Utilizacin Adecuada de medicamentos en Edad Avanzada. Prescribimos pocos o demasiados?

Dr. Antonio San JosServicio de Medicina Interna

Hospital Universitario Vall dHebronUniversidad Autnoma de Barcelona

Prescripcin apropiada en las personas mayoresSpinewine et al. Lancet 2007; 370: 173-84

n Mltiples comorbilidadesn Frecuente polimedicacinn Objetivos teraputicos diferenciadosn La aplicacin de guas para enfermedades

crnicas especficas frecuentemente podra no ser recomendable

n La introduccin de los pacientes en programas especficos de gestin de enfermedades crnicas (IC, diabetes...) podra no se la mejor opcin al provocar una fragmentacin de la atencin

Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases

Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer, Chad Boult, Linda P Fried, Lisa

Boult, Albert W Wu.JAMA 2005; 294: 716-724

Guas de prctica clnican Hipertensin arterialn Insuficiencia cardiacan Angina establen Fibrilacin auricularn Hipercolesterolemian Diabetes mllitusn Artrosisn EPOCn Osteoporosis

Guas de prctica clnican Contenidos especficos sobre

enfermedades comorbidas: n Objetivos del tratamienton Interacciones recomendacionesn Carga para los pacientes y cuidadoresn Preferencias del pacienten Expectativa de vidan Calidad de vida

Guas de prctica clnican La mayora de GPC no modifican o

discuten su aplicabilidad o sus recomendaciones en pacientes ancianos con mltiples comorbilidades.

n La aplicacin de estas gua en pacientes con comorbilidad grave podra ocasionar efectos indeseables.

Prescripcin inapropiada n Polifarmacia innecesarian Utilizacin inadecuada n Inframedicacin

Appropriate prescribingn Overprescribing - Overusen Misprescribing - Misusen Inderprescribing - Underuse

Prescripcin inapropiada n Prescripcin de ms medicamentos de

los que son clnicamente necesariosn Prescripcin incorrecta de un

medicamento que es necesario n No prescripcin de un medicamento

que es necesario

Reacciones adversasPolifarmacia

Sobreutilizacinde medicamentos

Medicamentosinadecuados

Reducir n medicamentos

Evitar ciertosmedicamentos

Medicina basadaen pruebas

Infrautilizacinde medicamentos

eficaces

Aumentar la utilizacin de ciertos

medicamentos

Polifarmacia

Polifarmacian Utilizacin de mltiples frmacos (5 o ms, 9

o ms en Unidades de Larga Estancia).n Diagnstico controvertido. Muchos pacientes

mayores precisan y se benefician de mltiples medicamentos.

n Administracin de ms medicacin que aquella clnicamente indicada (excesiva o innecesaria).

Polifarmacian Aumento de la evidencia de beneficios de

nuevos frmacos y nuevas indicaciones.n Aumento de la complejidad de los regimenes

farmacolgicos. n Tratamientos curativos, sintomticos y

preventivos.n HTA, ICCV, Cardiopata Isqumica, D.

Mllitus, Enfermedad Alzheimer, Depresin

Polifarmacia. Consecuenciasn Aumento del riesgo de prescripcin

inadecuadan Aumenta el riesgo de reacciones adversas

(principal factor de riesgo). Cascada farmacolgica

n Aumenta el riesgo de sndromes geritricos (delirium, cadas, incontinencia urinaria).

n Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD).n Aumenta el consumo y gasto sanitario

Cascada de la prescripcin

Ram interpretadacomo patologa mdica nueva

Frmaco 1

Frmaco 2

Ram interpretadacomo patologa mdica nueva

Principales RAM causa de ingreso hospitalarion AINES. HDA. 29,6%n Diurticos. Alt. Hidroelectrolticas, Insuf. Renal,

hipotensin. 27,3% n Dicumarnicos. Hemorragias. 10,5%n IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensin, alt.

Electroltica. 7,7%n Antidepresivos. Confusin, hipotensin, hiponatremia.

7,1%n B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensin. 6,8%n Opioides. Estreimiento, confusin, vmitos. 6%

M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients.BMJ 2004; 329: 15-15

RAM. evitabilidad

n Historia previa de RAM al mismo frmaco o similar

n Frmaco no indicado o contraindicado n Frmaco de escaso valor teraputicon Diagnstico incorrecton Posologa inadecuada para el pacienten Monitorizacin incorrecta de la toxicidad

Adaptacin de los criterios de Shumock y Thornton Hosp Pharm 1992; 27:538.

