URGÈNCIES EN TRAUMATOLOGIAgestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_7676_FORM_7098.pdf · y resuelve las...

URGÈNCIESEN

TRAUMATOLOGIA

Datadel’ac*vitat:10demarçde2017

BernatdePabloMàrquezH.UniversitariMutuaTerrassa

[email protected]

www.camfic.cat

Par9cipaambl’e9queta:#JRCAMFIC@camfic

Objec9us

¨  Millorarenelsconeixementsicapacitatssobrelapatologiatraumatològicaenl’àmbitdelaatencióprimària.

¨  Conèixerleslesionsifracturesmésfreqüents.

CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària

Generalitats

¨  Lapatologiatraumà9caésundelsprincipalsmo9usdeconsultaenlesurgènciesd’AtencióPrimària.

¨  Moltesdelespatologiesespodendiagnos9caritractardesdel’àmbitextrahospitalari.


LESIONSD’EXTREMITATSUPERIOR

www.camfic.cat #JRCAMFIC

Luxaciód’espatlla

¨  L’ar9culaciógleno-humeraltépocasuperWciear9cular,essentelslligamentsitendonselsqueconfereixenestabilitatar9cular.



¨  Espatlla“encharretera”¨  Polsosisensibilitat¨  Relaxantmuscular?¨  Infiltració?¨  Noreduirsenseradiografia

¤ Fractures¤ Arrencaments



¨  Mètodehipocrà9c



¨  Variantmètodehipocrà9c



¨  ManiobraKocher



¨  Tractamentpost-reducció:¤ Cabestrellcomplet2setmanes(importantenluxacionsrecidivants).

¤ Evitarrotacióexterna.¤ Remetrearehabilitació.


Luxaciódecolze

¨  Posicióan9àlgica.¨  Radiografia(descartarlesióapòfisicoronoideicapderadi).


Luxaciódecolze

¨  Posicióan9àlgica,valorarlesióvascularonerviosa.¨  Radiografia:descartarlesióapòfisicoronoideicapderadi.

¨  Administrarsedoanalgèsia


Luxaciódecolze

¨  Maniobresdereducció


Luxaciódecolze

¨  Immobilitzacióenflexió(cabestrell)¨  Remetrearehabilitació¨  Analgèsia


Pronaciódolorosa

¨  Tracciódel’extremitat¨  Impotènciafuncional¨  Mésfreqüententre6mi3ª¨  Descartarcausatraumà9ca


Pronaciódolorosa

¨  Maniobresdereducció¤ Maniobrapronacióforçada¤ Maniobratracció-supinació-flexió


Fracturacaphumeral

¨  Calradiogafiaperdiferenciardeluxació.¨  Encasdefracturademanarsempreprojecciótranstoràcica


Fracturadeclavícula

¤ Freqüentdesprésdecaigudaenmotoobicicleta


Fracturadeclavicula

¨  8deguarismaocabestrellcomplet¨  Maniobradereducció


Fracturaextremdistalderadi


¨  Fracturaosteoporò9ca¨  Moltfreqüent¨  Deformitat“enforquilla”

Fracturad’escafoides


¨  Caigudaambcanellenhiperextensió¨  Doloratabaqueraanatòmica(tendonsextensorllargicurtdelpolze)

¨  Encasdedubteinmobilitzarsempreincloent1rditicontrolen2setmanes

Fractura5emetacarpià


¨  Fracturadelboxejador/delafrustració

Fracturaditsdelama


¨  Diagnòs9cdiferencialambcapsuli9s¨  Afectacióar9cular?

LESIONSD’EXTREMITATINFERIOR

-TURMELL-


Esquinçdeturmell


¨  Patologiafreqüent.¨  12/1000/anyaAtencióPrimària¨  12%patologiatraumà9caatesaaurgències(15%deleslesionsespor9ves).

¨  Mésfreqüentendones.¨  Un50%reincideixen.

Repàsanatòmic.Caraexterna


Repàsanatòmic.Carainterna


Repàsanatòmic


Esquinçdeturmell


Grau Incapacitat Dolor Tumefacció Inestabilitat Recidiva

I Mínima Puntual Mínima No No

II Moderada Difús Lleu Lleu Infreqüent

III Severa Important Important Sí Freqüent

Exploració


¨  Estabilitatar9cular¤ Maniobrad’inversióforçada

Exploració


¨  Estabilitatar9cular¤ Calaixanterior

Exploració


¨  VALORACIÓSINDESMOSI¤ Sobretotencaigudesd’alçadaoflexiódorsalforçada¤ Testdecamescreuades

Radiografiadeturmell


¨  Reglesd’Otawa¤ Doloralapalpacióde6cmdistalsdelavoraposterioropuntademaleolextern.

¤ Doloralapalpacióde6cmdistalsdelavoraposterioropuntademaleolintern.

¤  Incapacitatpermantenirelpropipes.

Radiografiadepeu


¨  Reglesd’Otawa¤ Doloralapalpaciódebasede5eMT¤ Doloralapalpaciódeosnavicular¤  Incapacitatpermantenirelpropipes.

