Concepto y tipos: proteica, calórica.

Patricia Bolaños Ríos

Desnutrición: estado de capacidad funcional alterado. Demanda biológica de nutrientes-aportación.

Malnutrición: desequilibrio de las pautas alimentarias.

La desnutrición: deterioro de la respuesta del organismo frente a enfermedades.

Ámbito hospitalario: - respuesta a los tratamientos hospitalarios.

Afectación de todo el organismo: ◦ Sistema inmunitario.◦ Función cardiorespiratoria.◦ Aparato digestivo.◦ Sistema endocrino.

Enfermos en riesgo de desnutrición:

◦ Pérdida involuntaria de >10% del peso usual en los 3 meses precedentes.

◦ Peso corporal <90% del peso normal para la altura.

◦ Índice de masa corporal (IMC) <18,5.

Niveles de severidad:

◦ <90% normal: riesgo de desnutrición.◦ <85% normal: situación de desnutrición. ◦ <70% normal: desnutrición severa.◦ <60% normal: incompatible con la vida.

Desnutrición primaria: toma insuficiente de nutrientes esenciales (falta de disponibilidad, selección inapropiada).

Desnutrición secundaria: fallo fisiológico subyascente. Ingesta adecuada con patología gastrointestinal de base o situación que aumenta los requerimientos corporales de 1 o más nutrientes (traumatismos, lactancia).

Áreas subdesarrolladas: causas simultáneas. Cuadros de múltiples deficiencias.

1. Ayuno (hipometabolismo + pérdida depósito graso) a. Ingesta disminuida

- Socioeconómico: pobreza, alcoholismo crónico. - Psiquiátrico: anorexia nerviosa, depresión severa. - Demencias neurovegetativas y envejecimiento. - Anorexia asociada a SIDA, cáncer diseminado y fallo

renal. - Dolor abdominal estimulado por ingesta: pancreatitis e

isquemia intestinal.

b. Asimilación disminuida

- Tránsito alterado: enfermedad esofágica benigna o maligna, obstrucción intestinal.

- Digestión alterada: síndrome de intestino corto. - Malabsorción intestinal: enfermedad celiaca.

2. Estrés (hipermetabolismo+pérdida depósito prot)

a. Trauma agudo: accidentes, quemaduras, cirugía mayor. b. Inflamación crónica o aguda: pancreatitis, infecciones crónicas.

3. Mecanismo mixtoa. Ciclos metabólicos lábiles y anorexia: SIDA, cáncer diseminado. b. Aumento de los requerimientos energéticos: EPOC.

Gran importancia social: nivel mundial. Nutrición, motivo de atención prioritaria en

la OMS: desnutrición (causa de muerte en lactantes en países en desarrollo).

Mundo desarrollado: trastornos nutricionales por exceso + desnutrición y malnutrición.

Wirther (malnutrición al ingreso): ◦ 46% pacientes procedentes de cuidados

generales.◦ 45% pacientes con enfermedades respiratorias.◦ 43% pacientes ancianos.

Agravamiento durante la estancia hospitalaria y persistencia en el momento de alta (Caplés, Ulibarri).

La enfermedad

requerimientos ingesta

Malnutrición y desnutrición

Recomendaciones del Consejo de Europa. Resolución ResAP (2003). Resultados: ◦ El menú general debe contener 15-20% proteínas.◦ Finlandia, Francia, Alemania, Italia, Portugal, Eslovenia,

Suecia, Suiza, recomiendan máximo de grasa 30%. ◦ Dinamarca, Noruega y Holanda contenido graso de 35-

40%.◦ Aunque en la mayoría de los países existe un menú

enriquecido en proteínas y energía, se usa poco.◦ 3 comidas/día. Se recomiendan 6.◦ Tiempo para comer inflexible, inadaptado a hábitos.◦ Mucho tiempo entre algunas comidas y poco entre

otras.

◦ Identificación de riesgo nutricional. Valoración nutricional (Consejo de Europa, 2003): En la práctica no identificación rutinaria de pacientes

de riesgo nutricional ni valoración nutricional al ingreso o durante la hospitalización. Razones: Falta de tiempo, instrucciones, conocimiento e interés. Métodos de identificación del riesgo nutricional y

valoración: peso corporal, pérdida de peso reciente, IMC (oficialmente recomendados en Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia. Algunos países utilizan pruebas bioquímicas.

