Utilizacin Adecuada de medicamentos en Edad Avanzada. Prescribimos pocos o demasiados?
Dr. Antonio San JosServicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Vall dHebronUniversidad Autnoma de Barcelona
Prescripcin apropiada en las personas mayoresSpinewine et al. Lancet 2007; 370: 173-84
n Mltiples comorbilidadesn Frecuente polimedicacinn Objetivos teraputicos diferenciadosn La aplicacin de guas para enfermedades
crnicas especficas frecuentemente podra no ser recomendable
n La introduccin de los pacientes en programas especficos de gestin de enfermedades crnicas (IC, diabetes...) podra no se la mejor opcin al provocar una fragmentacin de la atencin
Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases
Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer, Chad Boult, Linda P Fried, Lisa
Boult, Albert W Wu.JAMA 2005; 294: 716-724
Guas de prctica clnican Hipertensin arterialn Insuficiencia cardiacan Angina establen Fibrilacin auricularn Hipercolesterolemian Diabetes mllitusn Artrosisn EPOCn Osteoporosis
Guas de prctica clnican Contenidos especficos sobre
enfermedades comorbidas: n Objetivos del tratamienton Interacciones recomendacionesn Carga para los pacientes y cuidadoresn Preferencias del pacienten Expectativa de vidan Calidad de vida
Guas de prctica clnican La mayora de GPC no modifican o
discuten su aplicabilidad o sus recomendaciones en pacientes ancianos con mltiples comorbilidades.
n La aplicacin de estas gua en pacientes con comorbilidad grave podra ocasionar efectos indeseables.
Prescripcin inapropiada n Polifarmacia innecesarian Utilizacin inadecuada n Inframedicacin
Appropriate prescribingn Overprescribing - Overusen Misprescribing - Misusen Inderprescribing - Underuse
Prescripcin inapropiada n Prescripcin de ms medicamentos de
los que son clnicamente necesariosn Prescripcin incorrecta de un
medicamento que es necesario n No prescripcin de un medicamento
que es necesario
Reacciones adversasPolifarmacia
Sobreutilizacinde medicamentos
Medicamentosinadecuados
Reducir n medicamentos
Evitar ciertosmedicamentos
Medicina basadaen pruebas
Infrautilizacinde medicamentos
eficaces
Aumentar la utilizacin de ciertos
medicamentos
Polifarmacia
Polifarmacian Utilizacin de mltiples frmacos (5 o ms, 9
o ms en Unidades de Larga Estancia).n Diagnstico controvertido. Muchos pacientes
mayores precisan y se benefician de mltiples medicamentos.
n Administracin de ms medicacin que aquella clnicamente indicada (excesiva o innecesaria).
Polifarmacian Aumento de la evidencia de beneficios de
nuevos frmacos y nuevas indicaciones.n Aumento de la complejidad de los regimenes
farmacolgicos. n Tratamientos curativos, sintomticos y
preventivos.n HTA, ICCV, Cardiopata Isqumica, D.
Mllitus, Enfermedad Alzheimer, Depresin
Polifarmacia. Consecuenciasn Aumento del riesgo de prescripcin
inadecuadan Aumenta el riesgo de reacciones adversas
(principal factor de riesgo). Cascada farmacolgica
n Aumenta el riesgo de sndromes geritricos (delirium, cadas, incontinencia urinaria).
n Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD).n Aumenta el consumo y gasto sanitario
Cascada de la prescripcin
Ram interpretadacomo patologa mdica nueva
Frmaco 1
Frmaco 2
Ram interpretadacomo patologa mdica nueva
Principales RAM causa de ingreso hospitalarion AINES. HDA. 29,6%n Diurticos. Alt. Hidroelectrolticas, Insuf. Renal,
hipotensin. 27,3% n Dicumarnicos. Hemorragias. 10,5%n IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensin, alt.
Electroltica. 7,7%n Antidepresivos. Confusin, hipotensin, hiponatremia.
7,1%n B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensin. 6,8%n Opioides. Estreimiento, confusin, vmitos. 6%
M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients.BMJ 2004; 329: 15-15
RAM. evitabilidad
n Historia previa de RAM al mismo frmaco o similar
n Frmaco no indicado o contraindicado n Frmaco de escaso valor teraputicon Diagnstico incorrecton Posologa inadecuada para el pacienten Monitorizacin incorrecta de la toxicidad
Adaptacin de los criterios de Shumock y Thornton Hosp Pharm 1992; 27:538.