Tractament–EsquinçgrauI


¨  Embenat(ono):tape,turmellera.¨  Elevació.¨  Fredlocal:15-20minutscada2hores.¨  Descarrega2-3dies/finsquetolericàrrega.¨  Repòsespor9u10-15dies.¨  Rehabilitacióprecoç

Tractament–EsquinçgrauII


¨  Embenatcompressiu1setmana.¨  Descarregaambcrosses1setmana.¨  Elevació.¨  Valoraran9coagulantsprofilàc9cs!

Tractament–EsquinçgrauIII


¨  Inestabilitatar9cular.¨  Immobilitzacióambfèruladorsaldeguixoembenatcompressiu.

¨  DerivacióaCOT:visitaen2-3setmanes.¨  Valoraciócirurgiasegonspacient.¨  Valoraran9coagulantsprofilàc9cs.

Rehabilitació


¨  Exercicisdepotenciació/derivarRHB¨  Reintroducciópràc9caespor9vaales3setmanes.

¨  Exercicisderehabilitació

Rehabilitació


¨  Exercicisderehabilitació

Complicacions


¨  Rigidesaresidual.¨  Dolorresidual.¨  Edemaresidual.¨  Hematomaresidual.¨  Inestabilitatresidual.¨  Distrofiasimpà9caSudeck.


-PEU-

www.camfic.cat #urgenciesCOT

Fracturesditspeu


¨  IMPORTANTLADESCARREGA!


-GENOLL-


Repàsanatòmic


ExploracióWsica


¨  Sistemà9ca¨  Bilateral¨  Personalitzada¨  ENROBAINTERIOR!

ExploracióWsica


¨  MOLTIMPORTANTANAMNESI¤ Mecanismelesional¤ Antecedentsdelesions¤ Clínicaimmediata/diferida

ExploracióWsica


¨  DEMPEUS¤ Alteracionsdel’eix(varo/valgo/recurvatum)

ExploracióWsica


¨  DECÚBIT¤ Tumefacciólocalitzada/difusa¤ Atrofiamuscular¤ Embassament

Aparellextensor-ròtula


¨  Condropa9arotuliana¤ Típicenespor9stes¤ Augmentdedoloralpujaribaixarescales¤ Maniobraderaspall/Zohlen¤ Palpaciódecaretesar9culars

¨  Tendinopa9arotuliana¨  Osgood-Schlaxer

Luxacióderòtula


¨  Pacientambluxaciórecidivantohiperlaxitutar9cular

¨  Solreduir-sesola.Encascontraricalreduir-lamanualment:Extensióprogressivadelgenollempenyentlaròtulacapamedial

¨  Uncopreduït:Valoraraparellextensorfentqueelpacientaixequilacamaes9rada

¨  Calçacompressiva4-6setmanes+RHB

Lligamentscolaterals


¨  Varoivalgoforçats¨  Enextensióia30º¨  TestMoragasodel4:LLE¨  Insercions:

¤ LLI:Còndilmedial(puntd’esquí)¤ LLE:Capdeperoné

Lligamentscolaterals


¨  Dolorpuntinsercióialbadallforçat.¨  Potexis9rembassament.¨  Inestabilitatar9cular?¨  Calçacompressiva2setmanesidescarregaambcrosses

Espaifemoro9bial


¨  Maniobresmeniscals¤ ManiobradeMcMurray¤ ManiobradeAppley

Espaifemoro9bial


¨  Clínicameniscal:¤ Dolormecànic,nodolorenrepòs¤ Embassamentar9cular¤ Dolorregiópoplí9a¤ Bloqueigar9cular

Lesionsmeniscals


¨  Valorarprovesd’imatge¨  Immobilització(ono)ambcalçacompressivaidescarregaambcrosses

Lligamentsencreuats


¨  Generalmentembassamentar9cular(hemartros)

Lligamentsencreuats


¨  Inmobilització(ono)¨  Descarregaambcrosses¨  RemetreaCOTpervaloraropcionsquirúrgiques(segonsedatiac9vitatWsicadelpacient)

Tromboprofilaxi


¨  Calvalorarlatromboprofilaxienlesionsnoquirúrgiquesd’extremitatinferior

Tromboprofilaxis durante inmovilización por lesión traumática no quirúrgica a del miembro inferior 411

Inmovilización por Lesión Traumática No Quirúrgica de Miembro Inferior

Sin Fractura

<40 años >40 años

Con Fractura

Patología o Condición Médica Asociada*

No Si

*Patología o Condición Médica Asociada, con peso orientativo de cada riesgo.Si la suma de condiciones es = 1, se entiende riesgo moderadoSi la suma de condiciones es > 1, se entiende riesgo alto

1 2 3

Procesos P recipit antes Embarazo/Puerp erioViajes en avión>6h.

