Medicine. 2014;11(62):3641-58 3641

Valoracin del paciente geritricoN. Prez Abascala, L. Garca Cabrerab, B. Montero Errasquinb y A.J. Cruz JentoftbaHospital de Guadarrama. Guadarrama. Madrid. Espaa. bHospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

ResumenEl objetivo principal en la atencin del paciente mayor debe ser minimizar el impacto funcional de las enfermedades y mantener el mayor tiempo posible su autonoma. Para conseguirlo, la Geriatra se ayuda de la valoracin geritrica integral (VGI), que engloba aspectos clnicos, funcionales, mentales y sociales de la enfermedad, detectando problemas que, de otra manera, quedaran sin identificar. La VGI utiliza determinadas escalas para evaluar estos problemas que ayudan a identifi-carlos y sirven para evaluar la eficacia de las intervenciones. Los sndromes geritricos son una forma de manifestarse la enfermedad en los mayores. y la asistencia debe centrarse en su preven-cin y deteccin precoz. La elaboracin de una lista con los problemas detectados y un plan de ac-tuacin y tratamiento detallados van a optimizar los resultados de la intervencin. Los niveles asis-tenciales en Geriatra permiten ofrecer al paciente la ubicacin y los cuidados ms adecuados y ms eficientes segn sus necesidades durante el proceso evolutivo de la enfermedad.

AbstractAssessment of geriatric patients

The main objective in caring for elderly patients should be to minimize the functional impact of diseases and maintain autonomy as long as possible. To achieve this goal, geriatric medicine is supported by the comprehensive geriatric assessment (CGA), which encompasses the clinical, functional, mental and societal aspects of disease, detecting problems that would otherwise go unidentified. The CGA uses specific scales to evaluate these problems, which helps identify them and serves to assess the efficacy of interventions. Geriatric syndromes are one of the ways disease manifests in the elderly. Healthcare for the elderly should be focused on the prevention and early detection of these syndromes. Preparing a list of detected problems and a detailed action and treatment plan will optimize the results of the intervention. Healthcare levels in geriatric medicine offer patients the most appropriate and efficient location and care based on their needs during the diseases progression.

Palabras Clave:

- Valoracin geritrica integral

- Sndromes geritricos

- Escalas de valoracin geritrica

- Niveles asistenciales en geriatra

Keywords:

- Comprehensive geriatric assessment

- Geriatric syndromes

- Geriatric assessment scales

- Healthcare levels in geriatric medicine.

ACTUALIZACIN

3642 Medicine. 2014;11(62):3641-58

ENFERMEDADES GERITRICAS

Introduccin. Definicin de paciente geritrico

Durante el proceso de envejecimiento, los cambios fisiolgi-cos asociados a la edad y la suma de las enfermedades y agre-siones recibidas a lo largo de la vida pueden llevar a una mer-ma progresiva en la salud, con unas implicaciones especiales en la forma de enfermar de los mayores. Puesto que pocas enfermedades se curan, es frecuente la presencia de varias enfermedades crnicas (multimorbilidad), cuyo efecto suma-tivo suele ocasionar una prdida progresiva de la autonoma, con interferencia, adems, de otros factores sociales y men-tales sobre el estado de salud1.

Podemos definir al paciente geritrico como aquel de edad superior a 75 aos, en el que se suman condiciones como la multimorbilidad, polifarmacia, deterioro fsico, pa-tologa mental o problemtica social que condicionan su proceso de enfermedad, la forma de afrontar su atencin y los resultados de la misma2.

Por tanto, para valorar al paciente geritrico se debe am-pliar la visin puramente clnica de la enfermedad y hacer un enfoque diagnstico que englobe tambin las reas fsica, psquica y social.

Valoracin geritrica integral: definicin, objetivos y componentes

Definicin

La valoracin geritrica integral (VGI) es una herramienta diagnstica de evaluacin estructurada del paciente mayor. Fue definida por Rubenstein como el proceso diagnstico multidimensional, usualmente interdisciplinario, dirigido a cuantificar los problemas y capacidades mdicas, funcionales, psquicas y sociales del mayor con el objeto de trazar un plan para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo3.

La VGI valora la salud del mayor desde la esfera fsica, psquica y social con el objetivo de detectar todos los proble-mas que ponen en riesgo la salud del mayor e intervenir so-bre ellos. La afectacin de alguna de las reas repercute sobre las otras, por ejemplo, una persona mayor que viva sola y sin apoyo social tendr mayor riesgo de desnutricin, depresin y deterioro progresivo de su salud. Por tanto, si nos olvida-mos de alguno de los puntos comentados, la valoracin que-dar incompleta y no se conseguir el objetivo de salud del mayor. La VGI ha demostrado unos mejores resultados en la salud y la capacidad funcional y mental del mayor y una dis-minucin de la mortalidad en comparacin con la asistencia convencional4.

Objetivos

Los objetivos de la VGI son: definir la situacin global del paciente mayor, mejorar la precisin diagnstica, evaluar la repercusin funcional de la enfermedad, detectar problemas prevenibles y reversibles y, finalmente, disear planes de cui-

dados, tratamientos y estrategias de intervencin, usando los recursos sociales necesarios y ofreciendo la ubicacin ms adecuada segn las necesidades detectadas.

Componentes de la valoracin geritrica integral

Para la valoracin geritrica integral tendremos en cuenta los siguientes aspectos (tabla 1).

Evaluacin biomdicaAnamnesis (historia mdica, frmacos, valoracin del dolor, rganos de los sentidos y sndromes geritricos) y explora-cin fsica5.

Valoracin funcionalActividades de la vida diaria bsicas, instrumentales y avanza-das, equilibrio, marcha, cadas y fragilidad.

TABLA 1Componentes de la valoracin geritrica integral (VGI), escalas

Biomdica

Anamnesis, exploracin fsica, valoracin de frmacos, dolor y rganos de los sentidos

Funcional

ABVD

Katz

Barthel

AIVD

Lawton

AAVD

Equilibrio y marcha

FAC

SPPB

Timed up and go

Fragilidad: FRAIL

Mental

Cognitiva

Pfeiffer

GDS

MMSE

Fast

MOCA

NPI

Delirium: CAM

Trastornos afectivos

GDS de Yesavage

Cornell

Nutricional

Malnutricin: MNA

Disfagia:

EAT-10

MECV-V

Socioeconmica

Escala Gijn

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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Valoracin mentalSituacin cognitiva, sntomas psicolgicos y conductuales asociados a la demencia, delirium y trastornos afectivos.

Valoracin nutricionalMalnutricin y disfagia.

Valoracin socioeconmicaEstado civil, nmero de hijos, ncleo familiar, cuidador prin-cipal, vivienda y barreras arquitectnicas, disponibilidad de ayudas sociales.

Plan por problemasPruebas diagnsticas, tratamientos y cuidados.

Evaluacin biomdica: anamnesis y exploracin fsica

Anamnesis

Historia mdicaLa anamnesis se realizar con la metodologa clsica, regis-trando los antecedentes personales (factores de riesgo car-diovascular, hbitos txicos, enfermedades crnicas, cirugas, ingresos previos y sndromes geritricos), frmacos, reaccio-nes adversas medicamentosas y la enfermedad actual. En el adulto mayor la obtencin de la informacin va a ser ms laboriosa; factores como la larga biografa, la hipoacusia, el deterioro cognitivo y el enlentecimiento psicomotor hacen que se requiera ms tiempo y que, en muchas ocasiones, sea necesario completar la informacin con la familia o cuidado-res o revisando el historial mdico6.

Se interrogar sobre las enfermedades previas, su tiempo de evolucin, las hospitalizaciones y su repercusin en el es-tado funcional y cognitivo.

La carga de enfermedad (multimorbilidad), se puede me-dir con criterios objetivos. Los ms clsicos son los de Charl-son, pero los ms eficientes en personas mayores son proba-blemente la versin geritrica de los CIRS (CIRS-G)7.

Tratamiento farmacolgicoSe debe recoger el tratamiento actual completo, incluida la dosificacin, duracin y los cambios recientes en el mismo. Se han desarrollado escalas objetivas para detectar el uso de medicamentos inapropiados (criterios STOPP, criterios de Beers) o la falta de uso de medicamentos indicados (crite-rios START).

DolorEs importante interrogar sobre la presencia de dolor, sus ca-ractersticas y su intensidad, anotando los frmacos usados para su control y su eficacia. Se pueden usar escalas de gra-duacin del dolor, en los mayores es ms til usar una escala verbal descriptiva que clasifique la intensidad en: sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor grave, dolor extremo y el dolor ms intenso imaginable. En los pacientes con de-mencia o que no se pueden expresar, se utilizan otras escalas como la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) que

valora aspectos no verbales y de respuesta vegetativa como el tipo de respiracin, verbalizacin, expresin facial, lenguaje corporal y consolabilidad, con una puntuacin del 0 al 108.

Evaluacin sensorialSe debe valorar el dficit visual y auditivo, adems del em-pleo de medidas correctoras como lentes o audfonos. Ade-ms, podemos realizar una exploracin bsica de la visin con un optotipo y de la audicin con la prueba de la voz su-surrada. Si se identifican patologas susceptibles de correc-cin se remitir al especialista para su evaluacin.

Sndromes geritricosPor ltimo, la entrevista siempre incluir la bsqueda de los llamados sndromes geritricos, que son las enfermedades y condiciones que caracterizan la forma de enfermar en los mayores, como la inmovilidad, cadas, incontinencia de esfn-teres, polifarmacia, depresin, deterioro cognitivo, sndrome confusional agudo (SCA) o delirium, desnutricin, estrei-miento, dficit sensorial, lceras por presin (UPP), fragili-dad y sarcopenia. Sobre ellos se profundizar ms adelante.

Exploracin fsica

Se seguir la metodologa habitual, valorando los siguientes aspectos.

Estado generalDesde el momento en que el paciente se encuentra en la sala de espera y accede a nuestra consulta se debe ir obteniendo informacin sobre su aspecto general, movilidad, alteracio-nes en la marcha, nivel de alerta, presencia de disnea de es-fuerzo o relacin con los cuidadores. Valoraremos el estado de hidratacin y coloracin de la piel y mucosas, el patrn respiratorio, la orientacin, su fluidez verbal y las alteracio-nes en la forma o el contenido del lenguaje. Se evaluar su estado nutricional, registrando el peso, la altura y el ndice de masa corporal (IMC). En el caso de no poder poner en pie a la persona, se puede hacer una aproximacin de la altura con la medida de la distancia taln-rodilla y usando una frmula que da la altura aproximada.

