Vaginosis bacteriana y embarazo: Panorama clínica e implicaciones en

Salud Pública

Deborah B. Nelson, Ph.D.Profesor Asistente

Centrode Epidemiología Clínica y BioestadísticaEscuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania

http://www.med.upenn.edu/crrwh/Nelson.html

Objetivos de aprendizaje• Revisar la prevalencia, identificación de

vaginosis bacteriana (VB) • Describir la epidemiología y

consecuencias de la VB en embarazo• Discutir hallazgos de investigaciones• Presentar el proyecto BEAR: Hipótesis,

Enfoque específico y Metodología

Nelson DB, Macones GA. Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Current Findings and Future Directions. Epidemiologic Reviews 2002 (24: 102-108).

Vaginosis bacteriana: diagnóstico clínicoTinción de Gram usando criterios Nugents:

Qty Score Qty Score Qty Score

4+ 0 0 0 0 03+ 1 1+ 1 1+ or 2+ 1

2+ 2 2+ 2 3+ or 4+ 2

1+ 3 3+ 3

0 4 4+ 4

LactobacilosGardnerella/Bacteroides Mobiluncus

Puntaje Total: >= 7 indica VB, 4-6 estadio intermedio de VB

Vaginosis bacteriana: Antyecedentes

clínicos• CB es la causa más frecuente de

descarga vaginal.• 3 millones de casos de VB; 800,000

casos entre mujeres embarazadas anualmente (Goldman & Hatch 2000).

• Prevalencia de VB: 25%-60% entre mujeres no embarazadas; 10-35% entre mujeres embarazadas (Goldman & Hatch 2000).

Vaginosis bacteriana: Microbiología

• La vagina normal es un ambiente ácido habitado po lactobacilos productores de hidrógeno.

• Hay algún cambio en la flora bacteriana de la vagina (debido a factores ambientales, de conducta u hormonales).

• VB se caracteriza por un número reducido de lactobacilos y sobrecrecimiento de Gram -, bacterias anaerobias.

Vaginosis bacteriana:

Microbiología• Organismos anaeróbios en VB incluyen: Mycoplasma hominis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis.

• El incremento en poliaminas, dan el olor característico de la VB e incremento de la exfoliación de las células epiteliales.

Vaginosis bacteriana:

Diagnóstico clínico1. Criterios de Amsel:

tres de cuatro condiciones clínicas

• Elevado pH vaginal (> 4.5).• Olor amina con KOH (prueba whiff).• Presencia de células indicio (20% de células).• Descarga vaginal homogénea.

Vaginosis bacteriana: criterios clínicos de

Amsel• Al menos 20% de células en preparación húmeda.

• Sin embargo, gardnerella presente 16-42% de mujeres sin VB.

Vagiinosis bacteriana: criterios clínicos de

Amsel• Evaluación de pH vaginal, ausencia

de especificidad.• La prueba de Whiff es subjetiva y

poca sensibilidad• Identificación de células sujetas a

habilidad e interpretación del microscopista.

Vaginosis bacteriana: diagnóstico clínico de

NugentTinción de Gram, usando criterios de

Nugent:

• Alta sensibilidad y especificidad • Registro permanente• Usado comunmente en estudios

epidemiológicos (Unidad de Medicina materno-fetal, NICHD)

Vaginosis bacteriana: Tratamiento

• Tratamiento oral:–Metronidazol (Flagyl)

–Clindamicina (Cleocin)

• Tratamiento tópico–Metronidazol 0.75% crema vaginal

(Metrogel)

–Clindamicina 2% crema vaginal

Vaginosis bacteriana en embarazo:

EpidemiologíaRaza

Nivel socioeconómico

Actividad sexual

Duchas vaginales

Uso de drogas

Stress psicosocial

Vaginosis bacteriana:

implicaciones clínicas• Enfermedad pélvica inflamatoria

• Celulitis vaginal post-histerectomía

• Células endometriales en plasma

Vaginosis bacteriana y embarazo:

Implicaciones clínicas• Infección del líquido amniótico• Endometritis post-parto• Parto pretérmino • Trabajo de parto pretérmino• Ruptura prematura de membranas• Aborto espontáneo (?)

Vaginosis bacteriana y embarazo:

Investigación

–Hillier et al, 1995:

10,000 embarazadas

16% VB; RR = 1.4 (95% CI: 1.1-1.8).

–Gratacos et al, 1998:

635 embarazadas20%VB; RR = 3.1 (95% CI: 1.8-29.4).