Consejo de Europa, 2003:◦ Soporte nutricional: utilización escasa, aplicación a

grupos de pacientes especiales o muy desnutridos (falta de conocimiento y guías, motivos económicos, resistencia de los pacientes).

◦ Equipos de soporte nutricional. Comisión de Nutrición: en muchos países sólo CN en grandes hospitales. En 50% de países no información sobre unidades de soporte nutricional.

◦ Consejo nutricional: órdenes verbales o escritas, por dietistas, ATS, médicos. Falta de conocimientos de nutrición.

La resolución del Consejo de Europa 2003, establece: ◦ Nº de pacientes desnutridos en hospitales

inaceptable. Prolongación estancia, -calidad de vida, +gasto sanitario.

◦ Derecho del paciente a cubrir requerimientos nutricionales adecuados durante la estancia.

◦ Nutrición adecuada esencial (tratamiento óptimo-recuperación del paciente-calidad de vida).

◦ Identificación de pacientes de riesgo nutricional: plan terapéutico adecuado.

◦ Plan terapéutico nutricional al alta.

Otras recomendaciones: ◦ Registrar ingesta de alimentos.◦ Evitar restricciones dietéticas innecesarias.◦ Las historias clínicas deberían incluir datos sobre

el estado nutricional. ◦ Médicos, farmacéuticos, ATS, dietistas, personal

de cocina, dirección del hospital: trabajar juntos en la atención nutricional.

La desnutrición: reduce la función inmunológica, afecta el ánimo, retrasa recuperación (aumento de morbimortalidad), incrementa la necesidad de cuidados de enfermería y críticos. Reduce calidad de vida, aumenta gasto sanitario.

Detección de situaciones de malnutrición (valoración nutricional): mantener a los pacientes en condiciones nutricionales óptimas.

Expansión de una situación deficitaria: cuadro de la enfermedad específica.

◦ Estado nutricional inadecuado (factores primarios/secundarios).

◦ Depleción de reservas corporales de nutrientes.◦ Cambios funcionales-reacciones bioquímicas

normales: síntomas funcionales (fatiga, alteraciones GI).

◦ Lesiones anatómicas. Signos y manifestaciones.

Distinta respuesta metabólica al ayuno y al estrés, afectación diferente de los depósitos corporales.

Ayuno: Disminuye tamaño de todos los compartimentos corporales. Conservación de proteína, dependencia depósitos grasos.

Estrés: reduce masa celular corporal, aumenta agua extracelular, efecto variables sobre grasa corporal. Proteolisis visceral y esquelética: gluconeogénesis (+niveles de catecolaminas circulantes, glucagón, cortisol). Catabolismo proteico: reduce hasta el 50% del depósito en 3 semanas.

Enfermedad crónica+malnutrición+procesos agudos/sepsis: requerimientos + y proteolisis mediada por citoquinas. Progresiva malnutrición proteico-calórica:

Disminución de función cardiaca y renal. Retención de líquidos. Atrofia de la mucosa intestinal. Pérdida de minerales intracelulares. Funciones inmunes disminuidas. Riesgo aumentado de infección. Muerte eventual.

Fase Método- Adaptación fisiológica. - Bioquímica.

- Disminución de reservas tisulares. - Bioquímica (ej. Ferritina).- Antropometría (pliegues cutáneos).

- Alteración tamaño corporal. - Antropometría (peso, talla, IMC).

- Disminución de niveles tisulares y circulantes.

- Bioquímica.

- Alteración función orgánica. - Funcional (adaptación visión nocturna).

- Cambios biológicos. - Bioquímica.

- Signos clínicos. - Historia clínica.- Exploración física.

Manifestación no perceptible. Alteraciones constitucionales:

◦ Retraso del crecimiento.◦ Debilidad.◦ Pérdida de peso.◦ Aumento de la susceptibilidad a la infección. ◦ Anemia.◦ Depresión.◦ Incapacidad para superar situaciones de estrés

biológico.

3 tipos de desnutrición:

◦ Marasmo o caquexia del adulto: Hospitales. Pérdida de peso+disminución de parámetros

antropométricos. – masa magra y grasa. Alteración mecanismos inmunitarios. Atrofia de mucosa intestinal y disminución de

enzimas: menor capacidad de absorción. No anemia. Puede = proteínas séricas.