ConstantesPresin arterial en decbito y tras la bipedestacin para va-lorar la presencia de hipotensin ortosttica (positivo si hu-biese un descenso de 20 mm Hg o ms en la presin arterial (PA) sistlica o de 10 mm Hg o ms en la PA diastlica), frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura y saturacin de O2. En el mayor, podemos encontrar cifras bajas de fre-cuencia cardiaca, sin que esto tenga repercusin clnica, ser ms frecuente la hipertensin arterial sistlica, debido al au-mento de la rigidez de las arterias y la tendencia a tensiones diastlicas bajas. La saturacin arterial de O2 perifrica basal suele estar entre 94-97%9.

CabezaValorar asimetras faciales, alteraciones oculares y palpebra-les, presencia de arco senil corneal. Observar el estado de la

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ENFERMEDADES GERITRICAS

cavidad oral, piezas dentarias y mucosa, es frecuente la xeros-toma por la disminucin de saliva asociada a la edad o por frmacos. Se deben palpar las arterias temporales y las arti-culaciones tmporo-mandibulares, buscando puntos de do-lor y realizar una otoscopia para detectar posibles tapones de cerumen.

CuelloMovilidad, dolor con la presin de apfisis espinosas y mus-culatura paravertebral, palpar buscando adenopatas o au-mento en el tamao o consistencia de la glndula tiroides, auscultar las cartidas, valorar la presencia de ingurgitacin venosa yugular.

TraxDetectar anomalas estructurales, curvaturas patolgicas como hipercifosis (sospechar fracturas vertebrales osteopo-rticas), expansin durante la respiracin, signos de tiraje (retraccin intercostal o supraclavicular), inspeccin y pal-pacin de las mamas. Auscultacin cardiaca: deteccin de soplos o desdoblamientos de los tonos, es frecuente or un soplo sistlico artico por esclerosis valvular que no suele tener implicacin patolgica. Auscultacin pulmonar: valo-raremos el murmullo vesicular, la existencia de roncus, sibi-lantes o crepitantes, aunque estos pueden asociarse a insu-ficiencia cardiaca o neumona, en los mayores, es frecuente detectarlos en las bases, sin que tengan significado patol-gico.

AbdomenInspeccionar su forma, es frecuente la herniacin por dista-sis de los rectos. Auscultar los ruidos hidroareos o posibles soplos y valorar signos de ascitis (oleada, matidez cambiante). Realizar una palpacin superficial y profunda, buscando puntos dolorosos, visceromegalias o masas, a menudo difci-les de valorar por la frecuente distensin y obesidad abdomi-nal en los mayores. Es importante buscar la presencia de dolor o una masa en hipogastrio, sospechando un globo vesical como resultado de una retencin urinaria. Realizar la inspeccin del rea anal y un tacto rectal, observando la pre-sencia de hemorroides, tono del esfnter anal, fecalomas, ma-sas o anomalas en las caractersticas de las heces.

PielLa piel del mayor suele manifestar xerosis y signos de fragi-lidad cutnea, como atrofia, prpura senil y hematomas. Ob-servaremos si existen lesiones por rascado o eczemas que sugieran prurito crnico, valoraremos los puntos de promi-nencias seas detectando UPP y las zonas de pliegues bus-cando lesiones intertriginosas, muy frecuentes sobre todo en personas obesas.

Genitales externosValorar la presencia de infecciones, ulceraciones, parafimosis o prolapsos genitales.

ExtremidadesObservar si existen deformidades, atrofias, edemas y su ex-tensin, cambios drmicos sugestivos de patologa vascular

perifrica crnica y palpar los pulsos. Encontraremos fre-cuentes deformidades articulares, sobre todo en rodillas y manos. Es importante valorar la movilidad activa y pasiva, el balance articular, la existencia de flexos en las articulaciones y los puntos dolorosos. En los pies observaremos si existen anomalas como hallux valgus, callosidades u otras lesiones que puedan orientar a un mal apoyo en la marcha.

Exploracin neurolgicaDurante el resto de la exploracin ya se habr recogido in-formacin que nos oriente del estado neurolgico. Se debe completar explorando los pares craneales, las pupilas, que en los mayores suelen ser miticas y con disminucin del refle-jo fotomotor, y realizaremos una campimetra por confron-tacin para valorar hemianopsias. Explorar la fuerza, sensibi-lidad, reflejos osteomusculares, reflejo cutneo-plantar y la coordinacin. Buscar signos de espasticidad o rigidez en rue-da dentada, temblor y sus caractersticas, presencia de bradi-cinesia, trastornos de la marcha o del equilibrio. Los mayores con frecuencia tienen una deambulacin con aumento de la base de sustentacin, menor braceo y con pasos cortos. En el caso de un paciente con deterioro cognitivo, debemos buscar los reflejos de liberacin frontal: reflejo de parpadeo, de ho-ciqueo, de succin, palmomentoniano y de prensin o gras-ping.

Valoracin funcional

La evaluacin de la funcionalidad es esencial en el paciente mayor, ya que la capacidad funcional representa un indicador del estado de salud.

El deterioro de la capacidad funcional es un fenmeno frecuente asociado a la edad, y es el predictor ms fiable de mala evolucin y mortalidad en las personas mayores enfer-mas, independientemente de los diagnsticos clnicos y el indicador ms sensible para identificar una nueva enferme-dad. Debemos tener en cuenta que los mayores tienen una capacidad funcional vulnerable y que una enfermedad aguda puede presentarse como un deterioro brusco de su capacidad funcional previa. Adems su determinacin tiene valor pro-nstico en cuanto a mortalidad, destino al alta (instituciona-lizacin frente a domicilio), deterioro funcional durante la hospitalizacin o tiempo de estancia hospitalaria.

Para la valoracin del estado funcional se usan una serie de escalas que recogen el grado de dependencia en distintas actividades10.

Actividades bsicas de la vida diaria

Se trata de las actividades que se realizan para el autocuidado personal (baarse, vestirse, asearse, movilidad, continencia de esfnteres y alimentarse). Estas actividades se adquieren ordenadamente en la infancia y son las ltimas que se pier-den en presencia de una enfermedad.

Las escalas ms utilizadas para su valoracin son el ndice de Katz y el ndice de Barthel. Evalan la independencia (no precisa ayuda o utiliza ayuda mecnica) o dependencia (re-

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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

quiere ayuda de otra persona o supervisin) para la realiza-cin de cada una de estas actividades, preguntando al pacien-te o a su cuidador.

Su evaluacin es de especial importancia en aquellos pa-cientes con mayor grado de dependencia (atencin domici-liaria, residencias, hospitalizacin).

ndice de BarthelEvala diez actividades bsicas (tabla 2). Tiene una puntua-cin total de 100 que implica la mxima independencia y una mnima de 0 o mxima dependencia. Se clasifican en tres categoras segn la puntuacin obtenida: dependencia leve (igual o mayor de 65 puntos), dependencia moderada (45 a 60), dependencia grave (menor de 45 puntos). Los cambios en la capacidad funcional se producen de 5 en 5 puntos, aun-que no supone la misma prdida de funcionalidad una dismi-nucin de 5 puntos en pacientes con alto grado de indepen-dencia que en aquellos con menor grado de independencia. Tiene un alto grado de concordancia con otras escalas, como el ndice de Katz, aunque posee la ventaja de tener una ma-yor sensibilidad al cambio y de que evala cada actividad por separado.

Se trata, por tanto, de una escala con alto poder predicti-vo tanto de deterioro funcional al ingreso, como de recupe-racin funcional al alta de un proceso agudo.

Actividades instrumentales (o intermedias) de la vida diaria

Cuando hablamos de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) nos referimos a actividades ms complejas, y su realizacin conlleva un mayor nivel de autonoma. Ade-ms, son ms tiles en la deteccin de los primeros grados de deterioro funcional. Estn destinadas a la interaccin con el entorno e implican la capacidad de tomar decisiones y de solucionar problemas de la vida cotidiana. Dependen no slo de la situacin mental del paciente, sino del entorno social en el que viva.

La escala ms utilizada para la evaluacin de estas activi-dades es la escala de Lawton y Brody.

Escala de Lawton y BrodyConsta de ocho actividades instrumentales (tabla 3). Cada una de ellas punta con un punto, de forma que una puntua-cin de 8 supone la mxima independencia y una puntuacin de 0 la mxima dependencia. Es importante determinar cu-les son las actividades para las que el paciente es dependiente, puesto que puntuaciones similares no indican el mismo gra-do de deterioro funcional.

Esta escala tiene un factor predictivo de deterioro fun-cional durante la hospitalizacin, aunque tambin tiene sus limitaciones, por ejemplo en los pacientes institucionaliza-dos, donde tareas como el cuidado del hogar o preparar la comida las realiza el centro, aunque el paciente s que fuera capaz de realizarlas. Adems se trata de una escala ms ade-cuada a las mujeres, que son las que tradicional y socialmen-te realizan las tareas del hogar y por ello puntan ms alto que los varones a igualdad de capacidad funcional.

TABLA 2ndice de Barthel

Alimentacin

Independiente: capaz de usar cualquier instrumento

Come en un tiempo razonable

10

Ayuda: necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. 5

Dependiente 0

Bao

Independiente: se lava completo en la ducha o bao

Entra y sale del bao sin una persona presente

5

Dependiente 0

Vestido

Independiente: se viste, se desnuda y ajusta la ropa. Se ata los zapatos

Se pone el braguero o el cors, si lo precisa

10

Ayuda: necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable

5

Dependiente 0

Aseo personal

Independiente: se lava cara, manos y dientes

Se afeita y maneja el enchufe si usa mquina elctrica

5

Dependiente 0

Deposicin

Continente: no presenta episodios de incontinencia

Si necesita enemas o supositorios, se arregla solo

10

Incontinente ocasional: episodios ocasionales o necesita ayuda para usar enemas o supositorios

5

Incontinente 0

Miccin

Continente: no presenta episodios de incontinencia

Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo

10

Incontinente ocasional: episodios ocasionales

Necesita ayuda en el uso de sonda o colector

5

Incontinente 0

Uso del retrete

Independiente: usa el retrete o cua. Se sienta, se levanta solo o con barras

Se limpia y se pone la ropa solo

10

Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa solo

5

Dependiente 0

Traslado silln-cama

Independiente: no necesita ninguna ayuda

Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente

15

Mnima ayuda: necesita una mnima ayuda o supervisin 10

Gran ayuda: es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para el traslado 5

Dependiente 0

Deambulacin

Independiente: camina al menos 50 metros independientemente o con ayudas (bastn, andador, etc.)

