VALORACIÓN DE INCAPACIDADES LABORALES Patología …

VALORACIÓN DE INCAPACIDADES LABORALES ► Patología Genitourinaria

DR. ANTONIO DE COS BLANCO

INCAPACIDAD PERMANENTE

Status patológico de duración ilimitada en

que el trabajador, bajo supervisión médica, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva, que suponen la disminución o la anulación de la capacidad laboral.

Anatomía y Fisiología Los riñones se encuentran en la cavidad

abdominal y su misión es la de “ filtrar” la sangre dando lugar a la orina.

A nivel estructural el riñón no es más que el

resultado de la agrupación de muchos órganos excretores juntos llamados nefronas que se compone de 2 partes: glomérulo y los túbulos.

PATOLOGIA GENITOURINARIA

ASPECTOS GENERALES

• La enfermedad renal no es estática (Revisiones al menos bianuales)

• Objetivación médica de enfermedades con fases agudas y recurrentes para valorar la I.P. (Frecuencia)

• Las enfermedades renales están implicadas habitualmente en otras patologías (Menoscabo ∑ Factores)


CASOS CLINICOS:

• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC) • CÁNCER URETERAL • INCONTINENCIA URINARIA • SEMINOMA


I.R.C

CONCEPTO: Todo daño renal mantenido durante un tiempo

igual o superior a 3 meses y puesto de manifiesto por anomalías estructurales (evidentes mediante pruebas de imagen) o funcionales (pruebas bioquímicas).

Filtrado glomerular (GFR) normal o< 60 ml/min/1.73 m2


I.R.C:

CONCEPTO: ◙ I.R.C. :Status Patológico permanente ◙ Elemento básico de estadiaje:

Aclaramiento Creatinina(Ccr) Urea, hematuria,.. Definen daño renal ◙ Distinción entre Daño Renal (estructural) y

deterioro del Filtrado Glomerular (Funcional). ◙ GFR < 60ml/min: S.Urémico (metabólico,

óseo,hematológico,...) y apareción de síntomas


I.R.C:

CLASIFICACIÓN: Gº de IRC Descripción GFR (ml/min./1.73 m2)

1 Daño renal con GFR normal o elevado 90

2 Daño renal con GFR ligeramente disminuido 60-89

3 Moderado descenso del GFR 30-59

4 Severa disminución del GFR 15-29

5 Fallo renal <15 o diálisis

El GFR se calcula habitualmente en la práctica clínica con la fórmula de COCKROFT-GAULT

Aclaramiento de creatinina (Ccr) en ml/min = (140-edad) x (Peso en Kg)/Cr (mg/dl) x 72


I.R.C:

ETIOLOGÍA: → Nefropatía Diabética → Patologías vasculares renales → Glomerulonefritis primarias y secundarias → Enfermedades Quísticas → Nefropatías tubulo intersticiales crónicas → Nefropatías hereditarias


I.R.C:

ETIOLOGÍA: → Uropatía obstructiva crónica y

enfermedad por reflujo → Reducciones congénitas, quirúrgicas y

adquiridas de la masa renal


I.R.C:

CLINICA SINDROME UREMICO: → GFR < 60 ml/min → Sangre periférica: → Anemia (↓Epo) ↓Fe

Disminución actividad vital, disminución del estado ánimo y

comorbilidad por otras enfermedades intercurrentes


I.R.C:

CLINICA SINDROME UREMICO: → Metabolismo Cálcio-Fósforo (↓Ca ↑P ↑PTH → Déficit mineralización ósea

(Osteodistrofia renal) Efectos: Debilidad, desmineralización hueso,

dolores contínuos, calcificaciones anómalas en vasos.


I.R.C:

→Aparato Cardiovascular: Ateroesclerosis Progresiva: - I.A.M.

- H.T.A. → Sistema Nervioso: Neuropatía Periférica: - MM.II.: Dolor, piernas inquietas, debilidad .. - Síndrome del Túnel Carpiano - Encefalopatía urémica: Alteración

comportamiento, somnolencia, convulsiones,…


I.R.C:

→Aparato Digestivo: Halitosis, Pérdida

apetito, náuseas, ulcus … → Piel: Prurito (sobre todo en estado

terminal – estadio 5-)


I.R.C:

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE : ● Origen de IRC depende de etiología base ● Sintomatologia :Grado de pérdida función riñón ● Comorbilidad asociada (S. urémico) ● Tratamiento: efectos adversos Menoscabo Físico y Funcional (I. Laboral)


I.R.C:

MENOSCABO FISICO Y FUNCIONAL INCAPACIDAD LABORAL : ● Anomalías aisladas del sedimento urinario No Incapacidad Laboral en ausencia de clínica.


