MASSA MEDIASTÍNICASandra Martínez Somolinos.Resident de Cirurgia Toràcica.Hospital de Girona Dr Josep Trueta.Sessió de Residents SCCT.14 d’abril del 2010.

CAS CLÍNICMOTIU DE CONSULTA:

Home de 34 anys que acut a urgències per dolor toràcic.

ANTECEDENTS FAMILIARS:Mare i germanes vives amb malaltia de Treacher Collins.Pare viu amb malaltia neurodegenerativa de diagnòstic desconegut.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:No AMC.No hàbits tòxics.IQ de fractura tibial al 1992.No altres antecedents patològics d’interès.

CAS CLÍNIC

MALALTIA ACTUAL:Pacient amb dolor toràcic de predomini esquerre de tipus punxant de 2 setmanes d’evolució.No febre, pruïja, pèrdua de pes, sudoració nocturna ni cap altra simptomatologia acompanyant.

CAS CLÍNIC

EXPLORACIÓ FÍSICA:BEG. Conscient i Orientat. NH i NC.Exploració respiratòria: Hipofonesi basal esquerra. MVC en la resta de camps pulmonars.Exploració cardiocirculatòria: Tons rítmics sense bufs ni frecs. PPPS. No edemes perifèrics.Exploració abdominal: Abdomen tou i depressible. No masses ni megàlies.Exploració neurològica: Sense focalitats.

CAS CLÍNIC

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:AG:

Hemograma, bioquímica i coagulació dins de la normaliat.

Rx de tòrax (24/11/08):Eixamplament mediastínic.Elevació hemidiafragma esquerre.No síndromes d’ocupació pleural ni alteracions parenquimatoses.

RX TÒRAX

CAS CLÍNIC

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:TC Toràcic (25/11/08):

Massa mediastínica anterior de 106 x 84 x 82 mm. parcialment calcificada.Elevació de l’hemidiafragma esquerre.Nòdul pleural esquerre de 24 mm.Engruiximent pleural posterior.Mínim embassament pleural esquerre.

TC TORÀCIC

CAS CLÍNIC

AG:Marcadors tumorals (Alfa-fetoproteïna, CEA i Beta-HCG) dins de la normalitat.Tirotropina normal.

CAS CLÍNIC

JUDICI CLÍNIC:Timoma.Teratoma.Limfoma.Goll endotoràcic.

CAS CLÍNIC

MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR (28/11/08)Compatible amb Timoma tipus B1 (OMS).

- Agregats sincitials de cèl·lules epitelials amb nucli vesicular.- Petits nucleols i citoplasma acidofílic mal definit.- Nombrosos limfòcits de mida petita-mitjana.- Cèl·lules epitelials positives per a CKMNF-116.- Limfòcits amb fenotip T immadur, positius per a CD3 i TdT.

CAS CLÍNIC

TORACOSCÒPIA ESQUERRA (24/02/08):Múltiples metàstasis que afecten pleura visceral i parietal.

Implantació pediculada.Base d’implantació àmplia.

Adhesió pleuro-parenquimatosa a nivell de la tumoració mediastínica.Es prenen biòpsies de pleura visceral del vèrtex pulmonar i de pleura parietal de si costofrènic.

Compatibles amb TIMOMA TIPUS B1.

CAS CLÍNICEXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:

PFR (23/01/2009): FEV1: 4280cc (83%); IT:96%; DLCO:89%PET-TC (26/02/2009):

Massa mediastínica anterior de marges ben definits nodular de 10 x 7 x 10 cm. hipermetabòlica (SUV màx 10 g/ml), compatible amb procés neoformatiu.Lesions pleurals amb elevada activitat glícidica (SUV màx 10 g/ml):

Pleura posterobasal.Focus de 2 cm. en pleura paravertebral de LSE.Discret embassament pleural esquerre.

PET-TC

CAS CLÍNICESTERNOTOMIA MITJA I TORACOTOMIA POSTEROLATERAL ESQUERRA (11/03/2009):

TROBALLES:Gran massa mediastínica anterior que comprimeix i desplaça la vena innominada , infiltrant el pericardi parietal en una àmplia zona, amb afectació macroscòpica de l’artèria pulmonar esquerra. Tronc de l’artèria pulmonar envoltat de tumor però no infiltrat.Infiltració del parènquima pulmonar de LSE.Metàstasis pleurals en cavitat pleural esquerra que afecten la fàscia endotoràcica:

Les més grans (7 cm. de diàmetre) estan situades al si costofrènic posterior.

La zona mediastínica per on descendeix el nervi frènic està inclosa en el bloc tumoral.

CAS CLÍNIC

ESTERNOTOMIA MITJA I TORACOTOMIA POSTEROLATERAL ESQUERRA (11/03/2009):

TÈCNICA QUIRÚRGICA:Resecció en bloc de la massa mediastínica anterior + pneumonectomia esquerra intrapericàrdica.Resecció de totes les metàstasis en pleura parietal visibles macroscòpicament.

Marcatge amb hemoclips.Pericardiectomia pràcticament total en hemitòrax esquerre.