15

Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin 10

Independiente silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros 5

Dependiente 0

Escaleras

Independiente: sube o baja escaleras sin supervisin aunque use barandilla o instrumentos de apoyo

10

Ayuda: necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras 5

Dependiente 0

Puntuacin total

Adaptada de Cruz Jentoft AJ, et al10.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Actividades avanzadas de la vida diaria

Las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) valoran funciones ms complejas como la realizacin de actividades de ocio, religiosas, deportes, transporte, viajes, trabajos, par-ticipacin en grupos, contactos sociales o relaciones inter-personales. Son extremadamente variables de una persona a otra, por lo que no pueden usarse escalas de valoracin. Aun-que no son indispensables para el mantenimiento de la inde-pendencia y estn en relacin con el estilo de vida del sujeto, casi siempre son las primeras en alterarse en cualquier enfer-medad en personas de todas las edades.

Valoracin del equilibrio, marcha y cadas. Concepto de rendimiento fsico

La deambulacin es uno de los puntos ms importantes a la hora de realizar una correcta valoracin, ya que influye de forma sustancial en la funcionalidad del paciente mayor. Adems, es importante interrogar sistemticamente sobre las cadas sufridas en el ltimo ao, sus circunstancias y conse-cuencias. Recientemente ha cobrado importancia el concep-to de rendimiento fsico (physical performance), como paso previo a la dependencia funcional. En general, se pierde ren-dimiento antes de aparecer la dependencia para una funcin. Es importante detectar la prdida de rendimiento, ligada al concepto de fragilidad, ya que es una fase en la que las medi-das dirigidas a prevenir la discapacidad tienen ms probabi-lidad de ser eficaces.

Para su valoracin se utilizan una serie de escalas que evalan tanto la velocidad de la marcha como el equilibrio. A continuacin se describen las ms importantes.

Clasificacin funcional de la marcha La clasificacin funcional de la marcha o escala FAC (Functio-nal Ambulation Category) es un test que evala la necesidad de asistencia para la deambulacin. Se clasifica en 6 categoras (de 0 a 5), siendo el 0 la deambulacin ineficaz (el paciente no deambula o lo hace con gran ayuda de ms de una perso-na), del 1 al 3 deambulacin dependiente (necesidad de gran ayuda de una persona, mnima ayuda de una persona o pre-cisa supervisin) y 4 y 5 deambulacin independiente (en superficie llana o salvando escaleras).

El principal inconveniente de esta escala es que no espe-cifica si el paciente requiere de ayudas tcnicas para la mar-cha (bastn o andador). Por ello, es importante reflejar ade-ms de la puntuacin del FAC, el tipo de ayuda tcnica que precisa.

Serie corta de rendimiento fsicoLa serie corta de rendimiento fsico (SPPB Short Physical Performance Battery)11 (fig. 1) evala el equilibrio, la marcha, la fuerza muscular y la resistencia, por lo que es utilizado como medida de rendimiento fsico en las personas mayores, sobre todo en relacin con la sarcopenia y la fragilidad. Ade-ms tiene valor como predictor de discapacidad. Es una prueba que se divide en tres etapas, cada una punta un mximo de 4 puntos (12 puntos en total). En primer lugar, se evala el equilibrio, pidiendo al paciente que se mantenga un mximo de 10 segundos en tres posiciones: con los pies en paralelo, en semitndem y en tndem (puntuacin mxima si realiza bien las tres posiciones durante 10 segundos). Poste-riormente se valora la velocidad de la marcha, calculando el tiempo empleado en recorrer una distancia de 4 metros (puntuacin mxima si lo recorre en menos de 7,24 segun-dos). Por ltimo, se evala la fuerza muscular y la resistencia, indicando al mayor que se levante de la silla 5 veces seguidas, con los brazos cruzados sobre el pecho (puntuacin mxima si lo realiza en menos de 11 segundos).

La velocidad de la marcha puede medirse de forma aisla-da y es un excelente predictor de muerte, discapacidad y otros resultados de salud en personas mayores.

TABLA 3Escala de Lawton y Brody

Capacidad para usar el telfono

Utiliza el telfono por iniciativa propia 1

Es capaz de marcar bien algunos telfonos familiares 1

Es capaz de contestar al telfono pero no de marcar 1

No utiliza el telfono 0

Compras

Realiza independientemente las compras necesarias 1

Realiza independientemente pequeas compras 0

Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra 0

Totalmente incapaz de comprar 0

Preparacin de la comida

Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente 1

Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes 0

Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0

Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0

Cuidado de la casa

Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional (para los trabajos pesados) 1

Realiza tareas ligeras, tales como lavar platos o hacer la cama 1

Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1

Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1

No participa en ninguna labor de la casa 0

Lavado de la ropa

Lava por s solo toda su ropa 1

Lava por s solo pequeas prendas 1

Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona 0

Uso de medios de transporte

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche 1

Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1

Viaja en transporte pblico cuando va acompaado de otra persona 1

Utiliza taxi o automvil, pero slo con ayuda de otros 0

No viaja en absoluto 0

Responsabilidad respecto a su medicacin

Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correctas 1

Toma su medicacin si es preparada previamente 0

No es capaz de administrarse su medicacin 0

Manejo de asuntos econmicos

Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo 1

Realiza pequeas compras, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos... 1

Incapaz de manejar dinero 0

Puntuacin total

Adaptada de Cruz Jentoft AJ, et al10.

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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Timed up and goEs una prueba de observacin directa que evala la calidad y velocidad de la marcha, indicada en la evaluacin de los pa-cientes con cadas o en riesgo de producirse y que consiste en cronometrar el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girar, retroceder y volver a sentarse. El paciente puede usar sus ayudas habitua-les, pero sin recibir asistencia fsica. Se considera normal entre 10 y 20 segundos, aunque este rango indica fragilidad, puesto que la mayora de las personas mayores pueden realizarla en menos de 10 segundos. Entre 20 y 29 segundos indica riesgo de cadas y ms de 29 segundos un riesgo elevado de cadas.

Tiene la ventaja de que se trata de una valoracin num-rica, objetiva y con buena correlacin con otras pruebas fun-cionales.

Fragilidad

Como parte de la valoracin funcional, debemos detectar a los pacientes en si-tuacin de fragilidad, que es un sndro-me geritrico que supone una vulnera-bilidad del sujeto para desarrollar discapacidad, aumento de morbilidad y de mortalidad ante determinados fac-tores agresores. Existen varios instru-mentos de deteccin de fragilidad12, como la Frail screening tool13 que consta de 5 tems que evalan la fatigabilidad, resistencia, deambulacin, carga de en-fermedad y prdida de peso y la G-rontople Frailty screening tool (GFST) que considera 6 cuestiones14: El pa-ciente vive solo?, Ha presentado fati-gabilidad, prdida de peso o dificulta-des de movilidad en los ltimos 3 meses?, Tiene quejas cognitivas? y por ltimo Tiene disminuida la velo-cidad de la marcha? (ms de 4 segun-dos en recorrer 4 metros). Si uno de los tems es confirmado, debemos pregun-tarnos si consideramos que el paciente es frgil o tiene riesgo de nuevas disca-pacidades. Si es as, se considerar el test de deteccin positivo y habr que realizar ms pruebas complementarias y elaborar un plan estratgico de ac-tuacin y prevencin de discapacidad.

Para hacer el diagnstico de fragi-lidad, uno de los criterios ms utiliza-dos es el de Fried (2001) o fenotipo fsico de fragilidad15, definido como: prdida de peso no intencionada, debi-lidad (medida a travs de la fuerza prensora), lentitud (medida por veloci-dad de la marcha), cansancio o escasa resistencia y grado de actividad fsica bajo. Se considera frgil el individuo que cumple 3 o ms criterios y prefr-gil si cumple 1 o 2. Posteriormente,

Rockwood16 (2004) desarrolla un ndice de fragilidad; Frailty index, que propone un modelo multidimensional de fragili-dad, en el que la presencia de diversas afecciones (enferme-dades, sndromes geritricos, discapacidades, factores psico-sociales, etc.) se agrupan de manera aditiva para originar vulnerabilidad.

Valoracin mental

Funcin cognitiva

La funcin cognitiva la componen aquellos procesos intelec-tuales necesarios para el funcionamiento cotidiano, como la

Fig. 1. Short Physical Performance Battery (SPPB).Fuente: Guralnik JM, et al11.

Posicin paralelaPies juntos paralelos por 10 seg

Pruebas de Balance

Prueba de Balance

Prueba levantarse de la silla

Velocidad de la marcha (6 m)

Puntuacin

Posicin semi-tandemEl taln de un pie contra el lado del dedo grande del

otro pie por 10 seg

Pre-pruebaLos participantes doblan sus brazos contra

su pecho y tratan de ponerse de pie una vez desde su silla

5 repeticionesMide el tiempo requerido para desarrollar

cinco levantadas desde una silla hasta una posicin erguida tan rpido como sea

posible, sin el uso de sus brazos

10 seg (1 pt)

pts

Posicin tandemPies alineados, el taln con el dedo grande por 10 seg

10 seg (+1 pt)

10 seg (+2 pt)3-9,99 seg (+1 pt)

< 3 seg (+0 pt)

Tiempo total (seg):

Si el tiempo es mayor de 13,04 seg 1ptSi el tiempo es 9,32 a 13,04 seg 2ptSi el tiempo es 7,24 a 9,32 seg 3ptSi el tiempo es menor a 7,24 seg 4pt

Resultado (m/seg)

Pare (0 pt)No pudo

11,19 seg 4 pt11,20-13,69 seg 3 pt13,70-16,69 seg 2 pt> 16,7 seg 1 pt> 60 seg o no pudo 0 pt

Balance: ( /4)Levantarse silla: ( /4)Velocidad marcha: ( /4)

TOTAL: ____ / 12 pts

Capaz

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Puntaje global

3648 Medicine. 2014;11(62):3641-58

ENFERMEDADES GERITRICAS

memoria, el lenguaje o las praxias. Se altera tanto de forma agu-da (delirium) como crnica (demencia) con frecuencia cre-ciente con la edad. Se recomienda una primera valoracin cognitiva al menos una vez en los mayores de 75 o ms aos y posteriormente de forma anual o bianual para una detec-cin precoz de dichos problemas. Para detectar la existencia de deterioro cognitivo, adems de interrogar al paciente y a la familia sobre la prdida de memoria, habilidades o trastor-nos del lenguaje, disponemos de pruebas de cribado que son fcilmente administrables y nos permiten detectar los dfi-cits en los distintos dominios cognitivos. Es importante de-terminar el inicio, duracin, intensidad y curso de los snto-mas y valorar si repercuten en la funcionalidad del paciente. Es preciso tener en cuenta que un resultado negativo en un test cognitivo no implica un diagnstico de demencia, que slo puede hacerse tras una evaluacin clnica y neuropsico-lgica ms completa.

