Uso de Endoret® (PRGF®) en el

tratamiento de la necrosis por

bifosfonatos: Caso Clínico.

1

INTRODUCCIÓN

Los bifosfonatos (BPs) son medicamentos utilizados

habitualmente en pacientes con osteoporosis, hiper-

calcemia, mieloma múltiple, metástasis óseas y enfer-

medad de Paget. 1

Son análogos sintéticos del pirofosfato y su principal

función consiste en inhibir la actividad de los osteoclas-

tos, reducir la resorción ósea e incrementar la densidad

ósea. Asimismo, los bifosfonatos poseen también un

efecto antiangiogénico e inflamatorio que impide la

cicatrización de las heridas en la cavidad oral. La vida

media de los bifosfonatos en el torrente sanguíneo es

muy corta, sin embargo, pueden persistir durante más

de 10 años en el tejido óseo2,3.

Los BPs se clasifican en dos grupos diferentes en fun-

ción de su mecanismo de acción4:

- No nitrogenados (etidronato, clodronato, tiludrona-

to): forman una molécula no funcional que compite

con el adenosin trifosfato (ATP).

- Nitrogenados (alendronato, pamidronato, risedro-

nato, zoledronato): inhiben al principal enzima (far-

nesil pirofosfato sintasa) de la vía del mevalonato

implicada en la biosíntesis del colesterol.

Las actividades antirresortivas de los bifosfonatos ni-

trogenados son muy superiores a las de los no nitro-

genados en su estructura. Así, el zoledronato o ácido

zoledrónico es el bifosfonato de tercera generación

con el efecto antirresortivo más potente disponible en

la actualidad4.

A pesar del uso extendido de los bifosfonatos en la

práctica clínica, éstos también presentan una serie de

efectos adversos, entre los que destaca la osteonecro-

sis de los maxilares y de la mandíbula (ONM).

En el año 20035 se reportaron por primera vez casos de

ONM relacionada con el consumo de bifosfonatos. La

asociación americana de cirujanos orales y maxilofa-

ciales (AAOMS) define la ONM asociada a bifosfonatos

como hueso necrótico expuesto en la mandíbula o en

el maxilar que persiste durante al menos 8 semanas en

pacientes tratados con bifosfonatos y sin antecedentes

de radioterapia en la cabeza o el cuello. Esta patología

puede ocurrir de manera espontánea o tras un trauma

alveolar como puede ser una extracción dental. Esta

condición patológica ocurre de manera dosis y tiem-

po dependiente, es por ello que su prevalencia varía en

función del tipo de bifosfonato utilizado.

En la actualidad no existe una guía de práctica clínica

que recoja un tratamiento efectivo y definitivo para

tratar la osteonecrosis derivada del consumo de bifos-

fonatos. De hecho, los tratamientos son predominante-

mente paliativos con el objetivo de aliviar los principa-

les síntomas de la patología.

En el presente artículo presentamos una alternativa te-

rapéutica para tratar la necrosis por bifosfonatos con

el uso de Endoret (PRGF) como bioestimulador de la

regeneración.

Uso Endoret® (PRGF®) en el tratamiento de la necrosis por Bifosfonatos: Caso clínico.

2

PROTOCOlO De UsO Del eNDOReT® (PRGF®) eN la NeCROsIs POR bIFOsFONaTOs

El uso del Endoret (PRGF) en la necrosis por bifosfo-

natos se realiza mediante un protocolo muy similar al

empleado para la regeneración de un alveolo post-ex-

tracción6-11.

La técnica se basa en la extracción del fragmento ne-

crótico de la manera más atraumática posible. Para ello,

se realiza una excisión del mismo por medio de ultra-

sonidos. El bisturí piezoeléctrico utiliza una frecuencia

de ultrasonidos que permite una gran precisión y se-

guridad al realizar la osteotomía ósea sin riesgo. Ade-

más, la viabilidad biológica del hueso tratado mediante

ultrasonidos es comparable a la del hueso tratado con

otras técnicas quirúrgicas y los pacientes refieren me-

nos molestias postoperatorias cuando se realiza con

este tipo de dispositivos12.

Posteriormente, sobre el lecho óseo sangrante se colo-

ca un coágulo de Endoret (PRGF) y finalmente se cubre

toda la zona con una membrana retraída de Endoret

(PRGF) y se sutura el tejido blando con suturas que

permitan un cierre primario sin dañar los tejidos circun-

dantes. Por ello se utilizan monofilamentos no reabsor-

bibles finos (5/0 y 6/0) o suturas de teflón.

Para la extracción y preparación de las fracciones de

Endoret (PRGF) disponemos de un kit que facilita la

obtención y separación de las mismas de forma eficaz

y segura. Con él se sigue el protocolo convencional de

la preparación y ativación del Endoret (PRGF), es decir

se extrae la sangre y luego se centrifuga realizando su

posterior fraccionado. Fig. 1

Una vez separadas las fracciones se realiza la prepara-

ción de las mismas para la obtención de la membrana

de fibrina y del coágulo de Endoret (PRGF).