I.R.C:

MENOSCABO FISICO Y FUNCIONAL INCAPACIDAD LABORAL : ● Anemia → Astenia Intensa → ↓Capacidad esfuerzo Si Incapacidad Laboral


I.R.C:

MENOSCABO FISICO Y FUNCIONAL INCAPACIDAD LABORAL : capacidad de esfuerzo Según grado de Incapacidad funcional Baremo Melennec Grupo 1: Trastornos ligeros (HTA controlada, anomalías sedimento, FR normal, capacidad de esfuerzo normal.


I.R.C:

Grado Incapacidad en función de la capacidad de esfuerzo. Baremo Melennec Grupo 2: Trastornos Moderados (2 IRC). Limitación solo para algunos esfuerzos importantes (marcha rápida, subir 3 pisos, pesos, ...) Ccr >60 ml/min


I.R.C:

Grado Incapacidad en función de la capacidad de esfuerzo. Baremo Melennec Grupo 3: Trastornos Medios (HTA mal controlada, IRC con aclaramiento 60-30 ml/min.) Limitación para esfuerzos de gran intensidad, pero No para ejercicios de intensidad media (ej.: Marcha normal, subir 2 pisos, actividad doméstica, ..)


I.R.C:

Grado Incapacidad en función de la capacidad de esfuerzo. Baremo Melennec Grupo 4: Trastornos importantes (HTA complicada, IRC con aclaramiento 30-15 ml/min.) Limitación para esfuerzos de intensidad media y gran intensidad ( pueden marchar en llano, subir menos de 2 pisos, ...)


I.R.C:

Grado Incapacidad en función de la capacidad de esfuerzo. Baremo Melennec Grupo 5: Trastorno muy importante (HTA con complicaciones limitantes) Incapacidad absoluta para esfuerzos moderados y cualquier actividad laboral (sólo pequeños esfuerzos). Limitación autonomía física.


I.R.C:

MENOSCABO FISICO Y FUNCIONAL INCAPACIDAD LABORAL : ● Dolor (excepcionales): Normalmente asociado a la Osteodistrofia renal→ Intensidad variable

En algunos casos Incapacidad Absoluta.


I.R.C:

MENOSCABO FISICO Y FUNCIONAL INCAPACIDAD LABORAL : ● HTA: - Actividades cuyo stress→ Mareo, cefaléas,

Incapacidad Parcial. - HTA >180/110 y trabajo con riesgo a terceros: conductores, manipulación tóxicos

Incapacidad Total.


I.R.C:

MENOSCABO FISICO Y FUNCIONAL INCAPACIDAD LABORAL : - Con complicaciones circulatorias (Ictus, Infarto Agudo,..)

Incapacidad Absoluta. - Pérdida autonomía (Hemiplegia, ceguera)

Gran Invalidez.


I.R.C:

CLASIFICACION OMS SEGÚN GRADO DE DEFICIENCIA Y LIMITACIONES QUE PRODUCE: En función GFR (OMS- CLASIFICACIÓN CIF) Grado 0: >70 ml/min → No síntomas. No Limitación Laboral. Grado I: 40-69 ml/min → Limitaciones grandes esfuerzos (deportistas profesionales, transportes largo recorrido)


I.R.C:

MENOSCABO FISICO Y FUNCIONAL INCAPACIDAD LABORAL : Grado II: 30-39 ml/min → Limitación esfuerzos moderados y mentales elevados (personal sanitario guardias) Grado III: 15-29 ml/min → Limitación esfuerzos medios (actividades no sedentarias)


I.R.C:

MENOSCABO FISICO Y FUNCIONAL INCAPACIDAD LABORAL : Grado IV: <15 ml/min → Limitación para cualquier actividad (sintomatología urémica) laboral.