Existen instrumentos de deteccin de deterioro cogniti-vo como el test de Pffeifer, el Mini-mental State Exam (MMSE), el test de dibujo del reloj, test de los 7 minutos, Montreal Cognitive Assessment (MOCA); escalas de gradua-cin del deterioro cognitivo como el Global Deterioration Sca-le (GDS), de evaluacin de funcionalidad como el Funcional Assessment Stating (FAST) y de evaluacin de sntomas psico-lgicos y conductuales en demencia (SPCD) como el Neu-ropsychiatric Inventory (NPI).

Test de PfeifferSe trata de un test til en la deteccin de deterioro cognitivo. No sirve como escala de estudio o pronstica en pacientes con demencia establecida. Consta de diez preguntas que eva-lan la memoria a corto y largo plazo, orientacin y capaci-dad de clculo. Se punta cada error que comete el paciente, considerndose normal una puntuacin de 0 a 3 errores, en funcin del grado de escolarizacin (sin estudios: normal de 0 a 3 errores; con estudios de grado medio: normal de 0 a 2 errores; con estudios superiores: normal de 0 a 1 error).

Situaciones clnicas como enfermedades agudas que im-piden al paciente responder, el bajo nivel de conciencia o la inatencin en el contexto de un SCA impiden la realizacin de este test.

Mini-mental State ExamEl Mini-mental State Exam (MMSE) (tabla 4) es una escala til en la deteccin de deterioro cognitivo moderado, en el seguimiento de la demencia y como factor pronstico de mortalidad. Es uno de los instrumentos ms utilizados para la valoracin inicial de la demencia, pero no se trata de una prueba diagnstica. Consta de trece apartados que valoran la orientacin, la memoria inmediata y reciente, la atencin, el clculo, el lenguaje y las praxias constructivas. Recoge una puntuacin mxima de 30 puntos. Tiene el inconveniente de que varios de los apartados dependen del nivel educativo, por lo que se establecen puntos de corte diferentes en funcin de ello (efecto techo para niveles altos de educacin; as que una puntuacin dentro de la normalidad en pacientes con nivel educativo elevado no descarta una demencia). En aquellos pacientes escolarizados, el lmite para considerar la prueba como normal es de 24 o ms puntos; una puntuacin menor

de 18 se considera demencia moderada y menor de 12 de-mencia grave. Para pacientes no escolarizados se considerar normal una puntuacin de hasta 18 puntos.

Es importante seguir al pie de la letra las indicaciones y la forma de realizar las preguntas del test.

Montreal Cognitive AssessmentEl Montreal Cognitive Assessment (MOCA) es un instrumento til para la deteccin de demencia y de deterioro cognitivo leve (que es aquel en el que los dficits cognitivos no son suficientes para establecer un diagnstico de demencia), so-bre todo en aquellos pacientes con nivel cultural mayor. Va-lora la memoria inmediata y diferida, capacidad visuoespa-cial, funcin ejecutiva, atencin, lenguaje y la orientacin con 6 tems, con una puntuacin mxima de 30 puntos. Se considera normal una puntuacin mayor o igual a 26. Una puntuacin superior a 21 permite discriminar entre deterio-ro cognitivo leve y normalidad. Con respecto al MMSE, es ms exigente en la evaluacin de la memoria, ya que requiere recordar 5 palabras en lugar de 3 y con un tiempo de evoca-cin mayor.

Global Deterioration ScaleLa Global Deterioration Scale (GDS)17 determina el estadio clnico en el que se encuentra un paciente con demencia se-gn la evolucin en la prdida de habilidades cognitivas. As, se establecen 7 grupos en los que se describen de forma de-tallada las caractersticas clnicas de cada uno, siendo el esta-dio 1 la ausencia de alteracin cognitiva y el estadio 7 el de-terioro cognitivo muy grave (en este grupo se pierde la capacidad de lenguaje), de manera que se clasifica al paciente dentro del estadio que ms se ajuste a la descripcin. En de-terminadas circunstancias se pueden encontrar caractersti-cas descritas en dos estadios diferentes, entonces se clasifica-r al paciente en el peor de los grados.

Este test mantiene una buena correlacin con la puntua-cin del MMSE y con los estadios FAST (Funcional As-sessment Stating) que se describen a continuacin.

Funcional Assessment StatingLa progresin de la demencia supone, en la mayora de los casos, una prdida funcional de forma paralela. As, la escala FAST estratifica al paciente con demencia segn la situacin funcional en la que se encuentra. Adems, ofrece una estima-cin temporal de cada fase y, como hemos dicho previamente, posee una adecuada correlacin con los estadios del GDS. Se utiliza como instrumento predictor y de seguimiento de la progresin de la enfermedad y de valoracin de la respuesta teraputica. Consta de 7 estadios que describen prdidas pro-gresivas de funcionalidad y que son superponibles al GDS. Sin embargo, en este caso, los estadios 6 y 7 se subdividen a su vez en 5 y 6 subestadios, respectivamente, lo que permite clasificar al paciente con mayor precisin, ya que detalla en cada uno las prdidas funcionales para las actividades bsicas de la vida dia-ria, interaccin con el medio y movilidad.

Neuropsychiatric inventoryLos pacientes con demencia a menudo presentan alteraciones de la conducta, del contenido del pensamiento y del estado de

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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

nimo, son los denominados sntomas psicolgicos y conduc-tuales asociados a la demencia (SPCD). La escala NPI (Neu-ropsychiatric inventory) recoge un total de 12 sntomas: ideas delirantes, alucinaciones, agitacin/agresividad, depresin/disforia, ansiedad, euforia/jbilo, apata/indiferencia, desinhi-bicin, irritabilidad/inestabilidad, conducta motriz anmala, sueo, apetito y desrdenes alimentarios; preguntando al cui-dador sobre la presencia de los mismos en el mes previo. Se evala su presencia, frecuencia, gravedad y su impacto sobre el cuidador, puntuando cada apartado en funcin de la inten-sidad de cada variable. Se trata de una escala compleja que suma un mximo de 144 puntos y, a mayor puntuacin, mayor gravedad de los sntomas psicoconductuales.

Sndrome confusional agudo o delirium

Se trata de un sndrome de causa orgnica, transitorio y re-versible tras tratar la etiologa que lo ha originado, a menudo

infradiagnosticado y que se define como una alteracin del estado mental de pre-sentacin aguda y curso fluctuante que afecta a la atencin y cognicin, con de-terioro del nivel de conciencia, agitacin o inhibicin psicomotriz y alteraciones del ritmo sueo-vigilia.

Confusion Assessment MethodEl Confusion Assessment Method (CAM)18 es un test basado en los criterios DSM para el diagnstico del delirium que eva-la su presencia. Se considera que este est presente cuando cumple dos crite-rios fundamentales: inicio agudo y curso fluctuante e inatencin, acompaado de uno de los dos siguientes: pensamiento desorganizado o alteracin del nivel de conciencia. Se trata de un test con eleva-da sensibilidad y especificidad para la deteccin de delirium.

Trastornos afectivos

Los trastornos del estado de nimo y, en concreto, el trastorno depresivo son muy prevalentes en la poblacin mayor (10-25%). Es muy importante su valo-racin, ya que, a menudo, se infraesti-man por su frecuente presentacin atpi-ca, en muchas ocasiones, enmascarada en forma de quejas somticas19.

Por ello, en toda entrevista clnica en el paciente mayor, se debe explorar el estado de nimo, realizando una sencilla pregunta que nos sirve como mtodo de deteccin: Qu tal se encuentra de nimo?. Si la respuesta es que se en-cuentra mal, debemos iniciar los test de determinacin de trastornos depresivos.

Para detectar el trastorno depresivo disponemos princi-palmente de las dos escalas que se describen a continuacin.

Geriatric Depression Scale o GDS de YesavageEs una escala que evala mediante una serie de preguntas la presencia o ausencia de depresin en el mayor (humor triste, falta de energa, humor positivo, agitacin y retraimiento so-cial). Sin embargo, no es til en presencia de deterioro cog-nitivo y pierde su valor diagnstico, ya que se trata de pre-guntas elaboradas y complejas que se deben preguntar directamente al paciente. Es un test de 30 preguntas con versiones reducidas de 15 o 5, con respuesta cerrada a contes-tar s o no y en cada pregunta existe una respuesta que indica depresin. Se suma el nmero de puntos y se establece un punto de corte para determinar la presencia de depresin. En la escala de 30 preguntas el corte es 11 puntos, es decir, pun-tuaciones superiores a 11 indicaran una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de depresin20.

Mini-Mental State Exam de Folstein PuntuacinOrientacin temoral Da de la semana, fecha, mes , estacin y ao ______/ 5

______/ 5

______/ 3

______/ 3

______/ 5

______/ 2 ______/ 1

______/ 3

______/ 1

______/ 1

______/ 1

______/ 30

Orientacin espacialHospital o lugar, planta, ciudad, provincia y nacin

Fijacin Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas: Papel-bicicleta-cuchara

Concentracin (solo una de las 2 opciones)a) Cuente hacia atrs de 7 en 7 a partir de 100 b) Deletree la palabra MUNDO al revs*Un punto por cada acierto. Anotar la mejor puntuacin

Memoria

Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?

Lenguaje y construccin (0-9 puntos)

Mostrar un bolgrafo y preguntar, qu es esto?, repetirlo con un reloj Repita esta frase: Ni s, ni no, ni peros Orden: Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad con ambasmanos y pngalo en la mesa

Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS

Escriba una frase:

Copie este dibujo

Puntuacin total

Puntuacin < 24: deterioro cognitivo18-12: demencia moderada19-23: deterioro cognitivo leve < 12: demencia grave

TABLA 4Mini-mental State Exam de Folstein (MMSE)

Adaptada de Folstein MF, et al37 y la versin validada de Bermejo F, et al38.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Escala de CornellEs la escala ms utilizada para la valoracin de sntomas de-presivos en la demencia. Se evalan una serie de signos y alteraciones, agrupadas en cinco apartados: signos relaciona-dos con el estado de nimo, alteraciones del comportamien-to, signos fsicos, funciones clnicas y alteracin del conteni-do del pensamiento. En total son 19 tems que se puntan de 0 a 2 (ausentes, moderados y severos) con una puntuacin mxima de 38 puntos y 8 o ms puntos sugieren la presencia de sntomas depresivos importantes. Evala de forma ms objetiva al paciente con demencia, ya que se puede obtener la informacin mediante observacin directa o tras interro-gar al cuidador y no requiere tanto de la intervencin del paciente.