• La membrana de fibrina la obtendremos en 15-20

minutos.

• La preparación del coágulo se realizará en el tubo

de fraccionamiento para evitar su retracción. Así

conseguimos mantener los factores de crecimien-

to y las proteínas dentro del coágulo. Este se for-

mará en unos 10-15 minutos.

FIG. 1El Kit KMU15 para el uso de Endoret (PRGF).

4 tubos de extracción (9ml)

BTI plasma transfer device 2 (PTD2)

Endoret®(PRGF®) Activator (1 ml)

Palomilla de extracción Vacuette

2 tubos de fraccionamiento (9ml)

Jeringa

3

sunción de osteoquimionecrosis por bifosfonatos. La

lesión había sido tratada desde Abril de 2008 en su

centro hospitalario de referencia con el tratamiento

convencional para este tipo de necrosis consistente en

lavados con clorhexidina y antibióticos sistémicos con

oxigenoterapia en cámara hiperbárica de forma conco-

mitante hasta Diciembre de 2009 sin obtener resulta-

dos positivos de curación en ningún momento. En este

tiempo la paciente tenía dolor agudo constante en la

zona, halitosis y pérdida de sensibilidad del cuarto cua-

drante (por afectación del nervio dentario a ese nivel).

(Fig. 2)

Para ilustrar los resultados del PRGF-Endoret en el trata-

miento de la necrosis por bifosfonatos, mostramos un

caso clínico tratado con la tecnología Endoret (PRGF)

en el cual se ha logrado una regeneración del hueso

afectado por la necrosis.

En 2010 acude a nuestro centro una paciente de 50

años con una lesión ulceronecrotizante que afecta al

tejido blando y duro del cuarto cuadrante asociada a

una extracción dental de la pieza 46 con anteceden-

tes de tratamiento con bifosfonatos intravenosos para

un carcinoma de mama y con un diagnóstico de pre-

FIG. 2(A) Imagen radiográfica del caso a la llegada al centro donde se puede apreciar el estado necrótico del hueso a nivel de la extracción realizada en la pieza 46 aunque no nos aporta información sobre la extensión de la misma. (B) Aspecto intraoral de la lesión en el momento de la exploración donde podemos ver gran cantidad de hueso necrótico expuesto al medio oral y colonizado por la flora bacteriana. (C) Imágenes de la tomografía computarizado de haz de cono (CBCT) realizada para el diagóstico exhaustivo de la lesión. Podemos observar como se extiende apicalmente hasta el canal del nervio dentario inferior señalado con un punto rosa en la imagen.

A B

C

4

lecho óseo) y lo cubrimos con membranas de fibrina

formada y retraída. Finalmente, realizamos un cierre

primario de los bordes con monofilamnto de 5/0 y al-

gún punto de PTFE 5/0 en las áreas donde el tejido

se encuentra en peores condiciones para no producir

rasgado del colgajo y dehiscencia de sutura. Para ter-

minar, se infiltran los bordes de la herida quirúrgica

con Endoret (PRGF) recién activado (líquido). (Fig. 3)

Una vez estudiado el caso y valorada la mala respuesta

al tratamiento convencional decidimos el tratamiento

con la tecnología Endoret (PRGF) en Marzo de 2010.

Para ello procedemos a la extirpación del fragmento

óseo necrótico con el menor trauma posible en el te-

jido duro y blando circundante. Por ello nos decan-

tamos por el uso del ultrasonidos para la extirpación

del fragmento. Una vez extirpado, colocamos el coa-

gulo Endoret (PRGF) recién formada (coágulo en el

FIG. 3(A) Extirpación del fragmento necrótico por medio de ultrasonidos. (B) Cierre primario de la herida quirúrgica tras la colocación de Endo-ret (PRGF). (C)Tras el mismo se realiza una infiltración de los bordes con Endoret (PRGF) líquido para favorecer el cierre. (D) Fragmentos de tejido blando que rodeaban el secuestro óseo. (E) Fragmentos óseos de tejido necrótico tras la extirpación.

A B

C D

E

5

Los fragmentos óseos una vez extirpados fueron re-

mitidos para la realización de informe histopatológico

de los mismos y confirmar la presencia de una osteo-

necrosis por bifosfonatos y descartar que se tratase

de algún tipo de fenómeno displásico metastático del

carcinoma primario. La anatomía patológica confirma

el diagnóstico como puede verse en las imágenes co-

rrespondientes a las secciones histológicas de los frag-

mentos enviados. (Fig. 4)

FIG. 4Imagen de hematoxilina eosina donde podemos observar los cambios señalados en la misma congruentes con una necrosis ósea. La osteonecrosis por bifosfonatos se confirma.

