DESNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.

Edgar Samuel Aguilar Figueroa

Enfermedad sistémica, que afecta a todos los órganos y sistemas del ser humano.

Producida por una disminución drástica, aguda o crónica, en la disponibilidad de nutrimentos.

Ingestión insuficiente, inadecuada absorción, exceso de perdidas o la conjunción de dos o mas factores.

Se manifiesta en grados de déficit antropométrico, signos clínicos y alteraciones bioquímicas, hematológicas e inmunológicas.

Por su etiología.Primaria. Cuando obedece a un aporte

insuficiente de nutrimentos y/o episodios repetidos de diarrea e infecciones de vías de respiratorias.

Secundaria. Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce a una ingestión o absorción inadecuadas, o a la utilización excesiva de nutrimentos.

La desnutrición endémica se caracteriza por: Peso bajo al nacerPrevalencia elevadas de enfermedades

infecciosas.Estatura pequeña de sus habitantesTasas elevadas de mortalidad, en particular, en

niños menores de 5 años y en consecuencia, expectativas de vida mas bajas.

Las principales características que definen este perfil son:

Desnutrición.Pobre salud mental.

Este Sx pluricarencial conduce a una productividad disminuida con un incremento en el desgaste humano y el capital económico incluyendo pobreza alimentaria.

La DPE de origen primario debe considerarse como una enfermedad social que afecta a familias, comunidades, áreas geográficas, etc.

Periodo prepatogénico (factores de riesgo) Agente.La mala nutrición de la madre y las infecciones

intercurrentes durante el embarazo son factores frecuentes de prematurez y desnutrición in útero.

Victimas de practicas inadecuadas de alimentación.Donde la lactancia materna es reemplazada desde

etapas muy tempranas de la vida por formulas de alimentación preparadas de manera deficiente y en condiciones de higiene deplorables.

La consecuencia es un incremento en el numero de niños que sufren DPE temprana.

El tipo mas común de desnutrición en el lactante es la no edematosa, debido a un deficiente aporte energético.

En áreas o regiones subdesarrolladas, los niños son mas pequeños en tamaño, que aquellos de la misma edad en regiones desarrolladas, en consecuencia, sus requerimientos son mas reducidos.

Una ingestión insuficiente de alimentos para el peso para la edad, aunque fuera satisfactoria para el peso para la talla, perpetua la desnutrición crónica (déficit talla/edad), si al mismo tiempo el niño es forzado a recibir dietas ricas en energía pero bajas en proteínas.

En casos extremos, conduce en lactantes a la distrofia farinácea conocida como “niño de azúcar” y en niños mayores al tipo edematosa de DPE llamado Kwashiorkor.

Huésped.La desnutrición es mas notoria y grave entre los

6 y 36 meses de edad.Después del destete, que con frecuencia inicia

antes del cuarto mes, el niño recibe poco o ningún alimento con leche, sus derivados u otros productos de origen animal.

Niños que por lo regular viven en condiciones ambientales deplorables con hábitos de promiscuidad y hacinamiento, sufren infecciones agudas que deterioran con rapidez su condición nutricia.

La mayoría, a través de mecanismos de adaptación, permanecen en un estado de DPE leve o moderado que se caracteriza solo por retardo en el crecimiento lineal y periodos donde existe un déficit leve del peso para la talla, con o sin edema.

La combinación de una dieta baja en energía y proteínas con la frecuencia de infecciones, principalmente de tracto respiratorio y digestivo propicia un avance lente y progresivo hacia una desnutrición grave.

Ambiente.

1. Macro ambiente a nivel regional o nacional.

2. Micro ambiente a nivel familiar e individual.

Prevención primaria. Promoción a la salud.Las estrategias deben partir de la identificación

de dos objetivos principales.1. Establecer medidas para disminuir el riesgo

de los individuos de llegar a DPE grave.2. Mejorar el estado de salud y nutrición de la

población con el propósito de disminuir de manera significativa la DPE leve a moderada.