Valoracin nutricional

La malnutricin, tanto en forma de obesidad como especial-mente en forma de desnutricin, es un problema frecuente en los mayores, especialmente en residencias y hospitales, que condiciona el proceso de enfermedad, se pasa por alto a menudo y es potencialmente tratable. Adems de registrar el IMC, debemos interrogar por la prdida de peso reciente, hiporexia, problemas de masticacin, sntomas gastrointesti-nales o disfagia. Existen pruebas para valorar el estado nutri-cional que detectan pacientes con malnutricin o en riesgo de esta (Mini Nutritional Assessment [MNA]) y hacen una va-loracin completa evaluando dficits en la alimentacin (im-portante detectar la ingesta insuficiente de protenas y lc-teos, as como en toma de lquidos). Para detectar la disfagia se utiliza como prueba de cribado el EAT-10 y si este resulta positivo, se realizara el MECV-V que evala los signos de ineficacia o inseguridad en la deglucin.

Mini Nutritional Assessment

Evala de forma rpida y sencilla el riesgo de malnutricin en pacientes mayores, sin necesidad de parmetros analticos. En la actualidad contamos con la versin reducida de 6 pre-guntas que puntan un mximo de 14 puntos, considerndo-se riesgo de malnutricin puntuaciones por debajo de 11. Se trata del MNA-SF y se utiliza como cribado de malnutricin (fig. 2).

EAT-10

Es un test autoadministrable para la deteccin de disfa-gia21. Consta de doce preguntas dirigidas al paciente sobre su capacidad de deglucin. Se punta de 0 a 4, con una puntuacin total de 40. Valores por encima de 3 ya indican problemas para la deglucin y, por tanto, nos obligan a descartar la presencia de disfagia mediante la realizacin del MECV-V. Tiene el inconveniente de que, al ser pre-guntas dirigidas al paciente, su utilidad se encuentra limi-tada en demencias.

Mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad

Permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofarngea y, por tanto, con riesgo de presentar alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglucin que podran provo-car desnutricin, deshidratacin y aspiraciones. El mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V) utili-za bolos de tres viscosidades y tres volmenes diferentes. Mediante este mtodo se pueden detectar de forma segura para el paciente los principales signos que indican la existen-cia de un trastorno de la deglucin. Se administran al pacien-te 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas nctar, pudding y lquido, obtenidas con espesante comercial. Podremos as detectar los signos de alteracin de la seguridad en la fase farngea y de la eficacia en las fases tanto oral como farngea, y ayuda al clnico a seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo ms seguro y eficaz para la ingesta de lquidos. Se debe observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales, deglucin fraccionada, incompetencia del sello labial o resi-duos farngeos, mientras se monitoriza la saturacin de O2.

A

B

C

D

E

F

Evaluacin del cribaje(subtotal mx. 14 puntos)

12-14 puntos: estado nutricional normal8-11 puntos: riesgo de malnutricin0-7 puntos: malnutricin

Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta deapetito, problemas digestivos, dificultades demasticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?0 = ha comido mucho menos1 = ha comido menos2 = ha comido igual

Prdida reciente de peso (< 3 meses)0 = prdida de peso > 3 kg1 = no lo sabe2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg3 = no ha habido prdida de peso

Movilidad0 = de la cama al silln1 = autonoma en el interior2 = sale del domicilio

Ha tenido alguna enferdad aguda o situacin de estrspsicolgico en los ltimos 3 meses?0 = s 2 = no

Problemas neuropsicolgicos0 = demencia o depresin grave1 = demencia moderada2 = sin problemas psicolgicos

ndice de masa corporal (IMC = peso/(talla)2 en kg/m2)0 = IMC < 191 = 19 IMC < 212 = 21 IMC < 233 = IMC < 23

Fig. 2. Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF).Tomada de www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_spanish.pdf39

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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Valoracin socioeconmica

Por ltimo, debemos averiguar las circunstancias sociales que rodean al mayor, ya que esto nos ayudar a detectar po-sibles dficits en el cuidado y a planificar los recursos nece-sarios que garanticen su bienestar. Varios estudios han en-contrado asociacin entre mala situacin social y peor estado de salud y mayor mortalidad22. Los datos que se deben regis-trar son: estado civil, nmero de hijos, dnde viven y su si-tuacin personal, ncleo de convivencia, domicilio actual, altura de la vivienda, barreras arquitectnicas (baera o du-cha o si hay escaleras para acceder a ella), recursos sociales disponibles pblicos o privados (centro de da, trabajadora familiar, ayuda econmica), situacin de tramitacin de las ayudas, disponibilidad de teleasistencia y otros servicios.

Una de las escalas de valoracin social es la escala de Gi-jn, que evala la situacin familiar y econmica, las condi-ciones de la vivienda, las relaciones sociales y los apoyos de la red social.

Plan por problemas

En el paciente geritrico, la presencia de las enfermedades agudas sobre otras patologas crnicas y otras circunstancias implicadas en la salud del mayor hacen recomendable el uso de un formato de historia mdica por problemas. De esta manera, una vez recogida toda la informacin, elaboraremos una lista con todos los problemas detectados y un plan deta-llado de las medidas diagnsticas, tratamientos y cuidados a administrar. Es importante que la lista de problemas sea exhaustiva e incluya enfermedades agudas, enfermedades crnicas, sndromes geritricos y otros problemas (fsicos, mentales, nutricionales, sociales) detectados durante la eva-luacin, lo que permitir elaborar pautas de actuacin que mejoren la funcin o la calidad de vida, incluso en pacientes mayores cuya enfermedad principal se encuentre en situa-cin avanzada e incurable. A la hora de priorizar, se debe tener en cuenta que, quiz, lo que ms le preocupe al pacien-te no sea para el mdico el principal problema de salud, por lo que la priorizacin de la lista de problemas debe conside-rar no slo la gravedad de los mismos, sino la percepcin del paciente sobre ellos.

Pruebas diagnsticas

Se solicitarn las pruebas complementarias que aporten in-formacin til segn la orientacin diagnstica inicial. En los mayores, los lmites de normalidad de algunos parme-tros pueden variar respecto al adulto joven y, en muchos ca-sos, incluso se desconocen esos valores por falta de estudios que lo analicen. Adems, hay que tener en cuenta las limita-ciones de algunas tcnicas (por ejemplo, la radiografa de trax en presencia de hipercifosis marcada) y se evitar el uso rutinario de pruebas complementarias prescindibles, que muchas veces llevan a hallazgos inesperados y a una cascada de pruebas complementarias que no hacen sino volver de

nuevo al punto de partida, en lo que se ha denominado algu-na vez sndrome de Ulises23. Hay que sopesar siempre el riesgo-beneficio de los estudios, valorar la situacin basal del paciente y no solicitar pruebas que no vayan a modificar nuestra actitud teraputica. Es importante informar al pa-ciente de los procedimientos que se vayan a realizar y contar con su aprobacin, siempre que tenga la capacidad de com-prensin preservada.

En general, en una valoracin inicial y siempre indivi-dualizando, las pruebas complementarias ms usadas son: analtica de sangre (hemograma, bioqumica completa, inclu-yendo marcadores nutricionales y coagulacin), sistemtico y sedimento de orina, electrocardiograma y radiografa de t-rax.

Tratamientos y cuidados

El tratamiento y los cuidados sern individualizados segn cada problema, teniendo en cuenta el estado basal del pa-ciente y su esperanza de vida. El objetivo principal debe ser siempre mantener su estado funcional, prevenir el deterioro y aportar los tratamientos que mejoren la calidad de vida y la supervivencia. En todos los casos deben tenerse en cuenta no solo los tratamientos farmacolgicos, sino las medidas no farmacolgicas de intervencin sobre la enfermedad, entre las que destacan la actividad fsica (y la rehabilitacin) y la intervencin nutricional.

Como medidas generales se debe evitar el encamamiento prolongado, facilitando la movilizacin precoz tras la fase aguda de la enfermedad, controlar los factores medioam-bientales para prevenir el delirium durante la hospitalizacin, garantizar una buena hidratacin y nutricin, pautar las adaptaciones necesarias de la dieta o suplementos nutricio-nales en caso de desnutricin y prevenir el estreimiento y las UPP en caso de movilidad reducida.

Sndromes geritricos: definicin y descripcin

Definicin

En el paciente mayor no podemos hacer una valoracin m-dica clsica buscando el diagnstico de una sola enfermedad que nos explique todos los sntomas. Lo habitual es que sean varios factores o enfermedades que interactan entre s para manifestarse en forma de un complejo sintomtico, esto ca-racteriza su forma atpica de enfermar.

Los sndromes geritricos son la manifestacin de la en-fermedad en los mayores, as como el resultado de la conjun-cin de varias patologas que determinan la aparicin de unos problemas de alta prevalencia en los mayores y que van a condicionar la aparicin de dependencia y deterioro en su calidad de vida. Siempre se debe interrogar sobre estos sn-dromes en la valoracin geritrica. A continuacin expone-mos algunos de los sndromes geritricos ms importantes.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Inmovilidad, fragilidad, sarcopenia

El sndrome de inmovilidad es la disminucin o prdida de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por un deterioro de las funciones motoras. Varias circunstancias pueden llevar a esta situacin, fundamentalmente los proble-mas osteomusculares, patologas crnicas debilitantes (insu-ficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], anemia), neurolgicas (accidentes cerebrovascula-res, enfermedad de Parkinson) y muchas otras que requieren un abordaje multidisciplinar y tratamientos rehabilitadores precoces para evitar la progresin del deterioro.

El sndrome de fragilidad24, es un trmino muy relacionado con la inmovilidad. Todava no hay acuerdo en su definicin, pero podemos entender la fragilidad como una situacin en la que la prdida de reserva fisiolgica y de capacidad de adaptacin del organismo lo lleva a su umbral de tolerancia, hacindolo especialmente vulnerable ante agentes externos o circunstancias adversas (enfermedad, hospitalizacin, cadas), con alto riesgo de deterioro funcional y de dependencia. Es un sndrome en el que se combinan sntomas como debili-dad, enlentecimiento fsico, dificultad para caminar, cansan-cio, prdida de peso o falta de equilibrio. Ya se han comenta-do previamente las escalas y criterios para identificar a los pacientes frgiles. Debido al alto riesgo de discapacidad y de mortalidad asociada a la fragilidad, es importante, una vez detectada, poner en marcha las medidas correctoras para evi-tar la progresin del deterioro, como el seguimiento estrecho de las enfermedades crnicas, intervenciones nutricionales, rehabilitacin o deteccin y tratamiento de la osteoporosis.