◦ Kwashiorkor del adulto (desnutrición hipoalbuminémica). Antropometría: normalidad. Determinación de proteínas: bajo límite normal. Edemas. Lesiones intestinales y déficit de encima + Anemia ferropénica. Déficit micronutrientes (ácido fólico, vitamina B12).

◦ Kwashiorkor marásmico: Disminución masa grasa. Disminución masa magra. Déficit de proteínas circulantes. Carencias: oligoelemento o vitamina.

◦ Estados carenciales: Falta de algún nutriente específico.

Valoración del estado nutricional proteico y graso: malnutrición.

6 fuentes: ◦ Historia clínica.◦ Exploración física.◦ Antropometría.◦ Datos analíticos.◦ Técnicas especiales de composición corporal.

Entrevista detallada: ◦ Hábitos dietéticos.◦ Existencia de ayuno prolongado.◦ Causa que impida alimentación normal. ◦ Modificaciones recientes en la ingesta.

Recuerdo de 24 horasCuestionario de frecuencia de consumo

Registro dietético de tres días

Exploración física: ◦ Exhaustiva: pérdida de tejido graso subcutáneo y

masa muscular. ◦ Estados avanzados: signos físicos relacionados

con las deficiencias nutricionales.

General: pérdida de masa y fuerza muscular (astenia), disminución de peso, aumento de riesgo de infección, retraso de cicatrización, edemas, lanugo.

Pelo: mate, seco, delgado, fino, liso, frágil. Zonas pálidas-oscuras.

Cara: inflamada. Mejillas o áreas bajo los ojos oscuras. Piel de la nariz granulosa o escamosa. Aumento de glándulas parótidas.

Labios: rojos, hinchados. Comisuras fisuradas. Ojos: sin vida. Membranas secas, pálidas o rojas.

Manchas triangulares, brillantes y grises en las conjuntivas. Comisuras de párpados fisuradas. Anillo pericorneal inyectado en sangre.

Lengua: inflamada con llagas o papilas anormales. Dientes: ausentes o que emergen de forma anormal.

Encías esponjosas que sangran fácilmente. Piel: atrófica. Úlceras de presión (infección). Uñas: con forma de cuchara, quebradizas y con surcos.

Sistema cardiovascular: atrofia del músculo cardiaco (muerte súbita), arritmias, cuadro de hipotensión arterial, reducción gasto cardiaco.

Sistema digestivo: atrofia de vellosidades intestinales (+desnutrición), pérdida de función protectora de la mucosa intestinal (infecciones).

Nivel endocrino: hipogonadismo de origen hipotalámico (-hormonas sexuales: amenorrea), retraso de crecimiento y desarrollo en niños.

Nivel respiratorio: pérdida de masa muscular (dificultad ventilación-acúmulo secreciones-infecciones).

Nivel renal: degeneración del epitelio tubular (dificultad filtración y reabsorción), acidosis metabólica.

Sistema inmunitario: inmunodepresión. Nivel psíquico: deterioro cognitivo, cuadros de delirio

y desorientación, alteración de funciones superiores (atención, concentración, memoria, disminución del nivel de conciencia, apatía).

Clasificación de malnutrición según IMC:

Malnutrición leve : <20Malnutrición moderada: <18

Malnutrición severa: <16

Antropometría: ◦ Valoración de peso: fácil-escasa.◦ IMC (peso/talla2).◦ Peso-tiempo:

Peso habitual-Peso adecuado x 100 = pérdida

Peso habitual de peso (%)Tiempo Significativa Severa

1 semana 1-2% >2%

1 mes 5% >5%

3 meses 7.5% >7.5%

6 meses 10% >10%

◦ Porcentaje de peso habitual: (peso actual/peso habitual)x100.

85-95%: Desnutrición leve.75-84%: Desnutrición moderada.<75%: Desnutrición severa.

◦ Perímetros, circunferencias, pliegues cutáneos (pliegue tricipital, circ muscular braquial).

◦ Subjetivo (edema, deshidratación). ◦ Estimar compartimento graso y muscular,

variación tardía.