Protección especifica.

Para el segundo objetivo, son de utilidad los programas sobre educación alimentaria y la implementación de centros de recuperación nutricia distribuidos estratégicamente en la zonas de mayor riesgo.

El objetivo principal es educar a los padres sobre la desnutrición crónica, leve y moderada, haciéndolos participar de forma activa en la rehabilitación de sus propios hijos.

Periodo Patogénico. Etapa subclínica. Fisiopatogenia.El organismo tiende a mantener un equilibrio

dinámico a través de mecanismos fisiológicos.Cuando existen periodos largos de restricción

energética y/o proteica, el organismos se adapta en forma progresiva.

En el proceso que conduce a DPE, el organismo se va adecuando de manera dinámica, hasta que logra la máxima adaptación.

“Homeorresis” se caracteriza por que la mayoría de las funciones están alteradas.

Los procesos adaptativos de la desnutrición proteica energética, ocurren por interacción hormonal, mecanismos a nivel celular y por reacciones corporales generalizadas aun poco entendidas.

Cuando el déficit de energía es grave, el gasto energético basal puede ser normal o aun elevado por unidad de masa muscular magra, la cual entonces disminuye a mayor velocidad.

La composición de la reserva de aa libres esta alterada.

Hay una disminución de la síntesis y catabolismo de las proteínas corporales totales, la ultima predominando sobre la primera.

El cambio mas significativo en el metabolismo de las proteínas es el reciclamiento de aa.

En términos de composición corporal, ocurre una reducción progresiva en masa corporal magra, primero de musculo y luego de piel.

Las infecciones que producen enfermedades y otras causas de estrés también afectan los mecanismos de adaptación al causar anorexia y exacerbar la disminución en la ingestión de alimentos, a pesar de que existe un incremento en las necesidades de energía y proteínas.

Cuando se mantienen los mecanismos adaptativos, el periodo que lleva de desnutrición leve a grave es prolongado.

Otras alteraciones no relacionadas con el grado de deficiencia proteica avanzada, incluyen:

Limitación de la absorción intestinalDisminución moderada de la capacidad de

transporte de sustancias ligadas a proteínas en sangre

Función gonadal reducidaPobre resistencia a infecciones.

En la DPE existe una aparente afectación generalizada de la función del SN.

La descompensación de la deficiencia energética grave se observa por la incapacidad de mantener el suministro de energía y resulta hipoglucemia, hipotermia, funciones circulatorias y renales alteradas, acidosis, coma y muerte.

Etapa clínica. Signos y síntomas.Condicionados por:a) La gravedad de la deficiencia.b) La duración.c) La relativa gravedad de la deficiencia de

proteínas versus energía.d) La edad del huésped.e) La etiología de la deficiencia.

El cuadro clínico puede modificarse por otras deficiencias nutrimentales asociadas.

Las manifestaciones clínicas iniciales son inespecíficas. Incluyen:

Reducción en la velocidad de C.Disminución de la actividad físicaApatía general.

Si demuestra signos de perdida reciente de peso y una historia de ingestión dietética pobre, sugiere el Dx de DPE.

La sola presencia de un déficit de peso para la edad no indica necesariamente que el niño presente desnutrición aguda, sobre todo, si es activo y saludable.

La medición de la talla es muy importante.Si hay déficit de peso para la talla superior a

10%, sugiere desnutrición aguda, en especial, en menores de 5 años.

Otras mediciones antropométricas, así como la relación entre ellas pueden ayudar en el Dx de desnutrición.

Solo cuando la DPE es grave los signos y síntomas específicos se hacen evidentes.

El niño con desnutrición grave quien ha seguido en el curso natural de un ayuno casi total, sin otras agresiones que pueden descompensar sus mecanismos adaptativos, presentan un cuadro clínico de marasmo.

En contraste con el marasmo, ladeficiencia grave de proteínas,con poca frecuencia es un proceso mas agudo, en generalImpuesto por el déficit energético.