En estrecha relacin con la fragilidad est el concepto de sarcopenia25, del que tampoco existe todava una definicin y criterios diagnsticos universales26. Se define como la prdi-da de masa y fuerza muscular, junto con una baja condicin fsica que puede llevar al deterioro funcional. En su desarro-llo intervienen varios factores hormonales e inmunolgicos, la malnutricin y la inactividad fsica. El estudio de la sarco-penia requiere: una valoracin de la masa muscular, para lo que se puede emplear la bioimpedanciometra (BIA), reso-nancia magntica (RM), absorcin dual de rayos (DXA) o la tomografa computadorizada (TC), dependiendo de su dis-ponibilidad; la valoracin de la fuerza muscular en la mano con el uso del dinammetro y la valoracin de la funcin muscular por medio de la medicin de la velocidad de la marcha o usando la Short Physical Performance Battery (SPPB). Una vez detectada la sarcopenia, la implantacin de medidas nutricionales (aumento de la ingesta proteica, suplementos de vitamina D en caso de dficit) y el entrenamiento fsico con ejercicios de resistencia son medidas fundamentales en su tratamiento.

Polifarmacia e iatrogenia

La concurrencia de varias enfermedades en los mayores va ligada a la prescripcin de mltiples frmacos que pueden tener interacciones o efectos secundarios. Los cambios far-macocinticos y farmacodinmicos asociados a las modifica-

ciones en la composicin corporal en los mayores (menor proporcin de agua y mayor grasa), el deterioro de la funcin renal, heptica, la polifarmacia y los errores en la dosificacin por tomas errneas, van a contribuir a una mayor probabili-dad de reacciones adversas a frmacos. Estas reacciones son una causa frecuente de ingresos hospitalarios o de complica-ciones durante el mismo. Por eso, es importante conocer unas normas bsicas de prescripcin de frmacos en los ma-yores, para lo cual nos podemos guiar por los criterios STOPP-START27 que proporcionan una serie de indicacio-nes sobre qu frmacos deben ser evitados y cules pautados segn determinadas patologas y circunstancias. Algunos de los frmacos con los que se debe tener especial precaucin y limitar su uso en mayores son las benzodiacepinas, los neu-rolpticos, frmacos con actividad anticolinrgica, como los antidepresivos tricclicos o antihistamnicos, digitlicos, opi-ceos o los antiinflamatorios no esteroideos.

Cadas

Las cadas son una de las principales causas de lesiones, inca-pacidad, institucionalizacin e incluso de muerte en los ma-yores. Es un hecho que el paciente suele pasar por alto si la cada no tuvo repercusiones, pero es importante detectarlo, ya que es un sntoma de fragilidad que puede reflejar varios problemas. En la valoracin de las cadas, se deben averiguar las circunstancias y posibles factores implicados28. Normal-mente no va a ser una sola causa, por lo que se ha de prestar atencin a varias circunstancias29: trastornos de la marcha, equilibrio, frmacos sedantes, alteraciones musculoesquelti-cas, sensoriales, polimedicacin, hipotensin ortosttica y factores extrnsecos como el mobiliario del domicilio o el uso de un calzado inadecuado. En su valoracin se usan los test ya comentados, como el Timed up and go o el SPPB, para detectar trastornos de la marcha o inestabilidad. Una vez identificados los factores implicados, se realiza una interven-cin que puede englobar distintos mbitos: ajustes en el tra-tamiento, correccin de problemas sensoriales, pautas de rehabilitacin o modificacin de factores del entorno. Es importante identificar la presencia del sndrome postcada, que es la aparicin de miedo a caer de nuevo, con la limita-cin voluntaria de la actividad fsica y social y la tendencia a permanecer en el domicilio. Este es un factor de riesgo de inmovilidad y de prdida de autonoma y se debe intervenir con una movilizacin y rehabilitacin precoz.

Sndrome confusional agudo o delirium

El SCA es uno de los sndromes geritricos por excelencia, su prevalencia aumenta en los individuos con demencia o frgiles y durante la hospitalizacin (20-40%), aumentando la estancia y la mortalidad hospitalaria30. Como ya se ha de-finido previamente, consiste en un sndrome de causa org-nica, caracterizado por una alteracin en el nivel de concien-cia, atencin y un amplio abanico de sntomas cognitivos, de instauracin aguda y curso fluctuante y que presenta tres subtipos: SCA hiperactivo (15-20%) que es el ms fcil de

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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

reconocer y se presenta con sntomas de agitacin, inquie-tud, alucinaciones o delirios; el SCA hipoactivo que realmen-te es el ms frecuente en los mayores (20-70%) y a menudo infradiagnosticado y se manifiesta con letargia o somnolen-cia, inhibicin, bradipsiquia y enlentecimiento psicomotor y el SCA mixto, tambin frecuente (43-56%) con caractersti-cas de ambos. El SCA puede ser la forma de presentacin de una enfermedad, como una infeccin, un infarto o una reten-cin de orina. Otras causas frecuentes son los psicofrmacos, el dolor, la deshidratacin o la hospitalizacin, sobre todo en presencia de deterioro cognitivo previo y debido a la des-orientacin que ocasiona el cambio del entorno, la inmovili-zacin o el uso de determinados procedimientos (sonda vesi-cal o sujeciones fsicas). A menudo son varios los factores que lo desencadenan y deben tomarse las medidas preventivas para evitar su desarrollo en personas especialmente vulnera-bles (tales como la movilizacin precoz, reorientacin, evitar tratamientos nocturnos que interfieran el sueo, reducir el uso de sondas vesicales innecesarias o evitar los psicofrma-cos). Una vez aparecido el cuadro, lo ms importante es iden-tificar los factores implicados para corregirlos, siendo esto especialmente importante en personas con demencia, ya que no pueden expresar sus sntomas. Debemos descartar preci-pitantes como el dolor, disnea, retencin urinaria, infeccin de orina o la presencia de un fecaloma. Una vez controlados estos factores, se puede administrar algn neurolptico en dosis bajas para el control de la agitacin.

Incontinencia de esfnteres

La incontinencia de esfnteres es otro sndrome muy preva-lente en la poblacin mayor que supone una disminucin de su calidad de vida, mayor necesidad de cuidados y aumento del riesgo de institucionalizacin. En la incontinencia urina-ria influyen varios factores como los cambios en la muscula-tura lisa vesical asociados a la edad, siendo frecuente la vejiga hiperactiva, enfermedades urolgicas, neurolgicas, frma-cos o problemas en la movilidad. Se debe averiguar el perfil de incontinencia urinaria (de urgencia, de esfuerzo o mixta) e identificar causas modificables o que estn contribuyendo a su agravamiento. A veces la aparicin repentina de inconti-nencia urinaria es la manifestacin de una retencin urinaria (orina por rebosamiento) o de una infeccin urinaria, por lo que siempre deben ser descartadas.

La causa ms frecuente de incontinencia fecal en el ma-yor es la diarrea. Tambin puede deberse a la presencia de impactacin fecal (incontinencia por rebosamiento), la dis-funcin del suelo plvico o del esfnter anal, trastornos cog-nitivos, enfermedades anorrectales, neurolgicas o algunos frmacos (laxantes, antibiticos).

Malnutricin

Consiste en la alteracin de la composicin corporal como consecuencia de una inadecuada alimentacin, bien por de-fecto (desnutricin) o por exceso (obesidad). Las causas en el mayor son mltiples, desde los problemas para la mastica-

cin, la saciedad precoz por distensin gstrica, el estrei-miento, la depresin, la polifarmacia o el deterioro cognitivo. La malnutricin est relacionada con un aumento de la mor-bilidad y mortalidad, ya que es un factor que contribuye a una peor evolucin de las enfermedades y aumenta la fragi-lidad y sus consecuencias. La desnutricin se clasifica en: desnutricin calrica, por prdida de peso a expensas de masa grasa y tambin muscular; desnutricin proteica, cuan-do hay un dficit proteico secundario a un aumento de re-querimientos o ingesta insuficiente; la desnutricin mixta, cuando se dan los dos componentes y los estados carenciales, si existe un dficit aislado de alguna vitamina u oligoelemen-to. Como ya se ha comentado, existen varias escalas que sir-ven tanto de cribado como de evaluacin (MNA). Es impor-tante detectar problemas deglutorios ya que, adems de su relacin con la desnutricin, pueden ocasionar broncoaspira-cin e infecciones respiratorias graves. La realizacin del MECV-V nos va a ayudar, adems de a detectar signos de disfagia, a conocer qu adaptaciones debemos hacer en la dieta en cuanto a la consistencia y volumen de los alimentos.

Depresin

Los trastornos depresivos son muy prevalentes en los mayo-res, en relacin con situaciones de prdida o duelo que a menudo confluyen en la vejez (incapacidad, pluripatologa, viudedad, aislamiento social, institucionalizacin). El trastor-no afectivo no debe ser considerado como una patologa ba-nal ya que, adems de la importante repercusin en la calidad de vida, asocia un elevado porcentaje de riesgo de suicidio (la poblacin mayor, en especial los varones, es la que presenta la mayor tasa de suicidios consumados). El principal proble-ma de la depresin en el mayor es que est infradiagnostica-da debido a que, a menudo, se interpreta la tristeza como algo inherente a la edad y adems los mayores no expresan una queja directa sobre su estado anmico, sino que se mani-fiesta en forma de quejas somticas. Por eso, siempre se debe incluir en la anamnesis una pregunta sobre su estado de ni-mo y administrar los test de deteccin ya comentados. Si se cumplen los criterios de depresin segn el DSM-IV, se debe instaurar un tratamiento cuanto antes. Adems, la semiologa depresiva con frecuencia acompaa o puede ser la primera manifestacin del inicio de una demencia, y es una entidad con la que hay que hacer un diagnstico diferencial.

Demencia

Aunque el envejecimiento puede asociar un dficit en algu-nas habilidades del funcionamiento intelectual, como la dis-minucin de la velocidad de procesamiento de la informa-cin, de la capacidad de aprendizaje o de la fluencia verbal, habitualmente estos dficits no impiden al mayor conservar su autonoma. Ante una queja de prdida de memoria, no se debe trivializar y asociar los cambios a la edad, sino realizar siempre un estudio completo para detectar un posible dete-rioro cognitivo y su etiologa e iniciar un tratamiento espe-cfico cuanto antes.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

El principal factor de riesgo para la demencia es la edad, con una prevalencia cercana al 30% en los mayores de 85 aos. Existen demencias de causa degenerativa como la en-fermedad de Alzheimer que es la ms frecuente, seguida de la demencia por cuerpos de Lewy y la frontotemporal y de-mencias secundarias, la ms prevalente, la vascular. Para diagnosticar una demencia los criterios ms usados son los del DSM-IV, que la definen como un dficit cognitivo ml-tiple con afectacin de memoria que se acompaa de, al me-nos, uno de los siguientes dficits: alteracin del lenguaje (afasia), del reconocimiento de objetos o personas (agnosia), de la realizacin de actividades habituales (apraxia) o en las funciones ejecutivas (razonamiento, juicio, pensamiento abs-tracto, planificacin o clculo). Estos dficits deben tener repercusin evidente sobre el funcionamiento a nivel social o laboral respecto al nivel previo y no deben estar causados por una depresin o manifestarse durante un delirium.