Proteínas circulantes: ◦ Miden niveles séricos de marcadores nutricionales.◦ Medida de [ ] de proteínas circulantes en suero:

compartimentos de proteína visceral. La disminución: depleción proteica visceral (mantenimiento compartimento proteico somático).

◦ Niveles séricos de las proteínas circulantes: Nutrición adecuada. Síntesis hepática. Estado de hidratación y excreción.

Albúmina◦ No marcador cambios agudos. Sí de morbilidad.

Transferrina◦ Cambios agudos en proteínas viscerales.

Prealbúmina◦ Mejor marcador de cambios nutricionales agudos.

Proteína ligada al retinol◦ Cambios agudos. Estrés.

Vitaminas y minerales◦ Métodos bioquímicos. No marcador específico de

estado nutricional. Respuesta inmunitaria

◦ Desnutrición: causa de inmunosupresión adquirida. ◦ Disminución linfocitos.◦ Inmunidad de mediación celular alterada (anergia)

Conjunto de parámetros: + sensibilidad y especificidad (no marcador específico de desnutrición).

Composición corporal: ◦ Densitometría.◦ Impedancia bioeléctrica:

Agua corporal total Masa magra Masa grasa

MEP leve-moderada

◦ 7-14 días ingesta adecuada: función inmune + función muscular. Mejor pronóstico.

◦ Dieta: calorías+proteínas (requerimientos basales+pérdidas aumentadas+gasto adicional por enfermedad).

◦ Vía oral (efecto trófico de alimentos en la mucosa intestinal).

◦ Progresiva (según tolerancia física y digestiva).◦ Parenteral: riesgo de infección.

Soporte nutricional según grado de desnutrición: ◦ Desnutrición severa:

Adecuada rehidratación.Dieta oral normocalórica y normoproteica.Suplementación nocturna con nutrición enteral.

◦ Desnutrición moderada:Dieta oral hiperproteica e hipercalórica.Suplementos líquidos

◦ Desnutrición leve:Dieta oral hiperproteica e hipercalórica.

Edad: ◦ Primera infancia/preescolar/adolescente.◦ Adulto + embarazo, lactancia.◦ Vejez.

Nivel socioeconómico:◦ Pobreza, inmigración.

Hábitos alimentarios: ◦ Restauración, alimentos preparados.

Hospitalización: ◦ Alcoholismo, obesidad, cáncer, SIDA, enfermedad

inflamatoria intestinal, diabetes, pancreatitis, EPOC, insuficiencia renal, traumatizado.

Paliar deficiencias, niveles óptimos (mantener). 3 fases: ◦ Adaptativa: dieta normocalórica, completa, fácil

digestibilidad. Recapacitar organismo, cantidad y calidad adecuadas.

◦ De renutrición: hipercalórica. Niveles elevados de nutrientes.

◦ De mantenimiento: normocalórica (recuperados niveles óptimos).

Proteínas: 18-20% VET. Lípidos: 25-30% VET

◦ <300 mg colesterol◦ AGS < 10%◦ AGM 15-18%◦ AGP <10%

Carbohidratos: 50-55% (simples <10%).◦ Fibra: 12g/1000 Kcal.

Vitaminas y minerales: valores normales. Agua: 1,2-1,5 mL/Kcal.

Fraccionar dieta en 5-6 tomas diarias.◦ Pequeño volumen (digestiones pesadas). Tolerancia

individual.◦ Desayuno: 20-25%; Media mañana: 5-10%;

Almuerzo: 30-35%; Merienda: 10%; Cena: 25-30%. Todas las comidas. Horarios regulares. Variedad de alimentos. Frutas y verduras (vitaminas hidrosolubles y

sales minerales). Frescas y maduras. Trocear. Dieta alta en calorías: disminuir volumen. No alcohol: escaso valor nutricional.

Alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico (animal y vegetal).

Evitar comidas grasas (dificultan digestión). Evitar productos integrales (saciedad, no +

calorías) Beber abundante agua (fuera de las

comidas).

Falta de apetito:

◦ Comidas frecuentes, pequeñas cantidades. ◦ Horarios regulares. ◦ Limitar líquidos en las comidas. 30-60 minutos

antes/después de las comidas. ◦ Pequeña toma antes de acostarse. Mejor valor

nutritivo, no afecta apetito del día siguiente. ◦ Realizar ejercicio físico regular para estimular el

apetito (según el caso).