Infrautilizacin de medicamentos
Infrautilizacin de medicamentosn La omisin o infradosificacin de un
medicamento que est indicado para el tratamiento o prevencin de alguna condicin o enfermedad.
n Pocos estudios sobre prevalencia globaln Mas estudios con frmacos concretos para
patologas concretas (Betabloqueantes y cardiopata isqumica, dicumarnicos y fibrilacin auricular)
Infrautilizacin de medicamentos. Condicionantes
n La falta de evidencias de alta calidad a partir de estudios clnicos centrados en el tratamiento de pacientes ancianos con importante comorbilidad.
n La necesidad de sistemas de salud que mejoren la seguridad y el cumplimiento teraputico en personas mayores con regimenes farmacolgicos complejos.
n La existencia de barreras fsicas o econmicas para el acceso de la medicacin.
JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-59
Infrautilizacin de medicamentos. Patologas especficas
n Hipertensin arterial sistlican Diabetes mllitusn Depresinn Insuficiencia cardaca (IECAS)n Cardiopata Isqumica (Aspirina,
Betabloqueantes, hipolipemiantes)n Fibrilacin auricular (anticoagulacin)
Infrautilizacin de medicamentos. Consecuencias
n No muy estudiadas en poblacion anciana.
n Incremento morbilidad y mortalidadn Aumento de riesgo de
institucionalizacinn Aumento de los ingresos hospitalarios
por descompensacin o complicaciones.
Utilizacin inadecuada de los medicamentos
Listados elaborados por grupos de expertos n Frmacos que deberan ser evitados en
las personas mayores de 65 aos debido a su ineficacia, o por presentar unos riesgos innecesarios con alternativas ms seguras.
n Frmacos que no se deberan utilizar en personas mayores con determinadas patologas mdicas
Criterios de Beersn Explicit criteria for determining inappropriate
medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151: 1825-1832
n Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An Update. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536
n Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of US consensus panel of experts. Arch Intern med 2003; 163: 2716-2724
n American geriatrics society updated Beers criteria por potentially inappropriate medication use in older adults. JAGS 2012
Criterios STOPP/STARTn Barry PJ, Gallagher PF, Ryan C, OMahony D. START
(screening tool to alert doctors to the right treatment) an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007; 36: 632-638
n Gallagher PF, OMahony D. STOPP (screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria. Age Ageing 2008; 37: 673-679
n Delgado E, Muoz M, Montero B, Snchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripcin inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44: 273-279
Criterios STOPP/STARTn STOPP. Screening Tool of Older
persons Potentially inappropriatePrescriptions
n START. Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. Appropriate, indicatedTreatment
Criterios STOPP 201481 indicadoresn Indicacin medicacin: 3n Sistema cardiovascular: 13n Antiagregantes/anticoagulantes: 11n SNC y psicofrmacos: 14n Sistema renal: 6n Sistema gastrointestinal: 4n Sistema respiratorio: 5
Criterios STOPP 201481 indicadoresn Sistema musculoesqueltico: 9n Sistema urogenital: 2n Sistema endocrino: 6n Frmacos que afectan negativamente a los
propensos a caer: 4n Analgsicos: 3n Carga antimuscarnica/anticolinrgica: 1
Criterios START 201431 indicadoresn Sistema Cardiovascular: 8 n Sistema Respiratorio: 3 n Sistema Nervioso Central y ojos: 6 n Sistema Gastrointestinal: 2 n Sistema Musculoesqueltico: 7 n Sistema Endocrino: 1 n Analgsicos. 2n Vacunas. 2
Prevalence of potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six European hospitals
Gallagher P; Lang PO; Cherubini A; Topinkova E; Cruz A; Montero B et alEur J Clin Pharmacol 2011; 67: 1175-1188
Europeo Multicntricon 900 pacientes de 65 y ms aosn 6 Hospitales universitarios Europan 150 ingresos consecutivos desde urgencias
entre agosto y diciembre 2008n Ingresados por enfermedad aguda en
Unidades de Geriatran Excluidos pacientes ingresados para
valoraciones geritricas
Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 1175-1188
Europeo Multicntricon Edad (mediana y 25-75%)n Mujeresn Charlson >1n Dependencia en ABVDn > 1 Hospitalizacin ao previon Cadas 3 meses antes n Medicamentos (m y 25-75)n 6 y ms medicamentos
n 82 aos, 77-87n 61%n 66%n 57%n 57%n 37%n 6, 4-9n 58%
Europeo Multicntrico
Multicntrico EuropeoPredictores independientes de prescripcin potencialmente inapropiada
n Segn criterios STOPP:n Incremento en el consumo de medicamentos
n OR para 6-10 medicamentos: 2,31 (1,68-3,18); p< 0,001n OR para > 10 medicamentos: 7,22 (4,3-12,1
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