Es muy importante detectar y tratar las causas secundarias de demencia (vascular, farmacolgica, txicas, hidrocefalia normotensiva, alteraciones metablicas, infecciones o dfi-cits vitamnicos).

Las demencias son una de las patologas con mayor ries-go de institucionalizacin, ya que su evolucin hacia una progresiva prdida de autonoma y los frecuentes trastornos conductuales asociados hacen que su manejo sea muy difcil en el entorno familiar y ocasionan una importante sobrecar-ga sobre el cuidador. Por este motivo, requieren un abordaje integral y es fundamental la informacin, el asesoramiento y el apoyo a la familia.

Estreimiento

Es un motivo de consulta muy frecuente en los mayores. Se define como la evacuacin de heces excesivamente secas, es-casas o infrecuentes. Factores como la inmovilidad, una dieta inadecuada, enfermedades colorrectales, patologas neurol-gicas o determinados frmacos van a contribuir a su desarro-llo. Es importante valorar este sntoma, corregir los posibles factores que estn agravndolo y pautar medidas preventivas, ya que, adems de las consecuentes molestias en el paciente, puede derivar en otros problemas mdicos como impacta-cin fecal, fisuras anales, prolapsos rectales, retencin urina-ria, incontinencia fecal, delirium o perforacin intestinal.

Dficit sensorial

La deprivacin sensorial es otra causa frecuente de deterioro funcional en los mayores que contribuye al aislamiento so-cial, la depresin y la dependencia. La hipoacusia tiene una prevalencia del 50% en los mayores de 75 aos, su causa ms frecuente es la presbiacusia, pero se deben descartar otros problemas en oido externo o medio. Los dficits visuales son ocasionados fundamentalmente por una degeneracin macu-lar asociada a la edad (DMAE), glaucoma, retinopata diab-tica o cataratas. Si se detectan problemas sensoriales no eva-luados, se deben remitir al correspondiente especialista.

lceras por presin

Las UPP son la consecuencia de la isquemia tisular produci-da en la piel por una presin mantenida que deriva en una necrosis tisular y ulceracin. La movilidad reducida y otros factores como la desnutricin, la incontinencia de esfnteres, las enfermedades agudas graves o la alteracin del nivel de conciencia van a contribuir a su desarrollo. Las UPP produ-cen dolor, disminuyen la calidad de vida, aumentan la morbi-mortalidad y el riesgo de institucionalizacin. La forma ms eficaz de atajar su aparicin es mediante la prevencin, con medidas como los cambios posturales frecuentes, proteccin de prominencias seas, uso de superficies de distribucin del peso y mantener un buen estado nutricional. Para valorar el riesgo de aparicin de UPP nos podemos ayudar de escalas de estratificacin del riesgo, como la de Norton, que incluye 5 apartados: valoracin del estado fsico, nivel de conciencia, movilidad, actividad y continencia de esfnteres, puntuando cada uno hasta un mximo de 4 puntos. La puntuacin total son 20 puntos (mnimo riesgo de lceras) y la mnima son 5 puntos (mximo riesgo). Menos de 12 puntos supone un ries-go de casi el 50% para la aparicin de lceras. Una vez que las lesiones han aparecido se clasificarn segn la zona tisular alcanzada (grados I a IV) y el personal de enfermera aplicar el tratamiento correspondiente, vigilando la aparicin de in-feccin o necrosis.

Situaciones de riesgo en los mayores

Paciente crnico en situacin de complejidad

El envejecimiento poblacional supone un aumento en la pro-porcin de personas con patologas crnicas31 que son las que ocasionan el mayor nmero de consultas en Atencin Primaria y de ingresos hospitalarios urgentes, con un alto riesgo de discapacidad, dependencia y/o muerte. Es necesa-rio, por tanto, desarrollar un tratamiento especial que con-trole la cascada de sucesos que llevan a estas consecuencias, no solo por la evidente prdida de calidad de vida de los pa-cientes, sino para garantizar la sostenibilidad del sistema sa-nitario ya que, su asistencia, supone el mayor consumo de recursos sanitarios.

En los ltimos aos, se ha introducido un nuevo concep-to de paciente crnico en situacin de complejidad y se caracteriza por la presencia de varias enfermedades crnicas de manera concurrente, la gran utilizacin de servicios de hospitalizacin urgente con varios ingresos en un mismo ao, la existencia de enfermedades como la insuficiencia car-diaca o la EPOC, la disminucin de la autonoma personal y la polimedicacin. Resulta evidente que estos pacientes nece-sitan un estrecho seguimiento, con el objetivo de prevenir y tratar de forma precoz las descompensaciones y evitar los ingresos hospitalarios. Existe un modelo orientado a mejorar la atencin a estos pacientes que ha sido adaptado en diferen-tes pases y que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) denomin Modelo de Atencin Innovadora a Condiciones Crnicas, (The Innovative Care for Chronic Conditions Fra-

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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

mework [ICCC]). A nivel nacional, se ha ido implantando desde Atencin Primaria y comienza por clasificar al pa-ciente crnico complejo e incluirlo en este programa asis-tencial especial. Su objetivo es mejorar la salud y la calidad de vida de estos pacientes con enfermedades crnicas, dismi-nuir las descompensaciones, las hospitalizaciones y mante-nerlos en su entorno.

Aislamiento social

Una de las situaciones que ponen en especial vulnerabilidad al mayor es el hecho de vivir solo. Con frecuencia, la situa-cin se precipita tras el fallecimiento del cnyuge y la opcin de traslado al domicilio de algn hijo o incluso a un centro residencial, es vivida como una amenaza, por lo que la prefe-rencia suele ser permanecer en su propio domicilio. Cuando el mayor mantiene su autonoma la situacin se puede man-tener estable, aunque el hecho de vivir solo conlleva mayor riesgo de depresin, de dficit de autocuidados, de desnutri-cin y de enfermar. Otro factor condicionante del aislamien-to es la presencia de barreras arquitectnicas en la vivienda, de manera que una persona con movilidad limitada, sin as-censor, ver forzada su situacin de aislamiento, con progre-sivo deterioro y desarrollo de sndrome de inmovilidad por desuso. Si estos mayores no reciben un soporte social ade-cuado a sus necesidades y un seguimiento estrecho, la situa-cin terminar con un deterioro progresivo, prdida de au-tonoma y probable institucionalizacin. La asistencia sanitaria debe tener un papel preventivo en estas situaciones, con visitas programadas, educacin en autocuidados, control de enfermedades crnicas, deteccin de depresin y del ries-go de malnutricin. Algunos de los recursos sociales ms ti-les en estos casos son la teleasistencia, el servicio de ayuda domstica y el catering a domicilio.

Cuando la situacin es la de un paciente frgil, con alto grado de dependencia o enfermedades crnicas complejas, las dificultades de manejo en el domicilio conllevan final-mente a optar por otras opciones, como el traslado a una unidad de cuidados crnicos o residencia, segn su disponi-bilidad. No debemos olvidar que siempre se debe tener en cuenta la voluntad del mayor y, si su deseo es permanecer en su domicilio, se deben centrar todos los esfuerzos en in-tentar conseguir este objetivo, aunque esto va a depender de la disponibilidad de recursos sociales y econmicos.

Hospitalizacin

El paciente mayor frgil presenta una especial vulnerabilidad ante la hospitalizacin. Durante el ingreso, un 30-50% de los mayores sufren un deterioro funcional que se asocia a una mayor tasa de complicaciones, reingresos, institucionaliza-cin y mortalidad y slo un 50% de los que se deterioran recuperan su situacin previa.

Al margen de la enfermedad que provoc el ingreso, du-rante la hospitalizacin se dan unas condiciones que pueden contribuir al deterioro: inmovilizacin, iatrogenia, infeccio-nes nosocomiales y los factores que favorecen el delirium:

procedimientos invasivos, sujeciones fsicas, dolor, encama-miento o estreimiento.

Si no se tienen en cuenta y se previenen estos factores, se puede ocasionar un dao, en algunos casos, irreversible, una prolongacin de la estancia hospitalaria, aumento de costes y mayor riesgo de institucionalizacin. La creacin de unida-des especializadas en el tratamiento de pacientes mayores (unidades geritricas de agudos [UGA]) con un modelo de atencin focalizado en la prevencin del deterioro funcional durante la hospitalizacin, ha demostrado una reduccin de la estancia media hospitalaria, del riesgo de deterioro funcio-nal y de la institucionalizacin. Para estos objetivos, algunas medidas que han resultado eficaces son: la revisin y ajuste del tratamiento, evitando la iatrogenia (principalmente psi-cofrmacos), prevencin del delirium (reorientacin, facilitar visitas familiares, evitar tratamientos nocturnos, tratar el do-lor, retirar cuanto antes las vas venosas, sondas vesicales u otros dispositivos y evitar las restricciones fsicas), evaluar el estado nutricional (dietas adaptadas y asegurar la ingesta h-drica), movilizacin y rehabilitacin precoz, promover la au-tonoma y la prevencin de UPP.

Maltrato

Se considera que los mayores forman un colectivo de espe-cial vulnerabilidad y riesgo de sufrir malos tratos. La preva-lencia real de este problema es difcil de estimar ya que, por diversas razones, no se notifican todos los casos que se pro-ducen. Tampoco existe un consenso sobre su definicin, aun-que una de las ms usadas es la propuesta por la OMS en 2002: El maltrato a las personas mayores es un acto nico o repetido, o la falta de una accin apropiada, que ocurre den-tro de cualquier relacin donde existe una expectativa de confianza, que causa dao o angustia a una persona mayor. Se puede sospechar que una situacin de este tipo se est produciendo cuando se conocen bien los factores de riesgo del maltrato. Una de las mejores formas de abordarlo es rea-lizar una VGI junto con algn cuestionario breve de cribado, como por ejemplo el EAI (Elder Assessment Instrument) que evala seales, sntomas o quejas subjetivas sobre abuso, ne-gligencia, explotacin o abandono en las personas mayores. Estar atento ante las circunstancias que lo favorecen puede ayudar al clnico a buscar y objetivar los indicadores de mal-trato que se derivan de una buena exploracin fsica, junto a una anamnesis dirigida tanto al paciente como a su cuidador. Es imprescindible valorar si existe deterioro cognitivo para conocer si el mayor es capaz de protegerse y tomar las deci-siones ms adecuadas en caso de que se confirme el maltrato, siendo tambin fundamental detectar trastornos afectivos que se puedan derivar de esa situacin. La deteccin debe abordarse mediante la valoracin del caso sospechoso por un equipo multidisciplinar que, de forma ideal, debe estar com-puesto, al menos, por mdico, enfermero, trabajador social y psiclogo. El seguimiento entre los distintos niveles asisten-ciales ser fundamental para evitar que se perpete la violen-cia. Cada caso tendr un enfoque segn el riesgo vital, el tipo de maltrato, el origen del mismo y la gravedad de las lesio-nes.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Niveles asistenciales en geriatra

Durante la asistencia al mayor, van a ser necesarios diferentes recursos segn el momento de la enfermedad o la necesidad de cuidados en la que se encuentre. As, surgen una serie de niveles asistenciales que engloban: UGA, unidades de media estancia (UME) o convalecencia, ortogeriatra, consultas ex-ternas de geriatra, asistencia geritrica domiciliaria (AGD), hospitales de da y unidades de larga estancia o cuidados con-tinuados.