Col·locació de malla de prolene ® en substitució del pericardi.Linfadenectomia de l’espai adenopàtic 5.

CAS CLÍNICANATOMIA PATOLÒGICA POSTIQ:

Pulmó esquerre i pericardi:Timoma àmpliament invasiu de 11 x 9.5 x 7 cm. de diàmetre, que infiltra pericardi i LSE.

Estadi Masaoka IVa.B1 (OMS)

Múltiples implants en pleura visceral (pT4).Ganglis peribronquials lliures.

Múltiples implants en pleura parietal i fàsciaendotoràcica per timoma.Ganglis espai adenopàtic 5 lliures d’infiltració neoplàsica.

CAS CLÍNIC

EVOLUCIÓ POSTQUIRÚRGICAEl pacient va ésser donat d’alta hospitalària als 7 dies de la IQ en bon estat clínic i radiològic amb:

Afonia per paràlisi recurrencial esquerre.Recuperada als 6 mesos amb rehabilitació.

Reingrés hospitalari per sobreinfecció respiratòria als 22 dies de l’alta hospitalària:

Sol·lucionada amb tractament mèdic.

CAS CLÍNIC

EVOLUCIÓ POSTQUIRÚRGICA:El pacient no ha seguit tractament quimioteràpic/radioterapèutic, ja que es va decidir en comité de Tumors de l’Hospital reservar aquests tractaments en cas de recidiva.Actualment, després d’1 any i 1 mes de la Cirurgia el pacient es troba lliure de malaltia.Últim TC de control ( 12/11/2009):

Canvis postquirúrgics sense evidència de recidiva local.

TIMOMAINTRODUCCIÓ:- Són els tumors més freqüents del mediastí anterior (20%).- Tumors sòlids amb moltes variants histològiques (benignes i

malignes).- El 15-65% són malignes.

- Afecten a ambdós sexes per igual.- Més freqüents en la 5a i 6a dècada de la vida.- No solen metastitzar a distància, però sí extendre’s localment,

infiltrant estructures locals.- El 50% són asimptomàtics.- S’associen a patologies sistèmiques com la Miastènia Gravis.

TIMOMACLÍNICA:La clínica no guarda relació amb la benignitat/malignitat. Quadres benignes i malignes poden presentar-se amb la mateixa clínica.

La clínica més freqüent és la compressiva o la derivada de complicacions com la necrosi, infecció, hemorràgia…

Poden donar símptomes com tos irritativa, dolor retroesternal, díspnea, afonia, paràlisi frènica, sdr VCS o embassament pleural.

En el 50% dels casos s’acompanya de miastènia i de vegades d’anèmia aplàsica, agammaglobulinèmia o sdre de Cushing per secreció ectòpica d’ACTH.

TIMOMA

PATOLOGIA:Macroscòpica:

Masses esfèriques o ovoidals de coloració rosada que deformen el timus, presentant una superfície llisa i lobular. Al seccionar-lo observem una composició per lòbuls separats per bandes fibroses que van des de la càpsula a l’interior.De vegades existeixen hemorràgies o necrosi, que no necessàriament indiquen malignitat.

TIMOMA

TIMOMA

PATOLOGIA:Microscòpica:

El timomes deriven de cèl·lules epitelials que han mutat a neoplàsiques, d’entre les quals s’observen limfòcits no malignes.El tumor sol estar circumscrit i dividit en lòbuls per bandes gruixudes de teixit fibrós.La cassificació del timoma en invasiu o encapsulat és difícil pel patòleg.Es distingeixen 4 tipus de teixits:

Teixit predominantment epitelial.Teixit predominantment limfocític.Teixit mixte.Teixit amb cèl·lules fusiformes.

TIMOMAPATOLOGIA:Microscòpica:Segons la classificació de la OMS el 1999:

Grau A: cèl·lules fusiformes o ovalades.Grau B: Cèl·lules rodones o poligonals.Grau AB: Mescla d’A i B.Grau B1: El tumor mostra àrees amb aspecte de còrtex i mèdula normal.Grau B2: Cèl·lules epitelials disperses amb densos infiltrats limfocitaris.Grau B3: Cèl·lules epitelials amb atípia nuclear amb escasos limfòcits.Grau C: Tumors reconeguts com a carcinomes (escamòs, mucoepidermoide…).

TIMOMA

PATOLOGIA:Microscòpica:Segons la classificació de Muller-Hermelink trobem:

Timomes corticals.Timomes medulars.Timomes mixtes.

TIMOMAPATOLOGIA:Microscòpica:Segons la classificació de Masaoka i col (1981) dividim els timomes segons el seu grau de desenvolupament:

Grau I: Totalment encapsulat. No invasió capsular.Grau II: Invasó capsular i/o invasió del greix circundant.Grau III: Invasió macroscòpica d’òrganas veïns (pericardi, pulmons, grans vasos).Grau IVa: Disseminacions pleurals o pericàrdiques (local).Grau IVb: Metàstasis hematògenes o limfàtiques.

TIMOMA

PATOLOGIA:La malignitat d’un timoma, doncs, la determinarà:

La presència d’invasió capsular.La invasió d’estructures adjacents.L’evidència de metàstasis.