EII acti vaInfecci ón aguda graveIC clase II INeoplasia

ACV(parálisis MI)EPOC descompensadaIAM, I C clase I VMieloma con QT

Procesos As ociado s Diabetes MelitusHiperhomocisteinemiaInfecci ón VIHParálisis MITVS Previa

Síndrome nefróticoTrombo filiaTVP Pr eviaVasculitis (Beçhet/ Wegener)HPN

Fármacos ACH, Anti depresivosAnti psic óticos, THSInhibido res AromatasaTamoxifeno, Ral oxifeno

Quimiote rapia

Otros Cateter venoso centralObesidad(I MC>28 )Tabaquismo>35c/dEdad>60 años

Encamamiento>4 días

ETEV: Enfermedad Tromboembólica Venosa. EII: En fermedad Inflamat oria I ntestinal. I C: Insuficie ncia Card íaca. ACV: Accidente Cerebrovascula r. E POC: Enfermedad Pulmonar Obstruct iva Crónica. IAM: Infarto Agudo de Mi ocardio. QT: Quimioterapia . M I: Mie mbro Inferior. TVS: Trombo sis Ve nosaSuperficial. TVP: Tr ombosis Ve nosa Profunda. ACH: Anti concepti vos Hormonales. THS : Terapia Hormonal Sustit utiva. IMC: Índice Masa Corporal. HBPM: He parinas de Bajo Peso Molecula r. HPN:Hemoglob inuria Paro xística Noct urna.

Tro mboprofilaxis CON HBPMMedi das físic as

Figura 2 Algoritmo de decisión para tromboprofilaxis durante la inmovilización por lesión traumática no quirúrgica del miembroinferior y tabla de riesgos para la enfermedad tromboembólica venosa, modificada de las recomendaciones Pretemed 20072---12.Se trata de un algoritmo de elaboración propia, para tomar decisión tromboprofiláctica con heparinas de bajo peso molecularen los pacientes con lesión traumática no quirúrgica del miembro inferior, en función de la valoración del riesgo de enfermedadtromboembólica venosa basado en los artículos revisados.

prevenir la ETEV. Iniciándose en el primer día de inmo-vilización y prolongando hasta su finalización, valorandocontinuar si el riesgo de ETEV es alto.

Aunque otros tratamientos farmacológicos, como el fon-daparinux o los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán,apixabán, rivaroxabán) podrían ser eficaces, habría queesperar más resultados en ensayos clínicos aleatorizados13.

Por lo tanto sería deseable crear un protocolo de valo-ración de riesgo adecuado en los servicios donde se atiendapatología traumática de urgencia. Creemos muy interesantela implicación de la atención primaria, pues es en la mayoríade los casos donde se realiza el seguimiento, valora lascomplicaciones y resuelve las dudas de los pacientes.

Referente al caso clínico, en nuestro paciente que pre-sentaba el riesgo inherente de la inmovilización por LTNQse objetivan 2 factores más, que cada uno por sí mismoson suficientes para recomendar la tromboprofilaxis conHBPM; la fractura ósea y la edad. El consumo tabáquico esinferior a la cantidad estimada como factor de riesgo. Enconsecuencia, fue correcta la medida profiláctica con HBPM,aplicada desde un principio y además se mantuvo el tiempoy dosis necesaria. Lo extrano es que en estas condicionesse hubiera producido un TEP, y más aún de tal magnitud.En el metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados3,11,los casos de ETEV en forma de TVP en pacientes con LTNQque recibieron HBPM fueron de 9,6 frente al 17,1% de los

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Garrastazua R, Fernández-Fonfria JR. Tromboprofilaxis durante inmovilización por lesión traumática no quirúrgica del miembro inferior. Un enfoque extrahospitalario. Semergen. 2012;38(6):408-413

Tromboprofilaxi


Garrastazua R, Fernández-Fonfria JR. Tromboprofilaxis durante inmovilización por lesión traumática no quirúrgica del miembro inferior. Un enfoque extrahospitalario. Semergen. 2012;38(6):408-413

Processosprecipitants

Embaràs,viatge>6h,EIIac9va,ICgreu,MPOCdescompensat,IAM,AVC(paràlisiextremitatinferior),neoplasia,DM,obesitat,catetervenóscentral,tabaquisme>35cig/dia,enllitament>4dies,edad>60anys

Fàrmacsassociats

An9nconcep9usorals,an9depressius,tamoxifé,QT

FRACTURESAXIALS


Fracturacostal


¨  SempreauscultacióiSatO2

Fracturadebranques


¨  Potsimularunafracturadefèmur¨  SemprecontrolHb¨  Tractamentambanalgèsiairepòs

Fracturesvertebrals


¨  Mecanismelesional.¨  BuscarRxprèvies(abdomen,tòrax).¨  Valorarsituacióbasaldelpacient.

DONA78a

Luxaciódemandíbula


FRACTURESENNENS

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Fracturesennens


¨ Valorardemanarradiografiacompara9va.¨  Individualitzarlaimmobilització.¨ NosemprecalcontrolperTraumapediàtrica

Epifisolisi


[email protected]

Moltesgràciesperlavostraatenció

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