Infrautilizacin de medicamentos

Infrautilizacin de medicamentosn La omisin o infradosificacin de un

medicamento que est indicado para el tratamiento o prevencin de alguna condicin o enfermedad.

n Pocos estudios sobre prevalencia globaln Mas estudios con frmacos concretos para

patologas concretas (Betabloqueantes y cardiopata isqumica, dicumarnicos y fibrilacin auricular)

Infrautilizacin de medicamentos. Condicionantes

n La falta de evidencias de alta calidad a partir de estudios clnicos centrados en el tratamiento de pacientes ancianos con importante comorbilidad.

n La necesidad de sistemas de salud que mejoren la seguridad y el cumplimiento teraputico en personas mayores con regimenes farmacolgicos complejos.

n La existencia de barreras fsicas o econmicas para el acceso de la medicacin.

JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-59

Infrautilizacin de medicamentos. Patologas especficas

n Hipertensin arterial sistlican Diabetes mllitusn Depresinn Insuficiencia cardaca (IECAS)n Cardiopata Isqumica (Aspirina,

Betabloqueantes, hipolipemiantes)n Fibrilacin auricular (anticoagulacin)

Infrautilizacin de medicamentos. Consecuencias

n No muy estudiadas en poblacion anciana.

n Incremento morbilidad y mortalidadn Aumento de riesgo de

institucionalizacinn Aumento de los ingresos hospitalarios

por descompensacin o complicaciones.

Utilizacin inadecuada de los medicamentos

Listados elaborados por grupos de expertos n Frmacos que deberan ser evitados en

las personas mayores de 65 aos debido a su ineficacia, o por presentar unos riesgos innecesarios con alternativas ms seguras.

n Frmacos que no se deberan utilizar en personas mayores con determinadas patologas mdicas

Criterios de Beersn Explicit criteria for determining inappropriate

medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151: 1825-1832

n Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An Update. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536

n Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of US consensus panel of experts. Arch Intern med 2003; 163: 2716-2724

n American geriatrics society updated Beers criteria por potentially inappropriate medication use in older adults. JAGS 2012

Criterios STOPP/STARTn Barry PJ, Gallagher PF, Ryan C, OMahony D. START

(screening tool to alert doctors to the right treatment) an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007; 36: 632-638

n Gallagher PF, OMahony D. STOPP (screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria. Age Ageing 2008; 37: 673-679

n Delgado E, Muoz M, Montero B, Snchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripcin inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44: 273-279

Criterios STOPP/STARTn STOPP. Screening Tool of Older

persons Potentially inappropriatePrescriptions

n START. Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. Appropriate, indicatedTreatment

Criterios STOPP 201481 indicadoresn Indicacin medicacin: 3n Sistema cardiovascular: 13n Antiagregantes/anticoagulantes: 11n SNC y psicofrmacos: 14n Sistema renal: 6n Sistema gastrointestinal: 4n Sistema respiratorio: 5

Criterios STOPP 201481 indicadoresn Sistema musculoesqueltico: 9n Sistema urogenital: 2n Sistema endocrino: 6n Frmacos que afectan negativamente a los

propensos a caer: 4n Analgsicos: 3n Carga antimuscarnica/anticolinrgica: 1

Criterios START 201431 indicadoresn Sistema Cardiovascular: 8 n Sistema Respiratorio: 3 n Sistema Nervioso Central y ojos: 6 n Sistema Gastrointestinal: 2 n Sistema Musculoesqueltico: 7 n Sistema Endocrino: 1 n Analgsicos. 2n Vacunas. 2

Prevalence of potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six European hospitals

Gallagher P; Lang PO; Cherubini A; Topinkova E; Cruz A; Montero B et alEur J Clin Pharmacol 2011; 67: 1175-1188

Europeo Multicntricon 900 pacientes de 65 y ms aosn 6 Hospitales universitarios Europan 150 ingresos consecutivos desde urgencias

entre agosto y diciembre 2008n Ingresados por enfermedad aguda en

Unidades de Geriatran Excluidos pacientes ingresados para

valoraciones geritricas

Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 1175-1188

Europeo Multicntricon Edad (mediana y 25-75%)n Mujeresn Charlson >1n Dependencia en ABVDn > 1 Hospitalizacin ao previon Cadas 3 meses antes n Medicamentos (m y 25-75)n 6 y ms medicamentos

n 82 aos, 77-87n 61%n 66%n 57%n 57%n 37%n 6, 4-9n 58%

Europeo Multicntrico

Multicntrico EuropeoPredictores independientes de prescripcin potencialmente inapropiada

n Segn criterios STOPP:n Incremento en el consumo de medicamentos

n OR para 6-10 medicamentos: 2,31 (1,68-3,18); p< 0,001n OR para > 10 medicamentos: 7,22 (4,3-12,1