Aspectos culinarios. Todas las técnicas culinarias. Primero + sencillas, de fácil digestibilidad.

◦ Aconsejar: cocción al agua (hervido, escalfado, vapor), cocción al horno, cocción a la plancha, a la papillote, brasa.

◦ Usar moderadamente: Frituras, rebozados, rehogados, estofados y guisos.

Condimentación. Todos. Preferir suaves y aromáticos, limitar irritantes (dificultan digestión: ajo, guindilla, chile, pimentón).

◦ Sal y condimentos grasos: moderar.◦ Edulcorantes: sacarosa, caramelo, miel, etc.,

moderar.◦ Grasas de condimento: aceites vegetales,

margarina y mantequilla. Preferir aceite de oliva (30-40 gr).

◦ Temperatura: la que corresponda.

Alimentos aconsejadosLeche, yogur, natilla, flan, cuajada, helado, queso fresco.Carne de pollo, pavo, ternera, cerdo magro, conejo, pierna

de cordero.Hígado.Jamón serrano y york magros. Pescados (blancos y azules).Huevos.Cereales (evitar integrales).Legumbres secas.Hortalizas y frutas (frescas, secas, almíbar, frutos secos)Grasas: aceite de oliva, mantequilla y margarina.Bebidas: caldos, zumos y batidos naturales, infusiones.

Alimentos permitidos

Quesos semigrasos, leche semidesnatada, nata fresca.

Carne de cordero, vísceras, embutidos magros.Pescados: crustáceos y ahumados.Conservas y precocinados.Cereales: pastelería y bollería sencilla. Grasas: aceite de girasol, maíz, soja.Batido de cacao y chocolate a la taza.Bebidas refrescantes azucaradas tipo cola, vinos de

baja graduación, cerveza y sidra.

Alimentos desaconsejadosLeche desnatada, quesos grasos, de pasta dura.Productos bajos en calorías, edulcorantes no nutritivos.Carnes y embutidos muy grasos. Salazones y adobos. Mariscos y crustáceos.Cereales integrales.Bollería y repostería muy grasos. Verduras flatulentas.Patatas chips, snacks. Grasas saturadas: manteca de cerdo, tocino, etc.Dulces: chocolates, caramelos, golosinas, etc.Bebidasw alcohólicas, bebidas bajas en calorías.

Alteraciones metabólicas y nutricionales

Nutrición

malnutrición Síndrome de anorexia-caquexia

Síndrome de anorexia-caquexia: anorexia, atrofia muscular, desgaste tisular, disfunción orgánica.

Malnutrición energético-proteica: ◦ Alta tasa de mortalidad.◦ Incremento morbilidad perioperatoria.◦ Alteraciones en sistema inmunológico del

huésped.◦ Intolerancia a terapias antineoplásicas.

Prevenir: mejorar tolerancia a tratamientos y calidad de vida.

Cáncer Tratamientosantineoplásicos

Estado nutricional

Caquexia tumoral: anorexia, astenia, anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, adelgazamiento (pérdida progresiva), incapacidad para mantener procesos metabólicos normales.

Etiopatogenia de la caquexia tumoral.◦ Factores psicógenos y del SNS

Dolor, depresión, ansiedad Alteración reflejo del apetito Alteraciones sensoriales (gusto, olfato)

◦ Efectos de la terapia antineoplásica Náuseas y vómitos, xerostomía Mucositis, diarrea Atrofia mucosas

Disminución de la ingesta

◦ Efectos propios del tumor Alteraciones anatómicas y funcionales (disfagia,

fístulas, malabsorción)

Absorción disminuida

◦ Factores tumorales-huésped Citoquinas Mediadores tumorales

Alteraciones metabólicas

Aumento del catabolismo basal

Disminución de la ingesta

Absorción

CAQUEXIA TUMORAL disminuida

Aumento del catabolismo basal

Apoyo nutricional individualizado. Objetivos tratamiento nutricional:

◦ Prevenir deficiencias nutricionales Reducir pérdida de peso Mejorar calidad de vida, sensación de bienestar. Disminuir susceptibilidad a infecciones Mejorar tolerancia al tratamiento antineoplásico

Posibilidades terapéuticas:◦ Dietas y suplementos orales◦ Nutrición enteral y parenteral◦ Tratamiento farmacológico

Adecuado soporte proteico-calórico (frenar exceso de reacciones catabólicas).◦ Nutrición parenteral: recuperación del paciente

gravemente enfermo (incapacidad ingestión, absorción y asimilación). Proteínas, carbohidratos, lípidos, electrolitos,

minerales. Mejora en cicatrización y función inmunológica. Restablecimiento de equilibrio ácido-base. Reducir pérdidas de nitrógeno (catabolismo).