Laguna ósea vacía

Inhibición del recambio óseo

Colonias bacterianas sobre la superficie ósea

6

Dos semanas después de la primera cirugía el aspecto

del tejido blando es de encontrarse en pleno proceso

de regeneración y cierre. Podemos observar incluso

tejido nuevo formado en el fondo del defecto como

muestran las imágenes (Fig. 6). La paciente refiere ade-

más ausencia completa de dolor por primera vez desde

el incio del proceso necrótico. Ha eliminado la toma de

analgésicos que venían siendo habituales desde el año

2008. Ha desaparecido también la halitosis y ha mejo-

rado ostensiblemente su calidad de vida.

Una semana después de la cirugía se realiza una re-

visión de la paciente. En ella podemos observar que

existe un intento de epitelización de los bordes qui-

rúrgicos. Retiramos la sutura que ha perdido tensión

y volvemos a colocar un coágulo de Endoret (PRGF)

en la herida sin realizar maniobras quirúrgicas. Única-

mente suturamos con dos puntos la zona de la herida

con una mayor apertura para evitar la pérdida del coá-

gulo insertado en la misma. (Fig. 5)

FIG. 6Aspecto el tejido a las 2 semanas. Podemos ver como existe tejido en el fondo del defecto.

FIG. 5(A) Aspecto de la lesión una semana después. (B) Aspecto una vez retirada la sutura y colocado de nuevo el Endoret (PRGF).

A

A

B

B

7

A las 4 semanas de la primera intervención podemos

observar un tejido en el fondo del defecto casi epiteliza-

do por completo. La mejoría en los síntomas clínicos de

la paciente continúa, incluso se empieza a notar hormi-

gueo en el labio y sensación de calambres, síntomas de

que se está recuperando la afectación del nervio denta-

rio dañado en el proceso necrótico.

A B

C

FIG. 7(A,B) Aspecto del tejido a las 4 semanas. El tejido neoformado en el fondo del defecto ha madurado y podemos considerar que el cierre de la herida quirúrgica ha sido un éxito, no encontrándose hueso expuesto al medio oral. (C) Imágenes del escaneo CBCT donde podemos observar la extirpa-ción completa del hueso necrótico además del inicio de una regeneración incipiente dese la cortical lingual al centro del defecto.

En este momento realizamos además una tomografía

computarizado de haz de cono (CBCT) para evaluar los

cambios radiológicos. Podemos observar como se ha

eliminado por completo el tejido necrótico y el tejido

óseo remanente parece iniciar una colonización del le-

cho óseo vacío desde la cortical lingual. (Fig. 7)

8

En esta visita de los 6 meses realizamos un nuevo con-

trol radiológico mediante un escaneo CBCT. En el pode-

mos observar una regeneración de aproximadamente

un 50% del defecto óseo primario desde las corticales

vestibular y lingual hacia el centro del defecto. (Fig. 9)

La paciente acude a revisión a los 6 meses de la inter-

vención (no pudiendo acudir antes por motivos perso-

nales) y en la exploración podemos ver una regenera-

ción completa del tejido blando del área intervenida

(Fig. 8). La sensibilidad relativa al cuarto cuadrante se ha

recuperado por completo y la paciente ha recuperado

su calidad de vida.

A B

FIG. 8(A) Imagen del inicio del tratamiento (necrosis activa). (B) Aspecto final de la zona intervenida a los 6 meses. Podemos observar una regeneración completa del tejido.

FIG. 9Imágenes del escaneo CBCT donde se observa la regeneración de parte del defecto desde las corticales hacia el centro del mismo.

9

En la revisión al año de la intervención podemos ver

la misma imagen de regeneración en el tejido blando

acompañada de una regeneneración ósea casi comple-

ta del defecto observándose incluso una regeneración

del canal del nervio dentario inferior. La densidad ósea

medida en unidades Hounsfield de la zona regenene-

rada es similar a la del hueso basal conservado y la pa-

ciente se encuentra asintomática. (Fig. 10 y 11)

Un año y 8 meses después de la cirugía la mejoría con-

tinúa observándose ahora incluso una remodelación

del tejido blando y una regeneración completa del teji-

do óseo del defecto del área de la necrosis. (Fig. 12 y 13)

FIG. 11Escaneo CBCT donde podemos observar una regeneración casi completa del defecto.

FIG. 10Imágenes clínicas de la regeneración del tejido blando un año después de la cirugía.

A B

10

FIG. 12(A-C) Imágenes intraorales del la zona tratada donde podemos ver la conservación del tejido blando regenerado e incluso la remodelación del mismo. (D) Regeneración completa del lecho óseo en el escaneo CBCT a los 20 meses.

D

A

FIG. 13Imágenes del escaneo CBCT donde podemos comparar el estado inicial de la necrosis ósea con afectación del nervio dentario y estado óseo final con regeneración completa del lecho óseo y nueva constitución de canal dentario.

ANTES DESPUÉS

B C

11

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