Algunos niños desarrollan marasmo-Kwashiorkor, o Kwashiorkor.

La palabra fue utilizada en África para describir en un principio a niños con lactancia materna prolongada y caracterizados por un rápido deterioro de su estado de salud, apatía, anorexia, irritabilidad, infiltración grasa del hígado y edema leve a grave.

http://www.thachers.org/images/kwashiorkor.jpg

Complicaciones. El niño desnutrido grave con frecuencia se

deteriora mas debido a un desequilibrio hidroelectrolítico, a trastornos gastrointestinales, insuficiencia renal y/o cardiovascular, y a un déficit de los mecanismos de defensa contra la infección.

Las alteraciones psicológicas pueden ser profundas.

La anorexia severa, la apatía e irritabilidad hacen que el niño sea difícil de alimentar y manejar, y son de muy mal pronostico.

La muerte es secundaria a bronconeumonía, septicemia por Gram negativos, infecciones graves y falla aguda cardiovascular, hepática y renal.

El cuadro clínico puede complicarse por deficiencia de folatos, tiamina o niacina y/o una deficiencia aguda de potasio, sodio y magnesio o por deficiencia crónica de hierro, cinc, cobre y cromo.

Prevención secundaria. Diagnostico Precoz.Además de los signos y síntomas clínicos, será

necesario contar con indicadores del estado nutricio directos o indirectos.

De los indicadores indirectos se obtendrá una historia clínica y dietética detallada.

De los indicadores directos contamos con los clínicos ya descritos, los antropométricos y los paraclínicos.

Tratamiento oportuno.Se orienta a evitar los casos graves de

desnutrición ya sea aguda, crónica o crónica agudizada.

En general el niño con un déficit de 10-20% del peso para la talla puede ser manejado en forma ambulatoria y regresara a la normalidad al corregir erros en los hábitos o técnicas de alimentación.

Cuando el déficit es mayor de 20% del peso para la talla o 5% de la talla para la edad, el niño requiere vigilancia estrecha y corrección de la desnutrición aguda en centros de rehabilitación nutricia o, en su defecto, en hospitales de segundo nivel de atención.

Cuando la desnutrición es grave y complicada, necesita un manejo intensivo en unidades especializadas ubicadas en los hospitales.

Limitaciones del daño.Si la desnutrición del niño progresa o presenta

complicaciones graves, puede fallecer o presentar secuelas con frecuencia irreversibles.

1. Cuidados generales:a) Mantenerlos eutérmico (36.5-37.5°C)-b) Transfundir plasma fresca total o plasma cuando exista hipovolemia grave.c) Proteger sitios de apoyo para evitar ulceraciones.d) Vigilar hipoglucemia.e) Si hay alteraciones de conciencia, mantener vías respiratorias permeables y posición de Rosiere.f) Iniciar alimentación enteral continua con sonda nasogastrica.

g) Si las evacuaciones son anormales, pesarlas.h) Utilizar técnicas de prematurosi) Cuando la vía oral se ha regularizado, iniciar con polivitaminas orales y ácido fólico para recomendaciones nutrimentales.j) En pacientes con deficiencia grave de vitamina A pueden administrarse 50 000 U de la preparación i.m el primer día y 100 000 U de la forma oral el segundo día.k) Integrar a los padres desde el inicio del tratamiento para lograr una mejor estimulación psicoafectiva del niño.

2. Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico.3. Manejo de la infección.4. Alimentación parenteral central y periférica.5. Tratamiento dietético.

Prevención terciaria. Rehabilitación.Debe adaptarse a cada lugar, comunidad o

institución, de acuerdo a las necesidades de atención, incidencia, edades de presentación, recursos económicos y de personal.

El objetivo central es lograr la máxima integración del niño desnutrido a un equilibrio bio-psico-social que le permita convivir y funcionar, en forma activa entre sus semejantes.