◦ Nutrición enteral: integridad anatómica y funcional del tracto gastrointestinal (efecto trófico local, utilización eficaz de nutrientes). Aspirados bronquiales, diarrea, isquemia, infección

intestinal. Empleo de sondas nasogástricas o gastrostomías.

Nutrición oral

◦ Idóneo en pacientes con cuidados paliativos.◦ No náuseas, vómitos, disfagia, anorexia,

obstrucción o diarreas.◦ Inapetencia: tomas pequeñas y frecuentes

(5-6/día).◦ Periodo de tratamiento: horas antes de aplicación. ◦ Alteraciones gustativas: aumentar los sabores y

condimentos en la preparación de los alimentos.

◦ Disfagia por lesiones bucales/esofágicas: alimentos suaves y líquidos.

◦ Problemas de salivación: preparados de saliva artificial.

◦ Aversión a la carne: alimentos proteicos de consistencia blanda (leche y derivados, huevos, frutas o zumos).

◦ Suplementos nutricionales comerciales. ◦ Alimentación-enfrentamiento con la familia.◦ Reducir ansiedad, comida en entorno adecuado.

Pautas dietéticas◦ Dieta libre. Preferencias.◦ Cantidad suficiente: completa, equilibrada, apetecible,

variada.◦ Aumentar alimentos proteicos.◦ Horario regular. Flexibilidad. Horario de tratamiento.◦ Reducir volumen (2 platos-1). Alimentos energéticos.◦ Alteración percepción temperatura, olor, sabor.

Disminución sensibilidad sabor dulce, aumento salado y amargo (carne). Ave y pescado. Mejor ingesta con sal. Preferencia sabores fuertes (encurtidos, embutidos, quesos).

◦ Evitar alimentos bajos en calorías, así como saciantes.

◦ Desaconsejado alcohol. ◦ Todas técnicas culinarias. Moderar frituras,

estofados, etc. ◦ Condimentación: suaves y aromáticos, evitar

irritantes. Moderar sal. Edulcorantes (sacarosa, miel). Grasas de condimento: aceite de oliva.

◦ Temperatura: alimentos templados/fríos menor saciedad.

◦ Comer en ambiente agradable, acompañado.◦ Alimentos precocinados, fácil preparar (paciente).◦ Beber líquidos entre comidas.

Factores que intervienen en la malnutrición asociada a la infección por el VIH:◦ Anorexia◦ Lesiones orales◦ Disfagia/odinofagia◦ Alteraciones mecánicas de la deglución◦ Fiebre◦ Náuseas y vómitos◦ Diarrea◦ Efectos adversos de la medicación◦ Radioterapia y quimioterapia

Mecanismos básicos: ◦ Disminución de la ingesta◦ Alteraciones en el metabolismo y en el gasto

energético◦ Malabsorción de nutrientes◦ Inactividad

Tratamiento de la malnutrición◦ Mejorar función inmune y estado funcional global◦ Mejora del pronóstico vital del enfermo

Tratamiento individualizado Dieta+suplementos:

◦ Reducir pérdida de masa corporal y nutrientes Soporte nutricional artificial: no aporte

calórico y proteico de forma voluntaria por el paciente.

Terapias agresivas desde inicio. Información al paciente.

Objetivos:◦ Preservar la masa magra corporal◦ Mantener los niveles adecuados de nutrientes◦ Minimizar los síntomas de malabsorción◦ Contribuir en la prevención o tratamiento de

posibles alteraciones y complicaciones asociadas al SIDA

Normas higiénicas y educación dietética. Pacientes asintomáticos + buen estado

nutricional: ◦ Dieta equilibrada, individual.◦ Suplementos nutricionales.