TIMOMA

DIAGNÒSTIC:Història clínica, Exploració Física, AG.Radiologia:

Des de una sutil anormalitat en el contorn mediastínic fins a una àmplia massa anterior.Els timomes grans solen ésser unilaterals amb tendència a extendre’s cap a un hemitòrax.Els timomes invasius poden tenir característiques radiològiques similars a les lesions encapsulades.

TIMOMADIAGNÒSTIC:Radiologia:

TAC: Prova d’elecció en la sospita de lesions mediastíniques, ja que permet:Localitzar la lesió.Relació amb estructures veïnes.Atenuació tissular.

RMN:Mostra la invasió vascular:

- Artèria pulmonar.- Vena innominada.- Vena cava superior.

PET:L’elevada captació de glucosa ens pot orientar a malignitat.Permet detectar disseminació.

TIMOMA

DIAGNÒSTIC:El diagnòstic histològic es pot fer a través de:

PAAF/BAG.Biòpsia quirúrgica:

Mediastinotomia anterior.Toracoscòpia.Prèvia a la seva resecció:

Esternotomia mitja.Toracotomia posterolateral.

TRACTAMENT:CIRURGIA:L’extirpació quirúrgica del timoma és considerada la primera opció.S’ha d’evaluar l’extensió tumoral i les seves propietats invasives.La completa resecció del tumor és el millor predictor de la supervivència a llarg termini.

TIMOMA

TIMOMATRACTAMENT:CIRURGIA/VIA D’ABORDATGE:Eternotomia mitja (accés al mediastí anterior i a ambdós espais pleurals).Toracotomia anterior bilateral amb esternotomia transversa.Resecció subesternal per via cervical o subxifoidea.Toracoscòpia.

El timoma s’ha d’extirpar amb la càpsula completa.Es desaconsella la presa de biòpsies per la disseminació metastàsica.

TIMOMATRACTAMENT:CIRURGIA:La cirurgia sol donar bons resultats. Maggi i col. Van aconseguir una supervivència del 82% als 7 anys en pacients als que se’ls va extirpar el tumor en la seva totalitat. Un 71% en aquells en que la ressecció va ésser parcial i un 21% en els que se’ls va practicar solament biòpsia.L’eficàcia de les reseccions en timomes de grau III i IV són objecte de controvèrsia. No obstant, alguns estudis han mostrat una supervivència als 5 anys del 60-75% després d’una resecció parcial en front al 21-40% en aquells que nomès es van prendre biòpsies.

TIMOMA

TRACTAMENT:RADIOTERÀPIA:Els timomes són radiosensibles, per la qual cosa la RT és efectiva.Hi ha autors que no indiquen la RT en estadis I.Usualment, s’administren dosis de 30 a 60 Gy adjuvants en períodes de 3 a 6 setmanes.

TIMOMA

TRACTAMENT:QUIMIOTERÀPIA:En els últims anys ha anat adquirint importància en els timomes invasius.En monoteràpia s’utilitza l’adriamiacina, el cisplatí, la ciclofosfamida i els corticoesteriodes.La combinació de quimioteràpics sol donar millors resultats i s’han utilitzat com a neoadjuvància i adjuvància en tumors metastàsics i recurrents.

TIMOMA

TRACTAMENT:Segons una sèrie d’estudis prospectius sobre el tractament de timomes de diferents graus Blossom i col estableixen les següents recomanacions:

TIMOMA

TRACTAMENT: Grau IQ RT QT

I Resecció complerta No No

II Resecció complerta

30-60 Gy No

III Resecció complerta i de la zona circundant

30-60 Gy

Combinacions de cisplatí

IV Resecció complerta i de la zona circundant

30-60 Gy

Combinacions de cisplatí

TIMOMA

PRONÒSTIC:Recurrència:

Timomes no invasius: 1-5%Timomes invasius 20%

BIBLIOGRAFIA1- A.F. Honguero; A. Arnau; M. Estors; A. Juárez; J. Garde; J.A. Ros; D Pérez; A.Cantó. Quimioterapia neoadyuvante en un timoma invasor. Cirugía curativa con neumonectomía izquierda en bloque. Oncología (Barcelona) v.29 n.1 Madrid ene. 2006.

2-Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, et al: Cancer 48:2485, 1981.

3- Rosai J, Levine GD. Tumours of the thymus. En: Atlas of Tumour pathology, Fasc 13, Ser 2. Washington: Armed Forces Insitute of Pathologt; 1976.

4- Lopez-Cano, M; Ponseti Bosch, JM; Espin Bsany, E; Sánchez García, JL; et al. Factores predictivos de supervivencia en pacientes con miastenia gravis y timoma. Med clin (Barc). 2003 Mar 29;120(11):401-4.

5- Galbis Carvajal, J; Sales Badia, J; Vinals Larruga, B; et al. Resección quirúrgica ampliada en el tratamiento del timoma invasivo. Clin Transl Oncol.2005 Apr;7(3):130-2.

6- Le Golvan, Adell MR. Thymomas. Cancer.1977;39:2142-57.

GRÀCIES