–Kurki et al, 1992:

790 embarazadas

21% VB; RR = 6.9 (95% CI: 2.5-18.8).

Parto pretérmino

Vaginosis bacteriana: Diagrama de tratamiento en población

embarazadaEmbarazada

Sintomática Asintomática

Alto riesgo Bajo riesgo

Monitoreo

Tratamiento (?) No tratamiento

Monitoreo (?)

(Hauth 1995, Morale 1994, McDonald 1997, Carey 2001)

Tratamiento Sin tratamiento

Monitoreo

Vaginosis y parto pretérmino:

Investigación• Estudio de predicción de pretérmino

(Goepfert et al, 2001): VB, concentración cervical de interleuquina-6, nivel de fibrinectina fetal, acortamiento cervical.

• Indicadores de PTL (Hitti, Hillier et al, 2001) : Interleuquina-6 y -8, neutrófilos, VB y otros predictores de infección del líquido amniótico.

Vaginosis bacteriana y aborto espontáneo: Investigación

• Sub-análisis–RR: 5.5 (95% CI: 2.3 - 13.3); Hay et al, 1994

–RR: 3.2 (95% CI: 1.4 - 6.9); McGregor et al 1995

• Poblaciones de alto riesgo–RR: 2.67 (95% CI: 1.26 - 5.63); Ralph et al

1999

Epidemiología del aborto espontáneo

Edad materna

Aborto espontáneo previoTabaquismo prenatal

Uso prenatal de cocaina

Anomalías cromosómicas

Vaginosis Bacteriana

Evaluación Y temprana Reproducción

Proyecto BEAR:

Proyecto BEAR: diseño

• Estudio apoyado por 4 años NICHD.• Cohorte prospectivo reclutando mujeres

buscando atención prenatal.• Exposición: Vaginosis bacteriana.• Resultado: aborto espontáneo.• Period de colección de datos 30 meses

(N=2200).

Proyecto BEAR: Enfoque

• 1: Entre mujeres buscando atención prenatal en clínicas obstétricas urbanas, caracterizan la prevalencia y predictores de VB.

• 2: Evaluar si VB durante el embarazo es un independiente e importante predictor de aborto espontáneo.

Proyecto BEAR:Criterios de elegibilidad

• Paciente obstétrica en su primer visita prenatal en la clínica Gates o PTP.

• 12.6 semanas de gestación o antes, basados en el último periodo menstrual.

• Residente en Filadelfia.• Embarazo intrauterino, único.

Proyecto BEAR: Métodos del estudio

• Colección de datos basal (Coordinadora de enfermeras)

–Reclutar mujeres y obtener el consentimiento informado.

–Recolectar frotis vaginal de todas las mujeres elegibles (sin tomar en cuenta la sintomatología)

–Obtener muestra de orina.

–Administrar cuestionario (15 minutos).

Proyecto BEAR:Cuestionario

basal• Factores de riesgo para VB: raza, actividad sexual anterior y actual, duchas, uso de drogas, estress psicológico.

• Factores de riesgo para AE: edad, información previa del embarazo, uso de drogas, sangrado vaginal.

Proyecto BEAR: Métodos de estudio

• Colección de datos de seguimiento (Coordinador de seguimiento)

–Conducir seguimiento con entrevistas telefónicas.

–Confirmación médica de resultados a través del registro médico.

–Clasificar a las mujeres como elegibles y como caso o control.

Proyecto BEAR:Cuestionario de

seguimiento• Determina el status de embarazo a

las 20 semanas de gestación.• Identifica diagnóstico subsecuente

de VB y cumplimiento del tratamiento.

• Mide otros factores de riesgo para AE.

Proyecto BEAR: Métodos del estudio

• Caso: mujeres que experimentan aborto espontáneo durante el periodo del estudio (20 semanas)

• Control: Embarazadas manteniendo su embarazo a través de las 20 semanas de gestación.

Proyecto BEAR: Metas

• Determinar la prevalencia de VB sintomática y asintomática entre mujeres en el primer trimestre del embarazo.

• Identificar predictores de VB en el primer trimestre (estress, duchas, resultados de embarazo previos).

Proyecto BEAR: Metas

• Examinar la relación independiente entre VB y aborto espontáneo.

• Evaluar la relación separada entre VB sintomática y asintomática con aborto espontáneo.

Vaginois bacteriana y embarazo: implicaciones clínicas e

investigación

Deborah B. Nelson, Ph.D.Profesor Asistente

Centro de Epidemiología clínica y BioestadísticaEscuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania