hospitales
Capaces de producir datos comparables con la población sana
Reproducibles SignificativosCapaces de predecir con fiabilidad los resultados de otros métodos más sofisticados de valoración
Es difícil porque todas las técnicas actuales de valoración nutricional se ven afectados por el tipo de enfermedad y el grado de agresión metabólica
Un parámetro aislado como medida de riesgo nutricional y de seguimiento clínico tiene dificultades de comprobación.
Si utilizamos VARIOS INDICADORES de forma estructurada podemos observar su utilidad para evaluar la presencia de desnutrición en determinados casos.
La composición corporal está asociada con la morbilidad y mortalidad en el ser humano.
Los estudios más recientes han centrado la importancia en la determinación de la grasa y la masa muscular sobre el índice de masa corporal (IMC), especialmente en el riesgo de mortalidad relacionada con la malnutrición y evolución clínica.
El conocimiento de la composición corporal y la distribución de los fluidos en los pacientes renales es de gran importancia desde el punto de vista nutricional y de adecuación de la dosis de diálisis.
Composición corporalMÉTODOS INDIRECTOS METODOS DIRECTOS
1. Antropometría2. Hidrodensitometria3. Bioempedancia eléctrica
1. Tomografía computalizada2. Resonancia magnetica3. Absorciometria de Rayos X de
energía DualDEXA.
ANTROPOMETRIA
El peso corporal
Peso seco (real): es el peso registrado después de la diálisis sin que el paciente presente edema periférico detectable, con presión arterial normal y sin hipotensión postural. Lo que parece tener más valor, son los cambios de peso. Una pérdida involuntaria de peso superior al 10 % en los últimos seis meses
La estatura Estimación de estatura por Altura de rodillaEstatura por tracción
El índice de masa corporal(IMC)
Tiene un valor pronóstico.IMC igual o inferior a 16 se acompaña de un aumento de la morbilidad
ANTROPOMETRIA
Masa grasa subcutánea
Pliegues cutáneos.•Tricipital•Subescapular•Bicipital•Ileocrestal
Masa muscularCMBAMB
Los principales errores en la interpretación de estas pruebas antropométricas son por imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de quién, dónde y cómo se mide, poca fiabilidad, pues factores como la hidratación, tono muscular, edad, etc.,
Fuerza Muscular DINAMOMETRIAMano empuñada
PUNTOS DE CORTEPOR DINAMOMETRIASEGÚN EDAD Y GENERO
Intensidad de la perdida de peso en función del tiempoTiempo Perdida de
peso significativa (%)
Perdida de pesograve (%)
1 semana 1-2 >2
1mes 5 >5
3 meses 7.5 >7.5
6 meses 10 >10
BLACKBURN,GL,BISTRIAN,BR Nutritional and metabolic assesment of the hospitalized patient.
% cambio de peso = peso habitual-peso actual) x 100/peso habitual
Clasificación del estado nutricional sobre la base del pliegue cutáneo tricipital
Estado nutricional
Adecuado Desnutrición leve
Desnutrición moderada
Desnutrición grave
PCT(% del ideal)
110-90% 90-80% 80-70 <70%
PCT%= PCT actual en mm / valor normal del percentil 50 en mm x 100
Los pliegues cutáneos se deben tomar después de la sesión de diálisis
Clasificación del estado nutricional en base a la CB y CMBEstado nutricional
Adecuado Desnutrición leve
Desnutrición moderada
Desnutrición grave
CB (%) del ideal
110-90% 90-80% 80-70% <70%
CMB (%) del ideal
110-90% 90-80% 80-70% <70%
%CB o %CMB= CB o CMB actual en mm / valor normal del percentil 50 en mm x 100Tomar las mediciones después de la diálisis.
Clasificación del estado nutricional en base a la AMBc (corregida)
AMB= (CBcm-3.14xPCTcm)24x3.14
-10 varones-6.5 mujeres
Normal Desnutrición leve moderada
Desnutrición grave
> Percentil 15 < percentil 15 < percentil 5
EXAMEN FISICO:
Perdida de grasa subcutánea.
Perdida de masa muscular.(sienes, hombros, clavículas, escapulas,Costillas, rodillas, pantorrillas)
Edema.
Ascitis.
EXAMEN FISICO
Cambios visibles en:• Piel• Cabello• Ojos• Boca• Edema• Palidez• Debilidad general• Apatia• Temblores• Etc.
ENCUESTA DIETETICA
Ingesta de nutrientesApetitoPreferenciasAversionesAlergiasMonitoreo frecuente de ingesta
Porcentajes de adecuación de ingesta actual/ requerimientos nut. Para paciente renal
Riesgo Nutricional en función de la ingesta alimentaria
Adecuado Desnutrición leve
Desnutrición Moderada
Desnutrición Grave
Ingesta Buena ingesta alimentaria
Disminución de la ingesta pero con Mejoría
Reducción moderada sin mejora evidente. O tiene dieta liquida.
Gran reducción de la ingesta y en declinación, dieta liquida o ayuno.
Riesgo Nutricional en función de síntomas gastrointestinales.
Adecuado Desnutrición leve
Desnutrición Moderada
Desnutrición Grave
Síntomas gastrointestinales.
Sin síntomas Nauseas y síntomas de corto plazo < de 2 semana
Vómitos y síntomas de gravedad moderada
Diarrea y otros síntomas persistentes, anorexia.