TUMORES RENALES Y DE LA VIA URINARIA:

TIPOS: 1.- Renales: - Adenocarcinoma: (Hipernefroma) 90% tumores

primarios de riñón. Entre los 40-60 años. Muy mal pronóstico - Angiomiolipoma: 2º tumor primarios mas

frecuente. Benigno 2.- Tracto urinario superior



3.- Tracto urinario inferior. CA vejiga: 2º tumor maligno genitourinario. Varones 60-70

años. Recurrentes. Etiología: Tabaco y otros agentes, productos

industriales textiles, químicas, fármacos, …)


TUMORES RENALES Y DE LA VIA URINARIA: CLASIFICACIÓN: T (define el tumor):

Ta: Carcinoma papilar no infiltrante. T1: Tumor con invasión subepitelial T2: Tumor que invade músculo: T2a, la mitad interna. T2b, la mitad externa. T3: tumor que invade tejido perivesical. T3a, microscópicamente. T3b, microscópicamente. T4a: tumor que invade próstata, útero o vagina.

T4b: tumor que invade pared pélvica o pared abdominal.


TUMORES RENALES Y DE LA VIA URINARIA: CLASIFICACIÓN:

N (define la afectación ganglionar): N0: ausencia de metástasis ganglionar N1: metástasis en un solo ganglio o múltiples, < ó = 5 cm. N2: métástasis en un solo ganglio > 5 cm.

M (define la metástasis)

M0: no metástasis

M1: metástasis a distancia



Diagnóstico: Sospecha: hematuria indolora visible o

macroscópica. Se confirma con pruebas de imagen (Cistoscopias sobre todo) y citologia urinaria

Tratamiento: - Resección endoscópica a través del meato

uretral. - Quimioterapia endovesical.



ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE I.P: ● Grado de IRC (CIF). ● Recidiva tumoral propia de neoplasias vejiga. Con enfermedad recidivante tratada y con incontinencia urinaria completa, con metástasis, o Cistetomía radical con derivación cutánea(ureterostomia) o intestinal(ureterosigmoidostomia) Incapacidad permanente absoluta



ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE I.P: ● Estomas o fístulas urinarios: Grado 2 de la CIF/ Grado 3 Mélennec. 20-24% de discapacidad ● Sondaje urinario permanente. ● Incontinencia urinaria. ● Trastornos de la esfera sexual.


INCONTINENCIA URINARIA:

CONCEPTO: Pérdida involuntaria de orina que

condiciona un problema higiénico y/o social.

Más frecuente en mujeres (15%-30% de ♀> 60 años)



CONTROL MICCIÓN. ASPECTOS BÁSICOS: VEJIGA: Órgano hueco. Capacidad 400-500 ml. Pared muscular lisa →M. Detrusor (continúa con la uretra). URETRA: Porción interna, membranosa (esfínter muscular fibra lisa) Porción externa, fibra muscular estriada (control voluntario).



INERVACIÓN VESICOURETRAL: Al llenarse la vejiga → Sistema nervioso → Micción Terminaciones simpáticas (Relaja músculo tras salida orina) Vejiga (Músculo Detrusor) Terminaciones parasimpáticas o Colinérgicas (Contráen músculo → favorece micción) URETRA: Esfínter interno (simpático) y esfínter externo (voluntario) MÚSCULOS SUELO PÉLVICO (Impiden escape orina)



CUADROS CLINICOS: ► INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO ► INCONTINENCIA DE URGENCIA ► MIXTA ► INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO ► INCONTINENCIA FUNCIONAL



► INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO La más frecuente. También denominada de stress. Pérdida de orina en relación al esfuerzo (tos, estornudo,

deportes, actividad sexual). Escape completo sin residuo vesical postmiccional por hipermotilidad uretra membranosa. ♀ Envejecimiento, obesidad, partos traumáticos, cirugía

pelviana y deficit hormonal estrogénico. ♂ Lesión esfinteriana en próstatectomía.



► INCONTINENCIA DE URGENCIA (Tenesmo) Contracciones involuntarias músculo detrusor vesical. La más frecuente en ancianos. Necesidad iniciar micción y polaquiuria posterior (escape

orina escaso y frecuente). Secundaria a Cistitis, cálculos, farmácos colinérgicos de

uso crónico.



► INCONTINENCIA URINARIA MIXTA Esfuerzo + Urgencia ► INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO Etapas avanzadas de obstrucción tracto urinario inferior

(HBP, carcinoma de próstata, estenosis uretrales), lesiones neurológicas , …

Escape continuo a modo de goteo. Complicación con cistitis.