Pacientes asintomáticos con malnutrición:◦ Proceso nutricional.◦ Soporte de nutrición artificial.

Pacientes sintomáticos: ◦ Dieta hipercalórica e hiperproteica.◦ Individual: necesidades, complicaciones y síntomas.◦ Suplementación enteral o parenteral.

Pautas nutricionales para evitar la malnutrición: ◦ Preferencias del paciente.◦ Variedad de alimentos.◦ 5-6 tomas.◦ Alimentos de alto valor calórico y proteico

(desnutrición).

Influencia de desnutrición en funciones cognitivas y afectivas.

Miedos hacia la comida y ganancia de peso. Tratamiento interdisciplinar e individualizado. Dieta, nutrición enteral o parenteral. Normalización del peso mediante ingesta

progresiva. Controlar la ingesta de líquidos (saciedad

precoz). Alimentación normal. Aumento de raciones

(normales)

Factores intrínsecos: ◦ Estado de salud.◦ Estado funcional.◦ Personalidad.◦ Hábitos alimentarios.◦ Actividades y entretenimientos.

Sociales y ambientales:◦ Modo de convivencia.◦ Aislamiento.◦ Nivel educativo.◦ Poder adquisitivo.◦ Medios técnicos en el hogar.

Modificaciones del aparato digestivo: ◦ Defectos en la masticación.◦ Menor insalivación.◦ Defectos deglutorios.◦ Disminución capacidad digestiva: defectos en la

producción de jugos gástricos, pancreáticos.◦ Enlentecimiento en el movimiento intestinal y

espesamiento de las heces. Estreñimiento.

Correcta alimentación: mejor calidad de vida. Pautas nutricionales:

◦ 5-6 tomas/día.◦ Desayuno+media mañana 25% VET; almuerzo 35%

VET; merienda 10%; cena 30%. ◦ Técnicas culinarias: todas. Moderar frituras, rebozados,

estofados, guisos. ◦ Condimentos suaves y aromáticos. Evitar picantes,

ácidos y agrios. ◦ Moderar la sal (prohibir según patología).◦ Edulcorantes, moderación.◦ Grasas de condimento: aceite de oliva.◦ Temperatura: la que corresponda.

Recomendaciones (malnutrición):◦ Dieta individual, variedad, presentación.◦ Comidas sencillas y de fácil preparación.◦ Evitar restricciones innecesarias de alimentos.◦ Tomar líquidos entre horas.◦ Desaconsejar el alcohol.

Recomendaciones para complicaciones (malnutrición): ◦ Disfagia:

Fraccionar dieta. Comer lentamente. Establecer tolerancia a líquidos. Espesantes. Ablandar alimentos sólidos (+líquidos). Evitar doble textura, alimentos secos. Evitar bebidas alcohólicas y carbonatadas. Asegurar buen estado de hidratación.

◦ Mala masticación: Alimentos con sabor agradable y elevada densidad

nutricional. Alimentos blandos (mejor que triturados). Suplementos enterales por vía oral.

◦ Mala insalivación: Textura blanda, +agua. +líquidos a los alimentos. No secos. Menta y caramelos/chicles entre comidas

(+salivación). No tabaco, alcohol. Cuidar higiene bucal.

◦ Reflujo gastroesofágico: Comidas frecuentes. Comer lentamente. No alimentos que retardan vaciado gástrico: grasas,

chocolate, alcohol, café, ajo, cebolla, menta, hierbabuena, tomate, cítricos.

Acostarse tras 2-3 horas tras ingesta. Elevar la cabecera. Evitar sobrepeso.

◦ Vómitos: Fraccionar dieta. Comer lentamente. Líquidos entre horas. Energéticas. Gaseosas. Mejor tolerancia a comidas secas. Alimentos blandos poco

condimentados. Restringir grasas. No acostarse tras ingesta.

◦ Fiebre: Suficiente energía y proteínas. +MB (10-12%-grado

>37ºC). Restringir grasas, colesterol y azúcares.

◦ Pérdida de apetito: 5-6 tomas/día. Dieta variada, agradable. Líquidos entre comidas (saciedad precoz). Enriquecer platos sin aumentar volumen. Actividad física (estimula apetito).