Riesgo Nutricional en función de la ingesta de proteica nPNA g/kg/dia
Adecuado Desnutrición leve
Desnutrición Moderada
Desnutrición Grave
Ingesta proteica
>1.2 0.91-1.2 0.6-0.9 <0.6
MONITOREO DE LA INGESTA: RECORDATORIO DE 24 HR PROMEDIO DE 3 DIAS DE LA SEMANA.
Clasificación del estado nutricional a partir de PREALBÚMINA serica
<30mg/dl En pacientes en hemodilaisis se han encontrado niveles bajos y se han asociado a mayor riesgo de mortalidad.
El objetivo es mantener valores > a 30mg/dl
• Su vida media corta (2 días), la convierte en un parámetro de evolución y seguimiento en el paciente crítico.• Es el parámetro más sensible a los cambios en el estado nutricional .
Estado Nutricional
Adecuado Desnutrición leve
Desnutrición moderada
Desnutrición grave
Parámetro >4.0g/dl 3.1-4 2.1-3 <2.1
Clasificación del estado nutricional a partir de ALBÚMINA serica
Una reducción significativa de los valores de albúmina se asocia con un incremento en la aparición de complicaciones y mortalidad.
Los valores de albúmina al ingreso de los pacientes críticos tienen valor pronóstico.
No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional (por la elevada vida media de la albúmina: 20 dias).
Clasificación del estado nutricional a partir de TRANSFERRINA serica
Estado Nutricional
Adecuado Desnutrición leve
Desnutrición moderada
Desnutrición grave
Parámetro >180mg/dl 151-180 100-150 <100
Sus niveles plasmáticos están aumentados en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de malabsorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias.
El déficit crónico de hierro, la politransfusión y las alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro nutricional en el paciente crítico. Su vida media es de (8-10 días).
Clasificación del estado nutricional a partir del RECUENTO LINFOCITOS TOTALES
Estado Nutricional
Adecuado Desnutrición leve
Desnutrición moderada
Desnutrición grave
Parámetro >1.500mm3 1.201-1,500 800-1,200 <800
Clasificación del estado nutricional a partir del COLESTEROL serico.
<150-180mg/dl Se asocia con mayor mortalidad, en pacientes en hemodiálisis crónica.
>200-300mg/dl Se asocia con mayor mortalidad en pacientes en diálisis peritoneal (hipertrigliceridemia)
Urea sericaRefleja la degradación proteica endogena (catabolismo) o exógeno (ingesta)Determinación seriada es útil para el MONITOREO de la ingesta proteica actual del paciente.Los pacientes desnutridos muestran reducción en los niveles sericos.Los niveles predialiticos bajos se correlacionan con un aumento en la mortalidad.Hemodiálisis: 130-200mg/dLDiálisis peritoneal: 100-150mg/dL
Creatinina serica
El nivel de cratinina es proporcional a la ingesta proteica y a la masa somática (de músculo esquelético).Niveles sericos bajos sugieren una reducción de la masa muscular esquelética o una ingesta proteica deficiente o ambas.En pacientes en diálisis crónica el riesgo de muerte aumenta cuando los niveles sericos de creatinina caen por debajo de 9-11mg/dl.
Bicarbonato serico
Monitorear mensualmente para evitar acidosis metabólica asociada con oxidación elevada de aminoácidos de cadena ramificada, degradación proteica elevada, disminución de la síntesis de albúmina.Mantener un bicarbonato serico por encima de 22mmol/L
Factor de crecimiento Insulinosimil 1 (IGF-1)
Proteína serica influida por la ingesta proteica –energetica.Vida media de 2-6 horasMejor marcador del balance nitrogenado.Valores bajos se asocia con desnutrición calórico-proteica, hipercatabolismo agudo, infección y uso de esteroides.Valores deseables 20-50%
Es un método clínico basado en la interpretación clínica y en algunos síntomas y parámetros físicos.
La valoración subjetiva global del estado nutricional, realizada por expertos, es un buen indicador de malnutrición y de la posibilidad de complicaciones.
Tratamiento dialítico.
Frecuencia del tratamiento dialítico
Alimentación habitual en los días de tratamiento dialítico y fuera del tx.
Preferencias alimentarias.
Hábitos de alimentación.
Etc.
FICHA DE SEGUIMIENTO NUT.
EstaturaPeso actualPeso secoIMC% Peso teorico% Peso habitual% Cambios en el peso.PCTPCBPCSEPCICCBAMBCMBIMPEDANCIA BIOELECTRICAAgua, Grasa y Masa magraINGESTA DIARIA DE PROTEINAS Y
OTROS NUT.ABSORCION DE GLUCOSA A PARTIR
DEL DIALIZADOEVALUACION GLOBAL SUBJETIVA
DATOS DE LABORATORIO
Fuente: Adaptado de Kalantar-Zadeh et al.Nephrol Dial Transplant 1999,14:1732-1738.
Cambios en el pesoCambios en la ingesta alimentariaSíntomas gastrointestinalesIncapacidad funcionalComorbilidadesReserva grasaReserva muscularSignos de edema /ascitis.
IMC
Ingesta Proteica
Albúmina
Transferrina
Recuento total de linfocitos.
EL PACIENTE CON ER.NECESITA UN NUTRIOLOGO URGENTEMENTE.
GRACIAS POR SU ATENCION.