► INCONTINENCIA FUNCIONAL Habitual en ancianos Trastornos psicológicos( depresión,

hostilidad, miedo,..) Alteraciones músculo-esqueléticas que

impiden llegar al baño.



DIAGNÓSTICO. HISTORIA CLINICA ◙ Antecedentes: fármacos, cirugía. ◊ Mecanismos desencadenantes de la micción. ◊ nº micciones diarias/ Tenesmo (vaciamiento incompleto) ◙ Exploración física: Tacto rectal, reflejos . ◙ Pruebas complementarias: Cultivo de orina, Rx simple

abdomen, ecografía y pruebas urodinámicas.



TRATAMIENTO ◙ Medidas higiénico-dietéticas (dieta, peso), ↓ líquidos ◙ Fortalecimiento musculatura abdominal y suelo pelviano

(terapia de Kegel).. Fármacos alfa adrenérgicos, estrógenos.

◙ Quirúrgico: ◙ Psicológico (funcional). ◙ Paliativo: Sondas y externos absorventes (pañales).



ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE : ● Patología genitourinaria con mayor repercusión ámbito medico legal. ● Objetivar su presencia durante más de 4 semanas después de tratamiento. .



ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE : VALORAR: ◊ Etiología del escape: por esfuerzo, stress, de urgencia, obstrucción o rebosamiento. - IUE → Incapacidad Total para trabajos no sedentarios: Agricultura, construcción, fábricas. - IU URGENCIA → Incapacidad Total para ocupaciones que precisen disponibilidad horaria y/o atención al público (azafatas, profesores, …)



ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE : ◊ Autonomía de la micción (Baremo Melennec): Grupo 1 → Trastorno ligero. Pérdidas poco importantes. Sin pañales. Grupo 2 → Trastorno moderado. Micciones frecuentes (< 3 horas) Limitación para algunos esfuerzos importantes. Grupo 3 → Trastorno medio. Pérdidas con esfueros ligeros o incluso reposo. 3 cambios pañales/día. (Deterioro vida social, personal y laboral).



ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE : Grupo 4 → Trastorno importante. Incontinencia total, escape continuo. Valorar Incapacidad Permanente Absoluta para todo tipo de trabajos. No problemas autonomía. Grupo 5 → Trastorno muy importante: Con grave deterior físico (enfermos pluripatológicos). Se puede llegar a Gran Invalidez.



ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE : ◊ Volumen de escape: A partir de 1/3 volumen vesical total (450 cm3) → Importante. ◊ Complicaciones: Dermatitis pañal, .. Valorarlas. ◊ Trastornos psicológicos: Intolerancia psicológica y psiquiátrica. ..


SEMINOMAS:

Los tumores testiculares 1% total neoplasias. 95% de células germinales. → Seminomas: + frecuentes 30-40 años. Masa escrotal ligeramente dolorosa (a veces doloroso si Hidrocele). Metástasis menos frecuentes (75% en estado I (intratesticular)). DIAGNÓSTICO: □ Palpación □ Ecografía □ Análsis marcadores tumorales


SEMINOMAS:

ESTADIAJE Estadiaje Boden-Gibbs Clasificación TNM

(sólo cels. Germin.) Estadiaje Royal Madsem

A (Tumor en testículo) T1-T4 I B1 (Ganglios lumboaórticos <2 cm) N1 IIA

B2 (Gangl. lumboaórticos 2-5 cm) N2 IIB

B3 (Gangl. lumboaórticos >5 cm) N3 IIC

C1 (Gangl. por encima del diafragma) M1a (gg. No regionales o metástasis pulmonar)

IIIA-B

M1b (metástasis a otros órganos)

IIIC


SEMINOMAS:

TRATAMIENTO: → Resección completa (Orquiectomía) → Resección cadenas linfáticas → Radioterapia → Quimioterapia PRONOSTICO: curación aproximada 90%


SEMINOMAS:

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE : ◊ Normalmente con cirugía + tratamiento No incapacidad Permanente para ninguna actividad.


SEMINOMAS:

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE :

◊ Si recidiva o persiste masa tumoral residual (no

posible cirugía), es causa de Incapacidad Absoluta con independencia de su trabajo.

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