Unidades geritricas de agudos

Es un nivel de asistencia con ubicacin hospitalaria donde ingresa el paciente con un proceso agudo con la finalidad de ser tratado y recuperar su situacin previa. Existe un equipo interdisciplinar encargado de la asistencia que, bsicamente, est formado por un geriatra, personal de enfermera y un trabajador social. Adems del tratamiento de la patologa principal, se toman las medidas de prevencin de las posibles complicaciones derivadas de la hospitalizacin32, como el de-lirium y el deterioro funcional, y se facilita la provisin de cuidados al alta, de acuerdo con la familia. Las UGA han demostrado ventajas respecto a las unidades hospitalarias convencionales33: menor incidencia de deterioro funcional al alta, menor duracin de la estancia hospitalaria y aumento de los pacientes que regresan a su domicilio, lo cual repercute adems en la disminucin de los costes sanitarios.

Equipos interconsultores hospitalarios de geriatra

Dentro del medio hospitalario, otro papel de los geriatras es valorar a pacientes ingresados en otros servicios, a peticin de sus mdicos responsables. Teniendo en cuenta que el 40% de los pacientes hospitalizados son mayores, el geriatra puede tener un papel importante para ayudar al manejo cl-nico de estos pacientes. Lo ms frecuente son las valoracio-nes de pacientes quirrgicos que han desarrollado varias complicaciones durante su hospitalizacin. Estos equipos consultores han demostrado su eficacia sobre todo en pa-cientes con fractura de cadera, trabajando en colaboracin con el equipo de traumatologa.

Ortogeriatra

Las unidades de ortogeriatra son unidades de valoracin in-tegral del mayor con fractura de cadera, formadas por un equipo multidisciplinar (geriatra, traumatlogo, rehabilita-dor, fisioterapeuta, trabajador social y enfermera) y coordi-nadas por un geriatra que trabaja en estrecha colaboracin con el traumatlogo y cuyos objetivos son la preparacin del paciente para la ciruga, la prevencin y el tratamiento de las complicaciones mdicas perioperatorias, la reduccin del tiempo de recuperacin y estancia hospitalaria, la mejora

del nivel funcional y programar la continuidad de cuidados al alta. La fractura de cadera es una patologa con alta preva-lencia en las personas mayores y con graves consecuencias en cuanto a morbilidad, con una tasa de mortalidad atribuida a las complicaciones mdicas asociadas del 38% en el primer ao. A las complicaciones propias de una ciruga agresiva se suma el hecho de tratarse de pacientes frgiles que con fre-cuencia sufren varias descompensaciones mdicas durante la hospitalizacin. La atencin de estos pacientes en estas uni-dades ha demostrado ventajas en cuanto al resultado funcio-nal, disminucin de la estancia media hospitalaria y mejor relacin coste-efectividad con respecto a los cuidados con-vencionales34.

Unidades de media estancia, convalecencia o recuperacin funcional

Son unidades cuyo objetivo es la rehabilitacin del paciente que ha sufrido un deterioro agudo, con la finalidad de recu-perar lo mximo posible su estado funcional previo y ayudar a la adaptacin de los dficits residuales. Los pacientes can-didatos a estas unidades son los que parten de una buena si-tuacin funcional previa (Barthel 45), ya que son los que van a obtener un beneficio del tratamiento. Las patologas ms frecuentes subsidiarias de estas unidades son las fractu-ras de cadera y otras patologas ortopdicas, los ictus y la inmovilidad aguda multifactorial. La estancia media prevista suele estar en torno a un mes. El manejo del paciente lo rea-liza tambin un equipo multidisciplinar, formado por mdi-cos geriatras, rehabilitadores, personal de enfermera, fisiote-rapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales. El equipo se rene semanalmente para disear los objetivos, el plan de cuidados y valorar la evolucin de los pacientes. Las ventajas de las Unidades de Media Estancia (UME) respecto al tratamiento convencional son una mejora de la recuperacin funcional y una disminucin de la institu-cionalizacin35.

Consultas externas de geriatra. Consultas monogrficas

Las consultas externas geritricas son un nivel asistencial de ubicacin hospitalaria, cuyo objetivo es valorar a los pacien-tes que presentan patologas complejas o varios sndromes geritricos que se van a beneficiar de una VGI. Fundamen-talmente son pacientes remitidos por el mdico de Atencin Primaria o por otros especialistas para estudio de patologas como el deterioro cognitivo y otras enfermedades neurolgi-cas como la enfermedad de Parkinson, la depresin, pacien-tes pluripatolgicos con polifarmacia u otros sndromes ge-ritricos. En las consultas externas de geriatra tambin se realiza el seguimiento de algunos pacientes que ingresaron en la UGA para garantizar el control de su patologa de base.

Existen adems unas consultas monogrficas, centradas en los sndromes geritricos ms prevalentes, de manera que algunos hospitales cuentan con unidades de memoria, de ca-das o de incontinencia urinaria.

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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Hospital de da geritrico

El hospital de da geritrico (HDG) es un recurso ubicado dentro de un hospital, al que acude el paciente para recibir una VGI, aplicar un tratamiento y unos cuidados especficos, con la finalidad de mejorar su estado de salud y mantener al mximo su autonoma. Los HDG son muy heterogneos, pero se caracterizan por estar formados por un equipo mul-tidisciplinar, similar al de las UME, y porque el paciente re-gresa a su domicilio despus de recibir la terapia. Principal-mente reciben tratamiento rehabilitador despus de una fractura de cadera o de un ictus, estimulacin cognitiva en el caso de las demencias, cuidados de lceras, tratamientos in-travenosos o control de enfermedades crnicas complejas. Adems, se hace una intervencin educativa y de apoyo al familiar, informando de las estrategias que faciliten el cuida-do en el domicilio. Se ha demostrado un beneficio de este recurso, en trminos de mortalidad y funcionalidad, con una menor hospitalizacin e institucionalizacin de los pacientes.

Otro recurso son los centros de da, a donde el mayor acude principalmente para realizar actividades de estimula-cin cognitiva o rehabilitacin y luego regresa a su domicilio. Estos recursos, adems de su efecto positivo sobre el estado fsico y mental del mayor, favorecen su sociabilizacin y sir-ven de descanso para el cuidador habitual.

Asistencia geritrica domiciliaria

El objetivo de la AGD es mantener al mayor en su domicilio, proporcionando los cuidados que necesita segn la condi-cin de su enfermedad y mejorar as su calidad de vida. Las ventajas son que la asistencia se realiza en un entorno en el que el paciente se encuentra ms cmodo, es ms fcil impli-car a la familia en su cuidado y se hace una mejor valoracin global del paciente al observar directamente su entorno. Dentro de esta asistencia se incluyen varios programas.

Hospitalizacin domiciliariaSu objetivo es conseguir el alta precoz o bien evitar el ingre-so hospitalario, de manera que se administran los cuidados necesarios en el domicilio por un equipo formado por un mdico y un enfermero, y tiene la ventaja de evitar los ries-gos derivados de la hospitalizacin36.

Cuidados al alta hospitalariaTiene la finalidad de facilitar la continuidad de cuidados, vi-gilar la adherencia al tratamiento y controlar los factores que puedan contribuir a un nuevo ingreso. Se realizan visitas tras el alta y seguimiento durante 1-3 meses. En el caso de pa-cientes con patologas como ictus, fractura de cadera o sn-drome de inmovilidad, existen unos programas de rehabilita-cin domiciliaria que facilitan la recuperacin funcional y la adaptacin del paciente a su entorno.

Actividades preventivasEl equipo de Atencin Primaria, dentro de su programa asis-tencial, realiza visitas peridicas a los pacientes que requie-

ren una atencin domiciliaria, llevando a cabo una serie de actividades preventivas que han demostrado disminuir la progresin del deterioro funcional, el riesgo de hospitaliza-cin y de institucionalizacin de los pacientes mayores.

Cuidados paliativos o crnicosTienen la finalidad de proporcionar unos tratamientos y cui-dados al paciente con una enfermedad crnica u oncolgica en situacin terminal, con el objetivo de mejorar su calidad de vida y servir de apoyo para la familia hasta el fallecimien-to del paciente.

Unidades de larga estancia o de cuidados crnicos

Los mayores que se encuentran en fases muy evolucionadas de su enfermedad o que por diversos procesos mdicos han llegado a un grado de dependencia grave, requieren cuidados especiales que hacen muy difcil el manejo en el domicilio. Las unidades de larga estancia, cuidados crnicos o residen-cias son lugares indicados para cubrir las necesidades de estos pacientes, cuyo objetivo es aportar los cuidados necesarios, siempre primando su calidad de vida y facilitando el acompa-amiento familiar. Existen tambin unidades de cuidados paliativos que aportan asistencia en la fase terminal de las enfermedades, tanto oncolgicas como crnicas avanzadas, y cuyo objetivo es garantizar los cuidados, controlar los snto-mas y aportar un entorno agradable en la fase final de la enfermedad, con apoyo psicolgico tanto al paciente como a su familia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Ribera Casado JM, Milan Vegas A RRM. Conceptos esenciales del enve-jecimiento. Med. 2006;62:4003-10.

2. Sanjoaaqun Romero AC, Fernndez Arn E, Mesa Lampr MP. G-ACE. Valoracin geritrica integral. Tratado de geriatra para resientes. 2007; p. 59-68.

3. Rubenstein LZ. Geriatric assessment: an overview of its impacts. Clin Geiatr Med. 1987;3:1-15.

4. Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, ONeill D, L